Мочеполовые расстройства в климактерическом периоде представляют собой симптомокомплекс вторичных осложнений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети урогенитального тракта: мочевого пузыря, уретры, влагалища, связочного аппарата малого таза и мышцы тазового дна.
- Нарушения мочеиспускания в климактерии и принципы их лечения
- От чего бывает уретрит у женщин
- Анатомия уретры. Особенности женской уретры
- Особенности женской уретры
- Когда возникает и как правильно лечить специфический и неспецифический уретрит у женщин?
- 1. Особенности развития уретрита у женщин
- 2. Классификация
- 3. Предрасполагающие факторы
- 4. Основные симптомы
- 5. Диагностика
- 5.1. Исследование вагинальных и уретральных мазков
- 6. Лечение специфических уретритов
- 7. Терапия неспецифического уретрита
Нарушения мочеиспускания в климактерии и принципы их лечения
Термины «урогенитальное старение», «синдром урогенитального дефицита эстрогенов», «урогенитальная атрофия» или «возрастные изменения урогенитального тракта» обычно используются для описания группы симптомов нижних мочевыводящих путей, возникающих во время менопаузы.
Эмбриональное происхождение всех структур урогенитального тракта и наличие в них рецепторов к стероидным гормонам и, что особенно важно, к эстрогенам, а также установленная роль дефицита эстрогенов в развитии всех клинических проявлений урогенитальных нарушений позволяют нам предложить следующее определение.
Мочеполовые расстройства в климактерическом периоде представляют собой симптомокомплекс вторичных осложнений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети урогенитального тракта: мочевого пузыря, уретры, влагалища, связочного аппарата малого таза и мышцы тазового дна.
Одновременное развитие атрофических процессов, связанных с прогрессирующей эстрогенной недостаточностью, в мышцах, слизистой оболочке, сосудистых сплетениях влагалища, мочевом пузыре и уретре, а также в мышцах и связочном аппарате малого таза обуславливает сочетание столь частых симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита у большинства пациентов.
Симптомы атрофического цистоуретрита с нарушением контроля над мочеиспусканием или без него возникают почти так же часто, как и симптомы атрофического вагинита, и нередко сочетаются с ними. Симптомы атрофического цистоуретрита включают «сенсорные» или «тревожные» симптомы, которые различные авторы называют уретритом, уретральным синдромом или дизурией.
Для характеристики симптомов атрофического цистоуретрита мы используем термины, принятые в отечественной урологии, и обозначаем сенсорные симптомы как:
Частота – усиление позывов к мочеиспусканию в течение суток (более 4-5 эпизодов мочеиспускания в сутки) с выделением небольшого количества мочи при каждом мочеиспускании.
Цисталгия – частое и болезненное мочеиспускание, сопровождающееся жжением в течение дня, при мочеиспускании часто ощущаются боли в области мочевого пузыря и уретры (это ощущение может исчезать при переключении внимания).
Никтурия: усиление позывов к мочеиспусканию ночью (более одного эпизода мочеиспускания за ночь).
Термин «никтурия» используется для обозначения любого пробуждения во время сна с последующим мочеиспусканием, включая возрастные изменения циркадной структуры сна. Никтурия у женщин с урогенитальной патологией – это состояние, связанное с дефицитом эстрогенов. Симптомы атрофического цистоуретрита могут возникать изолированно или сочетаться с развитием истинного и смешанного стрессового недержания мочи, когда к истинному стрессовому недержанию мочи присоединяется императивное (императивное), а недержание мочи возникает при ургентном или ургентном недержании мочи.
Развитие симптомов учащенного мочеиспускания, никтурии и цисталгии у женщин в постменопаузе зависит от связанных с дефицитом эстрогенов атрофических изменений, происходящих в уротелии, сосудистых сплетениях уретры и, возможно, их иннервации.
С учетом выраженной атрофии уротелия развитие «сенсорных» или «раздражающих» симптомов объясняют повышенной чувствительностью атрофированной слизистой оболочки уретры — треугольника Лието — к поступлению минимальных количеств мочи, что провоцирует проявления этих симптомов.
Если многочисленными исследованиями установлена роль дефицита эстрогенов в развитии атрофических вагинитов и цистоуретритов, остается много разногласий и неясностей в определении причин и выборе оптимальной терапии уже развившихся нарушений мочеиспускания, особенно стрессового недержания мочи. Ургентное и смешанное недержание мочи.
Истинное стрессовое недержание мочи, согласно определению Международного общества по проблемам недержания мочи (ICS), представляет собой «непроизвольную потерю мочи, которая объективно доказуема и вызывает социальные или гигиенические проблемы». Подтекание мочи обычно возникает при повышении внутрибрюшного давления, когда внутрибрюшное давление и внутрипузырное давление превышают максимальное уретральное давление при отсутствии активного сокращения детрузора. При отсутствии патологии максимальное уретральное давление должно превышать внутрипузырное давление все время, кроме процесса мочеиспускания. В настоящее время это общепринятая точка зрения.
Считается, что задержка мочи как в состоянии покоя, так и при стрессе опосредована взаимодействием 3 механизмов:
1. Сопротивление покоя многофакторному механизму закрытия мочевого пузыря и уретры.
При задержке мочи большое значение имеет функция замыкательного аппарата мочевого пузыря, который формируется из гладкомышечных волокон детрузора, переходящих непосредственно на мышцы задней уретры. В области заднего сегмента шейки мочевого пузыря может образоваться утолщение, которое условно называют «треугольным сфинктером». При наполнении мочевого пузыря венозное сплетение язычка рефлекторно наполняется кровью, в результате чего увеличивается его объем и закрывается внутреннее отверстие уретры. По современным данным, этот процесс также является эстрогензависимым.
2. Стабильность анатомической опоры уретры, включая мышцы тазового дна и мочеполовой диафрагмы, сохранение определенного неподвижного положения мочевого пузыря и сохранение неподвижности пузырно-уретрального перехода.
3. Адекватная иннервация всех перечисленных компонентов.
4. Величина самой физической нагрузки.
Первые три механизма, по мнению многих авторов, являются эстрогензависимыми. Для создания адекватного повышения внутриуретрального давления одновременно с повышением внутрибрюшного давления в мочевом пузыре до величины, достаточной для поддержания положительного градиента уретрального давления при нагрузке, помимо описанных выше механизмов, необходимо:
• полное состояние уротелия и наличие слизи в просвете уретры;
• эластичность коллагена, входящего в состав соединительной ткани уретры;
• сохранен тонус гладкой мускулатуры стенки уретры;
• полная васкуляризация уретры (особенно наполнение подслизистых венозных сплетений).
Все описанные структуры являются эстрогензависимыми и подвергаются атрофическим процессам при возрастном дефиците эстрогенов.
В то же время понятно, что дефицит эстрогенов может играть в определенной степени свою роль, и тогда его последствия усугубляются необратимыми возрастными метаболическими изменениями в тканях, ограничивающими эффект заместительной гормональной терапии (ЗГТ), что свидетельствует о необходимости за своевременное его начало.
Истинное стрессовое недержание мочи у женщин в постменопаузе может сопровождаться симптомами гиперактивного мочевого пузыря или развиваться независимо от них.
Гиперактивная функция детрузора (ГФД) характеризуется непроизвольными сокращениями детрузора в фазе наполнения мочевого пузыря, которые могут быть спонтанными или спровоцированными (при быстром наполнении, смене позы, кашле, ходьбе, прыжках и т д.) при попытке больного подавить эти сокращения. HPD подразделяется на детрузорную нестабильность и детрузорную гиперрефлексию.
Нестабильность детрузора — это состояние, при котором происходит непроизвольное или стимулированное сокращение детрузора во время фазы наполнения мочевого пузыря, при котором пациент пытается предотвратить подтекание мочи. Состояние диагностируется только при уродинамическом исследовании, характеризующемся внезапным повышением детрузорного давления более чем на 15 мл водного столба.
Термин «идиопатическая нестабильность детрузора» широко используется клиницистами во всем мире. Часто используется в сочетании с нестабильностью детрузора — эти термины взаимозаменяемы.
Детрузорная гиперрефлексия — чрезмерная активность, связанная с неврологическими нарушениями различного генеза (цереброваскулярный атеросклероз, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, тяжелые формы сахарного диабета и др.). Срок допустим только в тех случаях, когда имеются объективные данные о неврологической патологии в сочетании с гиперактивностью детрузора, подтвержденной уродинамическим исследованием.
Непроизвольные сокращения мочевого пузыря иногда протекают бессимптомно, но обычно проявляются позывами на мочеиспускание, позывами на мочеиспускание и позывами на мочеиспускание. Ургентность — это сильное желание помочиться, а императивное недержание — непроизвольное мочеиспускание в сочетании с императивными позывами. Клинические состояния, связанные с этими симптомами, определяются терминами «моторные (моторные) позывы к мочеиспусканию» и «моторное недержание мочи». Они могут возникать в основном или в сочетании с другими состояниями, такими как доброкачественная обструкция предстательной железы. Термины «сенсорные позывы к мочеиспусканию» или «сенсорные позывы к недержанию мочи
Отличие детрузорной нестабильности от детрузорной гиперрефлексии состоит в том, что последнее состояние явно связано с неврологической патологией.
Помимо учащения и никтурии, клиническое проявление гиперактивного мочевого пузыря характеризуется ургентностью ургентности (императивной неотложностью) и недержанием мочи при ургентности (или ургентным недержанием мочи), возможно, связанными с атрофическими процессами в уротелии, дистрофическими изменениями в мышцах мочевого пузыря и поддерживается ими.
Сочетание симптомов урогенитальных расстройств у 78% женщин климактерического возраста послужило основанием для выделения нами трех степеней тяжести урогенитальных расстройств.
Легкая степень характеризуется симптомами атрофического вагинита и «сенсорными» симптомами атрофического цистоуретрита без нарушения контроля над мочеиспусканием: сухость, зуд, жжение во влагалище, неприятные выделения, учащение, никтурия, цисталгия.
Урогенитальные расстройства средней тяжести представляют собой сочетание симптомов хронического атрофического вагинита, цистоуретрита и стрессового недержания мочи.
Тяжелые урогенитальные расстройства: симптомы атрофического вагинита и цистоуретрита сочетаются со стрессовым недержанием мочи и эпизодами недержания мочи. Таким образом, критерием тяжести урогенитальных нарушений является наличие симптомов недержания мочи.
Обобщая данные литературы и результаты собственных исследований, механизмы действия эстрогенов на структуры урогенитального тракта можно представить следующим образом:
1. Пролиферация вагинального эпителия, усиление синтеза гликогена, восстановление популяции лактобацилл вагинального биотопа, восстановление кислого рН вагинального содержимого.
2. Улучшение кровоснабжения стенки влагалища, восстановление экстравазации и ее эластичности, что приводит к исчезновению сухости, повышению половой активности.
3. Улучшают кровоснабжение всех слоев уретры, восстанавливая ее мышечный тонус, качество коллагеновых структур, пролиферацию уротелия, увеличивая количество слизи. Непрямое действие эстрогенов проявляется повышением внутриуретрального давления и уменьшением симптомов истинного стрессового недержания мочи.
4. Нормализация сократительной активности детрузора за счет улучшения трофики и развития адренорецепторов, что повышает способность мочевого пузыря реагировать на эндогенную адренергическую стимуляцию.
5. Улучшение кровообращения, трофики и сократительной активности мышц тазового дна и коллагеновых структур, входящих в состав связочного аппарата малого таза, также способствует задержке мочи и предупреждает опущение стенок влагалища и развитие цистоцеле.
6. Эстрогены влияют на активность Т-лимфоцитов, что может быть одним из факторов, препятствующих развитию восходящей урологической инфекции.
ЗГТ при урогенитальных расстройствах может проводиться как системными, так и местными препаратами. К системной ЗГТ относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиола валерат или конъюгированные эстрогены, андрогены. Местная ЗГТ включает препараты, содержащие эстриол – эстроген, обладающий избирательной активностью в отношении урогенитального тракта. Выбор системной или местной ЗГТ для лечения урогенитальных нарушений строго индивидуален и зависит от возраста пациентки, длительности постменопаузы, жалоб, необходимости профилактики или лечения системных изменений: климактерического синдрома, дислипопротеинемии и остеопороза, а также как выраженность урогенитальных расстройств.
При развитии симптомов урогенитальных расстройств препараты эстриола (свечи, крем) применяют ежедневно или 3 раза в неделю в зависимости от выраженности клинических симптомов.
При сочетании явлений атрофического цистоуретрита или атрофического вагинита с климактерическим синдромом, дислипопротеинемией и/или снижением плотности костной ткани для системной ЗГТ применяют индивидуально подобранные препараты.
При необходимости системной терапии при отсутствии достаточного уменьшения симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита (с 5 до 1-2 баллов по шкале Барлоу) к системной терапии могут быть добавлены местные препараты эстриола 2-3 раза в неделю.
Эффективность терапии легких урогенитальных расстройств превышает 70%.
При сочетании симптомов умеренных урогенитальных расстройств с системными нарушениями (сердечно-сосудистые, остеопороз, климактерический синдром) проводят комбинированное назначение индивидуально подобранных препаратов системного воздействия и местную медикаментозную терапию 2-3 раза в неделю.
При отсутствии показаний к системной терапии, наличии абсолютных противопоказаний или возраста женщины на момент первого посещения более 65 лет местную терапию эстриолом проводят ежедневно и при снижении интенсивности симптомы симптомы, 2-3 раза в неделю.
Учитывая, что основным критерием тяжести урогенитальных нарушений является наличие истинного стрессового недержания мочи или недержания мочи, желательна комбинированная терапия (местная и системная) в течение не менее 6 мес для нормализации уродинамических показателей.
В настоящее время проводится исследование по изучению эффективности комбинации ЗГТ и а-адреномиметиков (мидодрин в индивидуально подобранной дозе 2,5 мг 1-2 раза в сутки). Предварительные данные позволяют судить о высокой эффективности данной комбинации при истинном стрессовом недержании мочи.
Эффективность лечения средней степени тяжести урогенитальных расстройств с развившимся истинным стрессовым недержанием мочи не превышает 55-70%. Потери мочи становятся в 3-4 раза реже, но сохраняются при больших физических нагрузках, переполнении мочевого пузыря. Мы считаем, что это связано с более длительной постменопаузой и необратимыми изменениями в коллагеновых структурах, участвующих в создании поддержки уретры.
В случае показаний к системной заместительной терапии комбинированную терапию индивидуально подобранными препаратами для системной ЗГТ проводят в сочетании с местным введением препаратов эстриола и одного из аддитивных препаратов, обладающих избирательным действием на холинергические и андренергические рецепторы, расположенные в мышечная стенка мочевого пузыря и различные структуры мочеполового тракта.
В связи с тем, что у 20% больных имелись клинические и уродинамические признаки гиперактивного мочевого пузыря, для лечения этой группы больных мы использовали комбинацию ЗГТ и конкурентного антагониста мускариновых рецепторов толтеродина (детруситол) по 2 мг 2 раза в сутки (однократно) конкурентный антагонист холинергических мускариновых рецепторов, расположенных в мочевом пузыре и слюнных железах.
Недавние исследования показали, что в отличие от других препаратов (преимущественно оксибутидина), обладающих антимускариновым действием, толтеродин избирательно действует на рецепторы мочевого пузыря по сравнению с рецепторами слюнных желез, что определяет его лучшую переносимость и переносимость по сравнению с оксибутидином, особенно в индивидуальной дозе выбор. Как показали наши исследования, применение толтеродина способствует стабилизации функции мочевого пузыря и исчезновению признаков гиперактивности мочевого пузыря через 1 мес лечения у 82% больных, однако комбинированная терапия с ЗГТ более эффективна, так как через 3- Через 6 мес после его появления одновременно купируются симптомы атрофического вагинита и цистоуретрита.
Комбинированную терапию следует проводить в течение 6 мес и более, после чего вопрос о виде терапии решается индивидуально для каждого пациента.
Эффективность терапии для группы больных с тяжелыми нарушениями не превышает 35%. Мы полагаем, что низкая эффективность терапии у этой группы пациенток обусловлена длительностью постменопаузы более 10 лет, необратимыми изменениями коллагеновых структур уретральной опоры и, возможно, имеющимися возрастными нарушениями в уретральной системе нервная система.
ЗГТ при урогенитальных расстройствах необходимо назначать длительно. Эффективность лечения урогенитальных расстройств тем выше, чем раньше оно начато.
| Приложения к статье |
| Никтурия у женщин с урогенитальными расстройствами вследствие дефицита эстрогенов |
| Непроизвольные сокращения мочевого пузыря проявляются позывами к мочеиспусканию |
Критерии серьезности
От чего бывает уретрит у женщинАнатомия уретры. Особенности женской уретрыВсе анатомические образования мужской и женской уретры формируются в матке из одних и тех же зачатков, под влиянием определенных активных веществ. Поэтому вне зависимости от пола рудиментарные остатки могут быть обнаружены как в мужской (женской) уретре, так и в женской (мужской) уретре, принадлежащих к противоположному полу. Но, несмотря на это, строение мужской и женской уретры различно. У мужчин величина длины уретры зависит от возраста, пола и в целом от длины полового члена Длина полового члена варьирует (от 3 см – микропенис до 35-40 см – гигантский половой член)., диаметром до 1 см, объемом до 10,5 мл. Строение уретры такое же. В боковой проекции уретра имеет S-образную кривую (половой член не в состоянии эрекции). По ее ходу имеется 5 перетяжек (во внутреннем отверстии наружного сфинктера, в перепончатой части, на выходе луковицы уретры, перед входом в ладьевидную ямку и в наружном отверстии уретры). Кроме того, определяются расширения 4 полостей (в проксимальном отделе уретры, в луковице уретры, по ходу висячего отдела уретры и в области ладьевидной ямки). Некоторые из них определяются в процессе эякуляции и оргазма (луковица, висячая часть уретры). Помимо гладкомышечных элементов (собственно уретра), стенка уретры включает кавернозные сосудистые образования (губчатое тело), что тесно связана с головкой полового члена. При высокой степени сосудистые замыкательные структуры (обнаруженные Ю. А. 1966 в мочеточнике) вероятны в суженных участках уретры, ограничивающих анатомическое или функциональное расширение уретры (ПУС, проксимальный отдел уретры, луковица уретры, ладьевидная кость) ямка). Наряду со сфинктерными образованиями уретры они обеспечивают порционное продвижение эякуляции во время оргазма. В сальности проксимального отдела уретры у мужчин имеется семенной бугорок, представляющий собой скопление кавернозной сосудистой ткани, являющееся выраженной эрогенной зоной. Через семенной бугорок проходят два семявыбрасывающих протока, открывающиеся двумя отверстиями на боковых поверхностях семенного бугорка. Проксимальный отдел уретры окружен предстательной железой, имеющей железисто-мышечное строение и способствующей регуляции тонуса уретры проксимальный. До 40-50 предстательных ацинусов открываются точечными отверстиями в проксимальном отделе уретры. Мышечный корсет уретры у мужчин постоянно обеспечивается различными группами мышц, действующими на разных уровнях, когда они пересекают тазовое дно. Последовательно сверху вниз идут так: лобково-копчиковая мышца (лобково-простатическая, лобково-пузырная), глубокая поперечная мышца промежности, наружный сфинктер уретры и поверхностная поперечная мышца промежности, седалищно-пещеристая и луковично-пещеристая мышцы.
Особенности женской уретрыВсе анатомические образования мужской и женской уретры формируются в матке из одних и тех же зачатков, под влиянием определенных активных веществ. У женщин уретра относительно короткая (от 3 до 5 см) и прямая. Имеет диаметр до 1-1,5 см (при растяжении) и объем до 1,5 мл в покое, три сужения (у внутреннего отверстия, в месте наружного сфинктера и на выходе), физиологическое расширение. (в проксимальном отделе уретры). В проксимальном отделе уретры женщины, на уровне зоны Граффенберга, с противоположной стороны находятся железы Скена (рудиментарная простата), когорты способны выделять при возбуждении и ортме у 10% женщин секрет, сходный по составу с простатой сока у мужчин (женский эякулят!). Пещеристые образования окружают мочеиспускательный канал у женщин вместе с влагалищем. Уретра у самки переходит в переднюю стенку влагалища через располагаемое дно и окружена таким же мышечным корсетом, как и уретра самца, но за счет наличия достаточно широкого дополнительного выходного влагалищного канала, проходящего через газовое дно, она значительно ослаблена анатомически. Луковично-кавернозная мышца (мышца, сжимающая вход во влагалище) разделяет и окружает вход во влагалище, седалищно-кавернозная мышца практически не связана с уретрой.
Когда возникает и как правильно лечить специфический и неспецифический уретрит у женщин?
Уретрит – это воспалительное заболевание, локализующееся в слизистой оболочке мочеиспускательного канала (уретры). Заболевание одинаково распространено как у мужчин, так и у женщин, но у женщин диагностируется значительно реже в отрыве от другой воспалительной патологии мочевыделительной системы. Опасность поздней диагностики уретрита у женщин заключается в возможности восходящего инфицирования мочеполовых органов и перехода воспаления в рецидивирующую хроническую форму. Уретрит у женщин более чем в половине случаев сочетается с симптомами цистита и обусловлен наличием инфекции половых путей. Провести дифференциальную диагностику и разделить симптомы цистита и уретрита у женщин, основываясь исключительно на клинических данных, практически невозможно. 1. Особенности развития уретрита у женщинПоскольку в основе заболевания лежит развитие воспаления в стенке уретры, его анатомические особенности лежат в основе клинической картины патологии. Клинические проявления и симптомы уретрита у женщин обычно менее выражены, чем у мужчин. Это связано с тем, что мочеиспускательный канал у женщин имеет меньшую длину (около 1-2 см) и большую ширину. Это создает хорошие условия для миграции возбудителей из уретры женщины и их размножения в вышележащих отделах мочевыводящих путей, тогда как в самой уретре условия для их прикрепления и размножения не особенно благоприятны (быстрое отхождение мочи, отсутствие анатомических складок) и значительное сужение).
Рисунок 1 – Где находится отверстие уретры у женщин Даже при развитии сильного воспаления, при значительном отеке слизистой оболочки, что встречается нечасто, уретрит у женщин не сопровождается нарушением оттока мочи. У мужчин все наоборот, уретра длинная, узкая, имеет несколько анатомически значимых изгибов и сужений. Перечисленные анатомические особенности позволяют патогенным возбудителям закрепляться и размножаться, локализуясь именно на слизистой уретры, без значительной миграции в вышележащие отделы. В связи с вышеизложенным симптомы уретрита у женщин стерты, маскируются или сочетаются с клиникой острого цистита, в то время как воспаление уретры у мужчин имеет яркую и специфическую клиническую картину. 2. Классификация
Этиологическим фактором специфического уретрита являются половые инфекции (ЗППП).
У женщин заболевание может быть стертым, что делает их опасными как переносчики инфекций. Гонококковый уретрит является одним из наиболее изученных видов уретритов, ассоциированных с половыми инфекциями, что позволило выделить в отдельную группу все остальные виды специфических поражений уретры: негонококковые; Нередко прежде всего при заражении хламидиями отмечаются симптомы воспаления половых органов (вагинит, сальпингит, эндометрит, оофорит и др.), тогда как проявления уретрита выражены слабо. При отсутствии своевременного лечения симптомы уретрита и поражения половых органов могут сопровождаться поражением суставов и глаз.
Этот вид заболевания чаще всего развивается в связи с половым контактом, во время которого в мочеиспускательный канал активно забрасываются перечисленные микроорганизмы. Предрасполагающими факторами являются близкое расположение уретры к влагалищу, наличие бактериального вагиноза, нарушения углеводного обмена, снижение местного иммунитета. Наиболее распространенным типом неспецифического уретрита у женщин является посткоитальный (связанный с половым актом). В 50-60% случаев описанная патология протекает под маской хронического рецидивирующего цистита, что создает определенные трудности в диагностике и терапии. Т. И. Деревянко предполагает, что основной причиной развития посткоитального уретрита и цистита у женщин является именно аномальное строение и расположение уретры: ее расположение вблизи преддверия влагалища или вдоль его передней стенки. Все вышеперечисленное создает благоприятную среду для миграции вагинальной микрофлоры через меатус (наружное отверстие уретры) в мочеиспускательный канал и далее в слизистую оболочку мочевого пузыря. У подавляющего большинства женщин дебют уретрита и цистита совпадает именно с началом половой жизни, а обострения так или иначе связаны с половым актом. Однако исследования последних лет выявили, что данный вид воспаления уретры в 60% случаев может быть связан с поступившей микоплазменной или хламидийной инфекцией, что делает стандартные терапевтические схемы неэффективными и приводит к развитию хронического уретрита. 3. Предрасполагающие факторыКак было представлено выше, этиологическим фактором развития воспаления в уретре является инфекционный агент, однако выраженность воспалительной реакции зависит не только от вида возбудителя, но и от общего состояния макроорганизма. Факторами, предрасполагающими к развитию и прогрессированию инфекционного процесса, являются: 1 Систематическая гипотермия (даже кратковременная), особенно местная. 2 Нарушения микробиоценоза во влагалище, снижение уровня функционирования лактобацилл, а также рост патогенной и условно-патогенной флоры. 3 Принимайте гормональные контрацептивы. 4 Нарушение углеводного обмена, что приводит к снижению как местного, так и общего иммунитета, создает более благоприятную среду для размножения бактерий. Несоблюдение личной гигиены, подмывание по направлению от ануса к влагалищу, увлечение частыми спринцеваниями; 4. Основные симптомыСимптомы уретрита у женщин, особенно неспецифические, обычно слабо выражены и могут долгое время оставаться незамеченными.
Больных беспокоят боли и рези при мочеиспускании, зуд и жжение в уретре или промежности, дискомфорт и боли в уретре. Больных беспокоит учащение мочеиспускания, ложные позывы к мочеиспусканию. При осмотре можно отметить покраснение меатуса, возможны выделения из уретры. Выделения из уретры у женщины чаще всего наблюдаются при специфической инфекции. При специфическом уретрите также могут выявляться покраснение губ, патологические выделения из влагалища, расчесы на половых органах. Заболевание циклично прогрессирует с периодами обострения и ремиссии, иногда симптомы могут полностью исчезать. Даже при большом объеме поражения уретрального канала женщина может длительное время чувствовать себя относительно здоровой, пока воспаление не затронет стенки мочевого пузыря. Каждое последующее обострение стремится захватить все большие объемы слизистой уретры, заболевание неуклонно прогрессирует. К патологическим осложнениям относят развитие восходящего цистита и пиелонефрита. Системная реакция организма на воспаление, как правило, отсутствует. Из-за скудной и неспецифической клинической картины патологии дифференциальная диагностика уретрита или цистита у женщин может быть затруднена. Характерными признаками уретрита у женщин являются: 1 Жжение и боль в течение всего акта мочеиспускания, тогда как при цистите отмечается усиление жжения в конце. 2 Рези могут сохраняться в течение нескольких минут после окончания мочеиспускания. 3 Обязательный отек и покраснение наружного отверстия уретры при осмотре. 4 В пользу уретрита говорит наличие у женщины выделений из мочевыводящих путей, зуда в уретре, влагалище и половых органах. 5 При наличии выделений из влагалища следует заподозрить уретрит вследствие половой инфекции. 5. ДиагностикаОсновной задачей диагностики уретрита является идентификация возбудителя инфекции (выявление этиологического фактора), что полностью определяет дальнейшее ведение больного. Поскольку различают два вида уретрита, один из которых вызывается половой инфекцией, а другой – неспецифической патогенной флорой, определение возбудителя имеет чрезвычайно важное значение при выборе схемы лечения больного. 1 Общий анализ мочи (общий анализ, проба Нечипоренко, посев мочи на чувствительность к антибиотикам); 2 Взять мазки из уретрального канала и влагалища с дополнительным бактериологическим и микроскопическим исследованием; 3 Уретроскопия – инвазивный эндоскопический метод исследования, позволяющий визуально определить степень морфологических изменений уретры. У женщин практически не проводится. В общем анализе мочи могут определяться повышенное количество лейкоцитов и слущенный эпителий, а также бактериурия различной степени выраженности. При необходимости можно выполнить трехсосудистое исследование мочи, где наибольшее количество клеток эпителия и лейкоцитов будет наблюдаться в первой порции.
При выявлении отклонений общего анализа мочи от нормы, особенно при наличии массивной бактериурии, показана бактериурия мочи с дополнительным определением чувствительности возбудителя к антибиотикам. 5.1. Исследование вагинальных и уретральных мазковОдним из наиболее точных методов диагностики уретрита является сбор специфических мазков с помощью специальной уретральной кисточки, слегка отслаивающей поверхностный эпителий уретры. Высокая точность метода обусловлена тем, что материал берется непосредственно из очага воспаления, а исследование слущенных частиц эпителия позволяет обнаружить в мазке микоплазмы и уреаплазмы, живущие внутриклеточно. Существует несколько типов уретральных мазков, которые обязательно дублируют вагинальные мазки: 1 Общий мазок для визуально-микроскопического исследования. Материал забирается из уретры и влагалища. Описанный метод позволяет оценить состояние микрофлоры влагалища, уровень лейкоцитов, визуально выявить такие возбудители, как гонококки, трихомонады, гарднереллы, грибы рода Candida. Недостатком метода является его низкая чувствительность (40%). 2 Мазок из уретры и влагалища на бактериологическое исследование (посев) и диагностику половых инфекций методом ПЦР. Необходимо строго следить за соблюдением всех правил сбора и транспортировки материала, так как возбудители половых инфекций очень чувствительны к ультрафиолетовому излучению, температурным колебаниям и пересушиванию, что может привести к ложноотрицательным результатам. 1 В течение 12 часов с момента предполагаемого забора исследуемого материала рекомендуется ограничить половую жизнь; 2 Исследование необходимо проводить до начала антибактериальной терапии; 3 Перед взятием материала рекомендуется не мочиться в течение 2-3 часов, чтобы не вывести патогенные микроорганизмы, выделения из уретры. Далее рассмотрим, как правильно лечить уретрит у женщин и от чего зависит выбор препаратов. 6. Лечение специфических уретритовВыбор схемы лечения специфического уретрита у женщин напрямую зависит от вида возбудителя, вызвавшего его. Антибактериальная терапия включает назначение следующих препаратов: 1 Антибиотик выбора при гонококковом уретрите — цефтриаксон 250 мг в/м однократно (А). Альтернативой является цефиксим 400 мг однократно внутрь, спектиномицин 2 г в/м однократно; 2 Хламидийный уретрит – антибиотик первого ряда – азитромицин 1,0 г однократно. Альтернативные препараты: доксициклин 100 мг 2 раза в сутки или джозамицин 500-1000 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней; 3 Микоплазменный и уреаплазменный уретрит: для лечения применяют препараты: доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки, офлоксацин по 300 мг 3 раза в сутки, джозамицин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней; 4 Уретрит трихомонадной этиологии – средства первой линии метронидазол 500 мг 2 раза в сутки (А), орнидазол 500 мг 2 раза в сутки (Б), тинидазол 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Альтернативными препаратами являются метронидазол 2,0, орнидазол 1,5 или тинидазол 2,0 однократно.
7. Терапия неспецифического уретритаПри отсутствии ЗППП выбор схемы лечения уретрита у женщин зависит от выраженности клинической картины воспаления и чувствительности возбудителя к антимикробной терапии. 1 Препарат первого ряда – фосфомицин (внутрь в форме саше, 3,0 г однократно). 2 Альтернативными препаратами являются нитроксолин, азитромицин, офлоксацин, ципрофлоксацин (таблетки и другие пероральные формы) в стандартных дозах в течение 3–5 дней. Перед назначением этих средств желательно определить чувствительность к ним возбудителей. 3 Грибковое поражение уретры с белыми выделениями из уретры (уретральный кандидоз) устраняется приемом флуконазола (Флюкостат), итраконазола (Орунгал, Орунгамин), кетоконазола, натамицина (Пимафуцин). Следует помнить, что наличие грибковой инфекции может свидетельствовать о снижении общего иммунитета, дисбактериозе кишечника и влагалища. Помимо медикаментозной терапии назначают диету. Желательно уменьшить потребление острой, кислой и соленой пищи, а также выпивать не менее 1,5 л воды в течение дня. Для усиления клинического эффекта при воспалении уретры возможно применение растительных и ягодных препаратов с мочегонными свойствами (брусника, черника), а также растительных уроантисептиков (Канефрон, Цистон, Фитолизин и др). Далее рассмотрим, как правильно лечить уретрит у женщин и от чего зависит выбор препаратов. К патологическим осложнениям относят развитие восходящего цистита и пиелонефрита. Системная реакция организма на воспаление, как правило, отсутствует.. |
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4