Гемоторакс

Гемоторакс

Гемоторакс. Диагностика, лечение

Гемоторакс определяется как наличие крови в плевральной полости. Кровь может поступать из любого количества источников. К грудным источникам относятся паренхима легких, грудная стенка, в том числе внутренние грудные или межреберные артерии, а также сердце и крупные сосуды. Гемоторакс также может возникнуть в результате кровотечения из органов брюшной полости, особенно печени и селезенки, при разрыве диафрагмы.

У нестабильных пациентов после тупой или проникающей травмы гемоторакс обычно подозревается на основании физического осмотра и подтверждается введением плевральной дренажной трубки. Массивный гемоторакс определяется как наличие более 1 л крови в плевральной полости и обычно связан с системными признаками шока и гипоперфузии. У гемодинамически стабильных больных диагноз гемоторакса чаще всего ставится на основании рентгенографии.

Установлено, что для выявления гемоторакса при обзорной рентгенографии грудной клетки в плевральной полости должно скопиться не менее 200-300 мл крови. У большинства пациентов с проникающими травмами первичная рентгенограмма может быть сделана в вертикальном положении. Это повышает чувствительность исследования как гемоторакса, так и пневмоторакса.

Однако после тупой травмы стабильность позвоночника почти всегда находится под вопросом, поэтому первичную рентгенограмму обычно выполняют в положении больного на спине на длинной спинальной доске. При этих обстоятельствах сзади будет скапливаться жидкость и значительный гемоторакс можно будет увидеть лишь в виде небольшого участка затемнения в травмированной половине грудной клетки.

У стабильных пациентов диагноз скопления жидкости в задней части живота можно также поставить на КТ головного мозга. КТ несколько полезна в острых ситуациях, чтобы отличить скопления жидкости в плевральной полости, требующие дренирования, от затемнений в паренхиматозных органах, таких как ушибы легких. Наш опыт показывает, что КТ может быть очень полезной при лечении стабильной проникающей травмы грудной клетки, но ее никогда не следует использовать до тех пор, пока пациент не стабилизируется.

Как и при пневмотораксе, основной целью лечения гемоторакса является полная эвакуация содержимого плевральной полости. Расширение легкого сблизит париетальную и висцеральную плевру. Это уменьшит кровотечение из легких и других источников низкого кровяного давления и, в большинстве случаев, в конечном итоге остановит кровотечение. В целом менее 10% всех пациентов с травмой грудной клетки нуждаются в торакотомии для остановки кровотечения.

Этот процент несколько выше у лиц с проникающими травмами и ниже у лиц с тупыми травмами. Сразу же после введения плевральной дренажной трубки следует сделать рентгеновский снимок. Это подтвердит положение трубки и покажет, полностью ли эвакуирована кровь из плевральной полости. Если есть основания полагать, что в плевральной полости все еще есть кровь, следует установить вторую плевральную дренажную трубку.

Помните, что раннее затемнение средней части грудной клетки на рентгенограмме может также свидетельствовать об ушибе легкого, гематоме, аспирационных инфильтратах или интубационном коллапсе одного из главных бронхов. Поэтому может быть трудно исключить наличие остаточной плевральной крови, особенно у пациентов с тупой травмой. В таких случаях КТ грудной клетки у стабильного пациента может помочь разрешить дилемму и избежать ненужной установки второй плевральной дренажной трубки или экстренной торакотомии.

Если острый гемоторакс не может быть адекватно дренирован плевральной дренажной трубкой, вероятно, он коагулировал. Свернувшийся гемоторакс обычно требует хирургического дренирования для расширения легкого и остановки кровотечения. Кроме того, невозможно установить вероятность продолжения кровотечения при наличии свернувшегося гемоторакса. Традиционно хирургический дренаж достигается путем торакотомии, но у некоторых резистентных пациентов также может быть возможна видеоторакоскопическая хирургия для удаления оставшейся недренированной крови и определения наличия или отсутствия продолжающегося кровотечения.

Типичный безответный вопрос, который задают на занятиях с резидентами и студентами: «Сколько крови можно безопасно оставить в плевральной полости?» Понятно, что плевральные дренажные трубки не могут эвакуировать всю кровь до последней капли из плевральной полости. С другой стороны, многочисленные исследования показали, что недостаточное дренирование плевральной полости четко связано с последующим развитием эмпиемы. Этот парадокс, вероятно, связан с системными и местными воспалительными реакциями.

В экспериментальных исследованиях у собак с простым гемотораксом или незначительным повреждением легких плевральная полость быстро очищалась от крови. Напротив, у животных, у которых были плевральные или системные воспалительные заболевания, их не было. Поэтому поврежденное легкое и грудная стенка образуют воспалительную среду. Образцы стерильной плевральной жидкости от травмированных пациентов богаты широким спектром медиаторов воспаления. Они могут активировать некоторые функции нейтрофилов, ингибируя жизненно важные антибактериальные функции, такие как фагоцитоз. Поэтому воспаление, сопровождающее клиническую травму, может повлиять на действия плевральной полости с остатками крови и ее реакцию на инокуляцию.

Кроме того, у пациентов часто наблюдается снижение температуры в ответ на эвакуацию подозреваемой эмпиемы, которая является стерильной для посева. Такие результаты могут отражать клиническую реакцию на удаление продуктов воспаления из зрелого стерильного гемоторакса, а не неудачу метода микробиологического культивирования. По нашему опыту, попадание желчи в плевральную полость у больных с проникающими торакоабдоминальными ранениями с вовлечением печени также вызывает интенсивную плевральную реакцию. При отсутствии убедительных доказательств обратного мы продолжаем отстаивать агрессивное плевральное дренирование и плевральный выпот, насколько это возможно. Для этого может потребоваться установка околопеченочного дренажа, закрытие диафрагмы и декомпрессия билиарного дерева, а также плевральный дренаж.

Немедленное выделение более литра крови из плевральной полости должно свидетельствовать о возможной необходимости срочной торакотомии. Тем не менее, пациенты, которые остаются стабильными, с минимальным кровотечением через плевральную дренажную трубку или без него, с полной эвакуацией грудной клетки на рентгенограмме грудной клетки и у которых нет других показаний к операции, могут находиться под прикроватным мониторингом. Иногда эти пациенты могут поздно обратиться за медицинской помощью, и большое количество выделений может отражать медленное накопление крови в плевральной полости, а не быстрое активное кровотечение.

Стойкое кровотечение из плевральной полости является еще одним показанием к торакотомии. Как и при выжидательной тактике других состояний с продолжающимся кровотечением, в какой-то момент продолжающаяся кровопотеря становится серьезной угрозой для жизни, и риски трансфузии и коагулопатии начинают перевешивать риски кровопотери. Общий принцип, лежащий в основе показаний, — непрерывное удаление 500—1000 мл крови через плевральную дренажную трубку в течение определенного периода времени, например, 200 мл/час в течение четырех часов. При усилении выделений из плевральной полости также может потребоваться раннее хирургическое вмешательство. Основной проблемой в лечении этих больных является сложность соблюдения согласованного алгоритма хирургического вмешательства в зависимости от объема кровотечения.

Соблазн подождать «еще один час» или позволить «потерять еще только 200 мл крови» увеличивает, а не снижает заболеваемость и смертность от внутригрудного кровоизлияния. Наконец, тщательное наблюдение должно также включать повторные рентгенограммы, чтобы убедиться, что коагулированный гемоторакс не развивается и не является причиной снижения объема плевральной дренажной трубки.

Учитывая стоимость и риски переливания крови, мы также настоятельно рекомендуем забор плевральной дренажной трубки и аутотрансфузию при любом умеренном или большом гемотораксе. Поскольку максимальная кровопотеря часто происходит сразу после введения плевральной дренажной трубки, в отделении неотложной помощи должна быть доступна машина для сбора крови, которую можно использовать при подозрении на дренирование обширного острого гемоторакса. В идеале такие системы могут быть подключены к существующим используемым устройствам сбора, а не к отдельным устройствам.

Это может позволить использовать аутотрансфузию даже в ситуациях, когда не ожидается большого гемоторакса. Наш опыт также показывает, что аутотрансфузия крови из плевральных дренажей уменьшает коагулопатию и воспалительную реакцию на травму, часто наблюдаемую у этих пациентов.

Публикации в СМИ

Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости.

Этиология – кровотечение в плевральную полость • Открытые и закрытые травмы грудной клетки • Гематологические заболевания.

Патогенез • Быстрое скопление большого объема крови в плевральной полости сопровождается нарушением легочной вентиляции (вследствие сдавливающего действия на органы грудной полости) и гиповолемическим шоком • Плевральная жидкость, действующая как антикоагулянт, предотвращает свертывание крови • Позже плевральная жидкость инактивируется, поэтому кровь свертывается, например, образуется свернувшийся гемоторакс.

• Малый гемоторакс (кровь в околоносовых пазухах плевральной полости) – нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем минимальны или отсутствуют.

• Мидгемоторакс (кровь на уровне середины лопатки) •• Общая слабость •• Боль в груди •• Одышка •• Цианоз •• Холодный пот •• Учащенное дыхание •• Падение артериального давления; малый и частый пульс • • Притупление перкуторного звука на стороне поражения, соответствующее уровню жидкости в плевральной полости • • Ослабление дыхательных шумов и голосовое дрожание.

• Большой гемоторакс (уровень крови выше середины лопатки) – симптомы среднего гемоторакса выражены более отчетливо.

Лабораторные исследования – ОАК: снижение количества эритроцитов, Hb, Ht.

Специальные исследования • Обзорная рентгенограмма грудной клетки: легкое коллапсировано, уровень жидкости горизонтальный, средостение смещено (всплывает) в здоровую сторону • Пункция плевральной полости: кровь; при продолжающемся кровотечении кровь, полученная при пункции, свертывается (положительная проба Ривилуа-Грегуара).

Лечение • Пункция плевральной полости • Дренирование плевральной полости • Торакотомия при продолжающемся кровотечении. Показания к экстренной торакотомии продолжающееся кровотечение после удаления пулов • Катетеризация вен и восстановление ОЦК • Гемостатическая терапия • Реинфузия крови, излитой в плевральную полость.

Результат • Полное или частичное рассасывание крови • Нагноение.

МКБ-10 • J94.2 Гемоторакс • S27.1 Травматический гемоторакс

Код вставки на сайт

Гемоторакс

Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости.

Этиология – кровотечение в плевральную полость • Открытые и закрытые травмы грудной клетки • Гематологические заболевания.

Патогенез • Быстрое скопление большого объема крови в плевральной полости сопровождается нарушением легочной вентиляции (вследствие сдавливающего действия на органы грудной полости) и гиповолемическим шоком • Плевральная жидкость, действующая как антикоагулянт, предотвращает свертывание крови • Позже плевральная жидкость инактивируется, поэтому кровь свертывается, например, образуется свернувшийся гемоторакс.

• Малый гемоторакс (кровь в околоносовых пазухах плевральной полости) – нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем минимальны или отсутствуют.

• Мидгемоторакс (кровь на уровне середины лопатки) •• Общая слабость •• Боль в груди •• Одышка •• Цианоз •• Холодный пот •• Учащенное дыхание •• Падение артериального давления; малый и частый пульс • • Притупление перкуторного звука на стороне поражения, соответствующее уровню жидкости в плевральной полости • • Ослабление дыхательных шумов и голосовое дрожание.

• Большой гемоторакс (уровень крови выше середины лопатки) – симптомы среднего гемоторакса выражены более отчетливо.

Лабораторные исследования – ОАК: снижение количества эритроцитов, Hb, Ht.

Специальные исследования • Обзорная рентгенограмма грудной клетки: легкое коллапсировано, уровень жидкости горизонтальный, средостение смещено (всплывает) в здоровую сторону • Пункция плевральной полости: кровь; при продолжающемся кровотечении кровь, полученная при пункции, свертывается (положительная проба Ривилуа-Грегуара).

Лечение • Пункция плевральной полости • Дренирование плевральной полости • Торакотомия при продолжающемся кровотечении. Показания к экстренной торакотомии продолжающееся кровотечение после удаления пулов • Катетеризация вен и восстановление ОЦК • Гемостатическая терапия • Реинфузия крови, излитой в плевральную полость.

Результат • Полное или частичное рассасывание крови • Нагноение.

МКБ-10 • J94.2 Гемоторакс • S27.1 Травматический гемоторакс

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector