Методы прекращения длительного онемения после стоматологического лечения (обзор литературы)

Методы прекращения длительного онемения после стоматологического лечения (обзор литературы) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Марчук Татьяна Алексеевна, Марчук Валентин Владимирович, Меладзе Зураб Амиранович, Арзуни Ваэль Али, Скафи Рами

Современная стоматология немыслима без местной анестезии. Однако многие пациенты жалуются на длительное онемение мягких тканей после завершения стоматологического лечения. Отсутствие чувствительности может вызвать не только дискомфорт, но и серьезные травмы у детей и психически больных. Целью данной статьи является обзор научной литературы о методах уменьшения продолжительности онемения с применением местных анестетиков.

Похожие темы научных работ по клинической медицине, автор научной работы — Марчук Татьяна Алексеевна, Марчук Валентин Владимирович, Меладзе Зураб Амиранович, Арзуни Ваэль Али, Скафи Рами

Применение 4% артикаина в сочетании с адреналином (1:100 000 и 1:200 000) в детской стоматологии

Эффективность местноанестезирующего препарата «Альфакаин СП» и его применение в лечении апикального периодонтита

Разработка и изучение клинической эффективности обезболивающего раствора на основе гиалуроната натрия и лидокаина для проводниковой анестезии зубов нижней челюсти

Methods of reducing the duration of numbness after dental treatment (literature review)

В настоящее время большинство стоматологических процедур выполняются под местной анестезией. Однако многие пациенты жалуются на длительное онемение мягких тканей после стоматологического лечения. Нарушение чувствительности может вызвать не только дискомфорт, но и серьезные травмы у детей и людей с психическими расстройствами. Этот обзор направлен на анализ литературы о методах уменьшения продолжительности онемения, связанного с местными анестетиками.

Текст научной работы на тему «Методы прекращения длительного онемения после стоматологического лечения (обзор литературы)»

МЕТОДЫ ПРЕКРАЩЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОГО ОНЕМЕНИЯ ПОСЛЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО лечения (обзор литературы)

© 2019 Т. А. Марчук1, В. В. Марчук2, З. А. Меладзе3, В. А. Арзуни3, Р. Скафи3

1 Частное образовательное учреждение высшего образования «Московский медицинский университет «Реавиз», г. Москва 2ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. ИИ. Евдокимова» Минздрава России, г. Москва 3ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», г. Москва

Современная стоматология немыслима без местной анестезии. Однако многие пациенты жалуются на длительное онемение мягких тканей после завершения стоматологического лечения. Отсутствие чувствительности может вызвать не только дискомфорт, но и серьезные травмы у детей и психически больных. Целью данной статьи является обзор научной литературы о методах уменьшения продолжительности онемения с применением местных анестетиков.

Ключевые слова: местная анестезия, уменьшение длительности онемения, фентоламин, гидралазин.

Вступление. Анестезия – неотъемлемая часть современной стоматологии. Для этого широко применяют местные анестетики в сочетании с вазоконстрикторами [19]. В группу местных анестетиков входят средства, способные обеспечить кратковременную (до 30 мин) и длительную анестезию пульпы до 7 ч и анестезию мягких тканей до 12 ч (табл. 1) [13, 23].

Препарат Доза вазоконстриктора Продолжительность анестезии пульпы (мин) Продолжительность анестезии мягких тканей (мин)

Длительное онемение мягких тканей в основном необходимо при хирургических операциях. Однако большинство стоматологических процедур требуют глубокой (пульпальной) анестезии в течение относительно короткого периода времени, пока пациент находится в стоматологическом кресле. После завершения лечения нет необходимости в анестезии.

Среднее время визита к стоматологу составляет примерно 52 минуты [1, 13]. Наиболее широко применяемый в России 4% Артикаин с разведением эпинефрина 1:100 000 обезболивает мягкие ткани на срок до 6 часов. То есть пациенты испытывают онемение длительное время после окончания стоматологической процедуры. Это может причинить значительный дискомфорт пациенту. Если визит к стоматологу

Заканчивается до обеда или ужина, пациентам рекомендуется воздержаться от еды до тех пор, пока не пройдет онемение.

В опросе Rafique et al пациенты, получавшие местную анестезию, жаловались на следующие неприятные ощущения, связанные с длительным онемением: функционально больным не нравилась их ограниченная способность говорить (шепелявость), улыбаться (асимметричная улыбка), пить (жидкость, капающая изо рта).) и неконтролируемое слюноотделение. Само ощущение онемения воспринималось негативно, как и ощущение припухлости губ. Многим из них эти последствия причинили вред, нарушив их планы на день и помешав заниматься своими делами [22].

Наиболее опасны дети, психически больные и пенсионеры. Исследование College et al среди детей показало, что проводниковая нижнечелюстная анестезия была связана со значительным процентом прикусывания губ. Частота травм составила 18% у детей до 4 лет и с возрастом снижалась. Дети кусают онемевшую губу, а затем онемевшую. Взрослые дальше не пойдут, а дети будут «играть» с ощущением и кусать еще сильнее, не понимая, что причиняют себе боль. Точно так же могут пострадать люди с психическими заболеваниями. Пообщавшись с коллегами, лечившими пациентов пожилого возраста, автор исследования с удивлением узнал, что эта группа также подвержена подобным травмам [5].

Как сократить продолжительность наркоза? Усиление кровотока в месте инъекции приводит к более быстрому клиренсу местного анестетика в кровоток, сокращая продолжительность онемения мягких тканей. Любой препарат, расширяющий кровеносные сосуды, может вызвать этот эффект.

В 1980-х годах были предприняты попытки использовать чрескожную электрическую стимуляцию нервов (ЧЭНС) для уменьшения дискомфорта при проводниковой анестезии [17]. Метод не дал ожидаемых результатов и поэтому не нашел применения для этой цели.

Электронная стоматологическая анестезия (EDA) приводит к уменьшению онемения мягких тканей после анестезии. Предполагаемый механизм действия заключается в расширении сосудов и сокращении скелетных мышц. Однако и он не прижился из-за непостоянства эффекта и сложности интраоральной установки электродов [20].

Еще одним подходом к решению проблемы остаточного онемения мягких тканей является введение в место анестезии сосудорасширяющих препаратов. Теоретически это должно ускорить выведение местного анестетика в кровоток, тем самым уменьшив продолжительность онемения.

Фентоламин. Фентоламин — неселективный блокатор альфа-адренорецепторов, зарегистрированный в России в 1972 г. Фентоламин расширяет сосуды, что снижает артериальное давление. Кроме того, он провоцирует тахикардию, усиливает моторику желудочно-кишечного тракта, увеличивает секрецию желудочных желез. Показания к применению фентоламина: диагностика феохромоцитомы, профилактика гипертонического криза при феохромоцитоме, заболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения (облитерирующий эндартериит, синдром Рейно), профилактика некрозов с экстравазацией норадреналина. Стандартная доза составляет 5-10 мг. Фентоламин вводят внутривенно, внутримышечно и подкожно [9]. На данный момент в России не производится.

Novalar Pharmaceuticals разработала инъекционную форму мезилата фентоламина (FM), предназначенную для снятия онемения после анестезии. Продукт под торговой маркой OraVerse содержит 0,4 мг FM (0,235 мг/мл) и выпускается в картриджах по 1,7 мл. В мае 2008 года FDA одобрило FM. Доза препарата примерно в 20 раз ниже обычной.

Рекомендуемая доза OraVerse соответствует количеству введенного анестетика с сосудосуживающим средством, например, при введении 1 картриджа анестетика вводится 1 картридж фентоламина. У детей с массой тела от 15 до 30 кг максимальная доза составляет 1/2 капсулы (0,2 мг).

OraVerse используется после завершения стоматологической процедуры с использованием той же техники, что и местная анестезия (инфильтрационная или проводниковая анестезия).

Наиболее серьезными побочными эффектами фентоламина являются: инфаркт миокарда, краниоэнцефалический вазоспазм, которые возникают в сочетании с быстрым падением АД и последующим шоком [9]. Тахикардия и сердечные аритмии возможны при применении любого альфа-адреноблокатора. Хотя эти эффекты возникали преимущественно после приема стандартных доз и не наблюдались при применении OraVerse, врач должен знать о возможности их возникновения, особенно у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Систематический обзор и метаанализ 2015 года, оценивающий эффективность мезилата фентоламина, включал 6 рандомизированных клинических испытаний, проведенных в период с 2008 по 2014 год. Согласно этому обзору, ФМ уменьшил продолжительность онемения губ и языка на 73–85 минут и на 25–67 минут минут соответственно по сравнению с плацебо-контролем [26]. Информация о воздействии фентоламина обобщена в таблице 2.

В 6 исследованиях приняли участие 736 человек. Возраст участников – от 4 до 65 лет.

Наиболее широко используемым анестетиком является 2% лидокаин, разбавленный адреналином 1:100 000. В контрольных группах вводили изотонический раствор, инъекцию моделировали или не проводили.

Пациентов обучали оценивать чувствительность, прикасаясь пальцем к языку, губам и подбородку. Кроме того, состояние больного объективно оценивалось путем осмотра, ЭОД, мониторинга показателей жизнедеятельности, велась статистика травм. Пациенты заполнили информацию о своих ощущениях по визуальной аналоговой шкале Heft-Parker (HP VAS), шкале боли Wong-Baker FACES и специально для исследования был составлен опросник STAR (Soft Tissue Anesthesia Recovery).

Побочные эффекты оценивали путем внеротового и внутриротового осмотра, мониторирования показателей жизнедеятельности (температура тела, частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания), с использованием визуальной аналоговой шкалы Heft-Parker (ВАШ HP), шкалы боли Wong-Baker FACES. Различия между контрольной и опытной группами были минимальными. Наиболее частыми побочными эффектами являются: легкая тахикардия, головная боль, боль во время инъекции, боль после процедуры, повышение артериального давления, чувство воспаления, тошнота, лихорадка. Ни один пациент не был исключен из исследования из-за тяжести побочных эффектов.

Лавиола и др определили, что время восстановления чувствительности верхней губы в экспериментальной группе было короче при использовании лидокаина по сравнению с артикаином [15]. Херш и др получили такие же результаты для нижней губы и языка. Это можно объяснить тем, что 4% артикаин является более сильным и пролонгированным анестетиком, чем 2% лидокаин [11].

Автор, год Среднее время восстановления чувствительности с мезилатом фентоламина, мин Среднее время восстановления чувствительности в контрольной группе, мин Разница, мин

Laviola et al., 2008 Нижняя губа: 101 Верхняя губа: 50 Среднее: 70 73,5 Нижняя губа: 150 Верхняя губа: 155,5 Среднее: 155 105 Нижняя губа: 49 Верхняя губа: 105,5 Среднее: 85 31

Hersh et al., 2008 Нижняя губа: 70 Верхняя губа: 50 Среднее: ± 60 60 Нижняя губа: 155 Верхняя губа: 132,5 Среднее: ± 143,75 125 Нижняя губа: 85 Верхняя губа: 82,5 Среднее: ± 83,75 65

Fowler et al., 2011 Нижняя губа: 170 Верхняя губа: 136 Среднее: ± 153 142 Нижняя губа: 217 Верхняя губа: 224 Среднее: ± 220,5 169 Нижняя губа: 47 Верхняя губа: 88 Среднее: ± 67,5 27

Tavares et al., 2008 Среднее: 60 45 Среднее: 135 112,5 Нижняя губа: 120 Верхняя губа: 52,5 Среднее: 75 67,5

Nourbakhsh et al., 2012 1-я группа: 29,47 2-я группа: 33,12 Не указано 1-я группа: 135,52 2-я группа: 106,04 Не указано 1-я группа: 106,05 2-я группа: 72,92 Не указано

Elmore et al., 2013 Нижняя губа: FM применяли через 30 минут, плацебо через 60 минут, в среднем 73 минуты FM применяли через 30 минут, плацебо через 60 минут, в среднем 66 минут Нижняя губа: плацебо применяли через 30 минут, FM через 60 минут, в среднем 97 мин. Плацебо применяли через 30 мин, FM через 60 мин, в среднем 91 мин 24 25

Daublander и др провели 2 крупных национальных исследования в Германии. Первое (The OraVerse Post-Authorization Efficacy Study, ORAPAES) представляет собой контролируемое когортное исследование, в котором приняли участие 856 пациентов, проходящих стоматологическое лечение в 13 клиниках. В основную группу вошли 549 больных, в контрольную — 307. В контрольную группу вошли больные, отказавшиеся от инъекций наркотиков. В качестве анестетика использовали 4% артикаин с различными разведениями адреналина: 1:100 000, 1:200 000 (наиболее используемый) и 1:400 000. Разница в продолжительности анестезирующего действия между группами составила 70 минут, концентрация адреналина не влияла на действие фентоламина. Частота побочных эффектов в основной группе была выше (8,4%), чем в контрольной группе (2,0.

Второе исследование (OraVerse Non-Interventional Study, ORANIS) было неконтролируемым и включало 445 пациентов из 170 клиник. 4% артикаин использовали со всеми разведениями адреналина. Время восстановления чувствительности соответствовало первому исследованию (в среднем 100 минут), при этом 9,7% пациентов испытывали по крайней мере один легкий побочный эффект. Серьезных побочных эффектов, как и в первом исследовании, не наблюдалось [7].

В 2017 году Херш и др провели двойное слепое рандомизированное контролируемое клиническое исследование 4 фазы для изучения безопасности FM у детей в возрасте от 2 до 5 лет. Использовали 2% лидокаин с адреналином 1:100 000, контрольная группа

Имитация впрыска. В основной группе частота побочных эффектов (19,2%) незначительно отличалась от контрольной группы (15,7%). Кроме того, в основной группе чаще наблюдали снижение АД и учащение пульса. ФМ уменьшил продолжительность анестезирующего действия на нижнюю губу в среднем на 54 минуты, на верхнюю губу на 58 минут и на язык на 31 минуту по сравнению с контрольной группой. На основании этого исследования FDA одобрило использование ФМ у детей старше 3 лет [12].

В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании 2018 года, проведенном Michaud et al., продолжительность действия 2% лидокаина с адреналином 1:100 000 при нижнечелюстной проводниковой анестезии сократилась в группе ФМ в среднем на 66 минут на нижней губе и на 51 минуту на нижней губе язык по сравнению с контролем плацебо. Единственными побочными эффектами были постинъекционная боль и дискомфорт [18].

Результаты этих трех исследований представлены в таблице 3.

Автор, год Среднее время восстановления чувствительности с мезилатом фентоламина, мин Среднее время восстановления чувствительности в контрольной группе, мин Разница, мин

Нижняя губа Язык Нижняя губа Язык Нижняя губа Язык

Daubländer et al., 2017 (ORAPAES) 110 110 180 180 70 31

Daubländer et al., 2017 (ORANIS) 100 100 без контрольной группы

В опросе, проведенном Saunders и др среди 51 стоматолога и 390 пациентов, 92 % пациентов отметили сокращение продолжительности онемения, 83 % сказали, что порекомендовали бы это лекарство другу, а 79 % сказали, что будут использовать лекарство в домашних условиях будущее. 86% врачей высказали мнение, что препарат решает существующую проблему и оправдывает ожидания (82%) [24].

В исследовании 2013 года (24), в котором оценивались побочные эффекты у детей после применения фентоламина мезилата в мобильной клинике, наблюдались 923 пациента. В группе инъекций ФМ значительно снизилась частота укусов мягких тканей (3 случая против 23) [2].

На основании вышеперечисленных источников можно сказать, что фентоламина мезилат в дозе 0,4 мг является эффективным и безопасным препаратом, который можно применять с трехлетнего возраста.

Гидралазин. Гидралазин — сосудорасширяющее и антигипертензивное средство, применяемое для снижения артериального давления [14, 16, 28]. Препарат вводят парентерально, стандартная доза составляет 20-40 мг [8].

Мишенью гидралазина является сосудистая стенка. Вызывает релаксацию мышечного слоя сосуда, снижая периферическое сопротивление [3, 4, 25]. Раствор гидралазинхлорида имеет рН от 3,2 до 4,4 [6]. Закисление тканей, например, при воспалении, негативно влияет на действие местных анестетиков [21, 27]. Поэтому дополнительным механизмом действия гидралазина, помимо вазодилатации, может быть снижение рН тканей в месте инъекции [10].

Имеются сообщения о том, что после применения гидралазина была представлена ​​клиническая картина, сходная с системной красной волчанкой, включающая эритематозные бабочки на лице и гломеронефрит. Симптомы исчезли после прекращения приема препарата; однако в ряде случаев остаточные явления наблюдались через несколько лет [8].

Эсфахани и его коллеги провели рандомизированное слепое контролируемое исследование с использованием 4 мг гидралазин хлорида для сокращения продолжительности действия 2% лидокаина с адреналином 1:100 000 при проводниковой анестезии по нижнеальвеолярному нерву. Инъекцию гидралазина проводили так же, как и анестезию. Онемение в основной группе прекратилось на 140 мин раньше, чем в контрольной. В обеих группах легкие побочные эффекты (боль после инъекции, головная боль, недомогание) наблюдались с одинаковой частотой [10].

Исследование Эсфахани и др показывает, что гидралазин может сократить продолжительность местной анестезии. Однако клинического исследования несовершенного качества явно недостаточно, чтобы уверенно говорить об эффективности и безопасности препарата. Несмотря на это, это подтверждает гипотезу о том, что не только фентоламин, но и другие сосудорасширяющие средства могут уменьшать продолжительность анестезии.

Вывод. На основании данного литературного обзора можно сделать вывод, что длительное онемение после стоматологического вмешательства может быть серьезной проблемой для многих пациентов, причем не только детей, которые могут нанести себе серьезную травму, но и здоровых взрослых пациентов, у которых планы на день можно сорвать. В настоящее время существуют эффективные методы сокращения продолжительности анестезии, поэтому было бы полезно спросить об изучении мнения российских стоматологов и пациентов по этому вопросу, разработке новых показаний для существующих препаратов и начале их использования в Россия.

1 Американская стоматологическая ассоциация // Характеристики частных стоматологических клиник: избранные результаты исследования стоматологической практики 2013 г., проведенного в 2012 г.

2 Бойнс С. Г., Райли А. Е., Милби С., Бастин М. Р., Прайс М. Э., Ладсон А. Оценка осложнений введения местных анестетиков и отмены фентоламина мезилата в портативной детской стоматологической клинике // Gen Dent. 2013 том. 61. Страница 70-6

3 Коул Р. Т., Гупта Д., Батлер Дж. Современные перспективы лечения сердечной недостаточности гидралазином и нитратами // Heart Fail Clin. 2014 том. 10(4) стр. 565-576.

4 Коул Р. Т., Калогеропулос А. П., Георгиопулу В. В. Гидралазин и изосорбида динитрат при сердечной недостаточности: историческая перспектива, механизмы и направления развития // Тираж. 2011Том. 123(21) с. 2414-2422.

5 College C, Feigal R, Wandera A. Двусторонняя и односторонняя нижнечелюстная блокада в педиатрической популяции // Pediatr Dent. 2000 том. 22 страницы 453-457.

6 Das Gupta V, Stewart KR, Bethea C. Стабильность гидралазин гидрохлорида в водных средах // J Clin Hosp Pharm. 1986 том. 11(3) стр. 215-223.

7 Даубландер М., Либауг Ф., Нидегген Г., Теобальд К., Курцингер М. Л. Эффективность и безопасность мезилата фентоламина при обычной стоматологической помощи // J Am Dent Assoc 2017. Том 148(3) с. 149-56.

8 Drugs. com [Электронный ресурс] // Информация о назначении гидралазин 1.09.2018. URL: https://www. drugs. com/pro/hydralazine. html (дата обращения: 18.05.2019)

9 Drugs. com [Электронный ресурс] // Информация о назначении фентоламина 1.02.2018. URL: https://www. drugs. com/pro/phentolamine. html (дата обращения: 18.05.2019)

10 Эсфахани Ф., Поурабуталеб М. Ф., Хорами Б. Влияние гидралазина на продолжительность местной анестезии мягких тканей после стоматологического лечения: рандомизированное клиническое исследование // Общая стоматология. 2015 том. 63. Страницы 39-42.

11 Херш Э. В., Мур П. А., Папас А. С и соавт. Аннулирование местной анестезии мягких тканей мезилатом фентоламина у подростков и взрослых // JADA. 2008 том. 139(8). Страницы 1080-1093.

12 Херш Э. В., Линдемейер Р., Берг Дж. Х., Казамассимо П. С., Чин Дж., Марбергер А. Четвертая фаза, рандомизированное, двойное слепое, контролируемое исследование мезилата фентоламина у пожилых стоматологических пациентов от двух до пяти лет // Детская стоматология. 2017 том. 39(1) стр. 39-45.

13 Херш Э. В., Герман Д. Г., Лэмп С. Дж., Джонсон П. Д., Макафи К. А. Оценка продолжительности анестезии мягких тканей нижней челюсти // J Am Dent Assoc. 1995 том. 126(11) с. 1531-6.

14 Клейн Л., О’Коннор С. М., Гаттис В. А и др. фармакотерапия больных с хронической сердечной недостаточностью и сниженной систолической функцией: обзор испытаний и практические соображения // Am J Cardiol. 2003 том. 91(9А). Страница 18F-40F.

15 Лавиола М., Макгэвин С. К., Фрир Г. А и др. фандомизированное исследование мезилата фентоламина для отмены местной анестезии // J Dent Res., 2008, том. 87(7) стр. 635-639.

16 Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, Von Dadelszen P. Гидралазин для лечения тяжелой гипертензии у беременных: метаанализ // BMJ. 2003 том. 327 (7421) с. 955-960.

17 Мичан Дж. Г., Гованс А. Дж., Уэлбери Р. Р. Использование контролируемой пациентом чрескожной электронной стимуляции нервов (ЧЭНС) для уменьшения дискомфорта от регионарной анестезии в стоматологии: рандомизированное контролируемое клиническое исследование // J Dent. 1998. Том 26 с. 417-20.

18 Michaud, PL, Flood, B, and Brillant, MS Обратные эффекты 2% лидокаина: рандомизированное контролируемое клиническое исследование // Journal of Dentistry. 2017) том. 72. Страницы 76-79.

19 Мур П. А., Херш Э. В. Местные анестетики: фармакология и токсичность // Dent Clin North Am., 2010, том. 54(4) с. 587-99.

20 Мунши А. К., Хегде А. М., Гирдхар Д. Клиническая оценка электронной стоматологической анестезии для различных процедур в детской стоматологии // J Clin Pediatr Dent. 2000 том. 24 страницы 199-204.

21 Некуфар М. Х., Намазихах М. С., Шейхрезаэ М. С и др pH гноя, собранного из периапикальных абсцессов // Int Endod J. 2009. Vol.42(6) pgs. 534-538.

22 Рафик С., Фиске Дж., Банерджи А. Клинические испытания аэроабразивной/химико-механической хирургической процедуры для восстановительного лечения стоматологических пациентов // Caries Res., 2003, том. 37. Страницы 360-364.

23 Маламед С. Ф. // Руководство по местной анестезии, 6-е изд., Elsevier Mosby, Сент-Луис, Миссури. 2012.

24 Сондерс Т. Р., Псалтис Г., Уэстон Дж. Ф., Янасэ Р. Р., Роги С. С., Гали Р. Г. Полевые испытания OraVerse для снятия анестезии мягких тканей после стоматологических процедур // Compend Contin Educ Dent. 2011 том. 32(5) стр. 58-62.

25 Спокас Э. Г., Фолко Дж., Куилли Дж., Чандер П., Макгифф Дж. К. Эндотелиальный механизм сосудистого действия гидралазина // Артериальная гипертензия. 1983 том. 5 (2 балла 2). ПИ-107-И-111.

26 Таварес М., Гудсон Дж. М., Студен-Павлович Д., Ягела Дж. А., Навалта Л. А., Роги С и другие. Аннулирование местной анестезии мягких тканей мезилатом фентоламина у детей. // J Am Dent Assoc England. 2008Том. 139(8) с. 1095-104.

27 Цутия Х., Мизогами М., Уэно Т., Такакура К. Взаимодействие местных анестетиков с липидными мембранами при кислых воспалительных состояниях // Фармакология воспаления. 2007 том. 15(4) стр. 164-170.

28 Уоллер Дж. Р., Уоллер Д. Г. Лекарства от системной гипертензии и стенокардии // Медицина. 2014 том. 42(9) стр. 538-543.

Рукопись получена: 31 июля 2019 г. Принята к печати: 12 августа 2019 г

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4