Аневризма сердца
Аневризмы сердца. Классификация аневризм сердца
Аневризма сердца представляет собой ограниченное выпячивание его истонченной стенки. Аневризмы сердца могут быть врожденными или приобретенными, причем последние преобладают по частоте. Причиной развития данной патологии в большинстве случаев является инфаркт миокарда и кардиосклероз (сифилитический, септический, ревматический и др.). Аневризма сердца является частым осложнением обширного, часто рецидивирующего, инфаркта миокарда. По данным XIV Всесоюзного съезда врачей (1956 г.), это заболевание встречается у 20—30% больных, перенесших инфаркт миокарда.
Разрывы межжелудочковой перегородки относительно редки, разрывы других отделов сердца носят казуистический характер. Диагностика острых аневризм сердца затруднена.
Хроническая аневризма сердца может развиться и в период после начала инфаркта миокарда. При этом некротический участок сердечной мышцы сметается соединительнотканным рубцом. Если этот рубец захватывает большую площадь сердечной мышцы, то под влиянием артериального давления наблюдается постепенное выпячивание стенки сердца. Хроническая аневризма сердца характеризуется наличием пристеночных тромбов, покрывающих внутреннюю поверхность аневризматической полости или заполняющих весь аневризматический мешок. Организационные явления обнаруживаются в глубоких слоях тромботических наложений; поверхностные слои, обращенные к камере сердца, представляют собой более свежие тромботические слои.
Механизм образования аневризмы сердца очень сложен и до конца не изучен. Однако установлено, что формированию аневризмы способствуют артериальная гипертензия и повышенная физическая нагрузка, особенно в том случае, когда инфаркт вовремя не заметили и больной продолжал работать. В большинстве случаев в клинике наблюдаются постинфарктные аневризмы левого желудочка сердца. Аневризмы делятся на диффузные, мешотчатые, грибовидные и так называемые аневризмы в аневризме.
Клиника хронических аневризм сердца полиморфна и часто недостаточно выражена, особенно при небольших аневризматических мешках и диффузных аневризмах, которые часто трудно отличить от обширного рубцевания миокарда. Наиболее достоверным признаком хронической аневризмы сердца следует считать патологическую нерекардиальную пульсацию (синдром Казема-Бека). Этот симптом наблюдается примерно у половины больных с аневризмой сердца и обычно проявляется на вторые-третьи сутки инфаркта миокарда. В типичных случаях дополнительный прекардиальный толчок располагается в третьем или четвертом межреберье слева от грудины и при таком расположении определяется отдельно от верхушечного толчка. Патологическая пульсация лучше всего выявляется в положении больного на спине или на левом боку; в то же время она имеет характер «набегающей волны». При расположении аневризмы в области верхушки сердца атипичная прекардиальная пульсация сливается с верхушечным толчком. Однако при внимательном осмотре можно установить, что аневризматическая пульсация имеет своеобразный характер: она более разлитая, определяется не только на глаз, но и при пальпации. Патологическая пульсация со временем может ослабевать или полностью исчезнуть из-за образования пристеночных тромбов в аневризме атипичный прекардиальный толчок сливается с верхушечным толчком. Однако при внимательном осмотре можно установить, что аневризматическая пульсация имеет своеобразный характер: она более разлитая, определяется не только на глаз, но и при пальпации. Патологическая пульсация со временем может ослабевать или полностью исчезнуть из-за образования пристеночных тромбов в аневризме атипичный прекардиальный толчок сливается с верхушечным толчком. Однако при внимательном осмотре можно установить, что аневризматическая пульсация имеет своеобразный характер: она более разлитая, определяется не только на глаз, но и при пальпации. Патологическая пульсация со временем может ослабевать или полностью исчезнуть из-за образования пристеночных тромбов в аневризме.
Аневризматические шумы отличаются большой вариабельностью. Они наблюдаются как в остром периоде формирования аневризмы сердца, так и в хронической стадии ее развития. Л. Л. Мясников считал систоло-диастолический шум характерным для хронической стадии аневризмы сердца. Этот шум хорошо слышен в области аневризмы и имеет высокий тембр («лающий шум»), однако наблюдается не у всех больных. Электрокардиографические и векторкардиографические исследования позволяют определить степень поражения миокарда в месте расположения аневризмы сердца. Однако если при таком исследовании отсутствуют обширные и трансмуральные поражения миокарда, это не должно свидетельствовать об отсутствии аневризмы.
Рентгенологическое исследование играет важную роль в диагностике аневризм сердца. По возможности следует выполнять многопроекционную рентгеноскопию, рентгенографию, томографию, рептгенокимографию, электрокимографию, рентгенокинематографию Легко выявляются аневризмы, расположенные в основании левого желудочка или в его надключичной области. Верхушечные аневризмы диагностировать значительно труднее, так как удлиняется или увеличивается только верхушка сердца. Для выявления таких аневризм рекомендуется исследование на глубине вдоха. Важным признаком мешотчатой аневризмы сердца является изменение конфигурации сердца с ограниченным выпячиванием сердечной тени, располагающейся обычно по его левому контуру. При крупных аневризмах сердца на верхнем и нижнем краях выпячивания обнаруживается типичный контур — симптом «выемки» или «выемки». Выпячивание аневризмы и симптомы «выемки» или «выемки» гораздо более четко видны на КТ. При утолщении стенки аневризмы за счет отложения тромбов или спаек с перикардом наблюдают уменьшение амплитуды сердечных сокращений и резкое ослабление или отсутствие пульсации контура аневризматического выпячивания.
Очень важным признаком аневризмы сердца является парадоксальная пульсация – выпячивание контура аневризмы во время систолы и втягивание во время диастолы. Парадоксальная пульсация особенно отчетливо проявляется на рентгенокинематографии Явление парадоксальной пульсации может быть зафиксировано на рентгеновской кимограмме и детально изучено на электрокимограмме одновременно с записью ЭКГ и ПКГ, что позволяет с точностью установить принадлежность того или иного движения контура сердца к определенной фазе сердечного цикла. Наибольшую трудность представляет диагностика диффузных аневризм сердца, при которых отсутствует наиболее типичный признак аневризмы – выпячивание контура сердца.
Аневризма сердца должна быть дифференцирована от целомической кисты перикарда, митрального порока сердца, опухолей и кист средостения. Прогноз при аневризмах сердца всегда тяжелый. Большинство больных с постинфарктными аневризмами погибают в течение первых 2-3 лет после развития заболевания. Описаны лишь единичные наблюдения длительного течения аневризмы сердца (более 15 лет). Среди причин, приводящих к смерти от аневризмы сердца, первое место занимает сердечно-сосудистая недостаточность, второе – эмболия сосудов головного мозга и третье – повторный инфаркт миокарда. Реже (особенно при хронических аневризмах сердца) причиной смерти является разрыв стенки аневризмы.
Аневризмы сердца
Впервые аневризмы сердца были описаны в конце 18 века. [Хантер Дж., 1757; Галеати Д., 1757]. Анатомически определяется как участок истонченной рубцовой ткани с выпячиванием стенки желудочка в этой области. Функциональная аневризма представляет собой участок миокарда, утративший сократительную способность и выпячивающийся при систолических сокращениях. Функциональная аневризма представлена истонченной или фиброзно-мышечной тканью. Ложная аневризма желудочка формируется при разрыве инфарктированного миокарда и образовании полости, ограниченной спайками в перикарде.
По патологоанатомическим данным частота постинфарктных аневризм составляет 8,5-34%. В клинике после обширного трансмурального инфаркта аневризма формируется в среднем у каждого пятого больного. У мужчин аневризма сердца встречается в 5-7 раз чаще, чем у женщин. Среди лиц, перенесших инфаркт миокарда до 40 лет, аневризма встречается у 13%, а старше 60 лет – у 5,5%. Это связано с тем, что наиболее крупные трансмуральные инфаркты развиваются в молодом возрасте.
Этиология и патогенез. Различают врожденные и приобретенные аневризмы сердца. При врожденных аневризмах вероятно образование дивертикулов желудочков, об этом свидетельствуют описания отдельных наблюдений. Приобретенные аневризмы сердца делят на посттравматические и постинфарктные. Первые встречаются реже: после ранения сердца холодным или огнестрельным оружием в области поврежденной стенки левого желудочка, а также при закрытой травме сердца.
Формирование постинфарктной аневризмы возможно как в остром периоде инфаркта миокарда, так и в отдаленном периоде, через несколько месяцев. Предрасполагающими факторами являются: артериальная гипертензия в остром периоде инфаркта, несоблюдение постельного режима, применение кортикостероидов. При консервативном лечении в течение 5-летнего периода наблюдения выживаемость составляет 20 %.
Различают три формы аневризмы: диффузную, мешотчатую и расслаивающую. Диффузная аневризма представлена участком рубцовой ткани, постепенно переходящим в зону нормального миокарда. Мешотчатая аневризма характеризуется наличием «шейки», которая при расширении образует мешотчатую полость. В результате разрыва эндокарда образуется расслаивающая аневризма и в толще миокарда ниже эпикарда образуется мешок. В 85% случаев аневризма располагается по передней переднебоковой стенке левого желудочка или в области его верхушки. Тромбоз полости аневризматического мешка наблюдается у 40% больных. В стенке сумки, как правило, выявляют воспалительные изменения – тромбоэндокардит. При длительно существующих аневризмах
Клиническая картина. В анамнезе обычно инфаркт миокарда. Жалобы больных разнообразны. При развитии сердечной недостаточности появляется одышка. Позднее к ней присоединяются отеки, увеличение печени, приступы удушья. Больных постоянно беспокоят тупые боли в области сердца. Типичная стенокардия покоя или напряжения наблюдается у 60% больных, различные виды аритмий – у 30% больных. При осмотре: усиление пульсации на верхушке сердца и слабый пульс на лучевой артерии. Парадоксальная пульсация в прекардиальной области является патогномоничным признаком аневризмы сердца, но только при ее расположении в области верхушки сердца или передней стенки левого желудочка. Систолический шум у больных с аневризмой
Диагностика. Патогномоничных признаков аневризмы сердца при электрокардиографическом исследовании не выявлено. Зафиксированные изменения отражают картину перенесенного инфаркта. Двумерная эхокардиография позволяет визуализировать весь левый желудочек, оценить его объем, фракцию выброса, диагностировать внутриполостной тромбоз, оценить показатели сократительной функции. Его результаты имеют высокую степень корреляции с рентгеноконтрастной вентрикулографией, имеющей решающее значение для определения локализации, размеров аневризмы левого желудочка, тромбоза его полости и оценки сократительной функции миокарда.
Операция. Операция показана при крупных аневризмах, превышающих 22% объема левого желудочка, и при недостаточности кровообращения II IA стадии. Основной задачей оперативного вмешательства является иссечение аневризмы и реваскуляризация миокарда. Операция проводится в условиях искусственного кровообращения.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4