Роль и место регионарной анестезии в травматологии и ортопедии
Опубликовано в журнале: Мир Медицины »» N9-10 2001 »» Новая медицинская энциклопедия В настоящее время хирургическая ортопедия и травматология располагают широким спектром корригирующих и восстановительных операций, в том числе с использованием современных высокотехнологичных конструкций и материалов. Арсенал хирургических вмешательств только на опорно-двигательном аппарате в клинике военной травматологии и ортопедии насчитывает более 1500 наименований. Большинство этих операций характеризуются высокой сложностью, длительностью, многоэтапностью, значительной травмой и кровопотерей. Разнообразный контингент больных, большинство из которых страдает разнообразными сопутствующими заболеваниями, требует индивидуального подхода к выбору анестезии и объема лечебных мероприятий. Особенности реакции организма на травмы, операции на опорно-двигательном аппарате обязывают при внедрении новых методов обезболивания учитывать как продолжительность и агрессивность хирургических вмешательств, так и морфофункциональные нарушения, связанные с наличием сопутствующей патологии, возрастные изменения органов и систем больного. Боль, страх, психоэмоциональное напряжение – непременные спутники травм. Поэтому, наряду с хирургической помощью, обезболивание при травмах следует считать важнейшим звеном патогенетического лечения тяжелых травм. Интенсивная терапия в сочетании с наркозом не только повышает качество хирургического лечения раненых или раненых, но и является основным звеном профилактики общих и местных осложнений. Многолетний опыт, накопленный сотрудниками клиники военной травматологии и ортопедии РосВМедА, доказал, что регионарная анестезия является приоритетным методом обезболивания при операциях на опорно-двигательном аппарате. В середине 1980-х годов он заменил внутрикостную анестезию и занял достойное место в арсенале современных методов анестезиологического обеспечения.
Терминология Регионарная анестезия, в отличие от общей анестезии, предполагает сохранение сознания пациента при деактивации восприятия боли за счет воздействия на сегменты нервной системы ниже уровня головного мозга. При этом на фоне медикаментозного сна чаще всего применяют регионарные методы анестезии (бензодиазепины, пропофол, этомидат), что благоприятно сказывается на психоэмоциональном состоянии больного. В современной анестезиологии некоторые методы регионарной блокады (эпидуральная, сплетения, стволовая) включают компонент общей анестезии, особенно в таких областях, как торакальная и абдоминальная хирургия. Они обеспечивают более совершенную антиноцицептивную защиту больного от хирургической агрессии.
Таблица 1. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
На языке современной анестезиологии появилось понятие «фармакологическая блокада нервных стволов и сплетений», которое, на наш взгляд, более полно определяет цель и задачи проводимой различными препаратами блокады нервных стволов и сплетений. Такие блокады могут выполняться для анестезиологического обеспечения хирургических операций («истинная» регионарная анестезия) как компонент общей анестезии и послеоперационного обезболивания, а также в лечебно-диагностических целях.
Общая характеристика групп препаратов, применяемых в регионарной анестезии
Местные анестетики различаются по эффективности, продолжительности действия, токсичности и скорости всасывания в одних и тех же тканях. Фармакологическая характеристика местных анестетиков включает следующие категории: – относительная токсичность (соотношение минимальной летальной дозы новокаина и другого анестетика); – относительная сила действия (соотношение минимальной эффективной дозы новокаина и другого анестетика); – анестезирующий индекс (отношение относительной активности к относительной токсичности, характеризующее безопасность анестетика).
В настоящее время наибольшее распространение в практике получили следующие анестетики (табл. 1): эфирного ряда: новокаин (прокаин), амидного ряда: лидокаин, тримекаин, бупивакаин (маркаин), наропина (ропивакаин). На сегодняшний день не синтезирован «идеальный» местный анестетик, отвечающий современным требованиям (низкая токсичность, высокая эффективность местного анестетика, короткий латентный период). Поэтому анестезиологи, энтузиасты регионарной анестезии, постоянно разрабатывали и внедряли рецептуры, сочетающие доступный местный анестетик с препаратами других групп для достижения желаемого результата. Иногда эти рецепты создавались чисто эмпирическим путем на основе личного опыта без теоретического обоснования. Они были иногда очень удачными, широко применялись в практической работе и применялись длительное время, совершенствуясь с развитием фармакологии и появлением лекарств на нашем рынке. В этих препаратах в основном использовались адреномиметики (адреналин, клонидин), витамины группы В (тиамина бромид), наркотические и ненаркотические анальгетики (морфин, промедол, фентанил, буторфанол и др.), общие анестетики (кетамин) и др
Таблица 2. Фармакологические коктейли и оценка их эффективности при блокаде местных стволов и сплетений в зависимости от средней продолжительности блокады и психоэмоционального состояния больного во время операции
Прикладной фармакологический коктейли Хирургическая анестезия (мин) Хирургическая анестезия + послеоперационная анальгезия (мин) психоэмоциональное состояние больного Тримекаин + адреналин 60±5 85±10 осторожный Тримекаин + адреналин + тиамина бромид 65±5 85±5 осторожный Тримекаин + эпинефрин + тиамина бромид + фентанил 185±25 230±20 спокойный, уравновешенный, иногда спящий Тримекаин + адреналин + тиамина бромид + клонидин 205±20 390±35 спокойный, уравновешенный, обычно спящий
Благодаря общерассасывающему действию препаратов, применяемых при блокадах, значительно улучшается психоэмоциональное состояние больных.
Адреномиметики. Традиционно принято, что в раствор местного анестетика добавляют сосудосуживающие средства для снижения скорости всасывания препарата и пролонгирования его действия и снижения токсичности. Но, на наш взгляд, параллельное применение адреномиметика и местного анестетика снижает кардиодепрессивный эффект последнего. Это позволяет использовать субмаксимальные дозы анестетика, благодаря чему достигается достаточная глубина блокады, что позволяет избежать токсических побочных эффектов. Проведенные в клинике исследования по оценке эффективности различных лекарственных форм ставят под сомнение гипотезу о значительном увеличении продолжительности блокады за счет применяемого в них адреномиметика. Сосудосуживающие средства следует применять, не превышая оптимальной концентрации (для адреналина — 1:200 000). При использовании игл диаметром 0,7-0,0. 9 мм его получают добавлением капли официнального раствора адреналина 1:1000 к 10 мл раствора анестетика. Адреналин из-за возможного окисления добавляется непосредственно в раствор анестетика. Анестезия обусловлена действием клонидина на сегментарном уровне путем активации α-адренорецепторов в спинном мозге. Параллельное применение местного анестетика и клонидина (2-3 мкг/кг) удлиняет хирургическую анестезию до 3,5-4 часов при хорошем психоэмоциональном состоянии больного. В то же время необходимо отметить значительные побочные эффекты: симпатико-тормозящее действие клонидина может приводить к замедлению атриовентрикулярной проводимости. Тиамина бромид. Витамин В1 может влиять на проведение нервного возбуждения в синапсах. Благодаря своим физико-химическим свойствам ускоряет диффузию местного анестетика через периневрий, уменьшая тем самым продолжительность латентного периода. В раствор анестетика добавляют тиамин в виде бромидной (30-60 мг) или хлоридной (25-50 мг) соли (соответственно 1 мл 1% или 6% раствора первого препарата или 2,5 мл 5% решение) второго). Наркотические обезболивающие. Теоретической предпосылкой использования опиоидных анальгетиков в препаратах для регионарной анестезии явилось открытие
Таблица 3. Уровень и методы регионарной блокады в зависимости от места оперативного вмешательства
Место оперативного вмешательства Отображается уровень блокады нерва Рекомендуемая техника блокировки Плечевой пояс (операции на ключице, плечевом суставе) Плечевое сплетение и кожные ветви шейного сплетения Межлестничная блокада с добавлением претерминальной блокады надключичного нерва Плечо (внутренний и чрескостный остеосинтез кости, реконструктивно-восстановительные операции на мягких тканях, сосудах, нервах, начиная с уровня плечевого сустава и ниже) Плечевое сплетение Интерстициальный блок Локтевой сустав (различная артропластика предплечья (все виды остеосинтеза и реконструктивно-восстановительные вмешательства), кисть (при использовании жгута) Плечевое сплетение Блокада плечевого сплетения аксиллярным доступом Тазобедренный сустав, проксимальный отдел бедра, коленный сустав (обширные реконструктивно-восстановительные операции с небольшой предсказуемостью продолжительности) Поясничное и крестцовое сплетения Пролонгированная эпидуральная анестезия с катетеризацией эпидурального пространства Тазобедренный сустав, проксимальный отдел бедренной кости (операции малого и среднего объема, ожидаемая продолжительность сплетений до 2 часов) Поясничное и крестцовое сплетения Спинальная анестезия Дистальный отдел бедра, коленный сустав (различные виды реконструктивно-восстановительных операций и остеосинтез) Нервные стволы поясничного и крестцового сплетений Блокада ствола бедренного, запирательного и наружного кожного нервов на уровне паховой и седалищной складок, на выходе их из отверстия грушевидной мышцы Голень (оперативные вмешательства различного объема и сложности) Стволы бедренного и седалищного нервов Блокада бедренного нерва на уровне паховой складки, седалищного – на выходе из грушевидного отверстия Стопа (реконструктивно-восстановительные операции любой сложности) Большеберцовый и общий малоберцовый нервы Блокада общего большеберцового и малоберцового нервов на уровне подколенной ямки
Опиатных рецепторов и их эндогенных лигандов: эндорфинов, энкефалинов, а также экспериментальные исследования дифференцированного действия наркотических анальгетиков на специфические клетки задних рогов спинного мозга. При применении опиоидов в сочетании с местными анестетиками достигается регионарная блокада продолжительностью до 24 ч, основным недостатком является выраженный ваготонический эффект.
В последнее время появились исследования по применению агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов (буторфанол) и кетамина в составе фармакологических комплексов для регионарной анестезии.
Анатомо-физиологические аспекты, методики блокады нервных стволов и сплетений
Фармакологическая блокада нервных стволов и сплетений может быть успешной до тех пор, пока выполняющий ее анестезиолог четко понимает, «что», «куда» и «как» будет вводиться. «Что» — это местный анестетик или его комбинация с другими препаратами. “Где” – предполагает знание топографической анатомии и физиологических последствий блокады. “Как” – знание методики, безопасное и качественное выполнение блокировок. В травматологии и ортопедии чаще всего применяют следующие регионарные методы анестезии: эпидуральную, спинномозговую анестезию, блокаду плечевого сплетения, крупных одиночных нервных стволов. Регионарная анестезия, как наиболее простой, безопасный и дешевый метод обезболивания, занимает приоритетное место в анестезиологическом обеспечении больных и пострадавших травматолого-ортопедических стационаров как в чистом виде, так и в составе комбинированной анестезии и имеет достаточно большое значение большой потенциал для дальнейших исследований, разработок и внедрения в широкую практику.
Общие правила выполнения фармакологических блокад нервных стволов и сплетений
1. Оценить эффективность премедикации и в случае неадекватного психоэмоционального состояния больного обеспечить коррекцию этого состояния. Залогом успешного проведения регионарной анестезии является психоэмоциональный комфорт больного, его информированное согласие на выполнение данного вида обезболивания, а также доверие к врачу.
2. Поле манипуляции обрабатывается и ограничивается по общехирургическим правилам, при этом йод тщательно удаляется с кожи, чтобы не допустить его попадания кончиком иглы в периневрий.
3. Место введения иглы через кожу следует обезболить внутрикожным введением 0,25% раствора местного анестетика, создавая так называемую «лимонную корку», тщательно инфильтрируя подкожную клетчатку и мышцы для облегчения боли пациента. Анестетик в основной концентрации применяют только после точной локализации нерва или сплетения.
4. Раствор анестетика следует вводить периневрально как можно ближе к нерву. При введении иглы избегают механического раздражения нерва иглой, добиваясь гидродинамической парестезии (назначая обезболивающий раствор во время движения иглы). Желательно избегать эндоневральных инъекций.
5. С учетом возможных вариантов топографии отдельных нервных проводников конец иглы для достижения парестезии должен быть перпендикулярен ходу нерва. Раствор анестетика вводят в форме веера.
6. Во избежание внутрисосудистого введения анестетика во время блокады повторно проводится аспирационная проба.
7. При применении адреналина оптимальной следует считать концентрацию последнего в растворе анестетика 1:200 000, за исключением специально оговоренных редких случаев. Рекомендуется использовать официальные растворы местных анестетиков с адреналином. Допустимо использование комплексных препаратов, в состав которых входит местный анестетик, центральный адреномиметик, опиатные и неопиоидные анальгетики, витамины и др. такие смеси готовятся непосредственно перед блокировкой в строгих асептических условиях и под наблюдением врача. При этом строго соблюдаются предельно допустимые концентрации и дозы препаратов.
8. Для проведения блокад используются специальные одноразовые наборы, а повторное использование катетеров, фильтров и другого оборудования из ПВХ категорически запрещено. Иглы, используемые для регионарной анестезии, должны быть острыми, но заточенными под углом от 45 до 60°, чтобы легче было найти острие иглы после прокола фасций, связок и других образований. Часть иглы (не менее 0,5-1,0 см) при инъекции следует оставлять снаружи, так как обрыв обычно происходит в месте сварки канюли и конуса.
9. Раствор анестетика необходимо вводить медленно, так как это исключает механическое повреждение тканей, в том числе нерва (при эндоневральном введении).
10. Врач-анестезиолог обязан тщательно следить за общим состоянием, изменением ощущений больного и характером парестезий, чтобы не допустить развития осложнений, связанных с применяемыми препаратами или техникой блокады.
11. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде пациент должен находиться под наблюдением анестезиологической бригады, включая интраоперационное наблюдение и экспресс-оценку состояния больного
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4