A60.0 Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта
Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса. Эти инфекции вызывают появление болезненных волдырей на губах или половых органах. Возраст, пол, генетика не имеют значения.
Высококонтагиозные вирусы простого герпеса вызывают множество различных заболеваний, при которых на коже и слизистых оболочках появляются маленькие болезненные волдыри. Чаще всего они появляются на губах или половых органах. Вирус простого герпеса (ВПГ) распространяется через контакт с волдырями.
После заражения ВПГ иммунитет не формируется. Вирус остается в спящем состоянии в нервной ткани и может реактивироваться в периоды стресса или болезни. Как и в случае с другими вирусными заболеваниями, они чаще встречаются и протекают тяжелее у людей с ослабленным иммунитетом, например у больных СПИДом.
Классификация. В настоящее время выявлено до восьми типов ВПГ, но широко распространены только два из них. ВПГ-1 преимущественно вызывает инфекцию губ, рта и лица, тогда как ВПГ-2 вызывает инфекцию гениталий. Большинство людей уже инфицированы ВПГ-1 к тому времени, когда они достигают половой зрелости. В большинстве случаев начальная инфекция протекает бессимптомно, но у некоторых детей могут развиваться волдыри на слизистой оболочке полости рта, а у детей с экземой иногда развивается герпетиформная экзема. После первичного заражения вирус переходит в латентное состояние. В дальнейшем он может периодически активироваться, вызывая герпетическую лихорадку.
ВПГ-2 обычно передается половым путем и вызывает генитальный герпес. Одним из факторов риска заражения генитальным герпесом является незащищенный секс с несколькими партнерами. Это состояние, как и герпетическая лихорадка, также склонно к рецидивам. Инфекция ВПГ-2 считается опасным для жизни заболеванием у новорожденных, контактировавших с герпесными везикулами матери во время родов.
Одним из проявлений инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, является герпетическая лихорадка.
Герпетическая лихорадка или, как ее еще называют, «простуда»: скопление мелких и очень болезненных пузырьков, как правило, на губах. Это состояние чаще всего вызывается вирусом простого герпеса типа 1 (ВПГ-1). К моменту полового созревания большинство людей уже инфицированы ВПГ-1. Начальная инфекция часто остается незамеченной, но может возникнуть осложнение: волдыри во рту. Затем вирус остается бездействующим в нервных клетках, но у некоторых людей он реактивируется и вызывает герпетическую лихорадку. Триггеры включают охлаждение ветром, солнечные ожоги, усталость, стресс, простуду, менструацию или лихорадку. Некоторые люди страдают от постоянных рецидивов герпетической лихорадки.
Герпетическая лихорадка чаще локализуется на коже возле губ. Обычно это происходит так:
- В пораженной области начинается покалывание;
- Появляются одно или несколько скоплений мелких и очень болезненных пузырьков, окруженных воспаленной кожей;
- Лопаются пузырьки и образуются корочки;
- Дискомфорт обычно проходит через 10–14 дней.
При рецидивах герпетической лихорадки нередко появляются везикулы на одних и тех же местах.
ВПГ-инфекцию диагностируют по внешнему виду и расположению волдырей. Легкую герпетическую лихорадку обычно лечат безрецептурными местными противовирусными препаратами. Но если у больного генитальный герпес или рецидивирующие тяжелые вспышки герпетической лихорадки, ему следует принимать пероральные противовирусные препараты.
Пациент может предотвратить вспышку, используя противовирусную мазь, например, содержащую ацикловир, но ее следует наносить при первых признаках симптомов. В некоторых случаях противовирусные препараты назначают в виде таблеток или капсул. Хотя противовирусные средства могут предотвратить вспышку, вирус остается в организме и может вызывать рецидивы.
Людям с рецидивирующим герпетическим тифом следует защищаться от солнечных ожогов и холодного ветра (провоцирующих факторов). Во избежание передачи инфекции не трогайте пузырьки пальцами и не целуйте их. Иногда во время орального секса вирус может перейти изо рта на половые органы.
Современный взгляд на клиническое течение, диагностику и терапию генитального герпеса у женщин
Среди вирусных заболеваний инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (ВПГ), занимает одно из ведущих мест, что определяется повсеместным распространением вируса: зараженность ими 90% населения, пожизненная персистенция ВПГ в организме
Среди вирусных заболеваний инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (ВПГ), занимает одно из ведущих мест, что определяется повсеместным распространением вируса: зараженность ими 90% населения, пожизненная персистенция ВПГ в организме тех инфицированных, значительный полиморфизм клинических проявлений герпетической инфекции, вялость к лечению существующими методами.
Генитальный герпес (ГГ), являясь частным случаем ВПГ-инфекции, является одним из наиболее распространенных заболеваний, передающихся половым путем, и отличается от других заболеваний этой группы прижизненным транспортом возбудителя в организме человека (латентностью), что приводит к высокий процент формирования рецидивирующих форм заболевания.
Заболеваемость ГГ во всем мире и в России постоянно растет, что во многом связано с распространением бессимптомных и невыявленных форм заболевания, но этот объективный процесс, к сожалению, не сопровождается радикальным изменением позиции обоих врачей и населения к этому заболеванию.
Различают две основные антигенные группы ВПГ – 1 и 2 типы. При этом штаммы, относящиеся к одному антигенному типу, могут различаться по иммуногенности, вирулентности, устойчивости к различным химическим и физическим факторам, что в конечном итоге определяет особенности клинических проявлений ВПГ болезнь. Штаммы ВПГ-1 чаще выделяют из поражений кожи лица, верхних конечностей, штаммы ВПГ-2 из генитальных очагов, хотя прямой зависимости между антигенной специфичностью и локализацией клинических проявлений герпеса нет.
Источником ВПГ-инфекции является больной или носитель вируса. Вирус передается воздушно-капельным, контактным, трансфузионным путем и при трансплантации органов. Во время беременности заражение плода может происходить трансплацентарно и трансцервикально (восходящим путем.
Установлено, что в 40% случаев первичное заражение ВПГ происходит воздушно-капельным путем в раннем детстве, при этом источником инфекции, как правило, являются члены семьи с активными признаками инфицирования герпесом (ГИ).
1) инфицирование чувствительных ганглиев вегетативной нервной системы и пожизненное персистирование в них ВПГ; 2) поражение иммунокомпетентных клеток, приводящее к вторичному иммунодефициту; 3) тропность ВПГ к эпителиальным и нервным клеткам, что определяет полиморфизм клинических проявлений ИГ.
Вирус начинает размножаться в месте прививки, «воротах» инфекции (кожа, красная кайма губ, слизистые оболочки полости рта, половых органов, конъюнктивы), где появляются характерные пузыри и проникают в кровоток и лимфатическая система. На ранних стадиях ИГ вирусные частицы также проникают в нервные окончания кожи или слизистой оболочки, перемещаются центростремительно по аксоплазме, достигают периферических, затем сегментарных и регионарных чувствительных ганглиев ЦНС, где остаются в состоянии покоя в нервных клетках для жизни.
Инфицирование сенсорных ганглиев является одним из важных этапов патогенеза ИГ. При герпесе лица это чувствительные ганглии тройничного нерва, при герпесе половых органов – ганглии пояснично-крестцового отдела позвоночника, которые служат резервуаром вируса для его передачи половым путем. Распространение ВПГ в центробежном направлении при рецидиве определяет анатомическую фиксацию очагов поражения при рецидивах простого герпеса.
Рецидив инфекции встречается у 30-50% населения, инфицированного ВПГ. Рецидивирующий герпес (РГ) поражает представителей всех возрастных групп.
Прогрессирующее течение ВПГ-инфекции заключается в появлении более выраженных клинических симптомов с увеличением продолжительности заболевания, а также вовлечением органов и систем в инфекционный процесс.
Обострения ЖКТ могут быть спровоцированы переохлаждением, тепловым ударом, физической или психической травмой, приемом алкоголя, гормональными циклами.
Частота и интенсивность обострений при ВГ варьируют в широких пределах и зависят от вирулентности и патогенности возбудителя, а также резистентности организма человека. Заболевание чаще развивается как местный процесс, высыпания обычно ограничены, реже генерализованы.
Поэтому отличительными чертами ГИ являются пожизненное носительство ВПГ в организме, рецидивирующий характер и прогрессирующее течение заболевания.
Простой герпес может протекать в локальной и генерализованной формах. Генерализованная форма ВГ встречается несколько реже, чем локальная форма, и характеризуется одновременным появлением нескольких очагов поражения на отдаленных участках слизисто-кожного покрова или вовлечением в патологический процесс тканей, прилежащих к очагу поражения.
Появление у больных при рецидивах наряду с герпетическими высыпаниями симптомов вирусемической интоксикации (общая слабость, недомогание, субфебрильная температура тела, увеличение и болезненность периферических лимфатических узлов) свидетельствуют о распространении инфекционного процесса, неспособности иммунной системы локализовать процесс, который может протекать как при локальных, так и при генерализованных формах ВГ.
Рецидивирующие формы герпеса негативно сказываются на иммунной системе больного. ВПГ, развиваясь в иммунокомпетентных клетках крови, приводит к вторичному иммунодефициту, клинически проявляющемуся частыми простудными заболеваниями, снижением работоспособности, появлением субфебрильной температуры тела, лимфаденопатии, психоастении. Рецидивирующий ГГ, нарушающий нормальную половую жизнь больных, часто является причиной нервно-психических расстройств, приводящих к семейным проблемам.
Виремия у женщин во время беременности может быть причиной мертворождения, мертворождения: герпесвирусы вызывают до 30% выкидышей при беременности на ранних сроках и более 50% выкидышей на поздних сроках, уступая по тератогенности только вирусу герпеса краснухи.
К настоящему времени получены данные о том, что ВПГ нередко является этиологическим фактором при воспалительных заболеваниях ЦНС (менингоэнцефалиты, ганглионевриты), ЛОР-органов, легких (хронический бронхит), сердечно-сосудистой системы (перикардиты и миокардиты, возможно, ишемическая болезнь сердца), желудочно-кишечный тракт, мочевыделительная система. Поражение кожи и слизистых оболочек — наиболее частое клиническое проявление ЖКТ, а ВПГ гениталий — одно из наиболее частых заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП).
По существующей международной классификации различают первичный и рецидивирующий ГГ; последняя, в свою очередь, подразделяется на типичную, атипичную клиническую форму и бессимптомную вирусную диссеминацию.
Термин «генитальный герпес» подразумевает наличие поражения на коже и слизистых оболочках наружных половых органов. С развитием вирусологических методов исследования стали появляться сведения о «бессимптомных» и «атипичных» формах заболевания. Диагноз «бессимптомная форма генитального герпеса» ставится на основании результатов вирусологического исследования при выделении ВПГ из отделяемого урогенитального тракта при отсутствии симптомов поражения на видимых участках кожи и слизистых половых органов.
Диагноз «атипичная форма генитального герпеса» ставится гинекологами для указания на хронический воспалительный процесс внутренних половых органов (кольпит, вульвовагинит, эндоцервицит и др.) при наличии лабораторно подтвержденного герпетического характера заболевания, в отличие от «типичная» картина заболевания, при которой на слизистой оболочке этих органов имеются поражения с везикулярно-эрозивными элементами. В то же время вне этой группы не выпадают герпетические поражения уретры, анальной области и ампулы прямой кишки, хотя эти органы анатомически и функционально тесно связаны с половой областью.
Заражение половых органов у взрослых обычно происходит в результате полового контакта. Наибольшая заболеваемость ГГ зарегистрирована в возрастной группе от 20 до 29 лет. Люди, которые начинают вести половую жизнь в молодом возрасте и имеют много сексуальных партнеров, подвергаются повышенному риску развития ГГ.
Клинические проявления ГГ более выражены у серонегативных, чем у серопозитивных лиц, что свидетельствует о влиянии иммунного ответа, сформированного в ЖКТ ВПГ-1 в детском возрасте, на выраженность клинических проявлений герпеса при инфицировании гениталий ВПГ-2.
В большинстве случаев первичная инфекция гениталий протекает бессимптомно, в дальнейшем становится латентным носительством вируса герпеса или рецидивирующей формой ГГ. Однако в случаях выраженного клинического дебюта первичный ГГ обычно манифестирует после инкубационного периода от 1 до 10 дней и отличается от последующих рецидивов более тяжелым и затяжным течением.
Типичная клиническая картина первичного ГГ характеризуется появлением на слизистых оболочках половых органов и прилегающих участках кожи сгруппированных везикулярных элементов, возникающих на эритематозном фоне. Через 2-4 дня везикулы вскрываются и образуют гнойные эрозии, реже – язвочки, эпителизирующиеся под коркой или без ее образования. Субъективно больных беспокоят зуд, жжение и боль в области травмы. У некоторых больных отмечается повышение температуры тела до 38°С, болезненное увеличение паховых лимфатических узлов. Продолжительность острого периода при первичном ГГ может достигать 3-5 нед.
Рецидивирующий генитальный герпес (РГГ) – одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний мочеполовой системы.
Заболевание трудно поддается лечению, характеризуется хроническим течением, нарушением половой функции больного, что нередко приводит к развитию неврастении. У женщин герпетические высыпания могут появляться на больших и малых половых губах, слизистой оболочке влагалища, шейки матки, промежности и анальной области, часто поражается кожа ягодиц и бедер. Заболевание сопровождается появлением и развитием симптомов интоксикации (субфебрильная температура, общая слабость и недомогание), увеличением и болезненностью паховых лимфатических узлов (чаще с одной стороны).
РГГ характеризуется ранним вскрытием везикул с образованием эрозивных поверхностей, выраженными субъективными симптомами (боль, зуд, жжение в очаге). РГГ характеризуется тяжелым течением; часто рецидивирующие формы заболевания встречаются у 50-75% больных.
Типичная форма РГГ наружных половых органов характеризуется выраженными симптомами заболевания, классическим развитием поражения (эритема, образование везикул, развитие эрозивно-язвенных элементов, эпителизация) и субъективными ощущениями, проявляющимися рецидивирующими везикулярными высыпаниями. Поражения обычно ограничены, реже генерализованы и располагаются на одном и том же участке кожи или слизистой оболочки. Частые обострения РГГ нередко сопровождаются нарушением общего состояния больных. В течение 12-48 часов могут появиться местные и общие продромальные явления: зуд, чувство жжения, боли в местах будущих высыпаний, регионарный лимфаденит, симптомы интоксикации, обусловленные виремией (головная боль, озноб, недомогание, субфебрильная температура).
Наличие везикулярных или эрозивных высыпаний на коже и слизистых половых органов, выраженные субъективные симптомы (зуд, жжение) позволяют врачам визуально диагностировать РГГ, своевременно назначить лечение и информировать больного об инфекционном характере инфекции заболевания и риск заражения полового партнера.
Следует отметить, что под влиянием проводимой терапии типичный РГГ может существенно измениться и принять абортивное течение. При этом элементы поражения минуют отдельные стадии развития. В этих случаях поражение может быть представлено папулезным элементом, микроэрозией, отечным пятном на эритематозном фоне. Помощь в постановке диагноза при абортивном ГВГ может оказать правильно собранный анамнез, в котором есть указание на наличие у больного типичных герпесных высыпаний в прошлом.
Атипичные формы РГГ, значительно затрудняющие диагностику, обусловлены рядом факторов:
1) изменение цикла развития герпетических элементов в очаге поражения; 2) необычное расположение очага и анатомические особенности подлежащих тканей; 3) преобладание субъективных ощущений в очаге.
При атипичных формах РГЗ любая из стадий развития воспалительного процесса в очаге (эритема, пузыри), либо один из компонентов воспаления (отек, кровоизлияние, некроз), либо субъективные симптомы (зуд), придающие преобладает соответствующее название атипичной формы РГГ (эритематозная, буллезная, геморрагическая, некротическая, зудящая). В зависимости от интенсивности клинических проявлений атипичные формы могут быстро прогрессировать как манифестные (буллезные, язвенно-некротические) или как субклинические (микротрещины). И если при атипичных формах РГГ, проявляющихся образованием везикул и эрозий, в которые могут трансформироваться пузыри и язвы с присоединением, например, некротического компонента, можно заподозрить ГР, то при клинических формах.
Атипичные формы герпеса наружных половых органов у женщин встречаются чаще, чем у мужчин.
При отечной форме РГГ поражение слизистой оболочки вульвы представлено гиперемией и диффузным отеком.
«Зудящая» форма РГГ характеризуется периодическим локальным возникновением сильного зуда и (или) жжения в области наружных половых органов с незначительной гиперемией слизистой вульвы в очаге.
К атипичным формам РГЗ относится также ВПГ-инфекция, которая проявляется рецидивирующими одиночными глубокими трещинами на слизистой оболочке и подлежащих тканях малых и больших половых губ, сопровождающимися сильными болями.
Субклиническая (малосимптомная) форма ЗВГ проявляется микросимптомами: кратковременным появлением (менее суток) одной или нескольких микротрещин, сопровождающихся легким зудом. Иногда субъективные ощущения отсутствуют, что снижает привлекательность больных для лечебных учреждений и затрудняет диагностику.
Субклиническую форму обычно выявляют при вирусологическом обследовании половых партнеров больных ЗППП или при обследовании пар с проблемами фертильности.
Клиническая диагностика при абортивном течении, атипичных и субклинических формах рецидивирующего ГГ затруднена и может быть поставлена только с помощью вирусологических методов исследования.
В эпидемиологическом аспекте именно эти клинические формы ГГ наиболее опасны для распространения ИГ, когда на фоне минимальных клинических проявлений заболевания выделяется ВПГ во внешнюю среду и отсутствие выраженной симптоматики позволяет больным вести активную половую жизнь и заражать своих половых партнеров.
Характерной чертой ГГ женских половых органов является мультифокальность. В патологический процесс чаще вовлекаются нижний отдел уретры, слизистая ануса, прямая кишка. Участие в инфекционном процессе этих органов может происходить вторично, после появления герпеса наружных половых органов, а может проявляться как изолированное поражение.
По особенностям клинических проявлений герпетические поражения органов малого таза следует разделить на:
1) герпес нижнего отдела урогенитального тракта, анальной области и ампулы прямой кишки; 2) герпес верхних отделов половых путей.
Герпес нижнего отдела урогенитального тракта, анальной области и ректальной ампулы. Поражение слизистых оболочек входа во влагалище, влагалищной части шейки матки, цервикального канала, уретры, мочевого пузыря, анальной области и ампулы прямой кишки. Проявляется в двух клинических формах: очаговой, характеризующейся появлением везикуло-эрозивных элементов, характерных для слизистой оболочки простого герпеса, и диффузной, при которой патологический процесс протекает по типу неспецифического воспаления.
Герпес уретры и мочевого пузыря. Герпетический уретрит субъективно проявляется болью и резью в начале мочеиспускания, дизурическими явлениями. При осмотре – гиперемия наружного отверстия уретры, наличие скудного слизистого секрета; при уретероскопии в переднем отделе уретры иногда удается обнаружить мелкие поверхностные эрозии, катаральное воспаление. Основными симптомами герпетического цистита являются цисталгия, появление болей в конце мочеиспускания, дизурические явления.
Герпес анальной области и прямой кишки. Поражение в анальной области обычно представляет собой рецидивирующую трещину, что часто является причиной диагностических ошибок. Такие пациенты с ошибочным диагнозом «анальная трещина» попадают к хирургам. Заднепроходная форма герпеса и герпетическое поражение геморроидальных узлов также трудно поддаются диагностике.
Поражение анальной области может возникать первично, как самостоятельное заболевание, или вторично, в результате подтекания выделений из влагалища и мацерации слизистой оболочки заднего прохода при наличии у больного герпетического кольпита, сопровождающегося обильной экссудацией.
При поражении сфинктера и слизистой оболочки ампулы прямой кишки (герпетический проктит) больных беспокоят зуд, жжение и боль в очаге поражения, появляются мелкие эрозии в виде поверхностных трещин фиксированной локализации, кровоточивость при дефекации. При ректоскопии определяется катаральное воспаление, иногда эрозии.
Диагностика герпетического проктита может быть особенно сложной. Нами наблюдались больные рецидивирующим герпесом анальной области, у которых начало заболевания было связано с периодическим появлением скудного слизистого секрета, иногда санированного из прямой кишки, что совпадало по времени с острой болью в сигма-области и метеоризмом, сопровождающимся сильный зуд в анальной области. Впоследствии у этих больных стали развиваться кровоточащие трещины в анальной области. По данным ретро – и колоноскопии (в ряде случаев с биопсией) и результатам вирусологического обследования у этих больных диагностирован герпетический проктит, рецидивирующий герпес анальной области».
Герпес верхних отделов половых путей (поражение матки, маточных труб). Типичная клиническая картина герпетических поражений органов верхних отделов мочеполового тракта проявляется симптомами неспецифического воспаления. Обычно больные жалуются на выделения из влагалища, периодические боли в малом тазу, в области проекции матки и яичников. Эти больные длительное время без эффекта лечатся гинекологами антибактериальными и противогрибковыми препаратами. В то же время значительное количество женщин, не имеющих выделений и субъективных симптомов, не обращаются к врачу и длительное время остаются источником инфекции.
Врачи практически не ставят такие диагнозы, как «ВПГ-эндометрит», «ВПГ-сальпингоофорит». В то же время восходящие формы герпетического поражения внутренних половых органов у женщин подтверждаются обнаружением ВПГ в эндометрии, маточных трубах и крестцово-маточных связках. Установить реальную частоту поражения внутренних половых органов очень сложно, так как у 25-40%, а по некоторым данным почти у 60% женщин заболевание протекает бессимптомно. Можно предположить, что данная патология встречается значительно чаще, чем диагностируется.
При субклинической форме герпеса внутренних половых органов больная обычно жалоб не предъявляет, иногда имеются признаки того, что изредка появляются незначительные слизистые выделения из влагалища. При гинекологическом осмотре симптомов воспаления не выявляют. При динамическом лабораторном исследовании мазков из цервикального канала, влагалища и уретры периодически выявляют увеличение количества лейкоцитов (до 200-250 и более в поле зрения), что свидетельствует о наличии воспалительного процесса. При вирусологическом исследовании мазков антиген ВПГ определяется методом иммунофлюоресценции на лейкоцитах.
Бессимптомная форма герпеса внутренних половых органов характеризуется отсутствием у больных каких-либо жалоб со стороны половой сферы, объективными клиническими данными, подтверждающими воспаление. При лабораторном исследовании отделяемого урогенитального тракта выделен ВПГ, при этом в мазках отсутствуют признаки воспаления (лейкоцитоз.
Бессимптомная форма герпеса внутренних половых органов выявляется у 20-40% женщин, страдающих РГ ягодиц и бедер. Это важное обстоятельство необходимо учитывать при планировании беременности у женщин с данной формой ВГ в связи с существующей вероятностью развития осложнений ВПГ-инфекции во время беременности.
У каждого четвертого больного РГЗ развиваются осложненные формы заболевания. Осложнения могут быть локальными и системными.
К местным осложнениям ГГ относится комплекс симптомов, состоящий из повышенной травматизации, сухости, образования болезненных кровоточащих трещин на слизистых оболочках наружных половых органов, возникающих при механическом раздражении. Эти симптомы появляются через несколько лет после начала заболевания и затрудняют больным вступление в половую связь. Наиболее часто поражается область задней спайки и слизистая оболочка входа во влагалище.
Вовлечение нервной системы в инфекционный процесс происходит у каждого третьего больного ГГ, что связано с нейротропностью ВПГ и тем, что именно ганглии вегетативной нервной системы являются депонированием ВПГ в организме человек. Следует отметить, что болевой синдром при РГЗ занимает особое место. При гинекологическом осмотре обращают внимание на частое отсутствие объективных данных, свидетельствующих о воспалении внутренних половых органов. При этом больные жалуются на периодически возникающие тянущие боли внизу живота, в области проекции яичников, иррадиирующие в поясничную область и прямую кишку, боли в промежности. В ряде случаев болевой синдром может имитировать клинику «острого живота.
Это явление, как правило, связано с имеющейся у больных специфической герпетической невралгией тазовых сплетений.
Особенности болевого синдрома при РГГ определяются свойствами нервных образований, вовлеченных в инфекционный процесс. Раздражение парасимпатических волокон у больных вызывает субъективное чувство жжения, что является патогномоничным симптомом при рецидивах ГГ. При герпесе бедер и ягодиц нередко отмечается повышенная чувствительность к поверхностной боли кожи (гиперестезия), которая субъективно воспринимается больным как покалывание, ощущение «мурашек». Клинические проявления ганглиорадикулита проявляются тянущими болями по задней поверхности бедра, что обусловлено вовлечением в патологический процесс седалищного нерва.
Только вирусологическое исследование может достоверно диагностировать ВПГ-инфекцию.
Существующие методы лабораторной диагностики простого герпеса в основном делятся на две группы:
1) выделение и идентификация ВПГ или выявление патогенного антигена из инфицированного материала; 2) обнаружение вирусспецифических антител в сыворотке крови.
Материалом для лабораторного анализа может служить содержимое везикул, соскобы со дна эрозии, слизистой уретры, стенок влагалища, цервикального канала, заднего прохода, отделяемое из мочеполовых путей, ампулы прямой кишки.
Частота обнаружения ВПГ в биоматериалах из разных отделов урогенитального тракта у женщин неодинакова. Чаще вирус удается выделить из цервикального канала, реже из влагалища и уретры. Вирус редко обнаруживается одновременно во всех образцах, полученных от больного, поэтому для уменьшения диагностических ошибок необходимо тестировать максимальное количество образцов, взятых у больного.
Частота выделения ВПГ у женщин сильно зависит от фазы менструального цикла. Более чем у 70% пациентов, страдающих простым герпесом, ВПГ выделяется на ранней стадии лютеиновой фазы. В то же время у большинства больных отмечается нарастание клинических проявлений ВПГ-инфекции. Реже ВПГ выделяется в пред – и постменструальный периоды (у 12-30% больных). Частота выявления ВПГ у пациенток в остальные дни менструального цикла снижается до 5-8%. Существенный разброс в выявлении антигена ВПГ у женщин в разные дни менструального цикла показывает, что отрицательный результат одного вирусологического исследования не может полностью исключить диагноз ГГ. При подозрении на ВПГ-инфекцию необходимо повторить (1 раз в 7 дней.
Выделение ВПГ в культуре клеток. При выделении вируса в клеточной культуре диагноз ставится на основании характерного цитопатического действия, которое ВПГ оказывает на клетки. Для выделения ВПГ in vivo можно использовать 12-13-дневные куриные эмбрионы и лабораторных животных, у которых развиваются симптомы, типичные для ВПГ-инфекции.
Серологические методы. Диагностическое значение серологических методов при простом герпесе различно и зависит от формы инфекции (первичная, рецидивирующая), состояния реактивности организма больного, давности заболевания и других факторов.
В ответ на внедрение ВПГ в организм начинается продукция специфических иммуноглобулинов М-класса (IgM), которые определяются на 4-6-й день после заражения и достигают максимального значения на 15-20-й день. С 10-го по 14-й день начинается продукция специфических IgG, чуть позже – IgA. IgM и IgA остаются в организме человека непродолжительное время (1-2 месяца), IgG – пожизненно (серопозитивность).
Диагностическое значение при первичном ЖКТ имеет обнаружение IgM и/или четырехкратное повышение титра специфического иммуноглобулина G (IgG) в парных сыворотках крови, полученных от больного с интервалом 10–12 дней.
РГ обычно протекает на фоне высокого уровня IgG, что свидетельствует о постоянной антигенной стимуляции организма больного. Появление IgM у такого больного свидетельствует об обострении заболевания.
Для установления ВПГ-инфекции в труднодиагностируемых случаях необходимо полное вирусологическое обследование больных, включающее определение антигена и анализ серологических показателей в динамике. Диагностика ВПГ-инфекций исключительно на основании серологического исследования может привести к диагностической ошибке, так как низкие титры противогерпетических IgG не всегда доказывают отсутствие активного ЖКТ. Обнаружение титров IgG выше среднего является показанием к дальнейшему обследованию больного для подтверждения или исключения диагноза ВПГ-инфекции.
Современная медицина не имеет методов лечения, позволяющих вывести ВПГ из организма человека. Поэтому методы лечения простого герпеса направлены на профилактику или восстановление тех нарушений, которые вызывают активацию ВПГ в организме.
В настоящее время выделяют два основных направления в лечении простого герпеса:
А) применение этиопатогенетической противовирусной терапии, основное место в которой занимают ациклические нуклеозиды: ацикловир, валацикловир, фамцикловир; б) комплексный метод лечения, включающий иммунотерапию (специфическую и неспецифическую) в сочетании с противовирусной терапией.
Ациклические нуклеозиды. Этиопатогенетическая терапия основана на способности химиотерапевтических препаратов избирательно нарушать процесс взаимодействия ВПГ с клеткой, включаться в цикл развития ВПГ только на этапах синтеза вирусной ДНК и сборки вирусных частиц, подавляя их репродукцию, что в конечном итоге приводит к вирусостатическому эффекту. Химиотерапия занимает преобладающее место при остром ЖКТ, вызывающем поражение ЦНС и других систем и органов, а также при неонатальном герпесе. Велико значение противовирусных средств в лечении рецидивирующих форм простого герпеса с поражением кожи и слизистых оболочек.
Схемы его назначения: ацикловир по 0,2 г внутрь 5 раз в день в течение 5 дней; валацикловир по 0,5 г внутрь 2 раза в день в течение 5 дней; фамцикловир по 0,25 г внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Ацикловир нашел применение при лечении всех форм желудочно-кишечного тракта. Наличие различных лекарственных форм (мазь, таблетки, крем, суспензия, раствор для внутривенного введения) позволяет широко и эффективно использовать препарат в медицинской практике.
На основе ацикловира разработан более эффективный противогерпетический препарат валацикловир (L-валиновый эфир ацикловира). Именно это позволяет больному уменьшить количество приемов препарата при рецидиве до двух раз в сутки (в отличие от ацикловира, который принимают 5 раз в сутки) и принимать валацикловир один раз в сутки при супрессивной терапии.
Иммунотерапия ГГ. Нарушение иммунного ответа является важнейшим звеном патогенеза простого герпеса. Как правило, заболевание протекает на фоне угнетения иммунных реакций: отмечается снижение общего количества Т – и В-клеток, изменение их функциональной активности, нарушения макрофагального связывания иммунитета, в системе интерферона. Коррекция нарушений неспецифического и специфического иммунитета является одним из направлений в комплексной терапии простого герпеса.
Неспецифическая иммунотерапия включает использование:
1) иммуноглобулин; 2) интерфероны и препараты-индукторы интерферона; 3) препараты, стимулирующие Т – и В-звенья клеточного иммунитета и фагоцитоз.
Для лечения ВГ используется нормальный иммуноглобулин человека. Препарат содержит достаточное количество специфических противогерпетических антител для достижения терапевтического эффекта.
Интерферон был первым противовирусным препаратом. Широкий спектр противовирусной активности, отсутствие устойчивых к интерферону (ИФН) штаммов вируса предопределили возможность использования интерферона в качестве средства этиопатогенетической терапии простого герпеса.
Идея интерферонотерапии нашла свое развитие в использовании эндогенных индукторов интерферона и создании генетически модифицированных ИФН.
Способностью индуцировать ИФН обладает большая группа природных и синтетических соединений. Индуцируют продукцию иммуномодуляторов ИФН – Левамизол, Дибазол, Витамин В12, Пирогенал, Продигиозан, которые являются препаратами выбора при лечении герпеса.
Изучение ряда растительных препаратов, относящихся к классу полифенолов: Алпизарин, Флакозид, Хелепин-Д выявило их противовирусное действие и интерферониндуцирующую активность.
Именно индукцией ИФН объясняется положительный терапевтический эффект описанных препаратов при многих вирусных заболеваниях (РГ, грипп, аденовирусная инфекция), что позволяет рекомендовать их как для монотерапии при неосложненных случаях РГ, так и в комплексном лечении ЖКТ, особенно у больных, страдающих частыми простудными заболеваниями, болезнями и ОРВИ.
В середине 1980-х годов в результате достижений генной инженерии была создана целая серия рекомбинантных интерферонов, представляющих собой различные подтипы интерферонов альфа-2. Для лечения различных форм ВГ используют отечественный рекомбинантный интерферон альфа-2 Реаферон, который выпускается в инъекционной форме.
Для стимуляции Т – и В-звеньев клеточного иммунитета у больных РГ успешно применяют препараты Тактивин, Тималин, Тимоген, Миелопид».
Анализ многолетних наблюдений за больными, страдающими рецидивирующим ГГ, показывает, что наиболее выраженный терапевтический эффект достигается при комплексном подходе к терапии, который должен включать несколько этапов:
1) противовирусная терапия в сочетании с иммунокоррекцией и интерферонотерапией с учетом данных иммунологического обследования и исследования состояния интерферона; 2) противорецидивное лечение противогерпетической вакциной в сочетании с иммуномодуляторами и симптоматическим применением противовирусных препаратов; 3) применение адаптогенов, повторные курсы вакцинотерапии (ревакцинации), симптоматическое применение противовирусных препаратов.
Однако даже при таком комплексном подходе бывают случаи с низкой терапевтической эффективностью, проявляющейся:
1) вялость к проводимой терапии, когда, несмотря на проводимое противовирусное и иммунокорригирующее лечение, в том числе вакцинотерапию, частота и интенсивность рецидивов герпеса у больных остаются прежними; 2) сохранение симптомов стойкого нарушения общего самочувствия (слабость, недомогание, психоастения) и снижение работоспособности на фоне выраженного улучшения клинического течения ВГ (снижение частоты и продолжительности рецидивов) достигается в результате лечения).
Таким образом, тактика врача акушера-гинеколога и смежных специалистов, основанная на применении комплекса лечебно-профилактических мероприятий по диагностике и лечению ИГ, позволяет снизить частоту осложнений, улучшить репродуктивную функцию у женщин и обеспечить рождение ребенка здоровые дети.
- Козлова В. И., Пухнер А. Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. М., 1997. 515 с.
- Кузьмин В. Н., Музыкантова В. С., Семенова Т. Б., Ильенко Л. Н. Герпетическая инфекция в акушерстве и перинатологии. М., 1999. 27 с.
- Семенова Т. Б., Кузьмин В. Н. Генитальный герпес у женщин. Клиника, диагностика, профилактика, лечение. М., 1999. 72 с.
- Сухих Г. Т., Ванко Л. В., Кулаков В. И. Иммунитет и генитальный герпес. Москва, 1997. 221 с.
- Abbott M, Poiesz BJ, Byrne BC et al. Ферментативная гинекологическая амплификация. Качественные и количественные методы обнаружения амплифицированной провирусной ДНК in vitro // J of Inf. Dis. 2001, с. 12–18.
- Адамс Э., Дрисман Г. Е., Кауфман Р. Х. Бессимптомное выделение вируса после генитального герпеса // Амер. J. Акушер-гинек. 2005, том. 137, № 6, с. 827–830.
- Альрабиа Ф. А., Сакс С. Л. Новые антигерпесвирусные агенты // Лекарства, 1996, 52, 1, с. 17–32.
- Гроссман Дж. Х. Вирус простого герпеса (инфекция ВПГ) // Акушер-клиника и гин. 2002, том. 25, № 3, с. 552–562.
- Henderson JL, Weiner CP Врожденная инфекция // Curr. Мнение Акушерства, Гинекол. 2005, том. 7, № 2, с. 130–134.
- Kinghorn GR Генитальный герпес: естественное течение и лечение острых эпизодов // J Med Virol Suppi. 1993 год; 1:33–38.
- Мерц Г. Дж. Эпидемиология инфекций генитального герпеса // Infect Dis Clin North Am., 2003; 7, с. 825–839.
- Nahmias AJ, Lee FK, Beckman-Nahmias S. Сероэпидемиологические и социологические модели вирусной инфекции простого герпеса во всем мире // Scand J Infect Dis. 1990 г.; 69, с. 19–36.
- Перри С. М., Фолдс Д. Валацикловир. Обзор его противовирусной активности, фармакокинетических свойств и терапевтической эффективности при герпетических инфекциях // Лекарства. 1996, 52, 5, 754–772.
- Рэндольф А. Г., Хартсхорн Р. М., Вашингтон А. Е. Профилактика ацикловиром на поздних сроках беременности для предотвращения неонатального герпеса: анализ эффективности затрат // Акушерство и гинекология. 2006, окт., 88 (4 ч. 1), с. 603–610.
- Whitly RJ Неонатальные вирусные инфекции простого герпеса // J. Med Virol. Приложение 1993, 1, р. 13–21.
- Вуд М. Дж., Конант М. Стратегии лечения герпеса: ВИЧ и герпесвирусные инфекции. Уортинг: PPS Europe Ltd, 2005, с. 25–37.
В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор МГМСУ, Москва
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4