Акушерские травмы тазовых суставов и связок

При беременности отмечается умеренное размягчение тазовых сочленений за счет усиления кровотока и серозного пропитывания хрящей и связок. Иногда наблюдается чрезмерное размягчение тазовых сочленений, особенно лонного сочленения.

Давление головки плода на костное кольцо таза может вызвать расхождение лобковых костей (более 0,5 см). Это чаще встречается у женщин с узким тазом или самопроизвольными родами крупного плода. При патологических родах и оперативных вмешательствах (наложение акушерских щипцов, извлечение плода из тазового конца, операции по уничтожению плодов), особенно у женщин с узким тазом, может возникнуть значительное расхождение и разрыв лонного сочленения.

Иногда при разрыве лобкового сочленения одновременно повреждаются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

Клинические проявления [править]

Родильница жалуется на боли в матке, усиливающиеся при движении ног, особенно при их разведении в положении согнутых коленей и тазобедренных суставов. При пальпации в области матки определяются припухлость, болезненность и углубление между разъединенными концами лобковых костей.

Акушерские травмы тазовых суставов и связок: Диагностика [править]

При затруднении диагностики проводят рентгенологическое исследование, с этой же целью применяют УЗИ.

Дифференциальный диагноз [править]

Акушерские травмы тазовых суставов и связок: Лечение [править]

• Постельный режим в течение 3-5 месяцев в положении лежа на спине (желательно в гамаке).

Профилактика [править]

Прочее [править]

Данная патология может быть показанием к кесареву сечению на поздних сроках беременности.

Акушерские травмы тазовых суставов и связок

Тактика при повреждениях тазового кольца. Диагностика, лечение

Крестец и две тазовые кости образуют тазовое кольцо, поддерживающее позвоночник и соединяющее туловище с нижними конечностями. Три кости соединяют лобковый сустав и два крестцово-подвздошных сустава. Целостность связочного комплекса обеспечивает стабильность таза. При травмах, которые деформируют или делают тазовое кольцо нестабильным, повреждения должны присутствовать как минимум в двух различных областях, включая кость, связку или и то, и другое.

Основными связочными комплексами, определяющими устойчивость таза, являются задние крестцово-подвздошные связки и фиброзно-хрящевой симфиз лобка. Крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки, являясь основными составляющими тазового дна, играют гораздо меньшую роль в обеспечении стабильности. Ее разрыв может произойти с выраженным смещением, особенно если он вызывает расширение тазового кольца или вертикальное смещение.

При травмах передних отделов таза, как правило, имеются переломы ветвей лобковых костей и разрывы лобкового сочленения, которые хорошо видны на обзорных рентгенограммах. По сравнению с разрывами заднего полукольца травмы передней части таза имеют второстепенное значение. Задние травмы таза определяют степень нестабильности таза, вероятность сопутствующих травм и прогноз будущей функции. Задний таз тесно связан с крестцовым венозным сплетением, ветвями подвздошных артерий и пояснично-крестцовым сплетением периферических нервов.

Смещение кости обычно вызывает тяжелые повреждения всех этих образований, являясь основной причиной опасных для жизни кровоизлияний. Поскольку переломы редко ограничиваются одной костью, любое повреждение переднего полукольца требует особой осторожности для поиска повреждений задней части таза.

Основываясь на рентгенографии подвздошной и обтураторной костей таза, Pennal и Tile разработали классификацию разрывов тазового кольца, основанную на механизме повреждения, который они определяли по смещению костных отломков. Они выделили три основных типа смещения: боковое сжатие (LC), переднезаднее сжатие (APC) и вертикальный сдвиг (VS).

Изменение вертикального направления всегда приводит к нестабильности таза, тогда как при повреждениях LC и APC степень нестабильности варьирует от полного отсутствия до выраженной нестабильности. Некоторыми авторами установлено, что степень и тип повреждения тазового кольца соответствуют некоторым сочетанным повреждениям головы, грудной клетки и живота.

Повреждения тазового кольца, особенно вызывающие нестабильность, могут сопровождаться опасными для жизни кровотечениями из тазовых вен и внутрикостных сосудов. Анализ большого клинического материала показал, что примерно в 10% случаев массивная тазовая кровопотеря была связана с артериальным кровотечением, а эффективность эмболизации составила примерно 2%.

Отсюда вытекает необходимость предварительной остановки кровотечения, определяющего основную кровопотерю при переломах таза, что предполагает тампонирование при кровотечении в забрюшинное пространство, иммобилизацию шинами при выраженной нестабильности, нормализацию объема таза при любой патологии. При проведении реанимационных мероприятий в качестве способов стабилизации могут быть использованы компрессионная повязка или тазовая повязка, внешняя или внутренняя фиксация.

В приоритетном порядке, наряду со стабилизацией таза, может быть выполнена забрюшинная тампонация для уменьшения кровопотери и снижения летальности. Трудно принять решение о необходимости ангиографии, исходя из типа перелома. Учитывая низкий процент пострадавших, у которых эмболизация прошла успешно (

Последующее ухудшение качества жизни вследствие перенесенных в прошлом травм тазового кольца часто обусловлено болевым синдромом, причиной которого может быть остаточная нестабильность при повреждении задних (например, крестцово-подвздошных) связок или несросшихся переломов, либо деформирующая артроз, приводящий к нарушению статодинамических функций.

Другие распространенные причины инвалидности связаны с неврологическими симптомами и мочеполовыми расстройствами. Деформация выхода таза, образовавшаяся в результате плохо сросшегося перелома, может привести к невозможности родоразрешения через естественные родовые пути. Отмечается относительно высокий уровень нарушений половой сферы, как у мужчин, так и у женщин. У детей переломы таза также вызывают значительную инвалидность. Анализ отдаленных результатов показывает, что при выраженности тазовой асимметрии дисфункция не отличается у детей и пожилых людей по сравнению с последствиями, вызванными минимальной асимметрией. Переломы таза у детей могут быть одинаково смертельными и инвалидизирующими, требующими такого же неотложного вмешательства, как и во всех случаях ухода за пожилыми людьми.

Изолированные разрывы крестцово-подвздошных суставов заживают медленно и впоследствии вызывают хроническую боль. В то же время заживление переломов заднего отдела таза происходит всего за несколько недель. Если деформацию не устранить сразу, то при образовании мозоли исправить дефект крайне сложно. Открытая репозиция при несросшихся переломах сопряжена с высоким уровнем осложнений, связанных с повреждением сосудов и нервов. Поэтому раннее выявление и лечение переломов тазового кольца со смещением является очень важной задачей. Значительная нестабильность или деформация задней части среднего кольца требует раннего хирургического вмешательства для стабилизации задней части таза.

Стабилизация задней части таза хирургическим методом показана при ее выраженной нестабильности или при переломах со смещением. В большинстве случаев окончательный остеосинтез может быть выполнен через 5-10 дней после травмы, так как передней фиксации достаточно для обеспечения временной стабилизации и первичного гемостаза. И наоборот, если задняя стабилизация таза может быть выполнена в более поздние сроки и нет активного кровотечения, лучше отложить любую фиксацию и объединить ее с другими хирургическими вмешательствами. Вертикальное смещение устраняют скелетным вытяжением за мыщелки бедра или щипцами задней фиксации, которые накладывают в операционной после вправления перелома.

Способ окончательной фиксации задней части таза и вариант оперативного доступа зависят от локализации перелома. Переломы крестца можно репонировать закрытым методом или открытым методом с использованием заднего доступа. Последующие вмешательства могут привести к осложнениям при заживлении операционной раны, особенно если ранее были повреждены местные ткани. Эти методы фиксации переломов крестца обычно выполняются в положении пациента на спине, что позволяет стабилизировать таз задней пластиной или крестцово-подвздошными винтами. Чрезмерная компрессия или неправильная репозиция костных фрагментов при вертикальном переломе могут повредить спинномозговые нервы, выходящие из крестцового отверстия. В ряде случаев при переломах крестца со смещением

При разрывах крестцово-подвздошного сочленения репозицию и фиксацию проводят канюлированными винтами под рентгеноскопическим или КТ-контролем или через переднее подвздошно-паховое окно между подвздошной мышцей и крылом подвздошной кости. В определенных ситуациях этот доступ позволяет осуществлять остеосинтез пластиной, которая фиксируется через переднюю крестцово-подвздошную связку. Фиксацию перелома крыла подвздошной кости осуществляют путем остеосинтеза пластинами из переднего или заднего (латерального) доступа.

Повреждение переднего полукольца обычно включает переломы ветвей лобковой кости или разрыв лонного сочленения. В случае разрыва симфиза стабилизация может быть достигнута наложением пластины через нижнесредний доступ или доступом по Пфанненштилю. Наружный остеосинтез также может применяться при переломах ветвей лобковой кости, при этом пластина накладывается из подвздошно-пахового доступа или через доступ по Стоппе с минимальной травмой. Современные методы чрескожной фиксации позволяют вводить длинные канюлированные винты по всей окружности таза, в том числе для фиксации переломов верхних ветвей лонной кости.

Однако при таком способе фиксации велика вероятность повреждения различных анатомических образований. Кроме того, чрезвычайно трудно получить точный сброс без непосредственного наблюдения. Во многих случаях переломов ветви лонной кости закрытое вправление с простой передней внешней фиксацией может быть выполнено в течение 5-6 недель.

Общие хирурги, ортопеды-травматологи, урологи, гинекологи – все, кто занимается лечением больных с переломами костей таза, должны иметь единый план действий, ни один специалист не имеет права по своему усмотрению выполнять вмешательства, мешающие намеченной тактике лечения (например, наложение колостомы в зоне планируемого переднего хирургического доступа к малому тазу).

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4