Регионарные блокады минимальными дозами местного анестетика при хирургических вмешательствах на ключице

Регионарные блокады минимальными дозами местного анестетика при хирургических вмешательствах на ключице

Представленная работа направлена ​​на определение рекомендаций по повышению эффективности и безопасности анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах на ключице. В статье проанализированы результаты регионарных блокад плечевого сплетения, выполненных у 67 пациентов. 1-ю группу составили 27 больных, которым выполнена блокада плечевого сплетения ропивакаином 0,75% в объеме 30,0 мл. Во 2-ю группу вошли 27 пациентов, которым выполняли блокаду передних корешков спинномозговых нервов С5, С6, С7, С8, Th1 и анестезию ветвей поверхностного шейного сплетения. В 3-ю группу вошли 13 пациентов, которым выполнена блокада вентральных корешков спинномозговых нервов С5, С6, С7, С8, Th1.

Ключевые слова: операции на ключице, блокада плечевого сплетения, минимальный объем, осложнения блокады, ропивакаин.

Актуальность данной проблемы в настоящее время определяется большим количеством госпитализированных в стационары больных после дорожно-транспортных, бытовых и производственных травм, нуждающихся в выполнении оперативных вмешательств по поводу переломов и вывихов ключицы. Основными целями анестезии при операции являются: максимально возможная защита больного от хирургической агрессии с минимальным воздействием на гомеостаз, создание оптимальных условий для работы оперирующих хирургов.

Применение регионарных методов анестезии при оперативных вмешательствах на ключице, на наш взгляд, является разумной альтернативой методам общей анестезии, в частности, эндотрахеальному наркозу. Блокирование ноцицептивной стимуляции на уровне нервных стволов и сплетений не влияет на иммунитет [1] или когнитивные функции [2, 3] и имеет прямую экономическую выгоду по сравнению с эндотрахеальной анестезией [4]. Ультразвуковая и электростимуляция периферических нервов используются для повышения эффективности и безопасности, а также сокращения времени выполнения регионарных блокад [5–7]. Для предотвращения такого осложнения, как системное токсическое действие местного анестетика, необходимо использовать минимальные дозы препарата [8, 9].

С точки зрения планирования и практического применения методов регионарной анестезии при оперативных вмешательствах на ключице важно помнить, что операционная область иннервируется периферическими нервами, образующимися как в плечевом, так и в шейном сплетениях [1012].

Цель работы: повысить эффективность и безопасность анестезии при оперативных вмешательствах на ключице.

Проанализированы результаты регионарных блокад плечевого сплетения, выполненных у 67 пациентов. Изучали зависимость площади развития анестезии от количества используемого анестетика и техники выполнения блокады.

Первую группу составили 27 больных, которым выполнена блокада плечевого сплетения через межлестничный доступ на уровне стволов плечевого сплетения ропивакаином 0,75% в объеме 30,0 мл для обеспечения оперативных вмешательств на ключице.

Во вторую группу вошли 27 больных, которым для обеспечения оперативных вмешательств на ключице выполнялась блокада передних корешков спинномозговых нервов С5, С6, С7, С8, Th1, образующих плечевое сплетение. Кроме того, в этой группе проводилась анестезия ветвей поверхностного шейного сплетения. Общий объем использованного 0,75% раствора ропивакаина составил 10 мл (5,0 мл для блокады вентральных корешков спинномозговых нервов С5, С6, С7, С8, Th1, 5,0 мл для блокады ветвей поверхностного шейного сплетения).

В третью группу вошли 13 больных, которым с целью обеспечения оперативных вмешательств на плечевом суставе, хирургической шейке плеча выполняли блокаду передних корешков спинномозговых нервов С5, С6, С7, С8, Th1, образующих плечевое сплетение, 0,75% горипивакаин 1,0 мл на корень, общий объем 5,0 мл. Данная группа была сформирована как контрольная для определения зоны анестезии, развивающейся при блокаде передних корешков спинномозговых нервов С5, С6, С7, С8, Th1.

Характеристика пациентов этих групп, включенных в исследование, представлена ​​в таблице.

Характеристики пациентов, включенных в исследование

1-я группа (п=27) 2-я группа (п=27) 3 группа (n=13) Пол м/ж 21/6 7/20 11/2 ASA класс I/II 5/22 7/20 11/2 Лет от роду 40 (29;49) 46,8 (35;55) 42 (31;52) Масса тела, кг 75,2 (69;82) 68,1 (58;78) 80,2 (70;90)

Все пациенты дали информированное согласие на анестезию, также нами получено разрешение Этического комитета Могилевской областной больницы (протокол № 11/с от 27.06.2011).

Критерии включения пациентов в исследование: показания к оперативному вмешательству, требующему анестезии; наличие письменного информированного согласия пациента на данный вид анестезии.

Критерии исключения: отказ больного от предложенного вида анестезии, наличие в анамнезе аллергических реакций на применяемые препараты, коагулопатии, инфекционные поражения кожи в области введения, неспособность к сотрудничеству с больным.

Мониторинг жизненно важных функций проводили в течение всего времени нахождения больного в операционной с интервалом 5 минут на мониторе Drager Infinity Delta.

В 1-й группе после катетеризации периферических вен выполняли регионарные блокады под ультразвуковым (УЗИ) контролем (аппарат ALOKA SSC 400 с линейным датчиком 7,5 МГц) в сочетании с электростимуляцией периферических нервов током от 0,3 до 0,4 мА (Stimuhlex Dig РК). Блокада на уровне передних корешков спинномозговых нервов С5, С6, С7, С8, Th1 выполнялась в положении больного на спине, с отворотом головы от места блокады. Под контролем УЗИ вентральные корешки спинномозговых нервов С5, С6, С7, С8 и Th1 верифицированы в межлестничном пространстве, краниальнее стволов плечевого сплетения (УЗИ показано на рис. 1, вентральные корешки окружены белыми овалами), к каждому корню в плоскости датчика подносили инъекционную иглу от электростимулятора до появления мышечных сокращений. В каждый из пяти корней вводили местный анестетик по 1,0 мл. Общий объем 0,75% раствора ропивакаина составил 5 мл. Помимо блокады вентральных корешков С5, С6, С7, С8, Th1 выполняли блокаду надключичных нервов, образованных из шейного сплетения, путем подкожной инфильтрации по ходу ключицы 0,25% раствором ропивакаина в объеме 15,0 мл

Рис. 1 Ультразвуковая картина плечевого сплетения в интерстициальном пространстве на уровне корешков (корешки С5, С6, С7, С8, Th1 обведены белым маркером)

Блокада плечевого сплетения через межлестничный доступ (на уровне стволов) выполнена 0,75% раствором ропивакаина в объеме 30,0 мл. Положение больного — лежа лицом вверх, голова повернута в контралатеральную сторону. После визуализации плечевого сплетения (на рис. 2 представлено ультразвуковое изображение плечевого сплетения на уровне стволов, плечевое сплетение обведено овалом) и получения мышечного ответа соответствующей группы мышц под контролем УЗИ проводят локальное исследование Анестетик вводили в соответствующем количестве [13, 14]. После блока оценивали площадь анестезии и качество моторной и сенсорной блокады.

Рис. 2 Ультразвуковое изображение плечевого сплетения в интерстициальном пространстве на уровне стволов (сплетение обведено белым маркером)

Для оценки сенсорного блока использовали следующую шкалу: ++/полный сенсорный блок (анестезия); +/- неполный сенсорный блок, больной не может дифференцировать тип раздражителя; -/- чувствительность кожи полностью сохранена, сенсорного блока нет. Оценка моторного блока проводилась по шкале, где ++/ движения полностью отсутствуют; +/- движения полностью не сохранены или некоординированы; -/- движения сохранены в полном объеме, двигательной заторможенности нет.

При выполнении блокады на уровне стволов плечевого сплетения межлестничным доступом с объемом местного анестетика не менее 30,0 мл почти со 100% вероятностью возникает блокада ветвей поверхностного шейного сплетения [15]. Наши данные это подтверждают.

Относительно техники блокады минимальными дозами следует отметить, что мы проводим блокаду не на уровне стволов, а на уровне передних корешков спинномозговых нервов С5, С6, С7, С8, Th1, откуда стволы плечевого сплетения. Выбор уровня вентральных корешков спинномозговых нервов для блокады определяется несколькими факторами.

Во-первых, нельзя исключить возможность ответвления коротких ветвей плечевого сплетения, иннервирующих кости и мягкие ткани в области плечевого пояса, от стволов надключичной части проксимального отдела плечевого сплетения на уровне блокады, выполненной межлестничным доступом [10-12].

Во-вторых, Moayeri Н и соавт при изучении количественной структуры плечевого сплетения было высказано предположение, что увеличение количества соединительной ткани в дистальных отделах плечевого сплетения должно удлинять время развития анестезии, проводимой на отделах дистальный, по сравнению с блокадой, выполняемой в проксимальном отделе плечевого сплетения [18], а в работе Gautier P et al и Duggan E et al. [19, 20] подтверждают это предположение. При этом количество соединительной ткани не влияет на уровень эффективности блокады.

Блокада плечевого сплетения минимальными дозами местного анестетика не блокирует ветви поверхностного шейного сплетения. Это мы наблюдали у 13 больных, включенных в группу Б, которым для анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на плечевом суставе и шейка плеча. При такой технологии фиксации чувствительность кожи полностью сохраняется на переднемедиальной поверхности шеи в области ключицы.

Вследствие этого оперативное вмешательство на ключице с блокадой передних корешков спинномозговых нервов С5, С6, С7, С8, Th1 невозможно без дополнительной местной анестезии области оперативного вмешательства или перехода на другой вид анестезии. Наши данные косвенно подтверждаются работой наших коллег Gautier R и соавт., которые выполняли блокаду ствола плечевого сплетения минимальными объемами местного анестетика только при анестезиологическом обеспечении артроскопии плечевого сустава [19].

Для увеличения площади оперативного вмешательства и купирования болевого синдрома при операциях на ключице, помимо блокады передних корешков спинномозговых нервов С5, С6, С7, С8, Th1, необходимо блокировать ветви поверхностное шейное сплетение на стороне операции. Блокада ветвей поверхностного шейного сплетения может производиться как подкожной инфильтрацией местным анестетиком по ходу ключицы, так и инфильтрацией раствором местного анестетика подкожной клетчатки и клетчатки под грудино-ключично-сосцевидной мышцей на середине линии, соединяющей сосцевидный отросток и передний бугорок поперечного отростка шестого шейного позвонка [16].

С точки зрения безопасности анестезии мы выбрали первый способ, так как при блокировании ветвей поверхностного шейного сплетения ниже грудино-ключично-сосцевидной мышцы возможно развитие таких осложнений, как блокада диафрагмального нерва, непреднамеренная пункция, внутрисосудистое введение местного анестетика, спинальная анестезия с глубоким введением иглы. Блокада ветвей поверхностного шейного сплетения путем подкожной инфильтрации местного анестетика по ходу ключицы технически проще и лишена указанных недостатков.

Регионарная анестезия плечевого сплетения на уровне передних корешков спинномозговых нервов С5, С6, С7, С8, Th1 минимальными дозами местного анестетика, дополненная блокадой ветвей поверхностного шейного сплетения, квалифицировалась анестезиологом как + +/++ во всех 27 случаях, что было достаточно для выполнения плановой операции. Не было необходимости переходить на другой вид анестезии. Осложнений анестезии не наблюдалось.

Таким образом, при оперативных вмешательствах на ключице допустимо выполнение обеих блокад на уровне передних корешков спинномозговых нервов С5, С6, С7, С8, Th1 минимальными объемами местного анестетика с последующей блокадой ветвей шейного сплетения поверхностно, а блокады на уровне стволов плечевого сплетения с использованием местного анестетика в объеме 30,0 мл и более.

Для эффективной регионарной блокады при оперативных вмешательствах на ключице, выполняемых на уровне вентральных корешков С5, С6, С7, С8, Th1, с последующей блокадой ветвей поверхностного шейного сплетения достаточно 10 мл местного анестетика против 30 мл при блокаде на уровне стволов плечевого сплетения.

Применение минимальных доз местных анестетиков направлено на предотвращение развития как системной токсичности, так и других побочных эффектов местных анестетиков, так как более низкой дозой можно считать развитие синдрома Горнера и пареза диафрагмального нерва на стороне блокады зависимый эффект при выполнении блокады плечевого сплетения межлестничным доступом [21]. Технологию минимальных доз, на наш взгляд, удобно использовать при анестезиологическом обеспечении симультанных хирургических вмешательств.

Для анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств в области ключицы, блокады плечевого сплетения на уровне передних корешков спинномозговых нервов С5, С6, С7, С8, Th1 минимальными дозами местного анестетика с дополнительной блокадой ветвей сплетения Поверхностное шейное более полно соответствует критериям эффективности и безопасности, что снижает вероятность развития осложнений, связанных с системными токсическими эффектами и другими побочными эффектами местного анестетика.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Adblock
detector