Абсцесс области заднего прохода и прямой кишки

Парапроктит острый – симптомы и лечение

Что такое острый парапроктит? О причинах появления, диагностике и методах лечения мы поговорим в статье доктора Д. П. Соловьева, врача-проктолога со стажем 19 лет.

Статью д. п.н. Соловьева подготовили литературный редактор Елена Бережная, научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Острый парапроктит – острое воспаление периректальной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.

Острый парапроктит (аноректальный абсцесс в англоязычной литературе) возникает из-за инфицирования криптогландулярного эпителия, выстилающего анальный канал.

Около 30% пациентов с аноректальными абсцессами сообщают о возникновении таких абсцессов в прошлом, которые разрешились спонтанно или потребовали хирургического вмешательства.

Частота абсцедирования выше весной и летом. Четкой статистики по разным странам и регионам мира нет.

Ранее предполагалось, что существует прямая связь между образованием аноректального абсцесса и особенностями дефекации, частой диареей и плохой личной гигиеной; однако эта связь остается недоказанной.

Максимальная частота аноректальных абсцессов приходится на 30-40 лет. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины.

Аэробные и анаэробные бактерии могут привести к образованию абсцесса. Наиболее распространенными анаэробами являются Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas и Clostridium. Наиболее распространенными аэробами являются золотистый стафилококк, стрептококк и кишечная палочка.

Более поздние исследования идентифицировали устойчивый к метициллину золотистый стафилококк (MRSA) как организм, вызывающий абсцесс. [8] [9]

Около 10% аноректальных абсцессов могут быть вызваны причинами, не связанными с анальными железами, это:

1. Болезнь Крона;
2. Травма;
3. Иммунодефицит, вызванный ВИЧ-инфекцией или злокачественными новообразованиями (гематологическими, аноректальными);
4. Туберкулез;
5. Гнойный гидраденит;
6. Заболевания, передающиеся половым путем;
7. Лучевая терапия;
8. Странные тела;
9. Перфорация дивертикула при дивертикулярной болезни;
10. Воспалительное заболевание кишечника или аппендицит (редкая причина тазово-ректальных абсцессов). [один]

Если вы испытываете подобные симптомы, обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением, это опасно для вашего здоровья!

Симптомы острого парапроктита

Классические позиции аноректальных абсцессов следующие:

Клиническая картина коррелирует с анатомическим расположением абсцесса (хотя необходимо учитывать, что подкожный абсцесс иногда представляет собой не изолированное поверхностное поражение, а внешнее проявление более глубокого абсцесса).

Практически все параректальные абсцессы проявляются болями в промежности и прямой кишке. Больные с подкожным абсцессом часто жалуются на перианальный дискомфорт и зуд. Боль часто вызвана движением и повышенным давлением на промежность при сидении или опорожнении кишечника. При ишиоректальном парапроктите возникает лихорадка, озноб, сильные боли в промежности, появление инфильтрата.

До 50 % больных парапроктитом могут иметь припухлость вокруг прямой кишки, а 25 % выделений могут быть кровянистыми, гнойными или слизистыми. [2] [4] Эти больные также могут жаловаться на запоры, скорее всего, из-за болей при дефекации, но отсутствие запоров или даже диареи не исключает диагноз. Большинство пациентов не сообщают о лихорадке или ознобе в анамнезе.

Патогенез острого парапроктита

В нормальной анатомии анального канала насчитывается от 4 до 10 анальных желез, расположенных на уровне зубчатой ​​линии, которая разделяет плоский эпителий дистально и цилиндрический эпителий проксимально. Считается, что внутренний анальный сфинктер часто служит барьером для проникновения инфекции из просвета кишечника в глубокие параректальные ткани. Этот барьер можно пробить через крипты Морганьи, проникающие через внутренний сфинктер в межсфинктерное пространство. Как только инфекция получает доступ к интерсфинктерному пространству, она получает доступ и к соседним параректальным пространствам. Распространение инфекции может происходить в межсфинктерное, ишиоректальное или надлеваторное пространство. В некоторых случаях абсцесс остается в пределах интрасфинктерного пространства. Тяжесть и глубина абсцесса весьма вариабельны.

Аноректальный абсцесс — это состояние, возникающее преимущественно (~90% случаев) из-за обструкции анальных крипт [4], возможно, с повышенным тонусом сфинктера. [6] Инфекция железистого секрета вызывает нагноение и образование абсцесса в анальной железе. Как правило, абсцесс вначале формируется в межсфинктерном пространстве, а затем распространяется на прилежащие клетчаточные пространства.

Классификация и стадии развития острого парапроктита

Разнообразие анатомических локализаций первичной инфекции выражается в разных клинических проявлениях. Относительно простой перианальный абсцесс следует отличать от более сложных периректальных абсцессов.

Аноректальные абсцессы классифицируют в зависимости от их анатомического расположения:

Перианальные (подкожные) абсцессы являются наиболее распространенным типом, на их долю приходится примерно 60% зарегистрированных случаев. [1] [2] [3] [4]

Это поверхностное скопление гноя располагается в подкожной клетчатке и не проходит через наружный сфинктер.

Ишиоректальные абсцессы образуются, когда абсцесс распространяется через наружный сфинктер в ишиоректальное клетчаточное пространство. Ишиоректальный абсцесс может распространяться через заанальное пространство на контралатеральную сторону, образуя так называемый подковообразный абсцесс.

Межсфинктерные абсцессы, третий по распространенности тип, являются результатом нагноения, возникающего между внутренним и наружным анальным сфинктером. Они могут располагаться целиком в анальном канале, причиняя сильную боль, и обнаруживаются только при пальцевом ректальном исследовании или аноскопии.

Супралеваторные (тазово-ректальные) абсцессы, наименее распространенные из четырех основных типов, могут образовываться из-за проксимального распространения интерсфинктерного абсцесса над мышцей, поднимающей задний проход. Эти абсцессы могут быть диагностированы с помощью компьютерной томографии (КТ) и вызывают боль в области таза и прямой кишки.

Осложнения острого парапроктита

• Образование фистул (фистул), встречается у 30-60% больных аноректальными абсцессами;
• Бактериемия и сепсис, в том числе гематогенное распространение инфекции;
• Недержание кала;
• Злокачественные новообразования.

Диагностика острого парапроктита

При оценке жизненно важных систем отклонений, как правило, не обнаруживают.

При осмотре промежности имеется четко выраженный болезненный инфильтрат и гиперемированная кожа, при пальпации можно определить зону флюктуации (размягчения). [два]

Пациенты с интерсфинктерным абсцессом жалуются на локальную болезненность при пальцевом ректальном исследовании, но иногда исследование не позволяет выявить интерсфинктерный абсцесс.

Редкие надлеваторные (тазово-ректальные) абсцессы представляют сложную диагностическую проблему. В результате клинического подозрения на интерсфинктерный или надлеваторный абсцесс может потребоваться подтверждение с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или анального УЗИ.

Пальцевое исследование под анестезией может быть полезным в некоторых случаях, так как дискомфорт пациента может значительно ограничить оценку локального статуса.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика не является лидером в диагностике. В общем анализе крови его можно обнаружить, иногда со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. 23% пациентов с перианальными абсцессами имеют нормальную температуру и нормальный уровень лейкоцитов. [два]

Хотя антибиотики не требуются для вскрытия неосложненных перианальных абсцессов, [21] [22] посев из ран должен проводиться у всех пациентов для выявления новых бактериальных штаммов (например, метициллин-резистентного S aureus). [1] [2] [8] [9]

Инструментальные методы (КТ, УЗИ и МРТ)

Вспомогательные инструментальные методы необходимы при подозрении на абсцесс, интерсфинктерный или надлеваторный. [23] [24]

Анальное УЗИ обычно ограничивается подтверждением наличия интерсфинктерного абсцесса, но его также можно использовать во время операции для выявления сложного абсцесса или фистулы.

КТ обычно используется для диагностики супралеваторных абсцессов. Чувствительность метода составляет 77%. [25]

Трансперинеальное УЗИ показало хорошие результаты в обнаружении свищей и скопления жидкости при предоперационном планировании с чувствительностью от 85% [26] [27] [28] до 100% [29] или обнаружения хирургически значимого заболевания.

Чувствительность МРТ составляет 91%, что делает ее полезной для предоперационного планирования [30], но применение МРТ ограничено.

Использование эндоскопической визуализации (трансректальной и трансанальной) является отличным способом оценки сложных случаев абсцесса и перианальной фистулы. С помощью эндоскопической техники можно четко визуализировать протяженность и конфигурацию абсцессов и свищей. Эндоскопическая визуализация столь же эффективна, как и фистулография.

Лечение острого парапроктита

Наличие абсцесса является показанием к вскрытию и дренированию. Введение антибиотиков недостаточно. Отсрочка операции приводит к хронической деструкции тканей, фиброзу и образованию стриктур и может повлиять на задержку анального канала.

Адекватное дренирование абсцесса является важнейшим фактором в борьбе с прогрессирующей перианальной инфекцией.

Фармакологическая терапия

Обычные антибиотики не требуются у пациентов с аноректальными абсцессами, поскольку нет данных об улучшении времени заживления или снижении частоты рецидивов. Назначение антибиотиков оправдано у пациентов с: [1]

Хирургическое вмешательство

Подготовка к операции не требуется. Проводится под спинальной анестезией или наркозом.

Хирургическое дренирование гнойной полости:

Разрез следует делать как можно ближе к анусу. [1] Гной эвакуируют, а рану тампонируют йодопироновыми компрессами. Дренаж устанавливают только при лечении сложных или двусторонних абсцессов. Через 24 часа компресс снимают и рекомендуют принимать сидячие ванны 3 раза в день и после дефекации. Послеоперационные анальгетики и смягчители стула назначаются для облегчения боли и предотвращения запоров.

Дренирование межсфинктерного абсцесса: в анальном канале ниже зубчатой ​​линии сзади делают поперечный разрез. Выделяется межсфинктерное пространство и вскрывается плоскость между внутренним и наружным сфинктерами. Абсцесс вскрывают, оставляют небольшой дренаж для преждевременного закрытия раны.

Техника дренирования супралеваторных абсцессов определяется положением и этиологией поражения. Оценка с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) может исключить внутрибрюшную или тазовую патологию как возможные источники.

Если надлеваторный абсцесс развивается из седалищно-прямокишечного абсцесса, дренирование проводят через седалищно-прямокишечную ямку. Если абсцесс был вызван продолжающимся интерсфинктерным парапроктитом, дренирование осуществляется через слизистую оболочку.

Если клиническое состояние пациента не улучшается в течение следующих 24-48 часов, необходима повторная оценка с помощью компьютерной томографии или повторная операция. Некоторым пациентам с рецидивирующими тяжелыми абсцессами может потребоваться колостомия.

Прогноз. Профилактика

Общая смертность от аноректальных абсцессов низкая. [два]

Ранние данные показали, что образование абсцесса рецидивирует примерно у 10% пациентов с образованием свища почти у 50% пациентов. [1] [2] [12]

Последующее исследование показало, что у 37% больных развился свищ или рецидивирующий парапроктит (абсцесс). [6]

Абсцессы прямой кишки

Парапроктит – гнойное воспаление тканей, окружающих прямую кишку.

Различают острый парапроктит (появился впервые) и хронический (развивается в результате самопроизвольного или неправильного вскрытия (лечения) острого парапроктита).

Ректальные абсцессы нередко встречаются у пациентов с уже существующими аноректальными заболеваниями, диабетом, алкоголизмом и неврологическими заболеваниями; инфекции в этой области также чаще развиваются у больных острым лейкозом, особенно на фоне нейтропении. Поскольку клиническая картина может расцениваться как лихорадка неясного генеза в течение длительного периода, важно, чтобы у больных с необъяснимой лихорадкой в ​​обязательном порядке проводилось тщательное пальцевое и эндоскопическое исследование прямой кишки.

Причины возникновения абсцесса прямой кишки (парапроктита)

Причин появления парапроктита много:

Через специальные железы, расположенные в заднем проходе, инфекция из просвета прямой кишки проникает в окружающие ткани. Развивается воспаление, формируется абсцесс. Поэтому простое вскрытие абсцессов снаружи, без санации внутреннего воспаленного участка, не приводит к стойкому выздоровлению.

Острый парапроктит возникает при быстром проникновении инфекции в параректальное (перектальное) клетчаточное пространство. В зависимости от иммунитета человека размеры и локализация абсцесса могут быть разными. Абсцесс может располагаться непосредственно под кожей промежности (подкожно, чаще всего) и глубоко между мышцами промежности и ягодиц (ишиоректально-седалищно-прямокишечным, тазово-ректально-тазово-прямокишечным, а также как один из видов тазовой – ректальные – ретроректальные (ретроректальные)).

Хронический парапроктит чаще возникает при спонтанном или неадекватном вскрытии (лечении) острого парапроктита.

Острый парапроктит

Острый парапроктит возникает при быстром проникновении инфекции в параректальное клетчаточное пространство: подкожное (чаще всего), ишиоректальное, пельвиоректальное, ретроректальное (очень редко). В зависимости от пораженного пространства различают парапроктит по локализации: подкожный и др. внутреннее отверстие абсцесса почти всегда одно, наружных абсцессов может быть два и более. Более чем у половины больных абсцесс располагается на границе слизистой оболочки и кожи.

Симптомами острого парапроктита являются, прежде всего, резкие боли, усиливающиеся при ходьбе, кашле и др. вхудшается общее состояние, особенно при глубоких язвах (ишиоректальных, тазово-прямокишечных), при этом практически отсутствуют внешние признаки – покраснение кожи, колебания.

При глубоком (высоком) ишиоректальном и других острых парапроктитах состояние больного может быть тяжелым: высокая лихорадка, признаки интоксикации, боли в глубине таза.

Симптомы острого парапроктита

Заболевание обычно начинается остро. После непродолжительного продромального периода с недомоганием, слабостью, головной болью нарастают боли в прямой кишке, промежности или тазу, сопровождающиеся лихорадкой и ознобом. Выраженность симптомов острого парапроктита зависит от локализации воспалительного процесса, его распространенности, характера возбудителя и реактивности организма. При локализации абсцесса в подкожной клетчатке клинические проявления более выражены и определены: болезненный инфильтрат в области заднего прохода, покраснение кожи, лихорадка, обычно заставляющая обратиться к врачу в первые дни от начала заболевания.

Ишиоректальный абсцесс в первые дни болезни проявляется общими симптомами: ознобом, недомоганием, тупыми болями в малом тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации; локальные изменения (асимметрия ягодиц, инфильтрация, гиперемия кожи) появляются на поздней стадии (5-6 сутки).

Наиболее серьезным является пельвиоректальный парапроктит, при котором абсцесс располагается глубоко в малом тазу. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, озноб, головная боль, боли в суставах, в малом тазу, внизу живота. Часто пациентка обращается к хирургу, урологу, женщины – к гинекологу. Им часто лечат ОРЗ, грипп. Продолжительность этого периода иногда достигает 10-12 дней. В дальнейшем отмечается усиление болей в малом тазу и прямой кишке, задержка кала, мочи, резкая интоксикация.

Хронический парапроктит

Хронический парапроктит чаще возникает при спонтанном или неадекватном вскрытии (лечении) острого парапроктита.

Внутреннее отверстие абсцесса в анальном канале не заживает и остается свищ. Заживление может происходить при непрочном рубце, который при незначительной травме – езде на велосипеде, запоре и т. п. – абсцесс возникает вновь, воспаление не на одном месте в анальном канале, при этом локализация абсцесса может быть в другом месте в анальный канал, промежность. После неправильного вскрытия и лечения рана на промежности не заживает – остается ректальный свищ, при этом повторное заражение кишечной флорой происходит через внутреннее отверстие свища.

У большинства больных причину инфекции установить не удается. Ректальные абсцессы обычно очень болезненны, легко пальпируются и часто видны при осмотре. Лечение состоит из разреза и дренирования.

Диагностика

Первой и основной задачей диагностики острого парапроктита является распознавание наличия и расположения абсцесса в клетчаточном пространстве, окружающем прямую кишку, на основании жалоб больного, клиники и осмотра.

Заболевание выявляют при осмотре и пальцевом ректальном исследовании.

Для исключения осложнений острого парапроктита женщинам также следует обратиться к гинекологу, а мужчинам – к урологу.

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операцию следует проводить сразу после установления диагноза. Операция проводится под наркозом.

Цель операции – вскрытие абсцесса (абсцесса) и удаление гноя. После операции накладывают повязки, назначают антибиотики, витамины и иммуностимуляторы. Такую операцию можно провести в любом хирургическом стационаре.

Однако вскрытие абсцесса не является радикальной операцией: впоследствии, как правило, возникают повторные нагноения (формируется хронический парапроктит). Причиной этого явления является сохранение воспалительного канала (свища) между прямой кишкой и окружающими ее тканями.

Для полного заживления требуется повторная операция, проводимая в больнице, специализирующейся на проктологии. В результате такой операции устраняется сообщение между кишечной полостью и абсцессом. Он называется радикальным, потому что приводит к полному излечению.

Осложнения

При несвоевременном хирургическом лечении острого парапроктита возможно развитие осложнений: гнойная деструкция стенки прямой кишки и/или стенки уретры у мужчин, проникновение гноя во влагалище у женщин. Наиболее грозным осложнением является проникновение гноя в полость малого таза, которое при поздней диагностике может привести к летальному исходу.

После вскрытия абсцесса самопроизвольно или хирургическим путем без удаления гнойного протока и пораженной крипты в дальнейшем нередко формируется свищ прямой кишки. Если свищ не образовался, но при этом имелся очаг воспаления в области анальных желез и межсфинктерного пространства, то через некоторое время возникает рецидив острого парапроктита.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4