Венозные осложнения во время беременности

Профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений и хронических заболеваний вен нижних конечностей у беременных

Цель исследования – выявить основные причины венозных тромбоэмболических осложнений у беременных и определить возможность включения осмотра флеболога в стандартное ведение беременности. Установлено, что сочетание избыточной массы тела и беременности влияет на развитие венозных тромбозов, эта категория женщин нуждается в большем внимании. Предложенные лечебные мероприятия (в том числе назначение ношения индивидуального компрессионного трикотажа и назначение приема флеботропного препарата, содержащего диосмин) позволяют эффективно и безопасно купировать явления венозного тромбоза и использовать разработанные в клинической практике меры профилактики (динамика) наблюдение врача флеболога, подбор компрессионного трикотажа.

Ключевые слова: беременность, венозный тромбоз, профилактика, лечение.

Prevention and treatment of venous thromboembolic complications and chronic venous diseases of the lower extremities in pregnant women

КУДЫКИН М. Н., КЛЕТСКИН А. Е., КАЧАЛИНА Т. С., СЮБАЕВА Р. И., ПУГИН В. А., ИЗМАЙЛОВА Т. С

Основная цель настоящего исследования заключалась в выяснении основных причин, лежащих в основе развития венозных тромбоэмболических осложнений у беременных. Вторичной целью было оценить возможность введения консультаций флеболога в рутинное ведение беременности. Показано, что избыточная масса тела у беременных способствует развитию тромбозов, и такие женщины нуждаются в особом внимании лечащих врачей. Описанные терапевтические методы, включающие использование индивидуально подобранных компрессионных чулок и прием флеботропного препарата, содержащего диосмин, обеспечивают безопасные и эффективные средства устранения клинических проявлений венозного тромбоза. В то же время применение предложенных профилактических мер.

Ключевые слова: беременность, венозный тромбоз, профилактика, лечение.

Исследования, проведенные в последнее десятилетие [1-3], окончательно установили значение беременности в развитии хронических заболеваний вен (ХЗВ) нижних конечностей. Также мало сомнений в том, что беременность является важным фактором риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [2], что требует особого внимания к состоянию венозной системы у этой категории женщин. В этом смысле участие флебологов в ведении беременности представляется вполне закономерным.

В то же время отсутствует четкая концепция ведения беременности с учетом важности изменений венозной системы беременной. Существующие нормативные документы, регламентирующие порядок оказания специализированной консультативной помощи, предполагают осмотр у ангиохирурга или флеболога только в случае осложнений со стороны венозной системы и никак не определяют порядок профилактических мероприятий [4]. В доступной литературе мы не нашли сведений о существовании стандарта оказания специализированной флебологической помощи беременным.

Цель данной работы – выявить основные причины развития осложнений в венозной системе, показать необходимость их активной профилактики, определить эффективные протоколы лечения и диагностики беременных и обосновать удобство включения обследование у флеболога при стандартном ведении беременности.

Исследование проводилось с января 2007 г по май 2010 г на базе городской больницы № 13 (городской ангиохирургический центр), городской клинической больницы № 40 (городской флебологический центр), родильных домов № 4 и № 7, не – Государственное лечебно-профилактическое учреждение «Персона Клиника» г. Нижнего Новгорода. В соответствии с поставленной задачей сформировались два самостоятельных основных направления несравнительного проспективного исследования.

Первую когорту наблюдаемых составили 46 беременных с различными формами ВТЭО, находившихся на лечении в специализированных хирургических стационарах. Критерием включения в эту группу было наличие клинически установленного диагноза острого венозного тромбоза и подтвержденная беременность.

Вторую группу обследованных составили 149 беременных, находившихся под совместным наблюдением врачей акушеров-гинекологов и флеболога. В этой группе первичный осмотр флеболога проводился при постановке на учет по ведению беременности.

Всем беременным, включенным в исследование, проводилось динамическое ультразвуковое дуплексное ангиосканирование для выявления органической или функциональной патологии вен нижних конечностей на аппаратах ALOKA 3500, 5500 (Япония), ESAOTE MEGAS (Италия) и SONIX OP (Канада), MEDISON AQUIX XQ (Корея) сканеры.) с использованием многочастотных электронных датчиков конвексного и линейного типа с частотой от 3,5 до 12 МГц Наличие и степень тромботического поражения венозной системы, состояние клапанного аппарата вен, степень патологического кровоток, степень и локализация варикозной трансформации поверхностных венозных сосудов.

Активно выявлялась сопутствующая соматическая патология (ожирение, геморроидальная болезнь, хронический колит и др.), рассчитывался индекс массы тела (ИМТ). При первичном обследовании оценивали факторы, предрасполагающие к развитию ССЗ, образ жизни, трудовую деятельность, признаки хронической венозной недостаточности (ХВН), сопутствующую патологию нижних конечностей (артриты, плоскостопие, лимфедему и др.).

Особое внимание уделялось выявлению изменений в системе свертывания крови, для чего во всех случаях определяли коагулограмму с исследованием маркеров коагулопатии.

Из исследования исключались беременные женщины с наркотической или алкогольной зависимостью, носители ВИЧ, не желавшие соблюдать протокол исследования и те, кто по каким-либо причинам не мог этого сделать. Также в исследование не включались пациентки с отягощенным течением беременности, тяжелыми формами гестоза.

Всем беременным первой группы было назначено постоянное ношение лечебного компрессионного трикотажа. Лечение в обязательном порядке дополнялось назначением низкомолекулярного гепарина натрия эноксапарина (Клексан, производство Санофи-Авентис, Франция). Эноксапарин вводили подкожно из расчета 1,5 мг на 1 кг массы тела 1 раз в сутки в течение 10 дней согласно инструкции по медицинскому применению препарата. Все беременные с ВТЭО принимали диосмин (флебодиа 600, Laboratoires INNOTHERA, Франция) по 2 таблетки 1 раз в сутки в течение 10 дней, затем по 1 таблетке 1 раз в сутки. Назначение этого препарата обусловлено необходимостью облегчения симптомов венозной недостаточности у больных с венозным тромбозом (ощущение тяжести и боли в пораженной конечности, отек). Препарат был отменен за 2 недели до предполагаемой даты родов. При наличии восходящего тромбофлебита в бассейне большой подкожной вены, выраженных скоплений тромбированных вен, флотирующего тромбоза выполнено оперативное вмешательство. Местные препараты, внутривенные инфузии реологически активных препаратов, антиагреганты не применялись.

Предложенная программа диагностики и лечения беременных с участием врача-флеболога предполагает дифференцированный подход в зависимости от степени тяжести ССЗ. Во второй группе женщин при отсутствии признаков ССЗ при первичном осмотре был назначен контрольный визит в период между 30 и 32 неделями гестации. Беременным даны рекомендации по коррекции образа жизни, устранению предрасполагающих факторов и назначению профилактического компрессионного трикотажа. При выявлении признаков хронического заболевания вен устанавливали причину заболевания, назначали профилактические и лечебные мероприятия в зависимости от степени тяжести хронической венозной недостаточности. Для коррекции последствий хронической венозной недостаточности, помимо индивидуально подобранных лечебных компрессионных чулок, Диосмин назначали с третьего триместра беременности. Проведенные клинические испытания [5] продемонстрировали высокую эффективность этого средства для коррекции явлений ХВН. Препарат разрешен к применению у беременных, а опыт его применения для профилактики фетоплацентарной недостаточности показал его безопасность как для беременной, так и для плода [6, 7].

Во время родов и в раннем послеродовом периоде все беременные обеих групп носили индивидуально подобранные госпитальные компрессионные чулки.

Анализ наблюдений за беременными первой когорты показал, что ВТЭО возникала в среднем при сроке гестации 28,7 ± 4,9 нед. Средний возраст беременных составил 32,4±3,5 года. Более 50% (26) женщин имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Две и более беременности, закончившиеся родами, были в анамнезе у 14 пациенток. Выкидыши в анамнезе отмечены у 20 (43%) женщин. Все женщины имели те или иные сопутствующие заболевания (рис. 1). ИМТ более 25 кг/см 2 выявлен у 26 (56,5%) пациентов.

Рис. 1. Сопутствующая патология, выявленная у беременных с венозными тромботическими осложнениями.

При ультразвуковом исследовании венозной системы поражение глубоких вен наблюдалось у 14 больных, в том числе у 10 — подколенного отдела венозной системы и у 4 — подвздошно-бедренного. Во всех случаях тромбоз глубоких вен был окклюзионным, признаков флотации не выявлено.

У 26 женщин были признаки тромботического поражения поверхностной венозной системы нижних конечностей, у 21 – признаки варикотромбофлебита, у 2 – флотирующий тромб в подкожно-бедренном соустье, потребовавший экстренной хирургической помощи. У 6 беременных выявлено сочетанное поражение глубоких и поверхностных венозных систем (рис. 2). 5 беременных оперированы по поводу восходящего тромбофлебита в бассейне большой подкожной вены.

Рис. 2. Локализация венозных тромбозов у ​​беременных.

Во всех случаях судьба беременных первой группы картировалась до родов и в течение 3-х мес послеродового периода. Естественные роды наступили у 19 (41,4%) женщин, оперативное родоразрешение выполнено в 27 (58,6%) случаях, при этом венозный тромбоз был показанием к оперативному родоразрешению. Эпизодов легочной эмболии не было ни в одном случае.

Во второй когорте средний срок гестации при первичном посещении флеболога составил 7,4 ± 1,4 нед и совпал с регистром ведения беременности. Предложенная нами организационная модель оказания специализированной консультации беременным предусматривает обязательное посещение врача-флеболога при постановке на учет беременности, совместно с консультативными осмотрами других специалистов (терапевта, офтальмолога, стоматолога, оториноларинголога и др.).

Средний возраст беременных второй группы составил 30,2±2,8 года. При первичном обследовании были выявлены следующие сопутствующие заболевания: артрит у 12, плоскостопие у 96, лимфедема у 23, ожирение с ИМТ более 25 кг/м 2 у 58, геморроидальная болезнь у 49, хронический колит у 18.

Антифосфолипидный синдром был подтвержден у 2 беременных, которым потребовалось помимо стандартного назначения профилактического компрессионного трикотажа дополнительное назначение антикоагулянтной терапии (эноксапарин по 0,4 мл 1 раз в сутки) на протяжении всей беременности.

Отсутствие признаков ССЗ и сопутствующих явлений ХВН при первичном обследовании зафиксировано только у 32 (21%) беременных.

Из 117 беременных с ССЗ первая беременность была у 28 женщин, вторая – у 39. Две и более беременности в анамнезе были у 50 женщин. У 6 беременных при ультразвуковом исследовании выявлено посттромботическое заболевание, из них у 2 беременных – открытые трофические язвы голени. Признаки варикозной болезни нижних конечностей обнаружены у 111 беременных. По тяжести клинических проявлений эти беременные распределились следующим образом (по классификации СЕАР): С1 (телеангиэктазии и ретикулярные варикозы) – у 69 (62,2%), С2 (варикоз) – у 26 (23, 4). %), С3 (венозный отек) – у 12 (10,8%), С4 (изменения голени) – у 4 (3,6%). Контрольные осмотры проводились врачом-флебологом каждый триместр беременности, плюс ультразвуковое ангиосканирование, анализы крови и коагулограмма во время этих визитов.

Установлено, что в подавляющем большинстве случаев ухудшения венозной гемодинамики не было. Увеличение продолжительности патологического рефлюкса отмечено у 4 (2,7%) беременных, появление относительной недостаточности клапанов глубоких вен у 12 (8%). Прогрессирование варикозной трансформации поверхностных вен выявлено у 26 (17,4%) беременных. У 22 беременных имело место появление новообразованных ретикулярных вен и телеангиэктазий, а также увеличение объема ранее существовавших измененных внутрикожных сосудов. У 4 (2,7%) женщин отмечено появление варикозного расширения вен вульвы и варикозной трансформации вен наружных половых органов в бассейне наружной половой вены. Трофические изменения кожи голеней, кроме того, не имели тенденции к прогрессированию.

Назначаемый с третьего триместра беременности диосмин показал отличную переносимость и безопасность при приеме беременными, что подтверждается данными многочисленных исследований [6, 7]. Среди беременных, находящихся под нашим наблюдением, ни в одном случае не было необходимости в отмене препарата в связи с наличием побочных эффектов или развитием аллергических реакций.

Последний контрольный осмотр проводили в 37-38 недель гестации, когда совместно с акушером-гинекологом решали вопрос о выборе способа родоразрешения. Противопоказаний к естественным родам, связанных с венозной патологией, не выявлено ни у одной женщины второй когорты. Однако оперативное родоразрешение выполнено у 12 женщин, что было обусловлено особенностями течения беременности, предлежанием плаценты и другими факторами, не связанными с патологией венозной системы.

Основным результатом внедрения предлагаемого комплекса ведения беременности стало предупреждение развития ВТЭО, которые ни в одном случае не были выявлены ни во время беременности, ни в послеродовом периоде.

Даже при наличии дополнительных факторов риска развития тромботических осложнений и прогрессирования ХВН назначение простых, доступных и безопасных средств – компрессионных чулок и флеботоников позволяет устранить явления венозного застоя ХВН и предотвратить ВТЭО при беременности.

В связи с этим нельзя не обратить внимание на то, что даже при наличии известных факторов риска зачастую не проводятся профилактические мероприятия, что приводит к развитию тромбофлебита у беременных. Таким образом, у беременных, включенных в первую когорту нашего исследования, хотя и имелись явные предрасполагающие факторы к развитию тромботических осложнений, не предпринимались меры по их предупреждению, что служит аргументом для включения консультативного наблюдения врача-флеболога в Протоколы ведения беременности.

Общеизвестно, что при беременности любой препарат нужно назначать очень осторожно, и только острая необходимость диктует назначение препарата и какой-либо терапевтический эффект. При этом предпочтение следует отдавать патогенетически доказанным средствам лечения, обладающим минимальным набором возможных побочных эффектов. Предложенная и внедренная в клиническую практику схема ведения беременных и лечения венозных тромботических осложнений полностью отвечает этим требованиям и может быть рекомендована для широкого применения.

На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы.

Протокол ведения беременности должен включать обязательное обследование у флеболога; наличие избыточной массы тела и варикозного расширения вен влияет на развитие ВТЭО у беременных, что требует повышенного внимания к этим категориям женщин; предложенные лечебные мероприятия позволяют эффективно и безопасно купировать явления венозного тромбоза, а применение разработанных в клинической практике профилактических мероприятий позволяет исключить развитие венозных тромботических осложнений у беременных.

ЛИТЕРАТУРА 1. Богачев В. Ю. Гормон-индуцированная флебопатия: новая проблема современной флебологии. Ангиол и сошир 2002;8:3:53-57. 2. Флебология. Руководство для врачей изд. ВС Савельев. М: Медицина 2001;660. 3. Цуканов Ю. Т., Цуканов А. Ю. Флебопатия как нарушение вязкоупругих свойств стенки вены и факторы, влияющие на ее клиническое течение при варикозной болезни. Флеболимфология 2003;18:8-13. 4. Акушерство. Национальное руководство изд. Э. К. Айламазян, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинский, Г. М. Савельева. М: ГЭОТАР-Медиа 2009;1218. 5. Кириенко А. И., Богачев В. Ю., Золотухин И. А., Голованова О. В. Полусинтетический диосмин (флебодиа 600) в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Ангиол и Васо Хир 2006; 12:2:73-75. 6. Каткова Н. Ю., Панова Т. В., Ильина Л. Н. Опыт применения Флебодиа 600 в лечении фетоплацентарной недостаточности у пациенток с риском внутриутробного инфицирования плода. Гинекология 2006;8:2:51-54. 7. Наурузова З. М., Новикова В. А., Корчагина Е. Е., Федорович О. К. Влияние терапии хронической плацентарной недостаточности на развитие дискоординации родовой деятельности в состоянии плода и новорожденного. Рос Вестн Акушер-Гинекол 2008; 4:51-52.

Венозные осложнения во время беременности

Венозные осложнения при беременности представляют собой нарушение функции венозной сети вследствие механического фактора (застой крови при варикозном расширении вен, реологические нарушения, клапанная недостаточность и др.) и изменение показателей свертывающей системы крови (тромбофилические) состояния), вызванные беременностью [9].

Код протокола: ПО-019 «Венозные осложнения при беременности” Профиль: акушерство и гинекология Стадия: АПС

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Классификация

Факторы и группы риска

4. Образ жизни (тяжелый физический труд, длительное стояние, высокая температура окружающей среды).

9. Повышение свертываемости крови (наследственный дефицит антитромбина III, протеинов С и S, дисфибриногенемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

15. Длительное хирургическое вмешательство и длительная послеоперационная неподвижность.

Диагностика

– расширение и, как следствие, варикозная (узелковая) трансформация подкожных вен; – трофические нарушения кожи голени; – Вторичная лимфатическая недостаточность в виде сначала наступающих, а затем постоянных отеков заднего отдела стопы, голеней и нижней трети голени.

6. Селективная или субтракционная ангиография (при тромбозах сосудов головного мозга), если это исследование возможно.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз церебрального тромбоза проводят с внутричерепным кровоизлиянием, эмболией церебральных артерий, опухолью головного мозга, эпилепсией и мигренью.

Лечение

При выявлении тромбоза сосудов головного мозга в I триместре беременность рекомендуется прервать; при выявлении тромбоза в более поздние сроки рекомендуется кесарево сечение.

1. Применение препаратов, укрепляющих сосудистую стенку, применение препаратов, улучшающих реологические свойства крови, улучшающих микроциркуляцию (Б) [16,18].

2. Антикоагулянты (низкомолекулярный гепарин) (А) надропарин кальция – инъекции в предварительно наполненных шприцах. [19-23].

3. При тромбозе сосудов головного мозга в остром периоде, если удалось исключить внутричерепное кровоизлияние, применяют антикоагулянты (особенно при резком нарастании неврологической симптоматики). 4. Для профилактики отека мозга назначают дексаметазон по 20 мг/сут в/в и маннитол (А) [5,6,8,10].

1. Варикозная болезнь – госпитализация по показаниям в хирургический стационар для решения проблемы перенашивания беременности.

2. Тромбоз вен любой локализации: дородовая госпитализация в акушерско-гинекологическое отделение или стационар на любом сроке беременности.

4. Венозное осложнение при беременности неуточненное – госпитализация по показаниям в нейрохирургический стационар.

1. Надропарин кальция 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл; 3800 анти-Ха МЕ/0,4 мл; 5700 анти-Ха МЕ/0,6 мл; 7600 МЕ анти-Ха/0,8 мл эсцина

Показатели эффективности лечения: улучшение кровообращения, нормализация реологических свойств крови.

Профилактика

– при высоком риске тромбоза показаны подкожные инъекции гепарина в малых дозах, использование эластичных чулок или прерывистая пневматическая компрессия ног [11].

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector