Варикозное расширение вен таза

Варикозная болезнь вен таза у женщин

Варикозное расширение вен малого таза у женщин (ВВТ) — заболевание, характеризующееся расширением яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений.

Варикоз вульвы – это расширение вен наружных половых органов.

Варикоз промежности: расширение вен промежности за пределы наружных половых органов.

Хроническая тазовая боль (ХТБ) — нециклическая боль, длящаяся более 6 мес, локализующаяся в малом тазу, снижающая качество жизни пациента и требующая медикаментозного или хирургического лечения.

– аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены;

— ПТБ, хронические окклюзии подвздошных вен, нижней полой вены;

Классификация и постановка диагноза

По классификации CEAP расширение вен таза классифицируется как Ad, Pr10. Однако наиболее распространена следующая классификация:

– изолированное расширение тазовых венозных сплетений;

– сочетанное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений;

– одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен;

– расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен.

Диагностический пример. Больной посетил флеболога 07.04.12. Жалобы на ХТБ в течение последних 5 лет, усиливающиеся после длительных статических нагрузок, боли во время и после полового акта. Выполнены ультразвуковое ангиосканирование и мультиспиральная КТ вен таза. Нижняя полая вена, почечная, подвздошная вены – без патологии, расширение и клапанная недостаточность левой гонадной вены, вен левого лозовидного сплетения и широкой связки левой матки.

Базовый вариант. ВБВТ. Синдром тазового венозного полнокровия. 07.04.12.

Полная комплектация. ВБВТ. Синдром тазового венозного полнокровия, форма боли. Расширение левой гонадной вены. Объявление, Пр10; 07.04.2012; в третьих

Комментарий. Проблемы классификации ВВП до конца не решены, что связано с особенностями локализации варикозной болезни и клинической картины заболевания. Кроме того, наличие очевидных морфологических причин ВПЖТ, таких как синдромы Щелкунчика и Мэя-Тернера, также должно быть отражено в диагнозе. В этом смысле при постановке диагноза, написании монографий и научных статей, диссертаций целесообразно пользоваться классификацией СЕАР, дополняя ее классификацией, приведенной в настоящих рекомендациях. В документах, имеющих большое юридическое или финансовое значение, используемых при решении социальных или судебных задач или для предъявления страховым компаниям, при формулировке диагноза следует использовать в основном кодировку по МКБ).

Диагностика варикозной болезни вен таза

Задачами диагностических мероприятий при обследовании больных с подозрением на ВВП являются:

2) установление достоверного этиологического фактора развития ПВЛ;

3) определение тактики лечения (при необходимости применения хирургических методов для коррекции заболевания или следует ограничиться консервативными методами);

4) определение тактики лечения (какой метод лечения или их сочетание следует применять);

5) объективная оценка эффективности лечебных мероприятий. Методами диагностики ВПВТ, позволяющими решить поставленные задачи, являются:

– клиническое обследование (осмотр, пальпация, сбор жалоб, анамнеза);

Клиническое обследование В классическом варианте ПВЛ проявляется триадой симптомов: тазовой болью, варикозным расширением вен вульвы, дисменореей. Нередко заболевание сопровождается другими признаками, различными их сочетаниями, нередко встречающимися при других заболеваниях, но имеющими характерные черты ВВП. Относительно специфические жалобы (субъективные признаки) при ВПВТ следует рассматривать следующим образом: ХТБ — наиболее яркий симптом заболевания. Его особенностями являются усиление/появление болей при статических (сидение, длительное стояние) и физических нагрузках, во вторую (лютеиновую) фазу менструального цикла, на фоне приема гормональных препаратов, содержащих гестагены. Уменьшение болей происходит после отдыха больного в горизонтальном положении с приподнятыми ногами, после применения веноактивных препаратов. Боль носит постоянный тупой ноющий характер, локализуется в подвздошных областях, чаще слева, возможна ее иррадиация в промежность, бедра. Для объективной оценки ЦПД рекомендуется использовать визуальную аналоговую шкалу боли;

– тяжесть и дискомфорт в подчревной области при предшествующих ортостатических нагрузках, – диспареуния (боль, возникающая во время или после полового акта). Характерным для этого симптома является сохранение болей от 30 минут до 1 дня после полового акта;

– гематурия при синдроме мезаортальной компрессии левой почечной вены;

– дисменорея (нарушение ритма и продолжительности менструаций). Этот симптом характеризуется наличием длительных, обильных и нерегулярных маточных кровотечений;

– бесплодие, вероятно, вследствие инволюции матки и яичников на фоне длительного венозного полнокровия органов малого таза;

— психоэмоциональные расстройства (неустойчивое настроение, раздражительность, бессонница, маскируемая депрессия).

Комментарий. Представленные жалобы часто встречаются при различных заболеваниях гинекологической, урологической, неврологической и психоэмоциональной сфер. В то же время некоторые особенности этих симптомов при ВПВТ представлены выше. Четкой корреляции между выраженностью симптомов и тяжестью заболевания нет, в связи с чем необходимы крупные эпидемиологические исследования для определения специфичности этих признаков. Кроме того, следует знать о наличии латентной формы ТГВ, когда имеется значительное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений, подтвержденное результатами УЗИ или КТ, и отсутствуют клинические проявления заболевания. . Объективными признаками ВПВТ являются:

– болезненность при пальпации подчревной области, левой или правой подвздошной области.

Комментарий. Наличие у больных расширения поверхностных вен ягодиц, лобковой зоны, паховых областей в определенной степени может свидетельствовать о патологии тазовых вен. В то же время частота выявления варикозно расширенных вен этих локализаций довольно редка и чаще всего обусловлена ​​клапанной недостаточностью устьевых притоков БПВ. Однако выявление варикозно расширенных вен ягодичной, паховой или лобковой областей является показанием к ультразвуковому исследованию вен малого таза.

УЗИ вен малого таза необходимо всем больным с подозрением на ВПВТ. Исследование следует проводить в положении лежа в 2-х модификациях: трансабдоминальной (исследуют нижнюю полую вену, почечную и подвздошную вены, почечный сегмент левой гонадной вены) и трансвагинальной (исследуют маточные вены, параметрий, яичниковый сегмент гонадной вены.) с пробой Вальсальвы. Метод используется в качестве скрининговой диагностики, его цель – подтвердить или исключить наличие варикозной трансформации гонадных вен и тазовых венозных сплетений. Ультрасонографическими признаками заболевания являются расширение гонадных вен (более 5 мм) с наличием по ним патологического рефлюкса крови, варикозное расширение вен лозовидных, маточных сплетений, параметральных вен (диаметром более 3-4 мм), выявление ретроградного кровотока по этим сосудам. Мезаортальная компрессия левой почечной вены на УЗИ проявляется уменьшением диаметра сосуда в ренокавальном соустье и престенозным расширением левой почечной вены. В протоколе УЗИ вен малого таза при ПВВТ или ее рецидиве необходимо указать:

– проходимость и диаметр вен тазовых сплетений (зерновидных, параметриальных, дугообразных);

– проходимость и диаметр нижней полой вены, почечной и подвздошной вен.

Возможности ультразвукового ангиосканирования

Исследование является достоверным методом выявления варикозной трансформации гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений, регистрации патологического рефлюкса крови по этим сосудам, оценки состояния левой почечной вены. Комментарий. Не рекомендуется проводить исследование у беременных из-за невозможности достоверной оценки состояния яичниковых вен и адекватного лечения. УЗИ вен при беременности показано при развитии тромбофлебита варикозно расширенных вен промежности, лобковой области, тромбоза гонадных вен для подтверждения диагноза и определения степени тромботического процесса. Мультиспиральная компьютерная томография вен таза показана больным с диагнозом ВПВТ, верифицированным ультразвуковыми и радионуклидными методами, пациенты с рецидивирующей тазовой болью после операции на гонадных венах. Рентгенотомографическими признаками ППВ являются расширенные гонадные вены и контрастные тазовые венозные сплетения в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях. Возможности мультиспиральной КТ. Метод позволяет с высокой точностью определить анатомо-топографические особенности вен таза, состояние левой почечной вены, диаметр гонадных вен и тазовых венозных сплетений, количество притоков яичниковых вен и их точное расположение, для выявления сопутствующей патологии органов малого таза и почек. Преимуществами метода по сравнению с овариографией являются уникальная оценка состояния тазовых артерий и вен, почечных и мезентериальных сосудов, малая продолжительность исследования (не более 5 минут), меньшая травматичность и лучевая нагрузка на пациента и врача, возможность проведения исследования в амбулаторных условиях. Селективная овариография и тазовая флебография. Метод целесообразно использовать у больных, которым планируется операция на гонадных венах, а также у больных с рецидивирующим ХТБ в послеоперационном периоде. Это исследование не может быть заменено никаким другим при подозрении/выявлении мезаортальной компрессии левой почечной вены, так как только при проведении овариографии можно определить градиент давления между нижней полой веной и левой почечной веной, избыток которой более более 5 мм рт. ст служит показателем гемодинамического значения стенозированной почечной вены. Флебографическими признаками ВБВТ являются: Это исследование не может быть заменено никаким другим при подозрении/выявлении мезаортальной компрессии левой почечной вены, так как только при проведении овариографии можно определить градиент давления между нижней полой веной и левой почечной веной, избыток которой более более 5 мм рт. ст служит показателем гемодинамического значения стенозированной почечной вены. Флебографическими признаками ВБВТ являются: Это исследование нельзя заменить никаким другим при подозрении/обнаружении мезаортальной компрессии левой почечной вены, так как градиент давления между нижней полой и нижней полой веной можно определить только в ходе овариография и левой почечной вены, превышение которой более 5 мм рт. ст., служит указанием на критерий гемодинамической значимости стенозированной почечной вены:

– рефлюкс контрастного вещества в левую и/или правую яичниковую вену с контрастом из лозовидного и маточного венозных сплетений;

– отложение контрастного вещества в венах параметрия и матки и его отток на противоположную сторону.

Комментарий. Предпочтительнее использовать мультиспиральную КТ в связи с ее меньшей инвазивностью и достаточной информативностью для выбора метода хирургического лечения. Однако возможна овариография без мультиспиральной КТ. ПостКТ-флебографическое исследование показано только при выявлении стеноза левой почечной вены для измерения градиента давления в левой почечной вене, что необходимо для определения показаний к вмешательству на почечной вене или шунтированию подвздошного гонадо. Сцинтиграфию тазовых вен (трансляционную КТ) следует использовать у пациентов с подтвержденным ультразвуковым исследованием диагнозом ВПЖТ. Основной целью применения сцинтиграфии тазовых вен является определение степени тазового венозного застоя (ПВТ), рассчитываемой с помощью компьютерной программы.

Компрессионная терапия Исследования, посвященные изучению компрессионной терапии при ВПВТ, в России и за рубежом не проводились. В настоящее время невозможно судить о необходимости данного вида лечения. Необходимо серьезное изучение этой темы. Рекомендации по назначению пациентам стандартных компрессионных чулок и колготок также противоречивы и требуют дальнейшего изучения.

Лечение флебосклероза Склерооблитерация вен вульвы и промежности. Методы склеротерапии варикозной болезни наружных половых органов, рекомендуемые склерозанты, показания и противопоказания к применению метода, осложнения данного метода лечения аналогичны таковым при ВП нижних конечностей (см соответствующий раздел настоящих рекомендаций). Склеролитерация гонадных вен. Для лечебных манипуляций необходима операционная, оснащенная ангиографической установкой и набором инструментов для катетеризации гонадных вен. Следует использовать высокие концентрации жидких или пенных склерозантов. Склерозант вводят в дистальные гонадные вены до полного заполнения лозовидного сплетения и параметральных вен. Комментарий. Катетерную склеролитерацию гонадных вен следует проводить в специализированном стационаре совместно с рентгенологом-ангиохирургом. После лечебных манипуляций необходим регулярный (не реже 1 раза в сутки) ультразвуковой контроль состояния вен малого таза (гонадных, внутренних и общих подвздошных вен, венозных сплетений матки и яичников).

Хирургическое лечение варикозной болезни таза Хирургическое лечение показано больным с клиническими признаками ВВП, расширением гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений и рефлюксом крови по ним, по данным инструментальных методов исследования, при наличии варикозной болезни вульвы, синдром Мэя-Тернера и мезаортальное сдавление левых почечных вен (градиент Рено-кава более 5 мм рт. ст.). Операции при ВПВТ можно разделить на три типа:

– вмешательства на подкожных венах промежности и нижних конечностей;

– операции на левой общей подвздошной и левой почечной венах. Удаление вен из вульвы и промежности.

Лучшим способом выполнения флебэктомии в промежности является выполнение операции из небольших разрезов с перевязкой ирригационных вен, что предотвращает появление обширных гематом в этой области.

Хирургические вмешательства на гонадных венах. Основная цель операции — остановить ретроградный кровоток по яичниковым венам. Это достигается путем резекции участка вены или ее окклюзии с помощью специальных эмболизирующих спиралей Gianturco.

Внебрюшинную резекцию гонадных вен следует выполнять внебрюшинным доступом Пирогова в левой или правой подвздошных областях. Мобилизация вены должна быть не менее 10 см. Во время выделения гонадной вены следует лигировать все обнаруживаемые притоки и сателлитные вены. Трансперитонеальная эндоскопическая резекция гонадных вен. Для этой операции требуется 3 или 4 порта доступа, через которые после наложения пневмоперитонеума в брюшную полость вводят видеокамеру и манипуляторы. Выделяют гонадные вены, на проксимальный и дистальный сегменты сосуда накладывают зажимы, производят резекцию сосуда. Длина резецируемого участка вены должна быть не менее 10 см.

Комментарий. Перспективным направлением является использование внебрюшинной резекции гонадных вен эндоскопически из поясничного доступа с использованием баллонного дилататора. Данная методика исключает внутрибрюшные осложнения трансперитонеального доступа.

Эндоваскулярную эмболизацию яичниковых вен проводят под местной анестезией путем пункции общей бедренной или внутренней яремной вены. Затем спирали Джантурко доставляют через катетер-водитель к гонадным венам, которые, открываясь в сосуд, растягивают его, останавливая ток крови по вене. Этот метод лечения, несмотря на противоречивые данные о его эффективности в купировании симптомов ТГВ (43-95%), имеет существенные преимущества перед открытыми и эндоскопическими методами в силу малоинвазивности и возможности выполнения в амбулаторных условиях.

В то же время клиническая практика показывает, что при планировании данного вида оперативного лечения ВПВТ следует проводить тщательный отбор больных с учетом конституциональных особенностей, типа строения гонадных вен, наличия или отсутствия патологии органов малого таза.

Операции на левой почечной вене выполняются при обнаружении сдавления левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией. Показанием к вмешательству является градиент давления между нижней полой и левой почечной веной, превышающий 8-10 мм рт. В этом случае производят транспозицию левой почечной вены, суть которой заключается в создании нового ренокавального анастомоза под существующим, что позволяет устранить аортомезентериальную компрессию сосуда. Одновременно выполняют резекцию левой гонадной вены.

Имеются сообщения об успешных случаях эндовазального стентирования левой почечной вены. Этот метод служит подходящей альтернативой открытой и лапароскопической транспозиции левой почечной вены. Комментарий. Учитывая травматичность операции, к этому вмешательству следует прибегать только в случае выраженной дисфункции левой почки с левосторонней почечной венозной гипертензией (градиент давления не менее 8-10 мм рт. ст.). Вопрос о вмешательстве на левой почечной вене должен решаться совместно с урологом и нефрологом. Гонадо-подвздошный венозный анастомоз. Операция направлена ​​на купирование рено-флебогипертензии слева, устранение явлений тазового венозного полнокровия при умеренно выраженной левопочечной венозной гипертензии (градиент давления не превышает 5-8 мм рт. ст.).

Фармакотерапия варикозной болезни таза Фармакологическое лечение показано больным ВВП с изолированным поражением внутритазовых венозных сплетений при клинически манифестном заболевании, больным с латентной формой заболевания независимо от распространенности варикозной болезни таза, а также в предоперационном периоде подготовке и при отказе больного от оперативного лечения.

Учитывая общий субстрат заболевания при ИП вен нижних конечностей и ТГВ, флеботропные препараты, применяемые при лечении ТГВ, аналогичны таковым при ИП нижних конечностей. Его подробное описание представлено в соответствующем разделе настоящих рекомендаций.

Комментарий. Для быстрого обезболивания применяют нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, вольтарен, мовалис и др.). В ряде случаев это позволяет за короткий промежуток времени значительно уменьшить боль. Патогенетическая терапия требует применения современных веноактивных препаратов.

Осложнения варикозной болезни малого таза Тромбоз маточных и гонадных вен. Это осложнение чаще возникает во время беременности или через несколько дней после родов, а также может развиться без дополнительных условий на фоне выраженного застоя крови в венах малого таза.

– сильная боль в подчревной области;

Прогрессирование тромбоза может привести к развитию тромбоза внутренней подвздошной вены, который при своем буйном характере осложняется тромбоэмболией легочной артерии. Кроме того, тромботический процесс в гонадных венах может распространяться на нижнюю полую вену и левую почечную вену, создавая реальную угрозу эмболической окклюзии легочного артериального русла. Инструментальная диагностика. Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование вен таза является оптимальным методом диагностики тромбоза маточных и гонадных вен. С его помощью можно определить тромботическое поражение вен таза, его распространенность, характер тромба (окклюзионный, пристеночный, флотирующий).

Рентгеноконтрастная флебография (кавография) показана только при распространении тромботического процесса на нижнюю или подвздошную полую вену и флотации тромба.

Консервативное лечение. Больным после ультразвукового подтверждения диагноза показана антикоагулянтная терапия в терапевтической дозе по общепринятой методике с последующим назначением непрямых антикоагулянтов в амбулаторных условиях не менее 3 мес. В некоторых случаях при наличии ажитированной температуры необходима противомикробная терапия.

Операция. Распространение тромботического процесса с гонадных вен на нижнюю полую вену с образованием флотирующего тромба является показанием к оперативному вмешательству. Оптимальным оперативным методом в этих случаях является эндоваскулярная тромбэктомия катетером из нижней полой вены. При отсутствии технических условий для выполнения эндовазального вмешательства рекомендуется выполнение прямой тромбэктомии нижней полой вены. В послеоперационном периоде необходима антикоагулянтная терапия.

Варикозное расширение вен таза (I86.2)

Синонимы: синдром тазового застоя, тазовый варикоз (тазовое варикозное расширение вен), тазовая венозная недостаточность (тазовая венозная недостаточность), тазовые венозные нарушения (тазовая венозная патология), синдром подвздошной вены (синдром недостаточности подвздошных вен), тазовое варикоцеле (тазовое варикоцеле), тазовый венозный застой (тазовый венозный застой), «варикозная болезнь таза», «варикозное расширение вен малого таза», «синдром венозного застоя малого таза», варикозное расширение вен яичников (ВРОВ), «синдром правой яичниковой вены”.

Варикозное расширение вен малого таза является невидимой для клиницистов патологией в связи с отсутствием патогномоничных симптомов и мануальных критериев заболевания. Это приводит к хроническим болям в животе, нарушениям менструального цикла из-за развития гипофункции яичников, венозному тромбозу, возможной тромбоэмболии или разрыву.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Классификация

В настоящее время не существует общепринятой классификации варикозной болезни малого таза.

По результатам ультразвукового исследования выделяют 3 стадии процесса: • Первая стадия варикоза определяется при диаметре вен 5-7 мм, захватывающих верхний край левого яичника. • На второй стадии диаметр вен составляет 8-9 мм и они захватывают весь левый яичник. Определяется варикозное расширение вен матки и правого яичника. • На третьей стадии заболевания вены имеют размеры 10-13 мм и располагаются ниже нижнего края левого яичника при выраженном варикозном расширении вен матки, малого таза и правого яичника. На этой стадии диаметр вен правого яичника приближается к диаметру левого.

Для стандартизации диагностики и попытки дифференцированного подхода к лечению Волков А. Е и соавт. (2000) классифицировали варикозное расширение вен малого таза в зависимости от диаметра расширенных сосудов и локализации венозной эктазии: • 1 степень: диаметр вен до 5 мм (любое венозное сплетение малого таза), «штопорообразный» ход сосудов • 2 степень: вены диаметром 6-10 мм с тотальным типом варикоза, рыхлые эктазии яичникового сплетения (pl. pampiniformis ovarii), ВР параметрические вены (pl. uterovaginalis), ВР вены дугообразного сплетения матки • Степень 3: диаметр вены >10 мм с тотальным типом ПА или основным типом параметрической локализации

Этиология и патогенез

Патогенез тазового венозного полнокровия до конца не ясен. Можно выделить 2 патогенетические формы варикозной болезни малого таза: первичную и вторичную. В патогенезе первичной варикозной болезни малого таза (ПМБТ) основным моментом является клапанная недостаточность яичниковых вен, которая может быть врожденной и приобретенной. Клапанная недостаточность вызывает рефлюкс крови и гипертензию в венозных сплетениях малого таза. Подобный механизм венозной недостаточности может быть обусловлен наличием врожденных порто-гонадных анастомозов, которые почти всегда присутствуют в связи с поздним формированием мочеполовой системы у плода. Приобретенная клапанная недостаточность яичниковых вен возникает при наличии фоновых изменений в левой почечной и гонадной венах и не приводит к гибели клапанов гонадных вен до определенного периода.

Нарушения гемодинамики в малом тазу начинают формироваться в период полового созревания. К предрасполагающим фоновым изменениям относятся: кольцевидная почечная вена, полное и неполное удвоение почечных вен, сочетанные изменения почечных вен, нисходящая почечная вена, органический стеноз почечной вены, аортомезентериальные зажимы, стеноз яичниковой вены и др жизни, фоновые изменения полового образования в почечной и гонадных вен органического и гемодинамического характера приводят к растяжению фиброзного клапанного кольца и повреждению клапанов гонадных вен, преимущественно устьевого клапана. При этом приобретенный реногонадный рефлюкс формируется аналогично врожденному. Критерием первичной варикозной болезни малого таза является положительная проба Вальсальвы при ультразвуковом исследовании.

Вторичный варикоз малого таза связан с наличием гинекологической патологии, при которой проба Вальсальвы отрицательна (эндометриоз, опухоли органов малого таза и др.). Механизм врожденного и приобретенного рефлюкса является наиболее частым в патогенезе первичного варикоза и встречается у 62% женщин с ВРВМТ. Клапанная недостаточность приводит к развитию тазового венозного застоя и недостаточности яичников. В патогенезе развития овариальной недостаточности важную роль играет поступление гормонов из левого надпочечника в гонады, что формирует клиническую картину патологии органов малого таза.

Эпидемиология

Распространенность варикозного расширения вен малого таза (ВТРВ) широко варьирует и колеблется от 5,4 до 80%. У девушек до 17 лет частота РВМТ составляет 19,4%, а в перименопаузе этот показатель возрастает до 80%. Наиболее часто регистрируется варикозное расширение вен яичников (в 80% случаев), тогда как варикозное расширение вен широкой связки матки встречается только у 1% женщин.

Факторы и группы риска

К факторам риска, вызывающим развитие РВМТ, относятся: – условия труда (работа, связанная с вынужденным положением стоя или сидя в течение длительного времени, тяжелая физическая работа), – прерванный половой акт, – сексуальная дисфункция (диспареуния и отсутствие оргазма), – многочисленные беременности и роды, – гинекологические заболевания (воспалительные заболевания, эндометриоз, опухоли яичников, пролапс гениталий, перегиб широкой связки матки вследствие ретрофлексии матки), – нарушения менструального цикла – гиперэстрогенизм.

В последние годы обсуждаются побочные эффекты заместительной гормональной терапии и контрацепции.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Основным симптомом является появление хронических болей внизу живота (часто боли иррадиируют в промежность, поясничную область), возникающих после длительных статических и динамических нагрузок с нарастанием второй фазы менструального цикла и возникновением болевых кризов – рецидивирующие обострения, спровоцированные экзогенными причинами (охлаждение, переутомление, стресс) и эндогенными (обострение заболеваний внутренних органов

Вторым по значимости проявлением является диспареуния (ощущение дискомфорта и болей во время и после полового акта), которое встречается у 75% больных с тазовым венозным застоем

Третьим по частоте проявлением является дисменорея (увеличение продолжительности менструаций до 6-10 дней наблюдается у 12% пациенток, продолжительности кровянистых выделений – у 37%, увеличение менструального цикла до 50-80 дней). – у 22% и обильные менструации – у 35% женщин)

Кроме того, существует прямая связь между венозным застоем и гинекологической патологией, что нередко проявляется развитием вторичных акушерских проблем: бесплодия, абортов и прерывания беременности

Около половины больных имеют варикозное расширение вен промежности и ягодиц

У некоторых женщин возникают дизурические расстройства, обусловленные полнокровием венозных сплетений мочевого пузыря

• у части женщин можно выявить наличие выраженных психических расстройств, связанных со снижением половой жизни, проявляющихся раздражительностью, трудоспособностью, повышенной тревожностью Варикозное расширение вен малого таза может в некоторых случаях вызывать венозный тромбоз и возможную тромбоэмболию или разрыв

Различают два варианта течения варикозной болезни малого таза: • синдром венозного полнокровия малого таза – полнокровие малого таза • варикозное расширение вен промежности и вульвы

Это деление достаточно условно, так как более чем в 50% случаев варикозное расширение вен промежности и вульвы приводит к нарушению оттока вен малого таза, и наоборот.

Диагностика

При влагалищном исследовании у большинства больных возможна болезненность при пальпации внутренних стенок малого таза, определяются тяжи и узелки вен, цианоз стенок влагалища. «Золотым стандартом» в диагностике ВРВМТ является ультразвуковое (УЗИ) исследование венозной системы. На УЗИ варикозные вены определяются как чрезмерно извитые, «червеобразные» анэхогенные образования, проходящие вдоль ребра матки. Варикоз магистральных (внутренних подвздошных) вен провоцирует появление на эхограммах анэхогенных образований с размытыми контурами, проходящих по внутренним стенкам таза. Основным критерием флебостаза в органах малого таза является увеличение диаметра основных венозных коллекторов: маточных, яичниковых, внутренних подвздошных и дуговых вен. Косвенным признаком выраженного флебостаза внутренних половых органов является появление в толще миометрия задней стенки матки расширенных (дугообразных) внутриорганных вен.

Допплеровское исследование выявляет снижение пиковой систолической скорости в маточных, яичниковых и внутренних подвздошных венах.

Ценность трансматочной флебографии заключается в возможности оценить состояние венозной системы матки и ее придатков, установить функциональную способность клапанной системы, выявить особенности венозного кровотока на серийных флебограммах, определить локализацию тромбов при тромбофлебите и флеботромбозе оценить состояние венозных сплетений, изучить анатомо-топографические особенности ВРВМТ, оценить протяженность и состояние венозных анастомозов. Противопоказаниями являются беременность и непереносимость йодсодержащих препаратов. Флебография является инвазивным методом исследования, поэтому ее следует применять при неэффективности ультразвуковых методов.

Лапароскопическое исследование большинством специалистов считается обязательным компонентом комплексного обследования больных с подозрением на РВМТ, его проводят для дифференциальной диагностики и выявления вероятной интеркуррентной патологии. Варикозные вены малого таза выявляют в яичниках, по ходу круглой и широкой связок матки в виде обширных синюшных конгломератов с истонченной и напряжённой стенкой.

Селективная овариография является наиболее объективным методом диагностики. Выполняется путем ретроградного контрастирования гонадных вен после селективной катетеризации через контралатеральную бедренную или подключичную вену.

Компьютерная томография (КТ) применяется в случаях, когда требуется более точная диагностика и, прежде всего, для исключения других патологий органов малого таза. КТ позволяет обнаружить скопления варикозно расширенных вен в широкой связке и вокруг матки, а также в яичниках. При усилении сигнала можно отчетливо визуализировать извитые и неравномерно расширенные гонадные вены.

Дифференциальный диагноз

Заболевание часто протекает «под видом» воспалительного процесса во внутренних половых органах, и общепринятая противовоспалительная терапия практически неэффективна. Полиморфизм клинических проявлений маскирует ВРВМТ при эндометриозе, пролапсе внутренних половых органов, травматических нейропатиях после операций на органах малого таза, а также при некоторых экстрагенитальных заболеваниях: цистите, колите, болезни Крона, ишиасе, невралгии копчикового сплетения, даже патологии тазобедренного сустава

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями варикозной болезни малого таза, связанной с нарушением венозного оттока, являются дисфункциональные маточные кровотечения, воспалительные заболевания матки, придатков, мочевого пузыря. На этом фоне возможно развитие воспаления и тромбоза варикозно расширенных вен малого таза. Казуистической считается тромбоэмболия легочной артерии, причиной которой является варикозное расширение вен малого таза.

Лечение

В зависимости от выраженности патологического процесса в малом тазу возможно применение консервативных методов лечения и оперативных вмешательств.

При варикозной болезни малого таза первой или второй степени, как правило, применяют консервативные методы лечения: флеботропные препараты (Детралекс, Троксевазин), нестероидные противовоспалительные препараты (Доналгин), поливитамины (Триовит, Эссенциале Форте) используются).

Однако консервативное лечение не носит этиопатогенетический характер, так как не устраняет венозный застой в малых венах малого таза, а носит скорее симптоматический характер.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии или наличии варикозной болезни вен малого таза 3 степени применяют оперативное лечение. Хирургическое лечение может проводиться открытым, лапароскопическим и рентгенэндоваскулярным методами.

Выбор тактики оперативного лечения зависит от локализации рефлюкса: • перевязка яичниковой вены из забрюшинного или лапароскопического доступа • эмболизация яичниковой вены, перевязка наружной половой вены, часто в сочетании с минифлебэктомией в промежности • при сочетанном поражении вен промежности и нижних конечностей показана венэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга или кроссэктомия)

Профилактика

Профилактика подразумевает нормализацию условий труда и отдыха, исключение значительных физических нагрузок и длительного стояния в вертикальном положении. Необходимо скорректировать рацион, включив в него большое количество овощей, фруктов и растительного масла, полный отказ от острой пищи, алкоголя и курения. Ежедневно рекомендуется восходящий контрастный душ в области промежности и серия разгрузочных упражнений, выполняемых лежа («березка», «велосипед», «ножницы» и др.). Эвакуацию крови из венозных сплетений малого таза улучшают дыхательными упражнениями: медленным глубоким вдохом и выдохом с включением мышц передней брюшной стенки. Обязательно ношение лечебных чулок II класса компрессии.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector