Бессимптомная ишемия миокарда

Содержание
  1. Диагностика и лечение безболевой ишемии миокарда
  2. О болезни
  3. Код по МКБ-10
  4. Клинические типы заболевания
  5. Причины заболевания
  6. Симптомы
  7. Диагностика
  8. Физикальное обследование
  9. Лабораторные методы обследования
  10. Инструментальная диагностика
  11. Лечение заболевания
  12. Немедикаментозная коррекция
  13. Консервативная терапия
  14. Хирургическое вмешательство
  15. Случай из практики
  16. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – симптомы и лечение
  17. Определение болезни. Причины заболевания
  18. Распространённость ИБС
  19. Причины ИБС
  20. Симптомы ишемической болезни сердца
  21. Симптомы внезапной сердечной смерти
  22. Симптомы стенокардии
  23. Симптомы инфаркта миокарда
  24. Патогенез ишемической болезни сердца
  25. Классификация и стадии развития ишемической болезни сердца
  26. Осложнения ишемической болезни сердца
  27. Диагностика ишемической болезни сердца
  28. Лабораторная диагностика
  29. Инструментальная диагностика
  30. Лечение ишемической болезни сердца
  31. Медикаментозное лечение ИБС
  32. Хирургическое лечение ИБС
  33. Прогноз. Профилактика
  34. Профилактика ИБС

Диагностика и лечение безболевой ишемии миокарда

С середины 20 века на кардиологических симпозиумах мира впервые стала обсуждаться такая проблема, как безболевая ишемия миокарда. Состояние, которое практически не проявляет себя, в отличие от классического течения стенокардии, в четверти случаев вызывает бессимптомные инфаркты и смерть. Именно поэтому я считаю, что эта тема достойна отдельной статьи. Постараюсь рассказать подробнее о проблеме, опираясь на случаи из собственной практики.

О болезни

Безболевая ишемия миокарда — специфический вид ишемической болезни сердца (ИБС), который совершенно не беспокоит больного и в 80% случаев считается внезапной находкой. Не раз в поле моего зрения попадали пациенты, приезжавшие на профилактический осмотр, и в результате сразу госпитализировались в отделение с таким диагнозом.

Код по МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра бессимптомная ишемия включена под номером I25.6. Диагноз ставится путем выявления специфических изменений ЭКГ при суточном мониторировании, а также при проведении нагрузочных проб.

Клинические типы заболевания

По Кону безболевая ишемия миокарда подразделяется на:

  • I тип — «немая» форма ИБС, не проявляющаяся клинически. Эти пациенты ранее перенесли бессимптомный инфаркт миокарда.
  • II тип – патология, которой предшествовал инфаркт с типичными признаками;
  • Тип III является наиболее распространенным и сочетает в себе стенокардию и эпизоды безболезненной ишемии.

Первый подтип заболевания считается наиболее опасным, так как человек не знает, что произошел инфаркт, и без должного лечения состояние сердца катастрофически ухудшается, в результате чего больной погибает.

Причины заболевания

До сих пор ведутся дискуссии о причинах «немой» ишемии миокарда. Наши американские коллеги в последние годы пытаются опровергнуть существование данной патологии, представляя изменения на ЭКГ в виде постинфарктных аневризм и др.

Считается, что эта форма ИБС возникает на фоне повреждения нервных волокон, ответственных за восприятие болевых импульсов. Факторами, которые приводят к полинейропатии, являются:

  • Длительное злоупотребление алкоголем
  • Длительный стаж курения
  • Ожирение,
  • Наследственная гиперлипидемия (повышенная концентрация холестерина и других жиров в крови),
  • Сахарный диабет,
  • Ранее перенесенный инфаркт миокарда.

Обращаю ваше внимание на то, что безболевая ишемия миокарда не обязательно сопровождается нарушением структуры нерва.

Не менее редкими факторами, приводящими к патологии, являются:

  • Возраст старше 60 лет,
  • Конституционально обусловленный высокий болевой порог (иначе говоря, человек не чувствует слабых импульсов),
  • Гипертоническая болезнь,
  • Длительный стресс,
  • Сидячий образ жизни,
  • Хроническое переутомление и недосыпание.

Симптомы

Основным критерием безболевой ишемии сердечной мышцы является отсутствие дискомфорта в области сердца. Часто отсутствуют даже незначительные изменения показателей гемодинамики (артериальное давление, пульс).

Со временем могут появиться симптомы нарушения кровоснабжения сердечной мышцы, такие как:

  • Нарушения ритма: атриовентрикулярная блокада, экстрасистолы,
  • Брадикардия (замедление сердечного ритма),
  • Цианоз в области носогубного треугольника, рук и ног,
  • Ощущение изжоги или давления в области желудка,
  • Эпизоды одышки,
  • Колебания давления в системе.
    • Клинические варианты течения патологии

    Кардиологи в своей практике наблюдают четыре вида безболевой ишемии миокарда, в основе которых лежит классификация Кона:

    • Первая является наиболее распространенной и наблюдается в 60% случаев патологии. Симптомы классической стенокардии сочетаются с «немыми» приступами в соотношении 1:3.
    • Второй, выявляемый у 12,5-13% больных, характеризуется выявлением бессимптомной формы патологии при записи ЭКГ. Нередко больной жалуется на аритмию и имеет изменения, типичные для застарелого инфаркта. Либо некроз миокарда становится причиной смерти и выявляется постфактум при вскрытии.
    • Третья, при которой периоды непроизвольной ишемии заканчиваются типичным инфарктом с ярким болевым синдромом. Скрытое нарушение кровообращения обычно выявляется случайно при холтеровском мониторировании ЭКГ.
    • Четвертое: признаки безболевой ишемии выявляются только на фоне нагрузочных проб.

    Диагностика

    На основании собственных наблюдений могу сказать, что в 90-95% случаев «немая» ишемия миокарда является спонтанной находкой, выявляемой при плановых медицинских осмотрах, при подготовке к операции, при обращении к врачу по поводу другой соматической патологии. Чтобы не пропустить заболевание, я рекомендую своим пациентам периодически проходить плановое обследование с записью ЭКГ.

    Тем, у кого есть симптомы атеросклероза, ишемической болезни сердца, следует посещать врача не реже одного раза в два месяца. Людям, достигшим возраста 50 лет, следует делать ЭКГ два раза в год, а после 60 лет – 1 раз в квартал.

    Физикальное обследование

    При первой встрече с больным врач собирает анамнез жизни и заболевания, уточняет наличие факторов риска, приводящих к безболевой ишемии миокарда, измеряет артериальное давление, подсчитывает пульс, перкуссию и аускультацию сердца.

    Лабораторные методы обследования

    Лабораторные методы диагностики ИБС включают клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови с уточнением показателей липидограммы, уровней тропонина, АЛТ, АСТ, КФК, миоглобина.

    Инструментальная диагностика

    Первым этапом инструментального обследования больных является запись ЭКГ с дополнительной записью при нагрузочных пробах – велоэргометре, беговой дорожке. Не менее информативным методом при безболевой форме ИБС является холтеровское мониторирование ЭКГ, позволяющее выявить гипоксию миокарда в повседневной жизни больного.

    • Эхо-КГ – ультразвуковое исследование сердца, позволяющее оценить состояние и сократительную активность миокарда, изучить клапанный аппарат;
    • Коронарография – контрастное вещество вводят с помощью катетеров поочередно в коронарные артерии. Выполняется серия рентгенограмм, в результате которых визуализируются все сужения сосудов;
    • КТ-сердце с внутривенным контрастированием: при проведении томографии в периферическую вену вводят йодосодержащее вещество, при этом видны все сосуды и камеры сердца;
    • Сцинтиграфия миокарда – рентгенологический метод. В организм вводят кардиотропные радиоактивные изотопы, излучение которых затем регистрируют гамма-томографом.

    Лечение заболевания

    За свою практику (а это не менее 14 лет) мне удалось укрепить свое мнение о том, что крайне сложно убедить больного лечить болезнь, которая его не беспокоит. Хотя безболевая ишемия миокарда, имеющая неблагоприятный прогноз, нуждается в своевременной и адекватной терапии. Фактически в 40-46% случаев он вызывает внезапную коронарную смерть.

    Назначать препараты должен только квалифицированный специалист, самостоятельно отменять или добавлять какие-либо препараты я категорически не рекомендую.

    Немедикаментозная коррекция

    Немедикаментозная терапия заболевания заключается в коррекции модифицируемых факторов риска его развития. То есть в снижении массы тела, снижении доли жирной пищи в рационе, отказе от курения и употребления алкоголя. Положительно влияют на микроциркуляцию в сердечной мышце и умеренные физические нагрузки.

    Консервативная терапия

    Медикаментозное лечение «тихой» формы ишемии базируется на основах терапии ИБС и подбирается строго индивидуально, в зависимости от возраста больного, преморбидного анамнеза и результатов обследования.

    Для улучшения кровоснабжения миокарда применяют следующие группы препаратов:

    • Β-адреноблокаторы («Атенолол», «Бисопролол», «Конкор») – уменьшают частоту сердечных сокращений, что снижает нагрузку на сердце;
    • Антагонисты кальция («Нифедипин», «Амлодипин», «Верапамил») – расширяют мелкие сосуды;
    • Антиагреганты («Аспирин-кардио», «Кардиомагнил», «Аспекард») – снижают вязкость крови;
    • Гиполипидемический («Крестор», «Розувастатин», «Аторвастатин») — влияет на уровень вредных липопротеинов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов и холестерина;
    • Антиаритмические («Амиодарон», «Кордарон», «Этацизин») – назначаются при аритмиях, сопровождающих ишемию;
    • Ингибиторы АПФ («Каптоприл», «Лизиноприл», «Эналаприл») – регулируют показатели артериального давления;
    • Диуретики («Верошпирон», «Индапамид», «Триампур») – выводят из организма жидкость, что создает дополнительную нагрузку на сердце;
    • Нитраты длительного действия (Изокет, Кардикс, Эфокслонг, Сиднофарм) – оказывают сосудорасширяющее действие на коронарные сосуды.

    Хирургическое вмешательство

    Если сужение кровоснабжающих миокард сосудов слишком выражено и консервативная терапия неэффективна, то для лечения безболезненной ишемии следует прибегнуть к хирургическим методам: эндоваскулярному стентированию или аортокоронарному шунтированию.

    Первая операция малоинвазивная и заключается во введении в пораженный сосуд баллона, который раздувают под рентгенологическим контролем. Затем в цель устанавливается металлический стент — полый цилиндр, который будет поддерживать первоначальный просвет коронарной артерии. В результате такого вмешательства восстанавливается нормальный кровоток в миокарде.

    При критической окклюзии сосуда производят аортокоронарное шунтирование, заключающееся в создании «шунта» кровоснабжения. То есть строится «мост» между аортой и нормально функционирующей частью коронарной артерии с помощью сосудистого аутотрансплантата.

    Случай из практики

    В моей практике был особо показательный случай безболевой ишемии миокарда. В приемное отделение поступил мужчина с направлением на госпитализацию от участкового терапевта. Больной Н., 54 лет, жалоб абсолютно не предъявлял. Пришел на плановую ежегодную инспекцию труда.

    Злоупотребление алкоголем в течение 10 лет. Объективно привлекал внимание лишний вес. На нескольких ЭКГ, выполненных в клинике, регистрировалась нисходящая депрессия сегмента ST на 1-2 мм длительностью не более минуты. На электрокардиограмме наблюдалось несколько эпизодов этого типа. Больной поступил в отделение с предварительным диагнозом «безболевая ишемия миокарда».

    В отделении выполняли холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭКГ с нагрузочными пробами (тредмил), КТ сердца с внутривенной амплификации, биохимический и клинический анализы крови и мочи. Изменения, выявленные при обследовании, подтвердили предыдущий диагноз.

    Больному назначены «Бисопролол», «Амлодипин», «Сиднофарм», «Кардиомагнил», «Предуктал». Последующие ЭКГ показали положительную динамику. Пациент был выписан через семь дней с инструкциями продолжать принимать назначенные лекарства, избегать употребления алкоголя и явиться к врачу общей практики для планового осмотра через неделю.

    Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

    Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – симптомы и лечение

    Что такое ишемическая болезнь сердца (ИБС)? О причинах появления, диагностике и методах лечения мы поговорим в статье доктора Ирины Вячеславовны Колесниченко, врача-кардиолога с 25-летним стажем.

    Над статьей работали к. б.н. Колесниченко Ирина Вячеславовна литературный редактор Вера Васина, научный редактор Елена Карченова и главный редактор Лада Родчанина

    Определение болезни. Причины заболевания

    Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – острое или хроническое заболевание, связанное со снижением или полным прекращением кровоснабжения мышечной ткани сердца. Возникает из-за сужения просвета артерий сердца при появлении в них атеросклеротических бляшек. Приток крови к сердцу и его питание уменьшается или полностью прекращается, что приводит к развитию ишемии.

    Чаще всего заболевание проявляется приступом болей в области сердца (стенокардия) на фоне физического или эмоционального напряжения. При чрезмерной нагрузке может развиться инфаркт миокарда (некроз) [5] .

    Распространённость ИБС

    В экономически развитых странах ишемическая болезнь сердца встречается очень часто. По данным Всемирной организации здравоохранения, смертность от болезней сердца и сосудов составляет 31% и является самой распространенной причиной смерти в мире. В Российской Федерации смертность от болезней сердца и сосудов составляет 57%, из них 29% приходится на ишемическую болезнь сердца %.

    Ишемическая болезнь сердца поражает не только пожилых людей, но и очень молодых людей, например, мужчин в возрасте 40 лет. Однако заболеваемость ишемической болезнью сердца значительно увеличивается с возрастом [3] .

    Причины ИБС

    Причиной возникновения и развития ишемической болезни сердца является атеросклероз сердечных (коронарных) артерий, кровоснабжающих миокард. Различают модифицируемые (изменяемые) и немодифицируемые (неизменяемые) факторы риска развития ишемической болезни сердца.

    Модифицируемые факторы, устранение или коррекция которых значительно снижает риск возникновения и развития ИБС:

    1. Курение. Было показано, что курение увеличивает смертность от болезней сердца и сосудов (включая ишемическую болезнь сердца) на 50%. Следует отметить, что риск увеличивается с возрастом и количеством выкуриваемых сигарет. Бензол, никотин, аммиак, окись углерода, содержащиеся в табачном дыме, вызывают повышение артериального давления и учащение пульса (тахикардию). Курение улучшает свертываемость крови и развитие атеросклероза, способствует развитию спазмов артерий сердца.

    2. Высокий уровень холестерина (гиперхолестеринемия). Благодаря многочисленным исследованиям, проведенным в разных странах мира, установлено, что повышение уровня общего холестерина в крови является самостоятельным фактором риска развития ИБС как у мужчин, так и у женщин. У лиц с умеренно повышенным уровнем холестерина (5,2-6,7 ммоль/л) ишемическая болезнь сердца встречается в 2 раза чаще, чем у лиц с нормальным уровнем холестерина в крови (менее 5,2 ммоль/л). При выраженном повышении холестерина (более 6,7 ммоль/л) заболеваемость ИБС увеличивается в 4-5 раз. Так называемый «плохой» холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПВП).

    3. Высокое кровяное давление. Риск развития ИБС при стойком повышении АД возрастает втрое, особенно при наличии патологических изменений в органах-мишенях (например, в сердце и почках).

    4.Диабет. Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца развиваются на 10 лет раньше у больных сахарным диабетом по сравнению с людьми без сахарного диабета.

    5. Снизить уровень «хорошего» холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) и повысить содержание триглицеридов (ТГ) в крови.

    7. Продукты с избыточной калорийностью и высоким содержанием животных жиров.

    8. Стрессовые факторы и тип личности А (стрессовый коронарный профиль). Для людей с так называемым коронарным стрессовым профилем (тип личности А) характерны следующие черты: гневливость, депрессия, чувство постоянной тревоги, агрессивность. Психоэмоциональное напряжение в сочетании с указанными особенностями личности сопровождается высоким выбросом катехоламинов в кровь. Это увеличивает частоту сердечных сокращений, вызывает повышение артериального давления и увеличивает потребность сердечной мышцы в кислороде.

    Факторы, которые нельзя изменить:

    3. Раннее развитие ИБС (в частности, инфаркта миокарда) у близких родственников больного.

    4. Менопауза и постменопауза. Гормональная функция яичников предохраняет женский организм от развития ишемической болезни сердца. Риск развития заболевания у женщин возрастает после наступления менопаузы.

    Следует отметить, что риск ИБС увеличивается при сочетании нескольких факторов.

    Если вы испытываете подобные симптомы, обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением, это опасно для вашего здоровья!

    Симптомы ишемической болезни сердца

    Симптомы ишемической болезни сердца зависят от клинической формы заболевания. Основные формы:

    • Внезапная сердечная смерть (коронарная;
    • Стенокардия («стенокардия», боли в области сердца);
    • Инфаркт миокарда (некроз;
    • Кардиосклероз (замещение мышечной ткани соединительной тканью);
    • Недостаточность кровообращения;
    • Нарушения сердечного ритма;
    • Безболезненная ишемия миокарда.

    Симптомы внезапной сердечной смерти

    При внезапной сердечной (коронарной) смерти примерно через три минуты после остановки кровообращения в клетках коры головного мозга происходят необратимые изменения, поэтому необходима немедленная диагностика и неотложная помощь. Причиной этого состояния является внезапная фибрилляция желудочков, нарушение сердечного ритма, характеризующееся хаотичным сокращением сердечной мышцы с высокой частотой.

    Через 3-4 секунды после начала фибрилляции появляются головокружение и слабость. Через 15-20 секунд человек теряет сознание. Через 40 секунд развиваются характерные судороги – единичные тонические сокращения скелетных мышц. При этом, то есть через 40-45 секунд, зрачки начинают расширяться и достигают максимального размера через 1,5 минуты. Максимально расширенные зрачки говорят о том, что прошла половина времени, в течение которого клетки головного мозга еще могут восстановиться. Дыхание вначале громкое и частое, затем постепенно замедляется. В течение второй минуты внезапной сердечной смерти дыхание останавливается [5] .

    Симптомы стенокардии

    При стенокардии, являющейся одной из наиболее частых клинических форм ИБС, отмечаются приступообразные боли или дискомфорт в области сердца. Это связано с недостаточным кровоснабжением сердечной мышцы (ишемией), что связано со снижением кровотока, но без развития некроза (гибели) сердечной мышцы.

    Чаще всего боли носят сдавливающий и давящий характер и возникают приступообразно. Наиболее характерно расположение болей за грудиной. В большинстве случаев боль появляется в пределах грудной клетки, в верхней части грудины, а затем распространяется на всю область сердца. Реже боль начинается слева, возле грудины, возможна локализация в эпигастральной области. Боль нередко сопровождается ноющими ощущениями, чувством обреченности, «сердечной тоской», иногда тошнотой и даже рвотой.

    Стенокардия характеризуется иррадиацией (распространением) боли в левое плечо или левую руку (кисть, левый мизинец), левую лопатку, шейную область, нижнюю челюсть и зубы, реже в правое плечо, правую лопатку и даже в поясничная область.

    Следует отметить, что в ряде случаев боли при стенокардии могут локализоваться не за грудиной, а в атипичном месте, например, только в местах иррадиации или в правой половине грудной клетки.

    Боль при стенокардии довольно интенсивна, но у каждого больного ее сила различна, что объясняется порогом болевой чувствительности. Встречаются и безболевые формы ИБС.

    Факторы, вызывающие приступ стенокардии. Основными факторами, вызывающими болевые приступы, являются физические и эмоциональные нагрузки, повышение артериального давления и тахикардия (независимо от причины их возникновения).

    Основным клиническим признаком спастической стенокардии является приступ интенсивной боли в области сердца, возникающий внезапно в покое, не связанный с физической нагрузкой или повышением АД. Эта боль обычно имеет типичную загрудинную локализацию и распространение и длится от 10 до 20 минут. Характерной особенностью является появление болевых приступов в промежутке времени с полуночи до 8 часов утра, чаще между 3 и 4 часами утра. Приступы стенокардии иногда становятся циклическими, в виде серии приступов из 2—5 приступов, следующих друг за другом с интервалами от 2—15 до 30—60 мин. Приступы стенокардии единичны, но могут возникать регулярно: раз в сутки, раз в неделю или раз в месяц.

    Симптомы инфаркта миокарда

    Наиболее характерным симптомом инфаркта миокарда является боль. У большинства больных боли в области сердца крайне интенсивны. Больные характеризуют их как сильные, давящие, сдавливающие. Многие больные отмечают интенсивные жгучие или острые «кинжальные» боли. В типичных случаях у большинства больных боль локализуется в загрудинной области, но довольно часто она захватывает область слева от грудины или даже всю поверхность грудной клетки. Боль всегда длится несколько десятков минут. Во время болевого приступа больные испытывают чувство страха смерти, обреченности, тоски, они беспокойны и возбуждены [5] .

    Патогенез ишемической болезни сердца

    В основе развития ИБС лежит сужение или полная закупорка сердечных артерий атеросклеротическими бляшками, а также тромботическими массами (при инфаркте миокарда). При болезни потребность миокарда в кислороде и его кровоснабжение не соответствуют друг другу. Сердечная мышца испытывает недостаток в крови, которая переносит кислород и питательные вещества к ее клеткам.

    Одной из наиболее распространенных форм ишемической болезни сердца является стенокардия («грудная жаба»). Различают несколько патогенных видов стенокардии:

    1. Стенокардия вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде. Повышенная потребность миокарда в кислороде у больных стенокардией может быть обусловлена:

    • Избыточный выброс адреналина и возбуждение симпатической нервной системы под влиянием психоэмоциональных и физических нагрузок, при этом отмечается учащенное сердцебиение (тахикардия);
    • Прием пищи, особенно переедание и употребление в пищу продуктов, вызывающих повышенное газообразование в кишечнике;
    • Половой акт, сопровождающийся эмоциональными и физическими перегрузками, активацией сердечно-сосудистой системы;
    • Тахикардия любого генеза: при повышении температуры тела, чрезмерной функции щитовидной железы (тиреотоксикозе), возбуждении и тревоге, физических нагрузках и др.;
    • Гипокалиемия (снижение концентрации калия в крови);
    • Воздействие холода, а также вдыхание ледяного воздуха.

    2. Стенокардия, возникающая в результате временного недостатка снабжения сердечной мышцы кислородом. В этом случае вызванное бляшкой сужение сердечной артерии усугубляется дополнительным спазмированным «слоем» и, как следствие, динамическим нарушением коронарного кровотока. Спазм артерий сердца часто провоцируется переохлаждением, психоэмоциональными стрессовыми ситуациями и резким повышением артериального давления.

    3. Смешанная стенокардия (наиболее распространенная). Как повышенная потребность миокарда в кислороде, так и снижение кровотока через сердечные артерии играют роль в возникновении смешанной стенокардии, что приводит к снижению доставки кислорода к миокарду.

    При стенокардии, независимо от ее патогенетического типа, возникают однотипные метаболические нарушения в сердечной мышце. Нарушение энергетического обмена в миокарде сопровождается снижением его сократительной функции. Сначала страдает расслабление сердца в диастолу (период расслабления сердечной мышцы), затем нарушается сокращение сердца в систолу (период сокращения сердечной мышцы). Нарушение энергетического обмена приводит к изменению течения электрических процессов в мембранах мышечных волокон, что вызывает изменения ЭКГ, характерные для ишемии (недостаточного кровоснабжения) миокарда.

    Основной причиной инфаркта миокарда (некроза) является атеросклероз артерий сердца (появление бляшек в стенке артерии), разрыв атеросклеротической бляшки и развитие тромбоза (закупорка тромбом) артерии, кровоснабжающей сердце миокард. Также имеет значение спазм коронарных артерий.

    В основе внезапной сердечной смерти лежат следующие патологии:

    • Фибрилляция желудочков – очень быстрые, несогласованные сокращения желудочков;
    • Трепетание желудочков – сокращения желудочков скоординированы, но их частота слишком высока и кровь не выбрасывается из сердца в аорту во время систолы;
    • Асистолия – полное прекращение сердечной деятельности;
    • Электромеханическая диссоциация сердца — прекращение насосной функции левого желудочка при сохранении электрической активности сердца [8] .

    Классификация и стадии развития ишемической болезни сердца

    В Международной классификации болезней (МКБ-10) ишемическая болезнь сердца кодируется как I25.

    ИБС включает девять заболеваний:

    1. Инфаркт миокарда (первичный, повторный):
    2. С зубцом Q – крупноочаговый, через всю стенку миокарда;
    3. Нет зубца Q – маленькое фокусное расстояние, не такое обширное.
    4. Внезапная коронарная смерть или первичная остановка сердца. Смерть наступает мгновенно или в течение 1–6 часов, чаще всего она вызвана фибрилляцией желудочков и не связана ни с какими другими симптомами, кроме ИБС.
    5. Острый тромбоз коронарных артерий без развития инфаркта миокарда. Развивается на фоне тромболитической терапии и/или чрескожного коронарного вмешательства.
    6. Стенокардия.
    7. Предыдущий инфаркт миокарда.
    8. Ишемическая кардиомиопатия (недостаточность кровообращения).
    9. Безболевая или «немая» ишемия миокарда — клиническая форма ИБС, при которой преходящее нарушение кровоснабжения сердечной мышцы не сопровождается приступом боли и выявляется только с помощью методов инструментального обследования.
    10. Нарушение сердечного ритма и проводимости.
    11. Гемодинамически значимый атеросклероз коронарных артерий [11] .

    Но на практике при стабильной (неострой) ИБС врачи чаще пользуются более удобной клинической классификацией. Он включает четыре формы:

    1. Стенокардия:
    2. Стабильная стенокардия – существует более месяца, характеризуется стереотипными (одинаковыми) приступами боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку;
    3. Вазоспастическая стенокардия – возникает вследствие спонтанного спазма коронарной артерии в покое или при физической нагрузке, обычно не приводит к инфаркту миокарда;
    4. Микроваскулярная стенокардия – связана со спазмом микрососудов, развивается редко.
    5. Очаговый постинфарктный кардиосклероз.
    6. Безболевая ишемия миокарда.
    7. Ишемическая кардиомиопатия [12] .

    Согласно функциональной классификации стенокардии, разработанной Канадским обществом сердечно-сосудистых заболеваний, выделяют следующие классы стенокардии:

    • I класс. Обычная ежедневная физическая нагрузка (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступа боли. Боль возникает в результате интенсивных, быстрых или длительных физических упражнений.
    • II класс. Отмечается небольшое ограничение повседневной активности и регулярных физических нагрузок. Болевые приступы возникают при ходьбе по ровной местности в среднем темпе (80-100 шагов в минуту) на расстояние более 500 метров, при подъеме по лестнице выше одного этажа. Риск приступа стенокардии увеличивается при эмоциональном возбуждении, после еды, в холодную и ветреную погоду, утром после пробуждения.
    • III класс. Резкое ограничение ежедневной физической активности. Болевые приступы возникают при ходьбе в обычном темпе по ровной местности на расстояние от 100 до 500 метров и при подъеме на пол.
    • IV класс. Минимальные бытовые и эмоциональные нагрузки вызывают болевые ощущения, больные не могут заниматься никакой физической деятельностью без приступа стенокардии. Приступ боли возникает при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 метров. Характерны боли в покое, во время сна и при переходе в горизонтальное положение [2] .

    Осложнения ишемической болезни сердца

    Осложнения ишемической болезни сердца включают сердечные аритмии и нарушения проводимости. Они связаны с ишемией (недостаточным кровоснабжением) в области синусового узла, атриовентрикулярного соединения и других отделов проводящей системы сердца.

    Нарушения ритма и проводимости нередко осложняют течение инфаркта миокарда (некроза) сердечной мышцы. Хроническая ишемия (недостаточность кровоснабжения) миокарда при ИБС вызывает:

    • Диффузный кардиосклероз (замещение очага некроза сердечной мышцы соединительной тканью);
    • Изменение сердечной мышцы;
    • Ишемическая кардиомиопатия (снижение сократительной способности миокарда); .

    Сердечная недостаточность может осложнять течение различных форм ИБС, но может быть и единственным ее проявлением.

    Постинфарктный кардиосклероз диагностируют через два месяца после начала инфаркта миокарда. Диагноз основывается на выявлении зоны отсутствия сокращения миокарда при ультразвуковом исследовании сердца, а также наличии различных сердечных аритмий и нарушений проводимости. Постинфарктный кардиосклероз способствует развитию недостаточности кровообращения [2] .

    Летальные случаи могут быть как формой ИБС (внезапная сердечная смерть), так и осложнением ее течения с нарушением ритма.

    Диагностика ишемической болезни сердца

    Большое значение имеет ранняя и своевременная диагностика ишемической болезни сердца. Стенокардию с четкой клинической картиной (т е со всеми классическими признаками стенокардии) выявить относительно легко. Однако вероятный диагноз стенокардии должен быть подтвержден лабораторными и инструментальными методами.

    Лабораторная диагностика

    Основным диагностическим показателем является липидный спектр. Его исследование показано всем больным с ИБС. Все остальные лабораторные исследования крови и мочи проводят для исключения сопутствующих заболеваний, ухудшающих прогноз и течение ИБС: тромбоцитоз, тромбоцитопения, эритремия, анемия, сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы.

    В целом при подозрении на ИБС необходимо выполнить:

    • Развернутый общий анализ крови;
    • Анализ крови на гликозилированный гемоглобин;
    • Глюкозотолерантный тест (натощак);
    • Анализ крови на креатинин для расчета скорости клубочковой фильтрации;
    • Биохимия крови;
    • Исследование липидного спектра, в частности общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов высокой плотности («хорошего» холестерина), низкой и очень низкой плотности.

    Инструментальная диагностика

    Запись ЭКГ во время болевого приступа важна, но не всегда удается скорректировать ее во время болевого приступа, так как он длится недолго, больной прекращает нагрузку, останавливается и принимает нитроглицерин.

    Важно отметить, что изменения ЭКГ во время приступа боли, а также в период между приступами могут отсутствовать.

    Очень важно обращать внимание на изменения ЭКГ во время болевого приступа. Если изменений нет, то вероятность нестабильности ИБС меньше, чем при наличии изменений, но полностью исключить ИБС нельзя. В межприступном периоде изменения ЭКГ обычно отсутствуют.

    Холтеровское мониторирование ЭКГ применяют для постановки диагноза ИБС и стенокардии: запись ЭКГ проводят в условиях обычной активности больного в течение суток и более. В ходе суточного наблюдения обследуемый ведет дневник ежедневной активности, в котором фиксирует время сна, режим питания, вид и график физической нагрузки, симптомы, возникающие в течение дня (боль в сердце, головокружение, обмороки и др нинай) и время его появления. 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет не только диагностировать ИБС, но и выявить нарушения ритма, а также признаки высокого риска коронарных осложнений.

    Для выявления ИБС, скрытой недостаточности кровоснабжения сердца, а также для оценки резервов сердечного кровотока применяют нагрузочные ЭКГ-тесты, вызывающие ишемию (недостаточность кровоснабжения) миокарда за счет повышения потребности сердечной мышцы в кислороде.

    Наиболее часто используемые ЭКГ-тесты с физической нагрузкой:

    Противопоказания к стресс-тестированию:

    • Острый инфаркт миокарда;
    • Тяжелая степень недостаточности кровообращения;
    • Быстропрогрессирующая или нестабильная стенокардия;
    • Повышенное артериальное давление;
    • Аневризмы (выпячивания стенок) сосудов;
    • Тяжелый аортальный стеноз (сужение аортального клапана);
    • Острый тромбофлебит (закупорка вен нижних конечностей тромбом);
    • Серьезные сердечные аритмии;
    • Тяжелая дыхательная недостаточность;
    • Острые инфекционные заболевания [8] .

    Критериями положительного стресс-теста, указывающего на наличие ишемической болезни сердца, являются:

    • Развитие во время пробы типичного приступа стенокардии;
    • Изменение интервала ST по «ишемическому» типу (косая депрессия или горизонтальная депрессия ST со значительной амплитудой и продолжительностью);
    • Появление различных желудочковых аритмий при умеренных физических нагрузках (менее 70% от максимальной ЧСС);
    • Приступ астмы;
    • Падение артериального давления на 25-30% от исходного уровня.

    Сцинтиграфия миокарда – радиоизотопное исследование сердца при нагрузке и в покое. Этот неинвазивный, не опасный для жизни метод исследования позволяет диагностировать ИБС за несколько лет до появления первых приступов стенокардии. Благодаря накоплению изотопа в жизнеспособной ткани миокарда можно оценить полноценность кровоснабжения сердца и отличить ишемическую болезнь сердца от болей в груди.

    К основным неинвазивным методам диагностики также относятся магнитно-резонансная томография коронарных артерий и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) коронарных артерий, которые могут быть дополнены контрастированием.

    Селективная коронарография – исследование коронарных артерий рентгенологически после введения в них контрастного вещества через специальные катетеры по ходу плечевой или бедренной артерии. В плановом порядке проводится при очень низкой толерантности к стрессу, отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, потере больным трудоспособности из-за частых приступов боли. С помощью ангиографии невозможно поставить диагноз, но она обязательно проводится после установления диагноза для выбора метода хирургического лечения ИБС – аортокоронарного шунтирования или установки стента в артерии сердце.

    Стабильную стенокардию необходимо отличать от других форм стенокардии и инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда отличается от стенокардии значительно большей интенсивностью и продолжительностью болей в области сердца, неэффективностью приема нитроглицерина, наличием характерных признаков инфаркта на ЭКГ. При инфаркте миокарда происходит увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов), повышение содержания в крови кардиоспецифических ферментов: КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина Т и I.

    При диагностировании вазоспастической стенокардии при селективной коронарографии явных признаков атеросклеротического поражения коронарных артерий нет. Однако коронароспазм (сужение артерий сердца) развивается в зонах с минимальными атеросклеротическими изменениями, не влияющими на кровоток в артериях сердца ни в покое, ни под влиянием физической нагрузки.

    Одним из важных факторов риска развития вазоспастической стенокардии является курение. Предрасполагающим фактором может быть снижение содержания магния в крови (гипомагниемия). Спровоцировать болевой приступ могут гипервентиляция (учащенное дыхание), местное или общее охлаждение. На ЭКГ во время приступа появляются характерные изменения.

    «Бесшумную» (безболевую) форму ИБС можно выявить при суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру. Безболевая ишемия может быть самостоятельной формой ИБС или сочетаться с другими ее формами (аритмиями и стенокардией).

    Диагноз инфаркта миокарда ставят на основании типичной клинической картины, данных ЭКГ, определения биомаркеров некроза миокарда в крови.

    Важное значение в диагностике инфаркта миокарда имеют результаты лабораторных исследований:

    • Общий анализ крови отражает резорбционно-некротический синдром (за счет всасывания продуктов распада сердечной мышцы), характерны изменения в биохимическом анализе сыворотки крови;
    • Маркерами гибели клеток сердечной мышцы (миоцитов) являются изменения концентрации в крови креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (АСАТ), содержания в крови миоглобина, кардиотропонинов Т и I (ТнТ и ТнI) [2] .

    УЗИ сердца выявляет важнейший признак инфаркта миокарда – нарушение локальной сократимости миокарда. Эхокардиография позволяет оценить состояние сократительной функции миокарда путем оценки фракции выброса. А также для выявления таких осложнений острого инфаркта, как образование пристеночных тромбов (сгустков крови) в полостях сердца, появление аневризмы сердца, разрыв межжелудочковой перегородки или отрыв сосочковых мышц. В стационаре больному проводят экстренную селективную коронарографию. Во время этого исследования можно выявить закупоренную артерию и восстановить ее проходимость.

    Диагноз внезапной смерти должен быть поставлен немедленно в течение 10–15 секунд, и не следует тратить драгоценное время на определение артериального давления, прослушивание тонов сердца, прощупывание пульса лучевой артерии и запись ЭКГ. Пульс следует определять только на сонной артерии.

    Диагноз клинической смерти ставится на основании следующих основных диагностических критериев:

    • Недостаток осведомленности;
    • Одышка или внезапное появление шумного, учащенного дыхания;
    • Отсутствие пульса на сонных артериях;
    • Расширение зрачка;
    • Изменение цвета кожи, появление бледно-серого цвета на коже лица.

    Лечение ишемической болезни сердца

    Лечение ишемической болезни сердца при стабильной стенокардии включает антиангинальные, антиагрегантные, антикоагулянтные средства, коррекцию уровня холестерина, психофармакологические вмешательства, оперативное лечение, санаторно-курортное лечение, устранение факторов риска, физическую культуру, изменение образа жизни, пожизненный.

    Медикаментозное лечение ИБС

    Применение антиангинальных препаратов является основой лечения стабильной стенокардии, поскольку они снижают действие основного механизма ИБС – несоответствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его снабжением.

    Различают следующие группы антиангинальных препаратов:

    1. Нитраты (короткие и длинные формы) – устраняют спазм, расширяют артерии сердца, улучшают коронарный коллатеральный кровоток (шунтирование) (нитроглицерин, изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат).
    2. Блокаторы бета-адренорецепторов: снижают потребность сердечной мышцы в кислороде за счет снижения частоты сердечных сокращений и артериального давления, увеличивают доставку кислорода к миокарду за счет увеличения коллатерального (шунтирующего) кровотока, обладают антиаритмической активностью, повышают порог фибрилляции желудочков (бисопролол, метопролол), небиволол).
    3. Антагонисты кальция: тормозят поступление ионов кальция в клетки сердца и тем самым предотвращают их повреждение, расширяют коронарные артерии, снижают потребление кислорода сердечной мышцей за счет снижения артериального давления и частоты сердечных сокращений (верапамил, дилтиазем, амлодипин).
    4. Активаторы калиевых каналов: активируют калиевые каналы, тем самым блокируя поступление кальция в гладкомышечные клетки и расширяя коронарные артерии (никорандил).
    5. Антиагреганты (препараты, снижающие функциональную активность тромбоцитов) должны быть включены в программу лечения ИБС. Наиболее часто применяют ацетилсалициловую кислоту (Кардиомагнил, Тромбо-асс, Аспирин-кардио) и клопидогрел.

    Нормализация липидного профиля благотворно влияет на состояние коронарного кровотока и уменьшает клинические проявления ИБС. Коррекция липидных нарушений осуществляется с помощью диеты, гипохолестеринемических препаратов (статинов), физической активности. Статины (аторвастатин, розувастатин) назначают индивидуально в дозах, способствующих снижению «плохого» холестерина до целевого уровня [5] .

    Больной с острым инфарктом миокарда (ИМ) должен быть немедленно переведен в стационар, чтобы предотвратить осложнения и повысить шансы на выживание. Лечение определяется стадией инфаркта миокарда:

    • В остром и остром периоде цель лечения – предупреждение увеличения очага некроза сердечной мышцы, устранение болевого синдрома и других симптомов;
    • При переходе заболевания в подострую стадию и в постинфарктном периоде целью терапевтического воздействия является снижение риска рецидива и возможных осложнений.

    Одной из основных задач лечения острого инфаркта является восстановление кровотока по сердечным артериям. Крайне важно остановить боль. Интенсивность болей в этот период настолько велика, что больной может погибнуть из-за остановки сердца. Необходимо предотвратить серьезные осложнения [9] .

    Для лечения острого инфаркта миокарда применяют препараты нескольких фармакологических групп:

    1. Анальгетики. Анальгетики из группы наркотических анальгетиков (морфин, омнопон, промедол) применяют в сочетании с анальгином, антигистаминными средствами (димедрол”).
    2. Тромболитическая терапия. Целью данной терапии является растворение тромба в сердечной артерии и восстановление магистрального кровотока в артериях сердца, а также предотвращение дальнейшего тромбообразования. Восстановление кровотока направлено на предотвращение распространения зоны некроза сердечной мышцы. Чем меньше площадь некроза (некроза), тем больше шансов пациента на успешную реабилитацию, тем ниже риск осложнений, многие из которых опасны для жизни. Для растворения тромба внутривенно вводят тромболитики (стрептокиназу, урокиназу, альтеплазу).
    3. Антиагреганты. Лекарства этой группы воздействуют на клетки крови (тромбоциты и эритроциты). Действие антиагрегантов предотвращает слипание тромбоцитов, улучшая при этом кровоток. Основным используемым препаратом является аспирин (ацетилсалициловая кислота), также используются ингибиторы рецепторов тромбоцитов P2Y12 (тикагрелор, прасугрел и клопидогрел).

    Хирургическое лечение ИБС

    Восстановление кровотока по артериям сердца возможно и с помощью хирургического лечения (стентирование или аортокоронарное шунтирование). Процедура коронарного стентирования основана на введении баллонного катетера в узкий участок коронарной артерии под рентгенологическим контролем. При этом атеросклеротическая бляшка «дробится» и расширяется просвет сердечной артерии. После этого в сосуд можно установить стент – прочную сетчатую трубку, напоминающую пружину, повторяющую рельеф сосуда и поддерживающую его каркас.

    Для ограничения зоны ишемии и некроза (некроза) сердечной мышцы, помимо восстановления кровотока в артериях сердца, необходимо уменьшить нагрузку на сердце. Для этого используются бета-адреноблокаторы, снижающие частоту сердечных сокращений [10] .

    Прогноз. Профилактика

    На прогноз ишемической болезни сердца влияют:

    • Наличие факторов риска и возраст;
    • Выраженность симптомов стенокардии и их функциональный класс;
    • Результаты инструментальных исследований, в частности нагрузочных испытаний;
    • Перенесенный инфаркт миокарда;
    • Характер лечения ИБС, в том числе применение методов реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование, стентирование).

    Негативно на прогноз влияют следующие факторы:

    • Недавно перенесенный инфаркт миокарда (менее 1 года;
    • Перенес внезапную коронарную смерть при успешной реанимации;
    • Стенокардия впервые (после ее стабилизации прогноз улучшается);
    • III и IV функциональный класс стенокардии;
    • Усиление и увеличение продолжительности или возникновение приступов стенокардии покоя у больных со стабильной стенокардией;
    • Кардиомегалия (увеличение сердца), нарушения ритма, сердечная недостаточность;
    • Пожилой возраст;
    • Изменения ЭКГ в покое;
    • Артериальная гипертензия и гипертрофия левого желудочка;
    • Положительные результаты нагрузочных проб (чем ниже толерантность к физической нагрузке и более выражены изменения ЭКГ, тем хуже прогноз);
    • Снижение фракции выброса, определяемой при УЗИ сердца;
    • Многососудистое поражение коронарного русла по данным селективной коронарографии.

    Профилактика ИБС

    Профилактика ишемической болезни сердца может быть первичной или вторичной [3]. Первичная профилактика направлена ​​на предотвращение развития атеросклероза и ИБС и заключается в устранении или снижении действия обратимых факторов риска. Основными обратимыми факторами риска являются курение, повышенное артериальное давление, гиперлипидемия (высокий уровень холестерина).

    Важнейшими мероприятиями в рамках первичной профилактики является нормализация образа жизни, подразумевающая:

    • Ограничить соль и жир в пище;
    • Контролировать артериальное давление;
    • Быть физически активным: рекомендуется утренняя зарядка, дозированные прогулки, пробежки, групповые занятия здоровьем, спортивные игры, катание на лыжах и т д;
    • Бросить курить и отказаться от злоупотребления алкоголем: у людей, выкуривающих пачку сигарет в день, риск развития ишемической болезни сердца значительно выше, чем у некурящих; курение значительно повышает риск внезапной смерти; атеросклероз сердечных артерий у курильщиков выражен сильнее, чем у некурящих;
    • Устранять негативные психоэмоциональные стрессовые ситуации, создавать состояние душевного комфорта как на работе, так и дома, использовать психотерапию.

    Меры профилактики прогрессирования ИБС (вторичная профилактика):

    1. Контролируйте уровень артериального давления. При повышении АД необходимо принимать антигипертензивные препараты (понижающие АД), которые подбирает врач в зависимости от уровня давления и наличия сопутствующих заболеваний. Цель лечения – снизить артериальное давление до 130/80 мм рт. ст. Искусство. Достигать этого целевого уровня необходимо постепенно и только под наблюдением лечащего врача.

    2. Контролируйте уровень холестерина. У больных ишемической болезнью сердца общий холестерин должен быть менее 4,5 ммоль/л (предпочтительно менее 4,0 ммоль/л), а холестерин ЛПНП – менее 1,5 ммоль/л. Соблюдайте здоровую диету и принимайте лекарства для снижения уровня холестерина.

    3. Бросьте курить. Курение и здоровье несовместимы! Отказ от этой вредной привычки значительно снижает риск инфаркта и инсульта вне зависимости от возраста и стажа курения.

    4. Увеличьте физическую активность. Рекомендуется ходить пешком, кататься на велосипеде, плавать. Нагрузка должна быть разумной и хорошо переносимой, не вызывать приступов стенокардии или одышки. Перед тем, как приступить к физическим упражнениям, следует проконсультироваться с врачом.

    5. Принимайте лекарства. Обязательно постоянно принимать назначенные лечащим врачом препараты для улучшения самочувствия, повышения переносимости физических нагрузок и улучшения прогноза – увеличения продолжительности жизни.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Adblock
detector