Атипичная нервная булимия

Булимия – симптомы и лечение

Что такое булимия? О причинах появления, диагностике и методах лечения мы поговорим в статье доктора Ильи Андреевича Федотова, врача-психиатра со стажем 13 лет.

Над статьей доктора Ильи Андреевича Федотова работали литературный редактор Маргарита Тихонова, научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Нервная булимия (НБ) — это расстройство пищевого поведения, характеризующееся чрезмерным влиянием образа тела на самооценку, за которым следует чувство неадекватности и неполноценности. Заболевание характеризуется наличием эпизодов неконтролируемого переедания, во время которых человек употребляет в пищу большое количество различной пищи с полным ощущением невозможности остановиться, чередующихся с «очищающими» эпизодами, когда больной вызывает рвоту и применяет другие методы очищение» организма от пищи, соблюдать диетические ограничения, поддерживать высокую физическую активность. [6] [10] [15]

Расстройства пищевого поведения (РПП), в том числе НБ, относятся к числу наиболее распространенных хронических заболеваний среди молодежи. Частота его появления среди молодых женщин достигает 1,5%. РДРВ представляют собой опасные для жизни состояния, а также являются серьезной проблемой общественного здравоохранения из-за их потенциального долгосрочного воздействия на общее и репродуктивное здоровье. [14]

Наиболее подвержена риску возрастная группа от 9 до 22 лет. В некоторых странах распространенность среди женщин достигает 4%. Распространенность атипичной формы НБ составляет от 14% до 22% среди взрослого населения. [Восемь]

Факторы риска

Это расстройство можно отнести к полиэтиологическим заболеваниям (развивающимся по разным причинам), мультифакториальным заболеваниям. Считается, что целый ряд факторов способствует развитию НБ. Триггеры («триггеры») — молодой возраст, перенесенное сексуальное насилие в анамнезе (т озабоченность по поводу избыточного веса как у самих больных, так и у их окружения. [7] [13] [14]

Отличие от анорексии

В отличие от пациентов с нервной анорексией, пациенты с булимией обычно имеют нормальный вес или выше. Для анорексии характерно стойкое поведение, направленное на похудение, а для булимии характерны эпизоды неконтролируемого переедания, чередующиеся с физическим «очищением» организма от пищи, диеты и интенсивных физических нагрузок.

Если вы испытываете подобные симптомы, обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением, это опасно для вашего здоровья!

Симптомы булимии

Клиническая картина заболевания

Как было сказано выше, булимия характеризуется чередованием (чередованием) эпизодов переедания и «очищения» – дезадаптивного компенсаторного поведения в ответ на переедание. Согласно диагностическим рекомендациям и клиническим описаниям у больных НБ эпизоду переедания предшествует навязчивое и неиссякаемое чувство голода и желание поесть, что сопровождается чувством потери контроля и страха. Благодаря этому больные потребляют значительно большее количество пищи за ограниченный промежуток времени по сравнению с физиологическими потребностями организма в конкретных условиях. Диета во время эпизода переедания варьируется, но обычно включает большое количество быстрых углеводов, высококалорийных продуктов, пищевых добавок и загрязнителей. Часто, эта стадия характеризуется быстрым потреблением пищи, пока человек не почувствует себя некомфортно или даже заболеет. [9] [10] [16]

Что происходит во время приступа булимии

Эпизоды переедания наполнены массой хаотичных эмоций, обычно болезненных. Сами больные описывают свое состояние перед инцидентом как депрессивное из-за угнетенного настроения, стресса или сильного голода после ограничения в питании. Они пытаются контролировать себя и говорят себе не есть так много еды, повышая при этом уровень беспокойства. При переедании часто возникает чувство неконтролируемости и повышенная самокритичность, а также неспособность объяснить свое поведение. После переедания многие люди испытывают стыд, вину, унижение и сожаление. [шестнадцать]

Формы компенсации переедания

Люди с избыточным весом страдают и часто чувствуют, что должны компенсировать эпизод переедания, поэтому они очищают то, что они потребляют, рвотой или другими способами, чтобы избавиться от лишних калорий. При этом больные не осознают, что большая часть потребляемых при переедании калорий остается в организме и не исчезает после «очищения». Однако ритуал рвоты способствует обретению воображаемого контроля, облегчению физического дискомфорта, а также уменьшению страха, связанного с увеличением веса. Другие виды «очищения» включают злоупотребление слабительными и мочегонными средствами, а также чрезмерные физические нагрузки и голодание. [14] [16]

Что выдаёт человека, страдающего булимией

Для людей с НБ характерны особые ритуалы, связанные с приемом пищи. Во время еды они могут пить большое количество жидкости, есть очень маленькими порциями, соблюдать определенные диеты (избегать определенных продуктов), резать пищу на мелкие кусочки или чрезмерно жевать во рту.

Больные НБ, как правило, сохраняют здоровую рефлексию о своем статусе и пищевом поведении, поэтому стараются скрыть этот факт от родных и близких. Пациенты могут избегать приема пищи вместе с другими людьми или часто ходить в туалет во время или после еды. Может быть большее желание уединиться в ванной с проточной водой, чтобы скрыть звук рвоты. Пациенты с НБ могут также неожиданно отправиться на вечернюю прогулку после еды или пойти на кухню, когда все уже уложились спать. Пациенты нередко жуют леденцы или жевательную резинку, чтобы скрыть запах рвоты изо рта. Они также могут носить мешковатую одежду, чтобы скрыть размер своего тела или его частей. [8] [16]

Патогенез булимии

Дисгармония аффективной сферы, особенности профиля личности, сопутствующие нарушения нейроэндокринной регуляции, по-видимому, играют принципиальную роль в развитии и поддержании НБ. Это подтверждается в работах многих авторов.

Направление изучения личностных характеристик осуществлялось в двух плоскостях:

• Выявление коморбидности (одновременное возникновение нескольких заболеваний) среди сопутствующих заболеваний;
• Непосредственно личностные особенности больных, страдающих расстройствами пищевого поведения, в частности НБ.

Данные исследований второго направления показывают, что у пациентов с НБ наиболее высокие показатели пограничных расстройств личности и коморбидной психопатологии. Исследования, направленные на изучение личностных особенностей женщин с НБ, выявили некоторые особенности: импульсивность, повышенную тревожность, дезорганизованность и аффективную лабильность. Интересные результаты исследований были показаны среди подростков, страдающих расстройствами пищевого поведения [2][19] :

• Личностные характеристики изучались с помощью опросника Миллона (MCMI-II). Результаты исследования показали, что выявленные различия между нервной анорексией (АН) и НБ основаны на различии стиля адаптации (активно-пассивная полярность). Пациенты с НА имеют более подчиненный (зависимый), эгоистичный (нарциссический) и конформистский (компульсивный) профиль. Все они были концептуализированы Милоном как пассивные типы личности по отношению к адаптации. Напротив, в случае пациентов с НБ более высокие показатели были обнаружены для следующих профилей: протестный (антисоциальный), эруптивный (садистский), оппозиционный (пассивно-агрессивный), интропунитивный (самодеструктивный) и пограничный. Помимо саморазрушительного типа, остальные профили тяготеют к активной адаптации.
• Удалось обнаружить более высокую частоту расстройств личности кластера А и С (шизоидного и избегающего) в группе НА, в отличие от больных НД, у которых выше частота расстройств кластера В с преобладанием пограничных расстройств личности.

Продольные исследования показывают, что оценка личностных профилей (активный/пассивный) при НА и НБ может помочь в выборе наиболее эффективных методов лечения для управления балансом полярности. Учитывая эти результаты, пациенты с анорексией должны изменить свои пассивные реакции на взаимодействие с окружающей средой на более активные поведенческие стратегии, тогда как лечение пациентов с НП должно быть сосредоточено на более пассивных копинг-стратегиях. [два]

Эмоциональная регуляция играет важную роль в теоретической модели развития и поддержания НБ, что подтверждается рядом эмпирических данных. Регуляция эмоций (ER) может быть определена как способность, с помощью которой мы можем идентифицировать и модулировать опыт и выражение эмоций. Некоторые из стратегий, используемых для регуляции эмоций, являются адаптивными (переоценка, решение проблем и принятие), в то время как другие не подходят (подавление, избегание и вытеснение). Чтобы успешно регулировать эмоции, люди должны сначала узнать, понять и принять их. Способность снижать и модулировать аффективные состояния и адаптивные стратегии в зависимости от ситуации и преследуемой цели. [18] [19] [22]

И НА, и НБ характеризуются большей негативной эмоциональностью и трудностью в регуляции по сравнению с контрольной группой. Также в группах ЭД отмечается высокий уровень депрессивной симптоматики и тревожных расстройств. Удивительно, но долгосрочные исследования показали, что трудности с нарушением регуляции уменьшаются с разной степенью успеха после восстановления пищевого поведения, предполагая, что эти нарушения могут сохраняться даже после того, как расстройство было перенесено. Кроме того, исследования не установили последовательных различий в локальной или глобальной эмоциональной дисрегуляции между диагностическими группами НА и НР, что подчеркивает потенциальную трансдиагностическую природу аффективных расстройств.

Также важно отметить, что алекситимия (неспособность правильно идентифицировать и описывать эмоции) чаще встречается у больных НБ, чем в здоровой популяции, и также предполагается как трансдиагностический фактор при ЭД. В общих чертах и ​​в аспектах, упомянутых выше, пациенты с НБ склонны избегать эмоций и развивать избегающее и репрессивное поведение.

Считается, что эпизоды переедания связаны с трудностями контроля над импульсивностью, которая усугубляется в контексте как положительных, так и отрицательных эмоциональных состояний. Периоду переедания нередко предшествует негативное настроение, а «очищающие» эпизоды связаны у больных с ощущением обретения мнимого контроля над эмоциональной катастрофой, достигаемой за счет деструктивного поведения и несоответствия. На основании чего эмоциональную дисрегуляцию следует рассматривать как трансдиагностический фактор риска развития и поддержания ЭД, в частности НБ. [18] [21] [23]

Одной из гипотетических причин булимии может быть изменение баланса между системами вознаграждения и торможения. Согласно теории привязанности, раннее взаимодействие с опекуном влияет на способность взрослых регулировать эмоции в межличностных отношениях. Может ли ненадежная привязанность способствовать развитию симптомов расстройства пищевого поведения через изменения в системе вознаграждения и торможения? Согласно теории личности Грея (1970), подход к вознаграждающим стимулам и избегание аверсивных стимулов (наказаний) регулируется двумя разными системами:

Хотя сообщается, что все люди с расстройствами пищевого поведения испытывают большую чувствительность к наказанию по сравнению со здоровым населением, в группе с НА этот показатель даже ниже по сравнению с больными НБ. Возможно, сверхчувствительность мотивационной системы, то есть чувствительность к наказанию, можно компенсировать за счет перфекционизма, прибегая к ригидным когнитивным моделям поведения, которые могли бы способствовать снижению негативных переживаний после воздействия социальных стимулов. Исследования показывают, что тревожный стиль привязанности может способствовать чувствительности к наказанию, критике и социальной изоляции, тем самым способствуя развитию и поддержанию НБ. [22] [23]

Очевидно, что эмоциональные и когнитивные феномены, сопровождающие расстройства пищевого поведения, в частности НБ, развиваются и поддерживаются на фоне биологических нарушений в широком диапазоне от электролитных нарушений до нарушений нейроэндокринной функции.

Известно, что расстройства пищевого поведения связаны с многочисленными биологическими расстройствами. Гипотеза о том, что причина непосредственно связана со следствием, страдает трудностями. Например, гиперкортицизм (эндокринное расстройство) часто наблюдается при НА и является известным следствием голодания любой этиологии. Гипокалиемия (снижение концентрации ионов калия в крови), обычно наблюдаемая у новорожденных, легко объясняется потерей электролитов вследствие многократной рвоты.

Не все физиологические показатели легко объясняются таким образом. Например, аменорея, которая является диагностическим критерием НА по МКБ-10, часто предшествует значительной потере веса и не всегда восстанавливается после набора веса. [двадцать]

Знание нейроэндокринной функции важно для понимания чередующихся симптомов НБ. Многочисленные исследования показали важность пептидов гипоталамуса, таких как нейропептид Y и галанин, для регуляции аппетита на животных моделях. Но его роль в регуляции аппетита человека изучена гораздо меньше, отчасти из-за сложности измерения нейроактивных веществ на периферии. Хорошо известно, что поражение вентромедиального гипоталамуса может вызывать ненасытный голод и потребление большого количества пищи. [двадцать]

ЭДД сопровождается изменениями эндогенных опиоидов, таких как 3-эндорфин и динорфин, связанными с изменениями диеты и настроения. Нервная булимия связана с аномалиями нескольких известных или предполагаемых модуляторов аппетита, включая 3-эндорфин и пептид YY. Исследования показывают снижение С-гидроксииндолуксусной кислоты, метаболита серотонина. При тяжелой симптоматической булимии невозможно определить, являются ли эти нарушения первичными или вторичными по отношению к метаболическим и нутритивным нарушениям, сопровождающим НБ. [8] [20]

Роль гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГН-оси) в расстройствах пищевого поведения оценивалась в многочисленных исследованиях. Установлено, что у женщин с НБ не выявлено изменений суточного образования кортизола и секреции гормона роста, а значит, суточная секреция кортизола не отличается от контрольной группы. Однако в этой группе пациентов был обнаружен неадекватный метаболизм кортизола (гормона стресса, вызывающего набор жира и распад мышц). В эксперименте с индуцированным стрессом ингибирующая способность дексаметазона была снижена, что может объяснять наличие высокой тревожности и аффективной лабильности. Любопытно, У пациентов с булимией не наблюдалось значительного снижения уровня адренокортикотропного гормона в ответ на введение кортиколиберина, хотя при депрессии отчетливо задокументировано ослабление реакции на кортикотропин-рилизинг-гормон. Можно предположить, что частая коморбидность НБ и депрессии связана с нарушением в ГГА оси. Кроме того, прием тяжелой пищи и/или рвота также могут быть потенциальным механизмом развития аномалии оси HPA.

Регистрировались и другие нейроэндокринные нарушения в гонадной системе: аменорея (отсутствие менструаций в течение нескольких циклов), олигоменорея (менструации 1 раз в 40 дней). Было обнаружено, что базальный уровень пролактина низкий. Также в норме дневной пролактин: наблюдается снижение ночного пролактина.

Роль высвобождения инсулина оценивали, чтобы понять, приводят ли эти изменения к возникновению или продолжению эпизодов переедания. В полученных результатах не было обнаружено различий между больными булимией и контрольной группой по глюкозе, инсулину и приемлемым пищевым сигналам. Однако «очистка» тестовой пищи привела к резкому падению уровня глюкозы и инсулина. Это явление не наблюдалось после очередного приема испытуемой пищи без «очищения». Можно предположить, что гипогликемия, связанная с «очищением», способствует очередному эпизоду переедания.

Среди лиц с ожирением с НБ, не прибегающих к физической чистке, изменений уровня глюкозы и инсулина по сравнению с контрольной группой обнаружено не было. Обнаружено, что при абстиненции (воздержании) от булимического поведения у таких больных скорость метаболизма заметно снижается, а эпизоды переедания и очищения увеличивают метаболизм. Это согласуется с тем фактом, что уровни гормонов щитовидной железы во время отмены булимического поведения снижались, а уровни тиреотропина повышались. Однако одно исследование не обнаружило различий в скорости метаболизма или функции щитовидной железы у женщин с нервной булимией и нормальным весом. У пациентов, не прибегающих к физическому «очищению», исследования не обнаружили никакой разницы в скорости метаболизма по сравнению с контрольной группой. Это может говорить о том, что наблюдаемые у новорожденных нарушения метаболизма и функции щитовидной железы обусловлены эпизодами «очищения» и/или диетического ограничения, а не первичны и не индуцированы в связи с физическим «очищением» как таковым. [8] [17] [20]

Выявлено, что объем желудка у больных НБ превышал таковой у лиц контрольной группы, а также имело место раннее опорожнение желудочного содержимого. Следовательно, необходимы большие объемы пищи для стимуляции рецепторов и адекватной эфферентной иннервации гипоталамуса, чтобы испытать чувство сытости.

Аналогичные результаты были получены у женщин с ожирением. Высвобождение холецистокинина, предполагаемого гормона сытости, вырабатываемого в двенадцатиперстной кишке, снижено как на периферии, так и на центральном уровне у больных булимией. Это снижение холецистокинина может быть связано с задержкой опорожнения желудка. Таким образом, увеличение объемов желудка, задержка опорожнения желудка и снижение уровня холецистокинов могут способствовать формированию положительной обратной связи в формировании патогенного порочного круга, закрепляющего эпизоды переедания. [8] [20]

Классификация и стадии развития булимии

В Международной классификации болезней (10-й пересмотр) ЭД классифицируется как F50-F50.9 (поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами).

Формы переедания (булимии)

Нервная булимия (F 50.2) определяется при соблюдении всех диагностических критериев:

«Синдром, характеризующийся повторяющимися эпизодами переедания и выраженной тревогой по поводу контроля веса. Это приводит к развитию стиля переедания, сопровождающегося вызыванием рвоты и применением слабительных средств. Это расстройство имеет много общего с нервной анорексией, включая чрезмерную озабоченность фигурой и весом. Многократная рвота чревата нарушением электролитного баланса и соматическими осложнениями. Часто (но не всегда) в анамнезе пациента имеется эпизод нервной анорексии, продолжительность которого колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет. [пятнадцать]

Атипичная нервная булимия (F50.3). Исследователям, изучающим атипичные формы нервной булимии, т е людям с нормальным или избыточным весом, предлагается самим принимать решение о количестве и типе требуемых критериев.

Эта категория относится к разделу, в котором характерные симптомы расстройств пищевого поведения вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах, но пациенты не полностью соответствуют критериям ни одного из диагностических классов расстройств пищевого поведения и пищевого поведения. Кроме того, эта категория ЭД используется в ситуациях, когда врач решает сообщить о конкретной причине, по которой данный клинический случай не соответствует всем критериям для любого из конкретных диагностических классов ЭД.

Также стоит отметить, что тяжесть и социальный вред клинических проявлений атипичной нервной булимии пропорциональны типичной форме, а распространенность атипичных форм расстройств пищевого поведения превышает число случаев типичных расстройств пищевого поведения вместе взятых. [11]

Стадии патологии

В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, 5-е издание (DSM-5), стадии булимии классифицируются в соответствии с частотой эпизодов компенсаторного поведения, такого как рвотный рефлекс или другие методы очищения:

• Легкая или начальная стадия (1-3 эпизода в неделю);
• Средний (4-7 серий в неделю);
• Тяжелая (8-13 эпизодов в неделю);
• Экстремальный (14 и более эпизодов в неделю) [26] .

Не существует различия между острой и хронической стадиями булимии, поскольку булимия представляет собой хроническое расстройство пищевого поведения с приступами не реже двух раз в неделю в течение трех месяцев.

Осложнения булимии

Соматические осложнения, вызванные НБ, носят самый разнообразный характер.

Кожные проявления

Кожные проявления самоиндуцированной рвоты являются отражением голода или следствием индуцированной рвоты. У пациентов с достаточно низким индексом массы тела могут отмечаться дерматологические проявления голодания, включая алопецию, ксероз, гипертрихоз, расслаивание и ломкость ногтевых пластин. Эти изменения наиболее заметны, когда индекс массы тела (ИМТ) падает ниже 16. Пациенты, вызывающие рвоту, часто делают это механически, помещая пальцы в рот. При введении руки в полость рта происходит постепенное травмирование и образование ссадин на тыле кисти. Этот характерный симптом называется признаком Рассела. [12] [13]

Отоларингологические и офтальмологические последствия

Самоиндуцированная рвота может вызвать субконъюнктивальное кровоизлияние или рецидивирующее носовое кровотечение. Субконъюнктивальное кровоизлияние проявляется наличием красных пятен на склере (наружной защитной оболочке глаза).

Стоматологические последствия [12]

Стоматолог пациента может быть первым, кто увидит признаки самоиндуцированной рвоты. Аномалии в ротовой полости включают эрозию зубов, снижение скорости слюноотделения, гиперчувствительность зубов, кариес, заболевания пародонта и ксеростомию (сухость во рту). Зубные эрозии обычно возникают на язычной поверхности зубов верхней челюсти. Хотя могут поражаться и зубы нижней челюсти (считается, что они несколько защищены от воздействия желудочной кислоты языком). Эрозии могут появиться уже через полгода после начала регулярной самоиндуцированной рвоты. Гингивит (заболевание десен) и заболевание пародонта могут возникнуть в результате многократного воздействия желудочной кислоты).

Гастроэнтерологические последствия

Пациенты, вызывающие рвоту, часто жалуются на симптомы, связанные с гастроэзофагеальным рефлюксом (регресс содержимого желудка) и дисфагией (затрудненное глотание). Эти жалобы обычно связаны с аномалиями пищевода. При повторной рвоте эпителий пищевода постоянно раздражается кислым содержимым желудка, возникают микротравмы. В результате могут развиться эзофагит, эрозии и язвы пищевода, пищевод Барретта и кровотечения. Пищевод Барретта является известным фактором риска развития карциномы (рака) пищевода. Наиболее серьезным, хотя и очень редким, осложнением самоиндуцированной рвоты является синдром Бурхова (разрыв пищевода). В целом, несмотря на потенциальную частоту жалоб).

Прочие осложнения

Повторяющиеся эпизоды рвоты могут привести к дегидратации, нарушениям электролитного баланса с последующей активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и усилению синтеза стероидных гормонов. Это может привести к метаболическому алкалозу (повышению рН крови) и снижению уровня калия в периферической крови.

Обезвоживание от повторяющихся эпизодов рвоты может вызвать тахикардию, гипотензию и ортостаз. Возникающая гипокалиемия может приводить к удлинению интервала QT, оказывать аритмогенное действие (аритмии). Некоторые препараты, вызывающие рвоту, являются кардиотоксичными. Например, ипекакуана имеет длительный период полураспада и, следовательно, при регулярном приеме может достигать токсичных уровней. Токсическое действие опосредовано повреждением сердечных миоцитов, что может привести к тяжелой застойной сердечной недостаточности, желудочковым аритмиям и внезапной сердечной смерти. [12] [13] [14]

Система репродукции

Хотя это не является прямым результатом самоиндуцированной рвоты или переедания, стоит отметить, что показатели репродуктивного здоровья заметно снижаются. НБ может иметь такие последствия, как изменение менструальной функции, бесплодие, осложнения беременности в виде гестационного диабета, гипотрофия новорожденных. [14]

Диагностика булимии

Когда обратиться к врачу. К врачу следует обратиться при появлении следующих признаков (диагностические критерии булимии по МКБ-10):

1. Наличие повторных эпизодов переедания (не менее двух раз в неделю в течение трех месяцев), во время которых больной съедает большое количество пищи за короткий промежуток времени.

2. Постоянная озабоченность едой, сильное желание или непреодолимое желание поесть.

3. Больной стремится компенсировать влияние избыточной массы тела от приема пищи с помощью следующих приемов:

• Самоиндуцированная рвота;
• Произвольное употребление слабительных средств;
• Чередование периодов крайнего ограничения в питании, вплоть до полного голодания;
• Применение таких препаратов, как средства для подавления аппетита, препараты на основе гормонов щитовидной железы или с мочегонным эффектом;
• При сопутствующем сахарном диабете пациенты могут отменить назначенную инсулинотерапию.

Согласно DSM-5: Питание и расстройства пищевого поведения 307.51 (F50.2), диагностические критерии нервной булимии включают:

1. Периодические эпизоды переедания («компульсивное переедание»). Эпизод компульсивного переедания характеризуется следующими двумя критериями:

• Прием пищи за определенный период времени (например, в течение двух часов), объем которой явно больше, чем объем пищи, который большинство людей съедает за аналогичный период времени при тех же обстоятельствах;
• Чувство отсутствия контроля над едой во время приступа.

2. Прерывистое неадекватное компенсаторное поведение для предотвращения увеличения массы тела (самостоятельная рвота, злоупотребление слабительными, мочегонными или другими препаратами, голодание или чрезмерная физическая активность).

3. Эпизоды переедания и эпизоды неадекватного компенсаторного поведения возникают в среднем не реже одного раза в неделю в течение трех месяцев.

4. Чрезмерное влияние на самооценку веса и образа тела.

5. Расстройство наблюдается не только при эпизодах нервной анорексии.

При частичной ремиссии: ранее отмечались все критерии НБ, но не все критерии соблюдаются в течение длительного периода времени.

В полной ремиссии: ранее отмечались все критерии НБ, но ни один из критериев не соблюдается в течение длительного периода времени.

Беседы с пациентами

• Как давно вы беспокоитесь о своем весе?
• Часто ли вы думаете о еде?
• Вас когда-нибудь рвало после переедания?
• Вы принимали лекарства для похудения?
• Как часто вы занимаетесь спортом?
• Есть ли у вас какие-либо физические симптомы (например, учащенное сердцебиение или боль в животе)?
• Страдают ли члены вашей семьи расстройствами пищевого поведения или другими психическими расстройствами? [28]

Сдача анализов и обследования

• Сдайте анализы крови (включая уровень калия), чтобы проверить наличие осложнений от рвоты или приема слабительных [27] ;
• Сделайте ЭКГ, чтобы проверить наличие проблем с сердцем [28] .

Лечение булимии

Немедикаментозное лечение

План лечения булимии должен включать мультидисциплинарный подход. Расстройство может приводить не только к психопатологическим последствиям, но и к функциональным и органическим нарушениям соматического здоровья. Поэтому больные нуждаются как в психологической помощи, так и в помощи медицинских терапевтов.

Особенности психологического подхода. В настоящее время имеется большое количество литературы, подтверждающей эффективность когнитивно-поведенческой терапии как ведущего метода лечения НБ у взрослых. Имеются свидетельства успеха межличностной терапии и новых подходов, таких как когнитивно-эмоциональная терапия. Основным направлением в терапии детей и подростков является семейно-ориентированная терапия с возможностью предоставления личностной терапии.

Несмотря на разнообразие вариантов лечения булимии (например, телесно-ориентированная терапия, арт-терапия и другие методы), в настоящее время недостаточно доказательств эффективности этих методов лечения. Однако приятные занятия и хобби могут отвлечь от мыслей о похудении и облегчить течение болезни [28] .

Медикаментозное лечение

Антидепрессанты. Многие исследования показали эффективность антидепрессантов из групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклических антидепрессантов (ТЦА).

Флуоксетин является наиболее широко назначаемым препаратом для лечения НБ и единственным препаратом, рекомендованным FDA для лечения НБ.

Исследования показали эффективность флуоксетина в дозах 60 мг и 20 мг в день по сравнению с плацебо. Результаты показывают, что в группе, принимавшей 60 мг препарата в день, наблюдалось снижение эпизодов переедания и «очищения» по сравнению с группой, принимавшей 20 мг и плацебо. Кроме того, полученные данные свидетельствуют о том, что снижение эпизодов переедания снижается даже при отсутствии симптомов депрессии. Флуоксетин также показал хорошие результаты при лечении пациентов с НБ, плохо ответивших на терапию.

Помимо флуоксетина хорошие результаты при лечении ПП показали многие другие антидепрессанты, в том числе другие СИОЗС (например, сертралин, флувоксамин, циталопрам), трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин) и ингибиторы моноаминоксидазы (фенелзин). СИОЗС считаются препаратами первого выбора, согласно рекомендациям FDA, они имеют наиболее благоприятный профиль побочных эффектов, в то время как ТЦА имеют относительно большее количество общих побочных эффектов, включая седативный эффект, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта и увеличение веса. [Четыре пять]

Установлено, что антидепрессанты эффективны и хорошо переносятся подростками с НБ. [3] Однако следует помнить, что СИОЗС могут повышать риск суицида, поэтому крайне важно, чтобы врач внимательно следил за состоянием пациента и обсуждал эти риски с пациентами и их семьями. [Четыре пять]

Имеются некоторые данные об эффективности Топиромата. [Четыре пять]

Рекомендуемые и противопоказанные продукты питания

Больные булимией должны придерживаться разнообразной и питательной диеты, избегать добавок для похудения, диет и голодания.

Прогноз. Профилактика

По некоторым данным, особой разницы в частоте рецидивов между больными НА и НБ не было (36% для НА и 35% для НБ соответственно). У женщин с рестриктивным типом НА во время рецидива булимические симптомы не развиваются, тогда как у пациенток с НД и анорексией подтипа компульсивного переедания-очищения во время рецидива возвращается булимический паттерн. Было подтверждено, что искажение образа тела увеличивает риск рецидива в обоих случаях эректильной дисфункции.

Наличие более яркой клинической картины расстройства в дебюте заболевания повышает вероятность повторных эпизодов развития НБ по отношению к длительной ремиссии (после 22 лет). Интересно, что более высокий ИМТ у пациентов с НА является предиктором (прогностическим фактором) выздоровления, в то время как для НП он является предиктором повышенной вероятности наличия НП по сравнению с выздоровлением при 22-летней оценке. Долгосрочные исследования предикторов выздоровления показывают, что эпизоды переедания и очищения в анамнезе являются неблагоприятным предиктором булимии. [24] [25]

Следует отметить, что, в отличие от НА, НБ не всегда сопровождается заметными и яркими симптомами заболевания, т е крайне низкой массой тела. Именно поэтому эта группа больных часто скрывает наличие болезни от друзей и родственников. Поскольку вес пациентов нормальный, снижение их социального взаимодействия может быть не таким незначительным, в то время как биологические соматические последствия болезни разрушительны. Раннее выявление, своевременная и качественная помощь являются основными критериями успеха в лечении НБ. Вот почему я хотел бы подчеркнуть важность диагностического наблюдения за ЭД врачами первичного звена, особенно педиатрами. После всего, на законодательном уровне они интегрированы в систему первичной медико-санитарной помощи и профилактики детей и их семей. НБ является опасным и разрушительным заболеванием для молодого населения, что объясняется высокой частотой суицидов, склонностью к наркомании и развитием тяжелых функциональных нарушений в органах и системах у этой группы больных.

Профилактическую работу необходимо начинать, в первую очередь, с подростками и их семьями. Медицинские, педагогические и социальные работники повсеместно должны осуществлять оздоровительно-просветительскую работу, направленную на борьбу с современными и вредными «стандартами женской красоты» путем пропаганды здорового образа жизни и правильного питания.

Атипичная нервная булимия

Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими расстройствами

Под этим заголовком описаны два важных и различных синдрома: нервная анорексия и нервная булимия. Заслуживают внимания менее специфические булимические расстройства, а также переедание в сочетании с психологическими расстройствами. Краткий комментарий посвящен рвоте, сочетающейся с психическими расстройствами.

Расстройство пищевого поведения в младенчестве и детстве (F98.2);

Нервная анорексия представляет собой расстройство, характеризующееся преднамеренной потерей веса, вызванной и/или поддерживаемой пациентом. Чаще всего расстройство встречается у девочек-подростков и молодых женщин, но реже могут болеть мальчики-подростки и юноши, а также дети в период полового созревания и женщины старшего возраста до наступления менопаузы. Нервная анорексия представляет собой самостоятельный синдром в следующем смысле:

Клинические признаки синдрома легко распознаются, поэтому диагноз надежен при высоком уровне согласия между клиницистами.

Больные часто скрывают свое состояние. При этом нервная анорексия представляет определенные трудности в диагностике и лечебно-реабилитационной тактике.

Хотя фундаментальные причины нервной анорексии остаются неясными, накапливаются данные о том, что ее обусловленность определяется взаимодействием социокультурных и биологических факторов, а также менее специфичных психологических механизмов и личностных уязвимостей. Расстройство связано с нарушением питания различной степени тяжести, приводящим к вторичным метаболическим изменениям и нарушению функций организма. Остается нерешенным вопрос о том, вызваны ли характерные эндокринные нарушения исключительно недоеданием и прямым влиянием привычек, которые к нему приводят (например, диетические ограничения, чрезмерные физические нагрузки и изменения в составе тела, вызываемая у себя рвота и прием слабительных, а также связанный с электролитами) дисбаланс.

Для окончательного диагноза необходимы все перечисленные ниже факторы:

А) масса тела остается как минимум на 15 % ниже ожидаемой (наивысший уровень был снижен или так и не был достигнут), либо индекс массы тела Кетле равен 17,5 и менее (данный индекс определяется отношением массы тела в килограммах к квадрату роста в метров). В препубертатном возрасте может отмечаться неспособность набирать вес в процессе роста;

Б) потеря массы тела вызвана тем, что пациент избегает “откормляющих” продуктов и одним или несколькими из следующих действий: рвота, прием слабительных, чрезмерные физические нагрузки, использование средств, подавляющих аппетит, и/или диуретиков;

В) искажение образа собственного тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой сохраняется страх ожирения-

Считается навязчивой и/или переоцененной и больной идеей

Г) общее эндокринное расстройство, в том числе гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин – потерей желания и половой потенции; они могут быть повышенными уровнями гормона роста и кортизола, изменениями метаболизма периферических гормонов щитовидной железы и аномальной секрецией инсулина;

При использовании гормональной терапии для восстановления менструаций при аменорее удается временно остановить аменорею, которая повторяется при прекращении приема гормонов.

Истинное прекращение аменореи у этих больных возможно только при достижении ими веса, при котором она возникает. Это так называемый «порог веса при менструации» (WPM).

Д) вначале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются (останавливается рост, у девочек не развиваются молочные железы и возникает первичная аменорея, а у мальчиков сохраняются ювенильные гениталии); при выздоровлении половое созревание часто заканчивается нормально, но первая менструация запаздывает.

Может быть связь с депрессивными или обсессивными симптомами, а также с особенностями расстройства личности, что затрудняет дифференциацию и/или требует использования более одного диагностического кода. У более молодых пациентов следует исключить физические причины потери веса, связанные с хроническими истощающими заболеваниями, опухолями головного мозга и кишечными расстройствами, такими как болезнь Крона или синдром мальабсорбции.

Нервная анорексия может быть синдромом других психических заболеваний, особенно шизофрении.

Этот термин следует использовать, когда один или несколько ключевых признаков нервной анорексии (F50.0), таких как аменорея или значительная потеря веса, отсутствуют, но в остальном клиническая картина довольно типична. Эти случаи обычно происходят в психиатрических клиниках в учреждениях общего профиля или в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Этот термин также больше подходит для тех случаев, когда отмечаются все ключевые симптомы, но лишь в легкой форме. Этот термин не следует использовать для обозначения расстройств пищевого поведения, напоминающих нервную анорексию, но вызванных известными заболеваниями.

Нервная булимия — это синдром, характеризующийся повторяющимися эпизодами переедания и чрезмерной заботой о контроле массы тела, что заставляет больного принимать крайние меры, чтобы смягчить «жировые» эффекты проглоченной пищи. Термин следует ограничить той формой расстройства, связанной с нервной анорексией, которая действительно имеет с ней общие психопатологические черты. Распределение по возрасту и полу аналогично таковому для нервной анорексии, но возраст проявления расстройства несколько выше. Нервную булимию можно рассматривать как продолжение хронической нервной анорексии (хотя может иметь место и обратная последовательность). Вначале может казаться, что состояние пациента с нервной анорексией улучшается в результате увеличения веса и, возможно, рецидива-

Менструации, но затем наступает пагубный характер переедания. При повторной рвоте возможны электролитные нарушения, соматические осложнения (тетания, эпилептические припадки, сердечные аритмии, мышечная слабость) и очень значительная потеря массы тела.

Для окончательного диагноза необходимы все перечисленные ниже факторы:

А) постоянная озабоченность едой и непреодолимое желание есть; больной периодически не может сопротивляться перееданию при приеме большого количества пищи за короткое время;

Б) пациент пытается противодействовать эффекту ожирения от съеденной пищи одним или несколькими из следующих способов

Mov: эвокация – в себе рвота; злоупотребление слабительным

Половина, чередующиеся периоды голодания; использовать

Лекарства, особенно средства для подавления аппетита, препараты для щитовидной железы или диуретики; если у больных сахарным диабетом развивается булимия, им можно пренебречь инсулинотерапией;

В) психопатологическая картина включает патологический страх ожирения, а больной устанавливает четко очерченную границу массы тела, которая значительно ниже преморбидной массы тела, которая в глазах врача является оптимальной или нормальной массой тела; часто, но не всегда, в анамнезе имеются предшествующие эпизоды нервной анорексии, при этом ремиссия между двумя расстройствами варьируется от месяцев до лет. Предшествующий эпизод может быть полностью или слегка латентным с умеренной потерей веса и/или преходящим периодом аменореи.

А) расстройства верхних отделов кишечника, приводящие к рецидивирующей рвоте (характерные психопатологические признаки отсутствуют);

Б) более общая аномалия личности (расстройство пищевого поведения может сочетаться с алкогольной зависимостью и мелкими преступлениями, такими как воровство);

В) депрессивное расстройство (у больных булимией обычно присутствуют симптомы депрессии).

Нервная булимия, обычно стадия или вариант нервной анорексии, может быть синдромом при некоторых психических заболеваниях.

Этот термин следует использовать, когда один или несколько ключевых признаков нервной булимии (F50.2) отсутствуют, но клиническая картина достаточно типична. В большинстве случаев это касается людей с нормальным или даже избыточным весом, но с типичными периодами переедания, сопровождающимися рвотой или приемом слабительных средств. Неполные синдромы с депрессивными симптомами нередки, но если депрессивные симптомы требуют отдельного диагноза депрессивного расстройства, следует установить два кода.

F50.4 Переедание, связанное с другими психическими расстройствами

Переедание, которое приводит к ожирению и является реакцией на дистресс, должно быть закодировано здесь. «Реактивное ожирение» может следовать за тяжелой утратой, несчастными случаями, операциями и эмоциональным стрессом, особенно у людей, предрасположенных к избыточному весу.

Ожирение не следует кодировать здесь как причину психологических расстройств. Ожирение может сделать человека чувствительным к своей внешности и способствовать потере уверенности в межличностных отношениях; субъективная оценка размера тела может быть преувеличена. Ожирение как причину психологических расстройств следует кодировать F38.-, другие расстройства настроения (аффективные расстройства), F41.2, смешанное тревожно-депрессивное расстройство, или F48.9, невротическое расстройство, неуточненное плюс код Е66 — МКБ-10 указать тип ожирения.

Ожирение (ожирение) не следует кодировать здесь как побочный эффект длительной терапии нейролептиками, антидепрессантами или другими препаратами. В этих случаях для идентификации препарата следует использовать код E66.1 (ожирение, вызванное лекарствами) и дополнительный код МКБ-10, класс XX (внешние причины.

Ожирение может мотивировать соблюдение диеты, что, в свою очередь, приводит к легким аффективным симптомам (тревога, беспокойство, слабость и раздражительность или, реже, к тяжелым депрессивным симптомам («диетическая депрессия»), для этих симптомов соответствующий код F30 — F39 или F40 — F49 подробнее

F50.8 Другие расстройства пищевого поведения, указать диету плюс код

F50.5 Рвота, связанная с другими психическими расстройствами

Помимо самоиндуцированной рвоты при нервной булимии рецидивирующая рвота может наблюдаться при диссоциативных расстройствах (F44.-), ипохондрическом расстройстве (F45.2), где она может быть одним из соматических симптомов, и при беременности, когда тошнота и рвота могут быть в происхождении вовлечены эмоциональные факторы.

– есть несъедобные продукты неорганического происхождения у взрослых;

– поедание несъедобного (извращенный аппетит) у взрослых;

А) диссомнии: первичные психогенные состояния, при которых основным является эмоционально обусловленное изменение количества, качества или времени сна, то есть бессонница, гиперсомния и нарушение цикла сон-бодрствование.

Б) парасомнии: патологические эпизодические состояния, возникающие во время сна; в детском возрасте они в основном связаны с детским развитием, а у взрослых носят преимущественно психогенный характер, т е лунатизм, ночные страхи и кошмары.

В эту категорию входят только те нарушения сна, при которых эмоциональные причины считаются основным фактором. Нарушения сна органического происхождения, такие как синдром Кляйне-Левина (G47.8), кодируются в МКБ-10, класс VI (G47.-). Класс VI также включает непсихогенные расстройства, включая нарколепсию и катаплексию (G47.4) и нарушения цикла сон-бодрствование (G47.2), а также апноэ во сне (G47.3) и эпизодические двигательные расстройства, включая ночной миоклонус (G25.3). Энурез (F98.0) относится к числу других поведенческих и эмоциональных расстройств со специфическим началом в детском и подростковом возрасте, а первичный ночной энурез (R33.8) считается обусловленным задержкой установления контроля над мочевым пузырем во время сна и локализуется в классе XVIII МКБ-10 среди симптомов.

Во многих случаях расстройство сна является одним из симптомов другого расстройства, психического или физического. Даже если конкретное расстройство сна кажется клинически независимым, в его развитии участвует множество сочетанных психических и/или физических факторов. Вопрос о том, является ли расстройство сна в данном конкретном случае самостоятельным состоянием или просто одним из признаков другого расстройства (классифицированного в другом разделе Раздела V или в других классах МКБ-10), следует решать на основании клинической картины и течения заболевания болезнь, расстройство, а также терапевтические приоритеты во время консультации. В любом случае, если нарушение сна входит в число основных жалоб, его следует лечить-

Быть агностиком. Желательно указать диагноз определенного

Нарушения сна наряду со всеми другими соответствующими диагнозами, необходимыми для адекватного описания психопатологических и/или патофизиологических особенностей данного конкретного случая.

Бессонница – это состояние с неудовлетворительной продолжительностью и/или неудовлетворительным качеством сна в течение значительного периода времени. При диагностике бессонницы фактической степени отклонения от количества сна, считающегося нормальным, не следует придавать критического значения, поскольку некоторые люди имеют минимальное количество сна и еще не считаются страдающими бессонницей. Наоборот, есть люди, которые сильно страдают от плохого качества сна, а продолжительность их сна субъективно и/или объективно оценивается как находящаяся в пределах нормы.

Среди лиц, страдающих бессонницей, наиболее частыми жалобами являются трудности с засыпанием, за которыми следуют жалобы на трудности с засыпанием и раннее пробуждение. Тем не менее, пациенты часто обращаются с комбинацией этих жалоб. Бессонница характеризуется развитием в периоды большего стрессового воздействия, чаще встречается у женщин, лиц пожилого возраста, а также лиц с психическими расстройствами и неблагоприятными социокультурными условиями. Когда бессонница рецидивирует, это может привести к чрезмерному страху ее развития и беспокойству о ее последствиях. Таким образом, создается порочный круг с тенденцией к тому, что пациент продолжает иметь проблемы.

Люди с бессонницей описывают чувство напряжения, беспокойства, беспокойства или депрессии, когда пора ложиться спать, а также чувство беготни мыслей. Они часто думают о возможностях сна, личных проблемах, состоянии здоровья и даже

Смерть. Они часто пытаются снять стресс, принимая наркотики или алкоголь. Утром они обычно чувствуют физическую и умственную усталость, а днем ​​для них характерны пониженное настроение, тревожность, напряженность, раздражительность и озабоченность собственными проблемами.

Часто говорят, что у детей проблемы со сном, хотя реальная проблема заключается в том, чтобы управлять своим поведением, когда пора ложиться спать; трудности со сном следует кодировать не здесь, а в МКБ-10, глава XXI (Z62.0, Неадекватная родительская забота и надзор).

Основными клиническими признаками для достоверного диагноза являются следующие:

А) жалобы на недосыпание, трудности с засыпанием или плохое качество сна;

Б) нарушение сна возникает не менее трех раз в неделю в течение не менее одного месяца;

В) беспокоит бессонница и ее последствия как ночью, так и днем;

Г) неудовлетворительная продолжительность и/или качество сна вызывают значительный дистресс или мешают социальному и профессиональному функционированию.

Здесь следует кодировать расстройство, при котором единственной жалобой пациента является неудовлетворенность продолжительностью и/или качеством сна. Наличие других психиатрических симптомов, таких как депрессия, тревога или навязчивые состояния, не исключает диагноза бессонницы, если она является основной жалобой или если хронический характер и тяжесть бессонницы заставляют пациента рассматривать ее как первичное расстройство. Другие сопутствующие расстройства следует кодировать, если они достаточно тяжелые и стойкие, чтобы требовать лечения. Следует отметить, что большинство больных с хронической бессонницей обычно беспокоятся только о нарушении сна и отрицают наличие эмоциональных проблем. Так

Поэтому необходима тщательная клиническая оценка, прежде чем можно будет исключить психологическую основу этого расстройства.

Бессонница является распространенным симптомом других психических расстройств, особенно аффективных, невротических, органических, расстройств пищевого поведения, употребления психоактивных веществ, шизофрении и других нарушений сна, таких как ночные кошмары. Бессонница может быть связана с физическими расстройствами, вызывающими боль и дискомфорт, или с некоторыми лекарствами. Если бессонница развивается как один из многих симптомов психического расстройства или заболевания, т е не доминирует в клинической картине, то диагноз следует ограничить лежащим в основе психическим или соматическим расстройством. Кроме того, диагноз другого расстройства сна, такого как ночные кошмары, нарушение цикла сон-бодрствование, апноэ во сне и ночной миоклонус, следует ставить только в том случае, если оно приводит к снижению продолжительности или качества сна. Однако во всех вышеперечисленных случаях

Этот код не распространяется на так называемую «транзиторную бессонницу». Преходящие нарушения сна являются нормальной частью повседневной жизни. Таким образом, множественные бессонные ночи из-за последствий психосоциального стресса не следует относить к этой категории, но их можно рассматривать как часть острой стрессовой реакции (F43.0) или расстройства адаптации (F43.2x), если имеются другие клинически значимые состояния настоящие признаки.

– бессонница (предположительно органической этиологии) (G47.0).

F51.1 Сонливость (гиперсомния) неорганической этиологии

Гиперсомнию определяют как состояние чрезмерной дневной сонливости и приступов сна (не объясняемых недостаточностью

Продолжительность ночного сна) или продолжительное

Переход в состояние полного бодрствования после пробуждения. В

Отсутствие четких данных об органической этиологии, это состояние

Обычно ассоциируется с психическими расстройствами, часто встречается

Ваются как проявление депрессивного состояния в биполярном аффективном состоянии

Рекуррентная депрессия (F31.3x, F31.4 или F31.5x), рекуррентная депрессия

Большое расстройство (F33.-) или депрессивный эпизод (F32.-).

Тем не менее, критерии для диагностики другого психического расстройства иногда не выполняются, хотя часто имеются некоторые свидетельства психопатологической основы этой жалобы.

Некоторые пациенты связывают склонность засыпать в неподходящее время с некоторыми неприятными переживаниями в течение дня. Другие пациенты отрицают такую ​​связь даже тогда, когда опытный врач выявляет наличие таких неприятных переживаний. В других случаях эмоциональные или другие психологические факторы не могут быть легко идентифицированы, хотя предполагаемое отсутствие органических факторов предполагает, что гиперсомния, скорее всего, имеет психогенное происхождение.

Для достоверного диагноза необходимы следующие клинические признаки:

А) повышенная дневная сонливость или приступы сна, не обусловленные недостаточной продолжительностью сна и/или длительным переходом к полному бодрствованию при пробуждении (сонная интоксикация);

Б) это нарушение сна возникает ежедневно в течение более месяца или повторяющимися периодами меньшей продолжительности и вызывает выраженный дискомфорт или мешает социальному или профессиональному функционированию;

В) отсутствие дополнительных симптомов нарколепсии (катаплексия, сонный паралич, гипнагогические галлюцинации) или клинических признаков ночного апноэ (ночная остановка дыхания, типичный повторяющийся храп и др.);

Г) отсутствие неврологического или соматического состояния, симптомом которого может быть дневная сонливость.

Если гиперсомния развивается только как один из симптомов психического расстройства, такого как аффективное расстройство, то необходимо диагностировать основное расстройство. Однако если гиперсомния является доминирующей жалобой у больных с другими психическими расстройствами, то диагноз психогенной гиперсомнии следует ставить как дополнительный. Когда никакой другой диагноз не может быть поставлен, записывается только текущий код рубрики.

Важно дифференцировать гиперсомнию от нарколепсии. При нарколепсии (G47.4) обычно присутствуют один или несколько дополнительных симптомов, таких как катаплексия, сонный паралич и гипнагогические галлюцинации; приступы сна непреодолимы и более спокойны, а ночной сон фрагментирован и укорочен. Наоборот, при гиперсомнии дневные кризы сна, как правило, менее часты, хотя каждый из них более продолжительный, во много раз больной способен их избежать, ночной сон обычно пролонгирован и засыпание вызывает значительные трудности, полное бодрствование при пробуждение (сонное опьянение).

Важно дифференцировать неорганическую гиперсомнию от гиперсомнии, связанной с апноэ во сне, и других органических гиперсомний. Помимо повышенной дневной сонливости, у большинства пациентов с апноэ сна в анамнезе отмечают апноэ сна, типичный повторяющийся храп, ожирение, артериальную гипертензию, импотенцию, когнитивные нарушения, повышенную подвижность и профузную ночную потливость, головные боли по утрам и проблемы с координацией. Если есть обоснованные подозрения на апноэ во сне, следует рассмотреть вопрос о подтверждении диагноза и количественной оценке состояния апноэ во сне с помощью лабораторной регистрации сна.

Гиперсомния, обусловленная идентифицируемой органической причиной (энцефалит, менингит, сотрясение мозга и другие повреждения головного мозга, опухоли головного мозга, цереброваскулярные заболевания, дегенеративные и другие неврологические заболевания, нарушения обмена веществ-

Вас, токсические состояния, эндокринные нарушения, постлучевой синдром) можно дифференцировать от неорганической гиперсомнии по наличию органического фактора, что подтверждается клинической картиной случая и результатами соответствующих лабораторных исследований.

– гиперсомния (предположительно органической этиологии) (G47.1);

F51.2 Расстройство сна-бодрствования неорганической этиологии

Расстройство сна-бодрствования определяется как отсутствие синхронизации между моделями сна-бодрствования человека и моделями сна-бодрствования, обусловленными условиями окружающей среды, что приводит к жалобам на бессонницу или гиперсомнию. Это расстройство может быть психогенным или предположительно органическим по своей природе, в зависимости от относительной вовлеченности психологических или органических факторов в его происхождение. Люди с неорганизованным и изменчивым графиком сна часто имеют значительные психологические нарушения, обычно связанные с различными психическими состояниями, такими как расстройства личности и аффективные расстройства. У пациентов, которые часто меняют график работы или путешествуют в разные часовые пояса, Циркадная дисрегуляция по своей сути является биологической, хотя на нее также может влиять сильный эмоциональный компонент, поскольку многие из этих людей находятся в состоянии страданий. Наконец, некоторые люди испытывают более раннюю фазу сна-бодрствования по сравнению с желаемым временем, что может быть связано с внутренней неисправностью циркадианного осциллятора (биологических часов) или аномалиями в обучении сигналам времени, которые контролируют сон быть связаны с эмоциональными и/или когнитивными изменениями).

Этот код предусмотрен для тех нарушений сна и бодрствования, при которых психологические факторы играют наиболее важную роль, тогда как случаи органической презумпции

Характер следует кодировать G47.2, т е как непсихогенные расстройства сна-бодрствования. Вопрос о том, имеют ли психологические факторы первостепенное значение и, следовательно, должно ли настоящее расстройство кодироваться в эту категорию или в G47.2, следует решать в каждом конкретном случае на основе клинической оценки.

Для достоверного диагноза необходимы следующие клинические признаки:

А) индивидуальный график сна-бодрствования не синхронизирован с желаемым графиком, отвечающим конкретным социальным требованиям и разделяемым большинством людей в той же социальной среде;

Б) больной страдает бессонницей в основной период сна и гиперсомнией в период бодрствования практически ежедневно в течение не менее одного месяца или рецидивирующими эпизодами меньшей продолжительности;

В) недостаточная продолжительность, качество и время сна приводят к серьезному дистрессу или мешают социальной или профессиональной деятельности.

Если никакая психиатрическая или соматическая причина не может быть идентифицирована, следует использовать только этот код. Однако наличие психиатрических симптомов, таких как тревога, депрессия или гипомания, не исключает диагноз неорганического расстройства сна-бодрствования, если это расстройство доминирует в клинической картине. При достаточной выраженности и сохранении других психических симптомов необходимо отдельно диагностировать конкретное психическое расстройство.

– нарушения цикличности сна и бодрствования (предположительно органической этиологии) (G47.2).

Лунатизм или сомнамбулизм — это измененное состояние сознания, при котором сочетаются явления сна и бодрствования. Во время эпизода лунатизма больной встает с постели, обычно в первую треть ночного сна, и ходит, проявляя низкий уровень сознания, реактивности и двигательных навыков. Иногда при лунатизме пострадавший выходит из комнаты, а иногда может выходить из дома и, следовательно, подвергается значительному риску травм во время приступа. Однако большую часть времени он или она спокойно возвращается в постель без посторонней помощи или если его осторожно уносит другой человек. При пробуждении от эпизода лунатизма или на следующее утро воспоминание о том, что произошло, часто отсутствует.

Существует тесная связь между лунатизмом и ночными страхами во сне (F51.4). Рассматриваются расстройства пробуждения, особенно пробуждения после самых глубоких стадий сна (стадии 3 и 4). Многие пациенты имеют наследственное бремя одного из этих состояний, а также оба состояния в анамнезе. Кроме того, оба расстройства гораздо чаще встречаются в детском возрасте, что указывает на роль факторов развития в их этиологии. Также в ряде случаев начало этих состояний совпадает с лихорадочным заболеванием. Независимо от того, сохраняются ли они после детства или впервые отмечаются во взрослом возрасте, оба состояния, как правило, сочетаются со значительным психологическим расстройством. Эти состояния также могут впервые возникать на поздних или ранних стадиях деменции. Основываясь на клиническом и патогенетическом сходстве лунатизма и ночных страхов, а также на том факте, что дифференциальная диагностика этих расстройств обычно зависит от того, какое из этих расстройств преобладает, оба эти расстройства в последнее время рассматриваются как часть одного и того же нозологического континуума. Однако, чтобы не идти вразрез с клинической традицией и подчеркивать различия в интенсивности

Проявления, в этой классификации отдельные коды присвоены

Для достоверного диагноза необходимы следующие клинические признаки:

А) основной симптом — один или несколько эпизодов вставания с постели и ходьбы, что обычно приходится на первую треть ночного сна;

Б) во время эпизода у больного пустое выражение лица с неподвижным взглядом; плохо реагирует на попытки окружающих повлиять на его поведение или вступить с ним в общение, и для его возбуждения требуются значительные усилия;

В) при пробуждении (после эпизода или на следующее утро) воспоминания об эпизоде ​​отсутствуют;

Г) в течение нескольких минут после пробуждения от эпизода изменений в психической деятельности и поведении не наблюдается, хотя вначале может быть кратковременный период некоторой спутанности сознания и дезориентации;

Д) нет признаков органического психического расстройства, такого как деменция, или физического расстройства, такого как эпилепсия.

Лунатизм необходимо дифференцировать с психомоторными эпилептическими припадками. Психомоторная эпилепсия очень редко возникает ночью. Во время эпилептического припадка пациент полностью не реагирует на раздражители из окружающей среды, а настойчивые движения, такие как глотание и растирание рук, являются обычным явлением. Диагноз подтверждается наличием эпилептических разрядов на ЭЭГ, хотя сами по себе приступы не исключают возможности сопутствующего лунатизма.

Диссоциативную фугу также следует отличать от лунатизма (см. F44.1). При диссоциативных расстройствах эпизоды намного длиннее, пациенты более бдительны и способны

Преднамеренное поведение. Также эти расстройства редко встречаются у детей и обычно начинаются в часы бодрствования.

Ночные страхи или ночные страхи — это ночные эпизоды крайнего ужаса или паники, связанные с интенсивными вокализациями, подвижностью и высоким уровнем вегетативной активности. Больной садится или встает с паническим криком, обычно в первой трети ночного сна, часто бежит к двери, как бы пытаясь вырваться, хотя из комнаты выходит редко. Попытки других людей повлиять на состояние ночного страха могут фактически привести к еще более сильному страху, поскольку человек не только относительно плохо реагирует на такие усилия, но и может на несколько минут дезориентироваться. После пробуждения обычно нет воспоминаний об этом эпизоде. Учитывая эти клинические особенности, следует отметить, что больной находится в группе высокого риска травматизма во время эпизодов ночных страхов.

Ночные страхи и лунатизм (F51.3) тесно связаны между собой: в их развитии участвует сочетание генетических, онтогенетических, органических и психологических факторов, и состояния имеют общие клинические и патофизиологические черты. На основании значительного сходства эти два состояния в последнее время стали рассматриваться как часть одного и того же нозологического континуума.

Для достоверного диагноза необходимы следующие клинические признаки:

А) основной симптом — один или несколько эпизодов пробуждения ото сна с паническим криком; Эти эпизоды характеризуются сильным беспокойством, подвижностью и вегетативной гиперактивностью, особенно тахикардией, учащенным дыханием, расширением зрачков и потливостью;

Б) эти рецидивирующие эпизоды обычно длятся от 1 до 10 минут и возникают обычно в первой трети ночного сна;

В) больной плохо реагирует на попытки окружающих повлиять на эпизоды ужаса во время сна, и такие попытки почти всегда приводят к дезориентации и настойчивости движений хотя бы на несколько минут;

Г) воспоминание о событии, если оно есть, очень ограничено

E) нет признаков соматического расстройства, такого как опухоль головного мозга или эпилепсия.

Ужасы во сне следует отличать от ночных кошмаров. Последние представляют собой обычные «плохие сны» с ограниченными вокализациями и подвижностью тела, если таковые имеются. В отличие от кошмаров во сне, кошмары возникают в любое время ночи, человек легко просыпается и очень подробно и живо вспоминает происшедшее.

Дифференцируя ужасы во сне от эпилептических припадков, врач должен иметь в виду, что припадки редко развиваются только ночью; Диагноз эпилепсии подтверждается изменениями ЭЭГ.

Кошмары — это сны, наполненные тревогой или страхом, которые пациент вспоминает в мельчайших подробностях. Сны чрезвычайно яркие и обычно имеют темы, которые включают угрозы жизни, безопасности или самооценке. Очень часто повторяются одни и те же или похожие темы кошмаров. Во время типичного эпизода уровень вегетативной активности повышен, но отсутствуют значительные вокализации или подвижность тела. После пробуждения быстро достигается нормальный уровень бодрствования и ориентации. Больной полностью общителен и обычно дает подробный отчет о сновидении как при пробуждении от эпизода, так и на следующее утро.

У детей нет четкой связи с психологическими расстройствами, а ночные кошмары часто относятся к определенной фазе эмоционального дистресса-

Оргия. Напротив, у взрослых ночные кошмары часто связаны с психологическими расстройствами, обычно в форме расстройства личности. Использование некоторых психотропных препаратов, таких как резерпин, тиоридазин, трициклические антидепрессанты и бензодиазепины, также может способствовать возникновению ночных кошмаров. Кроме того, резкая отмена препаратов, таких как небензодиазепиновые снотворные, которые подавляют БДГ-сон (сон, связанный со сновидениями), может привести к учащению сновидений и ночных кошмаров за счет растормаживания БДГ-сна.

Для достоверного диагноза необходимы следующие клинические признаки:

А) пробуждение от ночного сна или дремоты с яркими и подробными воспоминаниями о сновидениях сильно пугающего содержания, обычно связанных с угрозой жизни, безопасности или самоуважению; пробуждение может произойти в любое время периода сна, хотя обычно во второй его половине;

Б) при возникновении кошмара быстро достигается нормальный уровень бодрствования и ориентации;

В) сновидения и вызванные ими нарушения сна приводят к сильному дистрессу.

Важно отличать ночные кошмары от ночных кошмаров во время сна. В последнем случае эпизоды возникают в течение первой трети периода сна и характеризуются сильным беспокойством, паническими криками, чрезмерной подвижностью тела, крайними проявлениями вегетативной деятельности. Кроме того, в случае ночных кошмаров во время сна нет детального воспроизведения сновидений ни сразу после пробуждения от эпизода, ни утром.

F51.8 Другие неорганические расстройства сна

F51.9 Расстройство сна неорганической этиологии неуточненное

/F52/Сексуальные расстройства (дисфункции), не обусловленные

Половые расстройства проявляются в различных вариантах неспособности индивида участвовать в половой жизни по своему желанию. Может быть чувство удовлетворения, отсутствие удовлетворения, отсутствие физиологических реакций, необходимых для осмысленного сексуального взаимодействия (например, эрекции), или неспособность контролировать или испытывать оргазм.

Сексуальная реакция — это психосоматический процесс, и в возникновении сексуальных расстройств часто участвуют как психологические, так и соматические факторы. Возможно, удастся выявить явно психогенную и органическую этиологию, но чаще, особенно при таких проблемах, как отсутствие эрекции или диспареуния, трудно определить относительную важность психологических и/или органических факторов. В таких случаях расстройство следует определять как состояние смешанной или неуточненной этиологии.

Некоторые виды нарушений (дисфункций) (например, отсутствие полового влечения) встречаются как у мужчин, так и у женщин. Однако женщины чаще жалуются на субъективное качество сексуального опыта (например, отсутствие удовлетворения или интереса), чем на отсутствие конкретных реакций. Нередко жалуются на оргазмическую дисфункцию, но если нарушен один аспект женской сексуальной реакции, вероятно, пострадают и другие. Например, если женщина не может испытать оргазм, она часто обнаруживает, что не может наслаждаться другими аспектами физической близости и, таким образом, значительно снижает

Ваше сексуальное влечение. Мужчины же, хотя и жалуются

Отсутствие специфических реакций, таких как эрекция или эякуляция, часто считается непрерывным либидо. Поэтому необходимо проанализировать, что скрывается за жалобой, чтобы установить наиболее подходящую диагностическую категорию.

F52.0 Отсутствие или потеря полового влечения

Потеря либидо является основной проблемой, а не вторичной по отношению к другим сексуальным трудностям, таким как отсутствие эрекции или диспареуния. Отсутствие полового влечения не исключает сексуального удовлетворения или возбуждения, но делает сексуальную активность менее вероятной.

Предстоящий половой акт с партнером вызывает сильные негативные ощущения, которых достаточно, чтобы привести к избеганию половой жизни.

F52.11 Отсутствие сексуального удовлетворения

Происходят нормальные сексуальные реакции и испытывается оргазм, но адекватного удовольствия не возникает. Эта жалоба гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

У мужчин основной проблемой является эректильная дисфункция (дисфункция), то есть трудности в достижении или поддержании эрекции, достаточной для удовлетворительного полового акта. Если в некоторых ситуациях эрекция возникает нормально, например, при мастурбации, во время сна или с другим партнером, то, скорее всего, причина нарушения психогенная. В других случаях правильный диагноз неорганической эректильной дисфункции (дисфункции) зависит от специальных исследований (например, измерения ночных реакций полового члена) или от реакции на психологическую терапию.

У женщин основной проблемой является сухость влагалища или отсутствие увлажнения. Причина может быть психогенной или соматогенной (например, инфекционной) или дефицитом эстрогенов (например, после менопаузы). Женщины редко жалуются на первичную сухость влагалища, если это не симптом

Оргазм не наступает или заметно задерживается. Это может быть ситуативным (т. е возникает только в определенных ситуациях), и в этом случае этиология, скорее всего, психогенная. В других случаях оргазмическая дисфункция остается неизменной, а физические или конституциональные факторы могут быть исключены только на основании положительного ответа на психологическую терапию. Оргазмическая дисфункция чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Физиологически у нормальных мужчин оргазм тесно связан с эякуляцией. Следовательно, задержки и отсутствие эякуляции также следует включать в данную подсубпозицию.

Неспособность контролировать эякуляцию в той мере, в какой этого достаточно для того, чтобы оба партнера получали удовлетворение от полового акта.

– преждевременная эякуляция при заболеваниях мужских половых органов (N40 – N51);

— преждевременная эякуляция вследствие органического поражения головного мозга (F06.82x).

Продолжительность полового акта составляет менее одной минуты (менее 20 фрикций) на фоне регулярной половой жизни.

Продолжительность полового акта находится в пределах физиологической нормы (от 1 до 3 минут). Однако такой продолжительности полового акта недостаточно для получения парой оргазмической разрядки.

Спазм мышц, окружающих влагалище, вызывающий закупорку его входа. Введение полового члена невозможно или болезненно. Вагинизм может быть вторичным по отношению к локализованной боли, и в этом случае эту рубрику использовать не следует.

F52.6 Неорганическая диспареуния

Диспареуния (боль во время полового акта) встречается как у мужчин, так и у женщин. Его часто можно отнести к местной патологии, а затем соответствующим образом закодировать. Однако в некоторых случаях очевидные причины не обнаруживаются, и важную роль могут играть эмоциональные факторы. Эту категорию следует использовать только в том случае, если нет другой первичной сексуальной дисфункции (например, вагинизма или сухости влагалища).

И мужчины, и женщины могут иногда жаловаться на повышенное либидо как на самостоятельную проблему, обычно в подростковом и раннем взрослом возрасте. Когда повышенное либидо является вторичным по отношению к аффективному расстройству (F30-F39) или когда оно возникает на ранних стадиях деменции (F00-F03), следует кодировать основное расстройство.

Если у больного с умственной отсталостью развивается повышенное половое влечение, то основным заболеванием следует считать умственную отсталость (F70.xx – F79.xx).

F52.8 Другая сексуальная дисфункция, не связанная с органическим заболеванием или расстройством

F52.9 Сексуальная дисфункция, не связанная с органическим расстройством или заболеванием, неуточненная

/F53/ Психические и поведенческие расстройства,

Эту классификацию следует использовать только для тех психических расстройств в послеродовом периоде (начавшихся в течение 6 недель после родов), которые не соответствуют критериям расстройств в других разделах этой книги либо из-за недостатка информации, либо из-за наличия дополнительных клинических признаков, которые могли бы предложить кодирование в других разделах. Как правило, можно классифицировать психические расстройства в послеродовом периоде, используя два других кода: первый из других разделов класса V (F), который указывает на определенный тип психического расстройства (обычно аффективное (F30–F39)) и вторая подсубпозиции 099.3 (психические расстройства и болезни нервной системы, осложняющие беременность, роды и послеродовой период) МКБ-10.

F53.0 Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом

F53.1 Серьезные психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом

F53.8 Другие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом

F53.9 Послеродовое психическое расстройство неуточненное

F54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других рубриках

Эту категорию следует использовать для регистрации наличия психологических или поведенческих факторов, которые, как предполагается, играют важную роль в этиологии соматических расстройств, классифицированных в других классах МКБ-10. Возникающие в результате психиатрические расстройства обычно бывают легкими и часто длительными (например, тревога, эмоциональные конфликты, опасения) и сами по себе не оправдывают использование какого-либо из

Категории, описанные в других разделах этой книги. Для записи физического расстройства необходимо использовать дополнительный код. (В редких случаях, когда очевидное психическое расстройство вызвало соматическое расстройство, при сообщении о психическом расстройстве следует использовать дополнительный второй код).

Примеры использования этой рубрики: астма (F54 плюс J45.-); дерматит и экзема (F54 плюс L23-L25); язва желудка (F54 плюс K25.-); слизистый колит (F54 плюс K58.-); язвенный колит (F54 плюс K54.-) и крапивница (F54 плюс L50.-).

– психологические факторы, влияющие на физическое состояние;

– психологические факторы, нарушающие соматическое состояние.

Это может включать широкий спектр лекарств, безрецептурных лекарств и домашних средств, но можно выделить три особенно важные группы: лекарства, не вызывающие привыкания, такие как антидепрессанты; слабительные; и обезболивающие, которые можно купить без рецепта, такие как аспирин и ацетаминофен. Хотя в первый раз лекарство может быть назначено или рекомендовано медицинским работником, затем его принимают в течение длительного времени, без необходимости и часто в более высоких дозах, чему способствует доступность этого вещества, продаваемого без рецепта.

Хроническое и ненадлежащее употребление этих веществ обычно связано с ненужными затратами, часто связано с ненужными контактами с медицинскими работниками и иногда проявляется вредными соматическими эффектами

Эффекты вещества. Попытки воспрепятствовать или запретить использование этого вещества часто наталкиваются на сопротивление; при приеме слабительных или анальгетиков это может происходить, несмотря на предупреждения о возможности развития соматических проблем, таких как нарушение функции почек или нарушение электролитного баланса, и даже несмотря на возникновение этих осложнений. Хотя обычно ясно, что больной сильно мотивирован к приему вещества, не развивается ни зависимости (F1x.2-), ни абстинентного синдрома (F1x.3-), что отличает эти случаи от употребления психоактивных веществ, перечисленных в F10-F19.

Четвертый символ используется для обозначения типа используемого вещества.

– злоупотребление травами и народной медициной;

– злоупотребление психоактивными веществами (F10 – F19).

(Например, трициклические и тетрациклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы).

(такие как аспирин, парацетамол, фенацетин, не определяемые как психоактивные в F10–F19)

F55.3 Неправильное использование понизителей кислотности

F55.B Злоупотребление специфическими травами и народными средствами

F55.8 Злоупотребление другими веществами, не вызывающими привыкания

F59 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими расстройствами