Регионарная анестезия в травматологии и ортопедии
В травматологии и ортопедии действуют все общие принципы анестезиологии, однако для этой области хирургии характерен разнообразный спектр оперативных вмешательств и крайняя вариабельность возрастного состава больных. Эти особенности требуют индивидуального подхода при выборе оптимального метода анестезии для того или иного вида операции у каждого конкретного пациента.
Между ортопедическими и травматологическими операциями много общего, но есть и существенные различия. Больных, получивших скелетные травмы (в том числе комбинированные), нередко оперируют в экстренном порядке, без адекватной подготовки, на фоне гиповолемии (вплоть до гиповолемического шока). Ортопедические операции плановые, обширные, травматические, часто сопровождающиеся массивной кровопотерей, но, как правило, их задача – улучшить качество жизни, а не спасти ее.
Ни в одной специальности преимущества интраоперационного и послеоперационного применения регионарной анестезии и обезболивания (РА) не выражены так ярко, как в травматологии и ортопедии. Кроме того, они подтверждены в значительном количестве международных контролируемых клинических испытаний. Показано положительное влияние РА на объем интраоперационной кровопотери и частоту развития тромбоза глубоких вен (ТГВ), а также легочной эмболии (ТЭЛА). Методы РА играют важную роль в профилактике и лечении болевого синдрома после ортопедо-травматологических операций.
Эффективная анестезия должна быть проведена как можно раньше после травмы. Применение опиоидных анальгетиков ограничено риском угнетения дыхания, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обладают достаточно хорошим обезболивающим эффектом, но относительно противопоказаны больным с гиповолемией (возможно ухудшение почечного кровотока).
Идеальным вариантом обезболивания при острой травме является регионарная анальгезия. Блокада бедренного нерва обеспечивает адекватное обезболивание при диафизарных переломах бедра. Блокады межреберных нервов эффективны при множественных переломах ребер, но продолжительность их действия короткая. Поэтому идеальным вариантом в данной ситуации является длительная высокая эпидуральная анальгезия (ЭА). Адекватное обезболивание с помощью высокой ЭА позволяет обеспечить адекватные параметры спонтанного дыхания и избежать перевода больных на ИВЛ.
В большинстве случаев пострадавшие с травмами таза поступают в клинику с признаками шока III степени и, помимо стандартной инфузионной терапии, нуждаются в экстренном гемотрансфузии 2-3 доз эритроцитов. Внешняя фиксация (являющаяся экстренным хирургическим вмешательством) может выполняться как под общей, так и под регионарной анестезией. Выраженная гиповолемия является противопоказанием к спинномозговой анестезии (СА), поэтому методом выбора является ЭА. Пациенты с травмой таза нуждаются в обезболивании в течение нескольких дней. Длительная ЭА обеспечивает адекватное послеоперационное обезболивание. Поворот больного на бок для пункции и катетеризации эпидурального пространства в этой ситуации затруднен из-за сильной боли).
Альтернативным (или дополнительным) методом обезболивания при травмах таза является назначение НПВП: лорноксикама (ксефокама) в дозе 16-24 мг/сут в/м или в/в, кеторолака 30 мг 3-4 р/сут в/м или в/в, кетопрофен 100 мг 2-3 р/сут в/м.
Переломы шейки бедра характерны для больных пожилого и старческого возраста (чаще женщин) на фоне остеопороза. Смертность в три месяца составляет около 12%, в течение года этот показатель возрастает до 21%.
Больные с переломами шейки бедра более или менее длительное время находятся в состоянии иммобилизации, что сопровождается развитием гиповолемии, гипостатической пневмонии и др. своевременная диагностика и максимально возможная коррекция функций жизненно важных органов необходимы. Большое значение имеет вид предстоящей операции. Фиксация канюлированными винтами является кратковременной малоинвазивной процедурой, сопровождающейся минимальной кровопотерей. Гемиартропластика — это долгосрочная процедура, которая с точки зрения травмы приближается к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава (TETS). Динамическая винтовая фиксация является промежуточным вмешательством с точки зрения длительности и травматичности.
Возможна как общая, так и регионарная анестезия. Для интраоперационной анестезии допустимы ЭА, СА, блокада поясничного сплетения, блокада 3 в 1. Предмет седации решается индивидуально.
СА и ЭА снижают частоту послеоперационных ТГВ и вероятность послеоперационных психических расстройств. В то же время АС может вызывать интраоперационную гипотензию. Поворот пациента на бок для эпидуральной или субарахноидальной пункции может быть весьма болезненным. В этом случае рекомендуется в/в введение малых доз кетамина и мидазолама (см выше).
Поверхностная общая анестезия в сочетании с блокадой поясничного сплетения или блокадой 3-в-1 может быть методом выбора у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также у пациентов с затрудненным контактом. Эта односторонняя блокада оказывает меньшее влияние на гемодинамику по сравнению с нейроаксиальной блокадой.
Применение РА связано с меньшей летальностью при операциях по поводу перелома шейки бедра. Во многом это связано со снижением частоты ТЭЛА на фоне РА. Расширенный ЭА обеспечивает адекватную послеоперационную анальгезию. При применении СА во время операции рекомендуется использовать гипербарический раствор бупивакаина («тяжелый» 0,5% маркаин), позволяющий проводить одностороннюю спинномозговую анестезию (блокировку только поврежденной конечности).
Больные, получившие тяжелые сочетанные травмы, чаще нуждаются в длительных оперативных вмешательствах, выполняемых специалистами различных направлений. В большинстве случаев их переводят на ИВЛ.
Регионарная анестезия может использоваться как компонент общей анестезии, хотя экстренный характер процедуры, гемодинамическая нестабильность, нарушения свертываемости крови часто делают ее неприемлемой.
Рекомендуется избегать длительной регионарной анестезии/анальгезии у пациентов с риском развития компартмент-синдрома. Компартмент-синдром – тяжелое осложнение, угрожающее жизнеспособности конечности при травме. Риск особенно высок при переломах костей предплечья и голени. Мышцы, нервы и сосуды конечностей находятся в довольно плотных фасциальных футлярах. Когда давление внутри фасциального футляра превышает давление в капиллярах, микроциркуляция в них прекращается, что приводит к локальной ишемии мышц и нервов. Если давление не снижается в течение нескольких часов, развиваются необратимые ишемические изменения в виде некроза мышц с развитием контрактур, поражением нервов и сосудов.
Боль является начальным признаком развития компартмент-синдрома, поэтому рекомендуется избегать регионарных блокад и эпидуральной анестезии/анальгезии у пациентов с риском его развития.
Контингент пациентов в ортопедии очень разнообразен: от новорожденных с врожденными аномалиями опорно-двигательного аппарата до обездвиженных больных пожилого и старческого возраста с полиорганной недостаточностью. Ряд операций, выполняемых по поводу спортивных травм (реконструкция передней крестообразной связки, повреждения менисков и др.), чаще всего приходится на пациентов молодого и среднего возраста, а средний возраст пациентов, нуждающихся в эндопротезировании крупных суставов, превышает 70 лет. Естественно, более 40% больных этой группы имеют сопутствующую серьезную патологию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарный диабет и др. содвижность этих больных значительно ограничена, что может маскировать снижение толерантности к физической нагрузке.
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
ЭТТ является эталонной ортопедической операцией, еще раз демонстрирующей влияние выбора оптимального метода анестезии и периоперационной интенсивной терапии на исход оперативного лечения и частоту осложнений, в том числе с летальным исходом.
СА идеально соответствует требованиям анестезии для ЭТТ, обеспечивая хорошую мышечную релаксацию, необходимую для манипуляций с конечностями. Недостатком этого метода является невозможность его продления в послеоперационном периоде. Таким образом, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (СЭА) представляется оптимальным методом обезболивания. При СЭА спинальный компонент обеспечивает адекватную анестезию во время операции, а эпидуральный компонент обеспечивает послеоперационную анальгезию. Для профилактики гипотонии перед спинномозговой пункцией проводят внутривенную преднагрузку: 600-800 мл 0,9 физраствора.
ЭТТ связана с тремя опасными осложнениями: интраоперационной кровопотерей, синдромом имплантации костного цемента и ТЭЛА.
Проведение СЭА при операциях ТЭТС позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери почти в 2 раза. Этот эффект в значительной степени обусловлен симпатической блокадой и, в меньшей степени, снижением системного артериального давления. Имеются данные о том, что на фоне СЭА снижается внутрикостное давление.
Гипотензия из-за принудительной цементации в бедренном канале возникает примерно у 10% пациентов. Смешивание полимеризованного порошка метилметакрилата с жидким мономером метилметакрилата вызывает полимеризацию и сшивание полимерных цепей. Эта экзотермическая реакция вызывает затвердевание и расширение цемента. В результате значительно повышается давление в костной полости (>500 мм рт. ст.), что способствует поступлению эмболов жира, цемента и воздуха в венозные русла бедренной кости. Оставшийся несвязанный мономер метилметакрилата может вызывать вазодилатацию и снижение периферического сосудистого сопротивления. Частота указанного осложнения значительно ниже при цементировании «сухого» костного канала.
Снижение частоты тромбоза глубоких вен бедра в 2,5–5 раз, тромбоза глубоких вен голени в 1,5 раза, ТЭЛА в 3 раза у пациентов, перенесших ЭТТ в условиях СЭА с последующей эпидуральной инфузией местных анестетиков в течение 24 часов по сравнению с теми, кто подвергался общей анестезии и получал послеоперационные опиоиды.
Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЕКС).
Пациенты, нуждающиеся в ЭСТ, обычно страдают тяжелым остеоартритом или ревматоидным артритом. При тяжелом остеоартрозе коленных суставов часто наблюдаются дегенеративные изменения в других высоконагруженных суставах. Особенно это касается поясничного отдела позвоночника. В этом смысле пункция эпидурального и субарахноидального пространства может быть связана с техническими трудностями.
Операции ТЕКС выполняются с наложением пневматической манжеты на нижнюю треть бедра, что минимизирует интраоперационную кровопотерю. При надутой манжете может наблюдаться артериальная гипертензия за счет боли, производимой самим жгутом, а также выброс катехоламинов вследствие локальной компрессии и ишемии конечности. Спинальная анестезия является лучшим методом предотвращения возникновения «жгутовой» боли.
Послеоперационный болевой синдром (в отличие от ТЭЛА) отличается высокой интенсивностью, поэтому больным, перенесшим ТЭКТ в послеоперационном периоде, требуется назначение больших доз опиоидных анальгетиков или, что предпочтительнее, эпидуральной инфузии местных анестетиков.
В этом смысле комбинированная СЭА представляется оптимальным методом анестезии/анальгезии при ТКС.
Артроскопические операции на нижних конечностях.
В большинстве случаев эти операции выполняются молодым пациентам, не имеющим сопутствующей патологии.
Эти операции часто выполняются амбулаторно. В этом смысле выбор метода анестезии необходимо производить с учетом оперативного включения и выписки больного домой. С применением артроскопической техники выполняются следующие вмешательства: диагностическая артроскопия, операции на менисках, удаление свободного фрагмента мениска, синовэктомия, реконструктивные операции на связочном аппарате.
При амбулаторных вмешательствах для своевременной выписки больных необходима активизация больного в ранние сроки, купирование болевого синдрома и профилактика тошноты и рвоты. Внутрисуставное введение ропивакаина или (20 мл 0,75% раствора) обеспечивает адекватное обезболивание в течение нескольких часов после операции. Добавление к этому раствору 5-10 мг морфина позволяет продлить обезболивающий эффект. Анальгетический эффект морфина обусловлен его взаимодействием с периферическими опиатными рецепторами. Альтернативой является назначение НПВП.
Короткие артроскопические операции могут выполняться под местной или внутривенной анестезией пропофолом и фентанилом.
Блокада бедренного нерва, как компонент анестезии, позволяет значительно снизить интенсивность послеоперационной боли.
Операции на голеностопном суставе. Послеоперационный болевой синдром более выражен после артродеза, что снижает целесообразность применения СА в данном случае. Используется метод, сочетающий общую анестезию и блокаду бедренного нерва. Блокада бедренного нерва (выполняется за 40 мин до разреза) в сочетании с седацией также может быть самостоятельным методом обезболивания. При самостоятельном применении блокада бедренного нерва дополняется блокадой подкожного нерва (дистальная ветвь бедренного нерва, иннервирующая кожу вниз от медиальной лодыжки).
Большинство операций на верхних конечностях можно выполнять в условиях РА – блокады плечевого сплетения (БПС). Успех БПС зависит от трех основных условий: а) знания анатомии плечевого сплетения, а также распределения двигательной и сенсорной иннервации верхней конечности, б) технических навыков безопасного и точного введения иглы в фасциальные футляры плечевого сплетения, в) введение необходимого объема раствора местного анестетика соответствующей концентрации.
Предпочтительным местным анестетиком при блокаде плечевого сплетения является ропивакаин, который связан с меньшим количеством нарушений атриовентрикулярной проводимости и более низкой частотой желудочковой тахикардии по сравнению с бупивакаином.
Ропивакаин, в отличие от бупивакаина, является чистым левовращающим изомером, что определяет его меньшую кардиотоксичность. Кроме того, в случае случайного внутрисосудистого введения токсические эффекты со стороны ЦНС проявляются раньше, чем кардиотоксичность, что позволяет принять соответствующие меры.
Объем АМ должен быть достаточным для заполнения оболочки плечевого сплетения. Использование меньших объемов характеризуется медленным развитием блока и снижением его эффективности. Считается, что для достижения адекватной блокады плечевого сплетения в 99% случаев требуется около 40 мл раствора местного анестетика (1,5% лидокаин, 0,5% бупивакаин, 0,75% ропивакаин).
Применение больших объемов достаточно безопасно, так как распространение вводимого местного анестетика в основном ограничено пределами фасциальных футляров сплетения. Площадь, с которой происходит поглощение МА, невелика. Эта особенность выгодно отличает блокаду плечевого сплетения от интраплевральной анальгезии, эпидуральной или межреберной блокады, при которых площадь всасывания достаточно велика.
Точка введения МА на том или ином уровне плечевого сплетения определяет тяжесть и степень сенсорной и моторной блокады. В отличие от операций на плече, которые требуют более проксимального введения МА, операции на кисти требуют дистальной блокады плечевого сплетения. При подмышечном доступе эффективность блокады максимальна, в частности, блокада локтевого нерва (С 8-Th 11) достигается более чем в 90% случаев. В то же время при межлестничном доступе сенсорная блокада локтевого нерва может быть недостаточной более чем в 50% случаев.
- Битти В., Баднер Н., Чой П. Эпидуральная анальгезия уменьшает послеоперационный инфаркт миокарда: метаанализ. // Анест. Анальг. – 2001.- Т.93.- С.853-858.
- Коннолли Д. Ортопедическая анестезия. // Анестезия. – 2003.- Т.58.- С.1189-1193.
- Паркер М., Хэндолл Х., Гриффитс Р. Анестезия при хирургическом лечении переломов шейки бедра у взрослых (Кокрановский обзор). В: Кокрановская библиотека, выпуск 2, Оксфорд: обновление программного обеспечения, 2001 г.
- Шаррок Н., Казан М., Харгетт М. Изменения смертности после тотальной замены тазобедренного и коленного суставов за десятилетний период. // Анест. Анальг. – 1995.- Т.80.-С.242-248.
- Урвин С., Паркер М., Гриффитс Р. Общая анестезия по сравнению с регионарной анестезией при хирургии перелома бедра: метаанализ рандомизированного исследования. // Brit. Med. J. – 2000.- Т.84.- С.450-455.
Тематическая коллекция регионарной анестезии и обезболивания. Москва-Тверь 2004, с. 221-229
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4