Буллезный пемфигоид

Буллезный пемфигоид

В большинстве случаев развитие буллезного пемфигоида не связано с какими-либо провоцирующими факторами. У части больных буллезным пемфигоидом появление высыпаний обусловлено приемом лекарственных средств, воздействием физических факторов, вирусными инфекциями.

К препаратам, которые могут быть связаны с развитием буллезного пемфигоида, относятся пеницилламин, пенициллины и цефалоспорины, каптоприл и другие ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; фуросемид, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, нифедипин. Известны случаи развития буллезного пемфигоида после введения противогриппозной вакцины, столбнячного анатоксина.

Описано развитие буллезного пемфигоида после воздействия физических факторов: ультрафиолетового облучения, лучевой терапии, термических и электрических ожогов, после оперативных вмешательств. Предполагается, что вирусные инфекции (вирусы гепатита В и С, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр) могут способствовать развитию буллезного пемфигоида) .

Развитие буллезного пемфигоида обусловлено продукцией аутоантител IgG к белкам ВР180 (коллаген типа XVII) и ВР230, входящим в состав гемидесмосом, являющихся структурным компонентом базальной мембраны кожи.

По данным Федерального статистического надзора, заболеваемость буллезным пемфигоидом в Российской Федерации в 2014 г составила 1,1 случая на 100 000 взрослых (старше 18 лет), а распространенность — 2,6 случая на 100 000 взрослых. В основном страдают пожилые люди. Среди лиц старше 80 лет заболеваемость буллезным пемфигоидом достигает 15-33 случая на 100 000 соответствующего населения в год.

Поражения кожи при буллезном пемфигоиде могут быть локальными или генерализованными. Высыпания чаще всего локализуются на конечностях, животе, в паховых и бедренных складках, на внутренней поверхности бедер.

Папулезно-уртикарная фаза

Высыпания у больных буллезным пемфигоидом могут быть полиморфными. Заболевание обычно начинается с появления эритематозных, папулезных и/или крапивницеподобных высыпаний, сопровождающихся зудом. Эти высыпания могут существовать в течение нескольких месяцев, после чего появляются волдыри.

Буллезная фаза

Пузыри имеют напряженную, плотную оболочку, округлую или овальную форму, серозное или серозно-геморрагическое содержимое, располагаются на эритематозном фоне или на внешне неповрежденной коже. Образующиеся на месте эрозий пузырьки, при отсутствии вторичной инфекции, быстро эпителизируются, не склонны к периферическому росту. Симптом Никольского отрицательный. Слизистые оболочки поражаются у 10-25% больных. Заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Тяжесть буллезного пемфигоида определяется количеством появившихся везикулярных элементов. Буллезный пемфигоид определяется как тяжелый, когда появляется более 10 пузырей в день в течение 3 дней подряд, как легкий, когда появляется 10 или меньше пузырей в день.

Диагноз буллезного пемфигоида основывается на выявлении клинических признаков заболевания и обнаружении антител IgG к белкам компонентов базальной мембраны кожи.

При гистологическом исследовании свежего биоптата кожи мочевого пузыря выявляется субэпидермальная полость с поверхностным инфильтратом в дерме, состоящим из лимфоцитов, гистиоцитов и эозинофилов, что не всегда позволяет отличить буллезный пемфигоид от других заболеваний с субэпидермальным расположением мочевого пузыря герпетиформный дерматит Дюринга, приобретенный буллезный эпидермолиз).

Для выявления антител IgG к белкам компонентов базальной мембраны кожи проводят иммуногистохимическое исследование биоптата внешне непораженной кожи больного, при котором в зоне базальной мембраны определяется линейный депозит IgG и/или компонента комплемента С3 обнаружено. При необходимости дифференциальной диагностики с приобретенным буллезным эпидермолизом проводят дополнительное иммунофлуоресцентное исследование на предварительно фракционированном биоптате кожи, выдержанном в 1 М растворе натрия хлорида в течение 1 сут. Это исследование выявляет отложение IgG в верхней (кроющей) части полости, образующейся в области дермально-эпидермального перехода.

Заболевание необходимо дифференцировать с буллезной формой герпетиформного дерматита Дюринга, многоформной экссудативной эритемой, вульгарной пузырчаткой, буллезной токсидермией, приобретенным буллезным эпидермолизом.

При назначении и проведении терапии больных буллезным пемфигоидом следует учитывать следующее:

1. Ограничения на применение ряда препаратов у пациентов пожилого возраста;
2. Возможные сопутствующие заболевания пациента (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, неврологические заболевания);
3. Нежелательные явления, связанные с системной терапией и местной терапией.

Во время лечения системными глюкокортикостероидами необходимо измерять артериальное давление для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и контроля уровня глюкозы в крови.

Во время терапии цитостатиками необходимо контролировать содержание гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови, показатели функции печени и почек, показатели общего анализа мочи. При проведении системной глюкокортикостероидной и иммуносупрессивной медикаментозной терапии также необходимо своевременно выявлять признаки инфекционных заболеваний и осложнений.

• 0,05% клобетазола дипропионат 1 раз в сутки наружно на очаги поражения Через 15 дней после достижения клинического эффекта (прекращение появления новых высыпаний и зуда, начало эпителизации эрозий) количество применяемого местно глюкокортикостероида постепенно уменьшают.

При отсутствии клинического эффекта от терапии топическим глюкокортикостероидным препаратом в течение 1-3 нед:

• Пероральный преднизолон в дозе 0,5 мг на кг массы тела в сутки (С). При достижении клинического эффекта дозу преднизолона постепенно снижают до 0,1 мг на кг массы тела в сутки. Продолжительность терапии составляет 4-12 месяцев.

Клобетазола дипропионат 0,05% (B) местно один раз в день на очаги поражения. Через 15 дней после достижения клинического эффекта (прекращение появления новых высыпаний и зуда, начало эпителизации эрозий) количество применяемого топического глюкокортикостероида + перорального преднизолона 0,5-0,75 мг на кг массы тела постепенно снижают в зависимости от тяжесть состояния. При введении в суточной дозе менее 0,5 мг на кг массы тела эффективность преднизолона недостаточна. Увеличение дозы преднизолона выше 0,75 мг/кг не приводит к повышению эффективности лечения. Постепенное снижение дозы системных кортикостероидов начинают через 15 дней после достижения клинического эффекта терапии.

При необходимости снижения дозы системных ГКС назначают:

• Плазмаферез 8 процедур в течение 4 недель в сочетании с пероральным преднизолоном в суточной дозе 0,5 мг на кг массы тела или
• Азатиоприн 2 мг на кг массы тела в сутки в течение 3-4 недель в сочетании с преднизолоном 0,5 мг на кг массы тела в сутки. Применение азатиоприна в дозе 100-150 мг внутрь в сутки в сочетании с преднизолоном в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки не приводит к повышению эффективности лечения буллезного пемфигоида по сравнению с преднизолоном в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки, но вызывает увеличение числа нежелательных явлений события, связанные с терапией. В инструкции по применению азатиоприна буллезный пемфигоид не указан как показание к применению препарата, или
• Микофенолата мофетил 1000 мг 2 раза в сутки (2000 мг в сутки) внутрь в течение 6 недель в сочетании с преднизолоном 0,5 мг на кг массы тела в сутки Примечание. Сводка характеристик продукта для микофенолата мофетила не включает буллезный пемфигоид в качестве показания к применению препарата, или
• Метотрексат 5-15 мг еженедельно внутрь или внутримышечно, титрование в сторону увеличения или уменьшения в зависимости от эффективности и переносимости в комбинации с клобетазола дипропионатом 2 раза в день наружно на все поверхности тела, кроме лица, в течение 3 недель с последующим постепенным снижением суточных доз клобетазола дипропионата в течение 12 нед, затем метотрексат по 10 мг еженедельно в качестве монотерапии в течение 4-12 мес, Примечание. В информации о назначении метотрексата буллезный пемфигоид не указан как показание к применению препарата, или
• Циклофосфамид внутрь 50 мг в сутки, при недостаточной эффективности – 100 мг в сутки Примечание. В инструкции по медицинскому применению циклофосфана буллезный пемфигоид не включен в показания к применению препарата.

Помимо назначения местных кортикостероидов лечат крупные волдыри и эрозии: пузыри вскрывают пункцией и дренируют, оставляя покров; эрозивные поражения обрабатывают антисептическим раствором: 0,05-0,2% раствор хлоргексидина, 0,01% раствор мирамистина, бриллиантовый зеленый 1% спиртовой раствор.

• Тяжелое течение буллезного пемфигоида, требующее системной терапии;
• Отсутствие эффекта от продолжающегося лечения топическими кортикостероидами в амбулаторных условиях;
• Наличие вторичной инфекции в очагах поражения.

• Остановить прогрессирование заболевания;
• Уменьшение зуда;
• Эпителизация эрозиями.

При отсутствии эффекта от терапии системными и местными глюкокортикостероидами в течение нескольких недель назначают дополнительные иммунодепрессанты или плазмаферез.

Буллезный пемфигоид

Определение Буллезный пемфигоид (буллезный пемфигоид) — аутоиммунное заболевание кожи, обусловленное продукцией аутоантител к компонентам гемидесмосомы (антигены ВР180 и ВР230) и характеризующееся образованием субэпидермальных пузырей.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Классификация

Этиология и патогенез

В большинстве случаев развитие буллезного пемфигоида не связано с какими-либо провоцирующими факторами. У части больных буллезным пемфигоидом появление высыпаний обусловлено приемом лекарственных средств, воздействием физических факторов, вирусными инфекциями.

К препаратам, которые могут быть связаны с развитием буллезного пемфигоида, относятся пеницилламин, пенициллины и цефалоспорины, каптоприл и другие ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; фуросемид, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, нифедипин. Известны случаи развития буллезного пемфигоида после введения противогриппозной вакцины, столбнячного анатоксина. Описано развитие буллезного пемфигоида после воздействия физических факторов: ультрафиолетового облучения, лучевой терапии, термических и электрических ожогов, после оперативных вмешательств. Предполагается, что развитию буллезного пемфигоида могут способствовать вирусные инфекции (вирусы гепатита В и С, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр) [1–3].

Развитие буллезного пемфигоида обусловлено продукцией аутоантител IgG к белкам ВР180 (коллаген типа XVII) и ВР230, входящим в состав гемидесмосом, являющихся структурным компонентом базальной мембраны кожи.

По данным Федерального статистического надзора, заболеваемость буллезным пемфигоидом в Российской Федерации в 2014 г составила 1,1 случая на 100 000 взрослых (старше 18 лет), а распространенность — 2,6 случая на 100 000 взрослых. В основном страдают пожилые люди. Среди лиц старше 80 лет заболеваемость буллезным пемфигоидом достигает 15-33 случая на 100 000 соответствующего населения в год [4].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Поражения кожи при буллезном пемфигоиде могут быть локальными или генерализованными. Высыпания чаще всего локализуются на конечностях, животе, в паховых и бедренных складках, на внутренней поверхности бедер. Высыпания у больных буллезным пемфигоидом могут быть полиморфными. Заболевание обычно начинается с появления эритематозных, папулезных и/или крапивницеподобных высыпаний, сопровождающихся зудом. Эти высыпания могут существовать в течение нескольких месяцев, после чего появляются волдыри. Пузыри имеют напряженную, плотную оболочку, округлую или овальную форму, серозное или серозно-геморрагическое содержимое, располагаются на эритематозном фоне или на внешне неповрежденной коже. Образующиеся на месте эрозий пузырьки при отсутствии вторичной инфекции быстро эпителизируются, не склонны к периферическому росту. Симптом Никольского отрицательный. Слизистые оболочки поражаются у 10-25% больных. Заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Тяжесть буллезного пемфигоида определяется количеством появившихся везикулярных элементов. Буллезный пемфигоид определяется как тяжелый, когда появляется более 10 волдырей в день в течение 3 дней подряд, как легкий, когда появляется 10 или меньше пузырей в день [5].

Диагностика

Диагноз буллезного пемфигоида основывается на выявлении клинических признаков заболевания и обнаружении антител класса IgG к белкам компонентов базальной мембраны кожи [6]: При гистологическом исследовании свежего биоптата кожи мочевого пузыря выявляется субэпидермальная полость с поверхностным инфильтратом в дерме, состоящим из лимфоцитов, гистиоцитов и эозинофилов, что не всегда позволяет отличить буллезный пемфигоид от других заболеваний с субэпидермальным расположением мочевого пузыря герпетиформный дерматит Дюринга, приобретенный буллезный эпидермолиз). Для выявления IgG к составляющим белкам базальной мембраны кожи проводят иммуногистохимическое исследование биоптата внешне непораженной кожи больного, при котором в кожу вносят линейный депозит IgG и/или компонента С3 комплемента определяется зона базальной мембраны. При необходимости дифференциальной диагностики с приобретенным буллезным эпидермолизом проводят дополнительное иммунофлуоресцентное исследование на предварительно фракционированном биоптате кожи, выдержанном в 1 М растворе натрия хлорида в течение 1 сут. Это исследование выявляет отложение IgG в верхней (кроющей) части полости, образующейся в области дермально-эпидермального перехода.

Дифференциальный диагноз

Заболевание необходимо дифференцировать с буллезной формой герпетиформного дерматита Дюринга, многоформной экссудативной эритемой, вульгарной пузырчаткой, буллезной токсидермией, приобретенным буллезным эпидермолизом.

Лечение

Общие замечания по терапии При назначении и проведении терапии больных буллезным пемфигоидом следует учитывать следующее: 1) Ограничения на применение ряда препаратов у пациентов пожилого возраста. 2) Возможные сопутствующие заболевания больного (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь, неврологические заболевания). 3) Нежелательные явления, связанные с системной терапией и местной терапией. Во время лечения системными глюкокортикостероидами необходимо измерять артериальное давление для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и контроля уровня глюкозы в крови. Во время терапии цитостатиками следует контролировать содержание гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови, показатели функции печени и почек и общий анализ мочи. При проведении системной глюкокортикостероидной и иммуносупрессивной медикаментозной терапии также необходимо своевременно выявлять признаки инфекционных заболеваний и осложнений.

При легком буллезном пемфигоиде: – Клобетазола дипропионат 0,05% один раз в день наружно на очаги поражения (В) [5]. через 15 дней после достижения клинического эффекта (прекращение появления новых высыпаний и зуда, начало эпителизации эрозий) количество применяемого топического глюкокортикостероида (Д) постепенно снижают [7]. При отсутствии клинического эффекта от терапии топическим глюкокортикостероидным препаратом в течение 1-3 нед: – пероральный преднизолон в дозе 0,5 мг на кг массы тела в сутки (С). При достижении клинического эффекта дозу преднизолона постепенно снижают до 0,1 мг на кг массы тела в сутки. Продолжительность терапии составляет от 4 до 12 месяцев [6].

При тяжелом буллезном пемфигоиде: – клобетазола дипропионат 0,05% (В) наружно 1 раз в день на очаги поражения [8]. Через 15 дней после достижения клинического эффекта (прекращение появления новых высыпаний и зуда, начало эпителизации эрозиями) количество применяемого местного глюкокортикостероидного препарата (Д) постепенно снижают [6]. + – преднизолон перорально 0,5-0,75 мг на кг массы тела в зависимости от тяжести состояния. При назначении в суточной дозе менее 0,5 мг на кг массы тела эффективность преднизолона недостаточна [9]. Увеличение дозы преднизолона выше 0,75 мг/кг массы тела не приводит к повышению эффективности терапии [10]. Постепенное снижение дозы системных ГКС начинают через 15 дней после достижения клинического эффекта терапии: прекращения появления новых высыпаний и зуда, начала эпителизации эрозий и продолжают в течение 4-6 мес до поддерживающей терапии доза 0,1 мг/кг/сут. Если у пациента наступает клиническая ремиссия в течение 3–6 мес, лечение можно прекратить (D) [6]. В случае рецидива дозу кортикостероидного препарата увеличивают до исходного уровня [8].

При необходимости снижения дозы системных ГКС назначают: – плазмаферез 8 процедур в течение 4 недель в сочетании с пероральным приемом преднизолона в суточной дозе 0,5 мг на кг массы тела (С) [9] либо – азатиоприн 2 мг на кг массы тела в сутки в течение 3-4 недель в сочетании с преднизолоном 0,5 мг на кг массы тела в сутки (С) [11]. Введение азатиоприна 100-150 мг перорально в сутки в сочетании с преднизолоном 1 мг на кг массы тела в сутки не повышает эффективность лечения буллезного пемфигоида по сравнению с преднизолоном в дозе 1 мг на кг массы тела в сутки, но вызывает увеличение числа нежелательных явлений связанные с терапией (С) [12].

Либо – микофенолата мофетил по 1000 мг 2 раза в сутки (2000 мг в сутки) внутрь в течение 6 нед в сочетании с преднизолоном 0,5 мг на кг массы тела в сутки (С) [11];

Либо метотрексат 5-15 мг еженедельно п/о или в/м, с повышением или понижением дозы в зависимости от эффективности и переносимости, в комбинации с клобетазола дипропионатом 2 раза в день местно на все тело, исключая лицо, в течение 3 недель, с последующим ежедневным снижением дозы клобетазола дипропионат в течение 12 недель, затем метотрексат 10 мг еженедельно в качестве монотерапии в течение 4-12 месяцев (С) [13-15].

Либо – циклофосфамид внутрь 50 мг в сутки, при недостаточной эффективности – 100 мг в сутки (Д) [16].

Помимо назначения местных кортикостероидов лечат крупные волдыри и эрозии: – пузыри прокалывают и осушают, оставляя крышку (Г) [17, 18]; – эрозивные поражения обрабатывают антисептическим раствором: 0,05-0,2% раствор хлоргексидина, мирамистин 0,01% раствор, бриллиантовый зеленый (Д) 1% спиртовой раствор [19, 20].

Требования к результатам лечения – остановить прогрессирование заболевания; – уменьшение зуда; – эпителизация эрозий.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения При отсутствии эффекта от терапии системными и местными глюкокортикостероидами в течение нескольких недель назначают дополнительные иммунодепрессанты или плазмаферез.

Профилактика Методов профилактики нет.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4