Комбинированная проводниковая анестезия при оперативных вмешательствах на щитовидной железе

Проводниковая анестезия

Проводниковая анестезия широко используется в современной хирургической хирургии как эффективный способ блокады болевой и других чувствительности при операциях на конечностях, в стоматологии при лечении, имплантации зубов, хирургических манипуляциях. Также метод хорошо зарекомендовал себя в практике неврологов при лечении различных невралгий, ишиаса, болевого синдрома при грыжах межпозвонковых дисков.

При проводниковой анестезии происходит блокада нерва, обеспечивающего чувствительность к определенному участку тела, за счет введения в непосредственной близости от него анестетиков. Пациент находится в сознании и может общаться с хирургом и анестезиологом, что является несомненным преимуществом перед внутривенным или ингаляционным видами анестезии. Впервые проводниковую анестезию провел в конце XIX века хирург Холстед, устранивший с помощью кокаина чувствительность плечевого сплетения, а уже в начале XX века начались активные поиски и синтез новых анестетиков. Кстати, всем известный лидокаин, который до сих пор активно используется в анестезиологии, был получен более 70 лет назад, но и сегодня не теряет своей актуальности.

Интерес к проводниковой анестезии усилился в связи с появлением новых анестетиков и других препаратов для местной анестезии, а также внедрением технических устройств, упрощающих поиск нервных стволов и выполнение блокад нервов.

Проводниковая анестезия может использоваться как самостоятельный метод анестезии или в сочетании с другими методами. Выбор варианта и анестезии зависят от локализации, длительности предстоящей операции, особенностей послеоперационного периода, состояния больного, оснащения операционной и квалификации врачей.

Одним из определяющих моментов в выборе метода анестезии является психологическое состояние оперируемого. Если больной тревожен, эмоционально лабилен, слишком боится регионарной анестезии, то от нее будут отказываться в пользу общей анестезии.

Показания и противопоказания

  • Планирование операций на верхних и нижних конечностях, пальцах рук и ног;
  • Некоторые вмешательства на половых органах;
  • Коррекция паховых грыж;
  • Вмешательства на щитовидной железе, сонных артериях;
  • Стоматологические манипуляции и оперативные вмешательства;
  • Стойкий и выраженный болевой синдром при грыжах межпозвонковых дисков, воспалении седалищного нерва (ишиас), спинномозговых корешков, лицевого нерва (блокада).

К видам проводниковой анестезии относятся сплетение, когда блокируется все сплетение, стволовая — непосредственно нервный ствол, а также эпидуральная и спинальная разновидности. Последние два варианта имеют некоторые отличия и особенности, поэтому подробно описаны в отдельных материалах.

Предоперационная подготовка

При подготовке к операции под проводниковой анестезией пациенту проводят стандартные обследования, особое внимание обращают на неврологический статус, наличие психических отклонений, возможность четкого контакта с оперируемым на всех этапах наркоза.

Анестезиолог доступным языком рассказывает о течении анестезии, способе проведения, ощущениях, которые испытает пациент, преимуществах местной анестезии. Обязательно выясняют наличие аллергии на препараты, опыт анестезии в прошлом, реакции на анестетики.

Если операцию проводят без искусственной вентиляции легких, то препараты не применяют. В этом случае пациенту вводят легкую седацию бензодиазепинами, чтобы снять психологическое напряжение, страх и волнение перед следующей операцией. Торможение мозговой деятельности сильными седативными средствами и опиоидными анальгетиками может «стирать» симптомы интоксикации наркотическими средствами.

Обязательными нормативами вида проведения анестезии, которые должен соблюдать врач-анестезиолог, являются:

  • Мягкая анестезия кожи тонкой иглой;
  • Фиксация иглы для точного введения рассчитанной дозы в строго определенном месте;
  • Обязательное установление факта изменения чувствительности в виде парестезии (указывает правильную методику);
  • Введение препаратов частями с аспирационными пробами для предотвращения их попадания в кровоток;
  • Непрерывный контроль артериального давления, пульса оперированного;
  • Обеспечить операционную соответствующими аппаратами для обезболивания, а также средствами реанимации и лечения возможных осложнений.

Техника и условия осуществления проводниковой анестезии

Техника проводниковой анестезии в целом выглядит примерно так:

  • Устанавливают расположение и топографию искомого нервного ствола, при необходимости применяют УЗИ и нейростимулятор;
  • Кожу обрабатывают антисептиком и инфильтрируют обезболивающим препаратом;
  • Рассчитанную дозу анестетика вводят сначала в мягкие ткани, а затем в область, непосредственно окружающую нервное волокно;
  • Мониторинг уровня анестезии и показателей жизнедеятельности до окончания приема препаратов.
  • Важнейшим условием проведения проводниковой анестезии является четкое знание анестезиологом анатомо-топографических особенностей периферической нервной системы с учетом возможных индивидуальных отклонений хода нервов и расположения их сплетений. В случае ошибок ошибка может иметь серьезные последствия.

Для облегчения работы специалистов разработаны специальные методы нахождения нервов, схемы их возможного расположения, однако их применение ограничено, так как все больные разные, и применить «шаблон» ко всем невозможно. Схемы хорошо «работают» по отношению к нормостеникам с более-менее стандартными параметрами тела, тогда как люди с конституциональными особенностями требуют строго индивидуального подхода.

Для определения расположения нервных стволов используют такие ориентиры, как костные выступы, крупные артерии, элементы сухожилий мышц. Кости защищают нервы и сплетения, образуют для них ходы и ложа, что учитывается при операциях на голове, позвоночнике и конечностях. В области крупных суставных сочленений нервы тесно связаны между собой с артериями, которые становятся проводниками.

На уровне локтевого и коленного суставов, кроме костей и сосудов, мышечные пучки помогают направлять ход и расположение нерва, а в дистальных отделах рук и ног также оценивают сухожильные элементы (руки, ноги.

При наличии сомнений в правильной локализации нервного ствола применяют метод электростимуляции током малой силы и напряжения с помощью специальных аппаратов или кардиостимулятора.

После определения точного расположения искомого нерва необходимо обеспечить фиксированное положение иглы, что особенно важно при замене одного шприца другим, когда возможно смещение иглы относительно ствола нерва, введение препарата не только в окружающих тканях, но и в просвете сосуда или самого нерва.

Для фиксации игл в пространстве используется простой, но достаточно надежный метод: если анестезиолог-правша, он прижимает сомкнутые пальцы левой руки вертикально к телу оперируемого в непосредственной близости от иглы после введения он в правильном положении. Иглу держат между двумя пальцами, а остальные располагают выше или ниже иглы в зависимости от того, в каком направлении возможно нежелательное распространение анестетика.

Для безопасного проведения проводниковой анестезии необходимо четко контролировать работу сердца и сосудов, дыхание на протяжении всего периода операции во избежание возможных осложнений. Анестезиолог записывает артериальное давление, пульс и частоту дыхания пациента.

Обязательным оборудованием, которое должно быть в операционной при проведении проводниковой анестезии, считаются не только иглы и шприцы, но и стимулятор нервных волокон, реанимационное оборудование, ларингоскоп, эндотрахеальные трубки, кардиомонитор, пульсоксиметр. Во всех без исключения случаях обеспечивается доступ к вене и возможность проведения инфузионной терапии, так как нельзя исключить непредвиденные осложнения. Помимо анестетиков готовятся препараты для оказания неотложной помощи при шоке, аллергической реакции, аритмии и остановке сердца.

Нейростимулятор или ультразвуковой аппарат могут точно определить местонахождение иглы и окружающих ориентиров, предотвратить внутрисосудистое введение анестетика и повысить эффективность и безопасность проводниковой анестезии.

Больной во время проводниковой анальгезии может ощущать дискомфорт и даже некоторую боль при уколе кожи иглой. По мере инфильтрации тканей анестетиком появляется чувство распирания, возможно теплоты, тяжести, ощущение «мурашек» с прогрессирующей потерей чувствительности и онемением. Через несколько минут после начала введения препарата оперируемая область полностью теряет чувствительность, и больной находится в полном сознании и контактирует с врачом.

Проводниковая анестезия в стоматологии

В стоматологии довольно часто применяют проводниковую анестезию. Стандартными препаратами для этого являются тримекаин, ультракаин и лидокаин, которые вводят вокруг или внутрь нерва, при этом анестетик необходимо вводить медленно и небольшими порциями, не более пяти миллилитров.

Перед анестезией необходимо уточнить наличие у больного аллергии на анестетики, а во время введения проводят аспирационные пробы для предотвращения его попадания в сосуды. Эпинефрин часто добавляют в анестетик. В стоматологии используются специальные тонкие иглы.

  • Место пункции мягких тканей выбирают исходя из нервов, подлежащих анестезии;
  • Раствор анестетика, близкий по температуре к человеческому телу, вводится очень медленно;
  • Достигнув ощущения онемения и полной потери болевой чувствительности, приступают к манипуляциям.

Метод проведения анестезии в стоматологии считается одним из самых глубоких, позволяющим проводить сложные оперативные вмешательства, имплантацию зубных протезов, технически сложные удаления зубов, дренирование больших абсцессов и т д

Анестезия нижнечелюстного нерва

При необходимости обезболить нижнюю челюсть обезболивающие препараты вводят в нижнечелюстной нерв, при этом необходимо обезболить язык, губы и десны. Как правило, эффект больной ощущает через четверть часа, продолжительность «обезболивания» — до трех часов. Такая анестезия проводится только в средней части челюсти.

Показаниями к проводниковой анестезии в стоматологии являются:

  • Воспалительные процессы полости рта и мягких тканей лица;
  • Удаление корней и коронок зубов;
  • Удаление плохо прорезавшихся зубов;
  • Невозможность внутривенной анестезии при операциях на зубном ряду.
  • Эмоциональная нестабильность больного;
  • Инфекция полости рта и тканей лица;
  • Аллергические реакции на анестетики;
  • Прошлые вмешательства, изменившие анатомию лица, затруднившие поиск соответствующего нервного ствола;
  • До 12 лет;
  • Отсутствие должного контакта – например, больной глухонемой.
  • Абсолютным противопоказанием является инфицирование места пункции, что чревато серьезными септическими осложнениями.

В стоматологии для проводниковой анестезии применяют специальные ампулы (карпулы) с точной дозой стерильного анестетика и адреналина. Карпула оснащена чрезвычайно тонкой иглой, поэтому процедура анестезии практически безболезненна и хорошо переносится пациентами.

Варианты проводниковой анестезии в стоматологической практике:

  • Центральный: блокирует нижнечелюстной или верхнечелюстной нервы;
  • Периферический – чаще при манипуляциях на верхней челюсти.
  • Препарат для анестезии нижней челюсти можно вводить со стороны слизистой или снаружи (при воспалительных процессах). При подчелюстной анестезии анестетик вводят у основания нижней челюсти в ствол нижнего альвеолярного нерва. Вводя анестетик немного глубже, язычный нерв блокируется.

Подскуловой способ предполагает введение иглы под скуловую дугу, спускаясь вниз на 3-3,5 см. При мандибулярной анестезии сразу лишаются чувствительности все зубы в средней части челюсти, а также слизистая оболочка подъязычной области, губ и подбородка. Через 15 минут пациент чувствует анестезию.

Для обезболивания верхней челюсти проводят туберальную анестезию (в области 2-го верхнего зуба), обезболивающую как зубы, так и верхнечелюстную пазуху. Подглазничная блокада показана при необходимости обезболивания переднего отдела нижней челюсти (препарат вводят у корней резцов). Небная анестезия снимает чувствительность всех зубов от клыка до последнего в этой половине челюсти.

Осложнения проводниковой анестезии

Осложнения проводниковой анестезии редко регистрируются при тщательном наблюдении за техникой анестезии, расчете дозировки препаратов и определении показаний к методу. Наиболее серьезным последствием анестезии считается нейропатия, а крайне опасным осложнением является аллергия или индивидуальная реакция на анестетики.

Аллергия может проявляться анафилактическим шоком с выраженной гипотензией, потерей сознания, респираторными и сердечными нарушениями. При введении анестетика в кровоток при несоблюдении техники манипуляции развивается системная реакция: нарушение сердечного ритма, обмороки, коллапс.

Нейропатия является следствием нарушения целостности нерва во время анестезии. Проявляется нарушением чувствительности, онемением, болью или слабостью мышц в зоне иннервации. Это осложнение встречается менее чем в 1% случаев, поэтому оно не должно быть причиной отказа от регионарной анестезии.

Другие потенциальные осложнения включают повреждение крупных сосудов, пневмоторакс, инфекцию в месте инъекции анестетика, лекарственную токсичность (главным образом гипотензию), повреждение легких или других внутренних органов.

Техника блокады отдельных нервов или сплетений имеет первостепенное значение в различных областях хирургии, в том числе в челюстно-лицевой хирургии. Метод безопасен, высокоэффективен, позволяет проводить самые сложные и достаточно длительные вмешательства с минимальным риском для пациента.

Непременными условиями безопасности являются тщательное соблюдение техники, опыт и высокая квалификация врача-анестезиолога. Операции под проводниковой анестезией позволяют уменьшить не только количество осложнений, но и продолжительность последующей реабилитации, облегчая течение послеоперационного периода.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Adblock
detector