Аномалия мочевого протока
КТ при аномалии урахуса (остатка мочевого протока)
Врожденные аномалии мочевого пузыря. а) отсутствие окклюзии мочевыводящих путей б) киста урахуса. (в) Урахус синус. (г) Пузырно-муровидный дивертикул. Абсцесс остальной части мочевыводящих путей. (а) Компьютерная томография в поперечном сечении показывает небольшое кольцеобразное образование, увеличивающееся и лежащее глубже передней части брюшины. (b) Сагиттальная компьютерная томография показывает продолговатое образование, усиливающее стенку (белые маркеры), простирающееся от пупка (черный маркер) до передней стенки тела мочевого пузыря (звездочка), что указывает на абсцесс в остатке мочевого пузыря. После антибактериальной терапии утолщение стенки исчезло (рисунки не показаны).
Хотя структурам, из которых состоит брюшная стенка, таким как мышцы или фасциальные пластинки, при рентгенографии брюшной полости уделяется ограниченное внимание, они играют важную роль в защите и поддержке внутрибрюшинно расположенных органов. Существует множество патологических состояний, поражающих брюшную стенку: это врожденные пороки развития, такие как аномалии урахуса, омфаломезентериального протока; и скопления жидкости, такие как синяки и абсцессы; а также новообразования.
Грыжа возникает при выпадении части внутреннего органа или ткани через генетически обусловленное «слабое» место или через рубец после ранее сделанного разреза брюшной стенки. В зависимости от локализации грыжи подразделяют на внутренние грыжи, грыжи брюшной стенки, тазовые и паховые, а также диафрагмальные. Из них наиболее распространены паховые грыжи.
Грыжи отличаются друг от друга в зависимости от выпавших органов и тканей, степени непроходимости, симптоматики пациента и применяемого лечения. КТ может точно идентифицировать грыжу и ее содержимое, а также выявить ключевые признаки, полезные для диагностики осложнений, связанных с грыжей, таких как кишечная непроходимость или ишемия.
КТ также является применимым методом исследования для дифференциальной диагностики грыж и других образований брюшной полости, таких как опухоли, гематомы, абсцессы.
Урахус представляет собой облитерированный остаток аллантоиса, который представляет собой трубчатую структуру, не покрытую брюшиной и соединяющую пупок и мочевой пузырь. Различают четыре врожденных порока развития урахуса: расщелину, синус, кисту и пузырно-урахальный дивертикул (Yu et al., 2001). Хотя протоки инволюционно изменяются с образованием фиброзного тяжа еще до рождения, в ряде случаев его облитерация может не наступить. Это состояние называется незаращением урахуса. Киста урахуса возникает, когда необлитерированной остается лишь небольшая часть мочевыводящих путей.
Мочевой синус выглядит как толстостенная трубчатая структура, расположенная по средней линии ниже пупка; Предполагается, что урахальный синус является результатом инфицированной кисты мочевыводящих путей. В результате урахальный синус может сопровождаться выделениями из пупка или инфекцией органов мочевыделительной системы. Пузырно-урахальный дивертикул возникает при облитерации просвета аллантоиса только в его головном сегменте.
Эхография при аномалиях мочевого протока. Обзор литературы и клинический случай
Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные функции.
Мочевой проток (urachus, др.-греч. ουρον — моча + χεω — изливаться, изливаться) — трубчатое образование, соединяющее верхнюю часть мочевого пузыря и пупок, проходящее по средней линии между брюшиной и поперечной фасцией живота [1]. -3. По этому протоку моча плода выделяется в амниотическую жидкость. Она образована как минимум двумя зародышевыми структурами: клоакой, являющейся краниальным продолжением мочеполового синуса (предшественника плодного пузыря), и аллантоисом, являющимся производным желточного мешка [цит по 4]. Облитерация мочевыводящих путей начинается с 5 мес внутриутробной жизни и обычно заканчивается при рождении [5].
Аномалии урахуса, связанные с незаращением его, встречаются редко и в большинстве случаев клинически проявляются в раннем детстве [6, 7]. Кроме того, описаны случаи фатальной инфекции мочевыводящих путей и поздних злокачественных новообразований, связанных с инволюционными остатками мочевыводящих путей [8]. Во всех этих случаях для постановки правильного диагноза необходимы знания анатомии и эмбриологии мочевыводящих путей, а также определенная клиническая настороженность.
Различают четыре клинических варианта аномалии мочевыводящих путей, обусловленных разной степенью нарушения ее облитерации: пузырно-пупочный свищ, киста урахуса, пупочный свищ мочевыводящих путей и дивертикул верхушки мочевого пузыря [9-11].
Пузырно-пупочный свищ возникает, когда просвет мочевыводящих путей все время остается открытым. Клинически это может проявляться выделением мочи в околопупочной области. Открытый мочевой пузырь при продольном УЗИ (ЭГ) определяется как трубчатая структура, соединяющая верхнюю часть мочевого пузыря и пупок [4].
Киста урахуса связана с отсутствием облитерации в его средней части. Интактная киста клинически бессимптомна и выявляется случайно при ЭГ, компьютерной томографии (КТ) в виде закрытого заполненного жидкостью образования, расположенного по средней линии позади передней брюшной стенки ниже пупка или над мочевым пузырем. Инфицированные кисты и карциномы мочевого пузыря обычно выглядят как гиперэхогенные поражения на ЭГ и как кисты с утолщенными стенками или смешанной аттенюацией на КТ. Поэтому они трудно поддаются дифференциальной диагностике. В таких случаях для верификации диагноза и последующего лечения требуется чрескожная тонкоигольная биопсия или аспирация [4].
Пупочный свищ (свищ мочевого канала) возникает, когда дистальная часть урахуса не закрыта. Связи с мочевым пузырем нет, но клинически отмечается слезотечение и мацерация пупка, иногда с появлением грануляций. В случае инфицирования выделения становятся гнойными. На ГА свищ мочевыводящих путей визуализируется как утолщенная трубчатая структура, расположенная по средней линии ниже пупка [4].
Дивертикул верхушки мочевого пузыря формируется, когда проксимальный отдел мочевого пузыря сохраняется при наличии сообщения между мочевым протоком и мочевым пузырем. В большинстве случаев это состояние протекает бессимптомно и обычно обнаруживается случайно на КТ или ЭГ в виде кистозного образования, расположенного в аксиальной плоскости по средней линии, чуть выше верхушки мочевого пузыря. На ГД дивертикул визуализируется как жидкостное образование, выступающее за пределы полости мочевого пузыря, не сообщающееся с пупком [4].
Частота аномалий урахуса, по данным литературы, вариабельна. В то время как в одном патологоанатомическом исследовании были обнаружены характерные трубчатые структуры урахуса у 32% взрослых пациентов [12], в другом сообщалось о менее чем двух случаях на 100 000 госпитализированных [13–15]. Т. Уэно и соавт. Ультразвуковое исследование 3400 детей выявило аномалии мочевого пузыря у 1,6%, из них 71% были симптомными [16]. Объединенные данные трех больших серий исследований за 1997-2007 гг показали, что наиболее частым типом аномалии была киста урахуса (45%), затем пупочный свищ (37%) и открытые мочевыводящие пути (16%). Дивертикул верхушки мочевого пузыря встречался редко и не наблюдался в двух из трех серий [17].
Дифференциальный диагноз этих клинических состояний включает аномалии пупочно-кишечного протока, аппендицит, омфалит и грануляционную ткань в остатке пуповины [17].
Темы, связанные с инфекцией и злокачественными новообразованиями, а также лечение аномалий мочевыводящих путей, выходят далеко за рамки данного отчета, поэтому, не останавливаясь на них, мы представляем собственное наблюдение аномалии урахуса.
Клиническое наблюдение
Дважды с интервалом в год госпитализировался в хирургическую службу нашего стационара для обследования и лечения. Впервые в возрасте 4 лет поступил с жалобами на длительные гнойные выделения из пупка. Плач из пупка отмечался с рождения ребенка. Приблизительно за 1 месяц до госпитализации развился местный отек.
При осмотре: скудное гнойное отделяемое из пупка, пальпаторно также определяется безболезненное округлое образование ниже пупка. Ультразвуковая картина описывается как полость, расположенная в передней брюшной стенке по средней линии ниже пупка с окружающим инфильтратом. После консервативного лечения инфильтрат рассосался и больная выписана с рекомендацией на плановое оперативное лечение.
Через год, в возрасте 5 лет, мальчик поступил на плановое оперативное лечение – ревизию урахуса. При осмотре: пупок деформирован, с мацерацией кожи и грануляциями. Эхографически в передней брюшной стенке по средней линии ниже пупка обнаружена гипоэхогенная тубулярная структура диаметром до 4 мм, отходящая краниально от верхнего отдела мочевого пузыря, которая прослеживается на протяжении 35 мм (рис. 1). Аналогичная структура была обнаружена в пупочной области и прослежена каудально на протяжении 15 мм. Расположение обеих структур было отмечено ручкой на коже, чтобы облегчить их идентификацию во время осмотра.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4