Абдоминальная [брюшная] беременность
Лучевые признаки брюшной (абдоминальной) беременности
А) Терминология: • Оплодотворенная яйцеклетка, расположенная вне матки, в брюшной полости
Б) рентгенологическая диагностика: • Оплодотворенная яйцеклетка с эмбрионом или плодом в брюшной полости • Имеет смысл выполнить МРТ и КТ брюшной полости для определения анатомии: о Расположение плаценты • Рассмотреть возможность магнитно-резонансной ангиографии или компьютерной томографии для определения источника кровоснабжения
(Слева) Коронарная КТ-реконструкция с контрастным усилением у пациентки с болью в правом нижнем квадранте, показывающая развитие плодного яйца и плаценты вне матки. Пациентка отрицала возможность беременности. (Справа) Последующее ТАУЗИ подтвердило наличие пустой матки и диагноз брюшной беременности. Назначены инъекции калия хлорида в плодное яйцо и системное введение метотрексата. (Слева) КТ и МРТ можно использовать для обнаружения беременности в неизвестном месте. У пациента с повышенным уровнем β-ХГЧ несколько последовательных ультразвуковых исследований не подтвердили МБ или ГМП. После лапароскопии, при которой также не удалось обнаружить плодное яйцо, пациентке была проведена компьютерная томография. Развивающаяся яйцеклетка визуализируется в правом нижнем квадранте, прилегающем к восходящей ободочной кишке. (Справа) Прицельное ультразвуковое исследование подтвердило диагноз брюшной беременности путем визуализации плодного яйца, желточного мешка и эмбриона сразу за передней брюшной стенкой.
В) Дифференциальный диагноз: • Трубная беременность: o Фаллопиевы трубы могут случайно повернуться в неожиданном направлении; внематочная плодное яйцо в свое время выглядит как брюшная беременность, но на самом деле находится в маточной трубе • Беременность с удвоением матки
Г) Клинические характеристики: • Иногда случайная находка во время планового УЗИ, проводимого для определения жизнеспособности беременности или изучения анатомии • Может проявляться сильной болью в животе и гипотензией: o Значительная материнская заболеваемость и смертность • В первом триместре лечение представляет собой введение метотрексата или калия хлорида в суппозиторий: о Если кровотечение продолжается, может потребоваться хирургическое удаление • Если плод находится во втором триместре, рассмотрите возможность эмболизации плаценты перед хирургическим удалением • В редких случаях кровоснабжение достаточно хорошо развито, чтобы поддерживать беременность до завершения родов: o Рассмотрите возможность осторожной выжидательной тактики, когда пациент стабилен и существует вероятность живорождения: – Хирургическое извлечение плода o Нет необходимости в хирургическом удалении плаценты • Несколько последовательных тестов на β-ХГЧ после исключения для подтверждения соответствующего снижения его уровня
Д) Характеристики диагноза: • Всегда ищите гипоэхогенный миометрий вокруг эмбриона/плода, чтобы подтвердить его расположение в матке
Клинический случай: брюшная беременность с живым новорожденным
35-летняя замужняя женщина поступила в больницу с распространенными болями в животе и периодическими кровянистыми выделениями из половых путей, сопровождающимися тошнотой, потерей аппетита и периодической рвотой. Эти симптомы беспокоили в течение 4 месяцев. С момента последней менструации прошло около 9 мес, в последние 2 мес больная отмечает боли при шевелениях плода. В медицинском учете по поводу беременности ее не было. В анамнезе 2 беременности, закончившиеся мертворождением.
Публикация клинического случая произведена с согласия пациента. Копию подписанного информированного согласия можно получить у главного редактора Journal of Medical Case Reports».
При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные, показатели дыхания и гемодинамики стабильны. Живот увеличен, мягкий при пальпации, умеренно болезненный, без защитного напряжения мышц. Пальпаторно легко определялись части тела плода, расположенные в поперечном положении. Признаков свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Шейка матки твердая, гладкая, полностью закрыта. Выслушивалось сердцебиение плода.
При лабораторном исследовании выявлена анемия легкой степени (Hb=100 г/л), остальные показатели в пределах нормы. При УЗИ выявлена несколько увеличенная пустая матка с тонким эндометрием и поперечно расположенным живым плодом, соответствующим сроку гестации ~37 нед.
Ткани между передней брюшной стенкой и частями плода не визуализировались (рис. 1). В области правого придатка матки при ультразвуковой допплерографии выявлено образование размером 12 см × 10 см с интенсивным кровотоком. Признаков амниотической жидкости не обнаружено, однако в левом околоободочном пространстве описано небольшое количество перитонеальной жидкости. Диагноз: Прогрессирующая брюшная беременность в позднем сроке.
Врачи получили информированное согласие пациента на операцию. Доступ осуществлялся через срединный подпупочный разрез, во время операции из брюшной полости свободно извлечен живой плод мужского пола, окрашенный меконием. Масса новорожденного 2600 г, оценка по шкале Апгар 7-9 баллов, серьезных врожденных аномалий при обследовании не выявлено. На видео, доступном по ссылке, виден момент извлечения плода.
Доступ в полость малого таза был ограничен спайками между тканями плаценты, сальником и частью подвздошной кишки. После вскрытия спаек в правом маточном отростке визуализировалась тонкая и непрочная плацента с сетью кровенаполненных сосудов, соединенных с сосудами яичника, маточной трубы и широкой связки. Фимбриальный отдел правой трубы был свернут и переплетен у основания плаценты (рис. 2). Матка увеличена, но в процесс не вовлечена, внешних патологических изменений не обнаружено (рис. 3). Оба яичника и левая маточная труба также были в норме. Выполнена правосторонняя сальпингэктомия с перевязкой сосудов основания плаценты. Плацента успешно удалена полностью без значительной кровопотери. Дренаж левой брюшной полости.
Обсуждение
Внематочная беременность развивается в 1-2% всех беременностей [1]. Более 90% составляют трубные беременности, остальные — яичниковые, брюшные, шеечно-шеечные, а также беременности, развившиеся в послеоперационном рубце на матке [1]. Брюшное расположение встречается примерно в 1,4% случаев внематочной беременности [1, 2]. Большинство из них вторичны: жизнеспособный эмбрион попадает в брюшную полость после трубного аборта или разрыва трубы [2]. В описанном случае наиболее вероятен трубный аборт, учитывая искривление правой трубы и вовлечение ее латеральной части в основание плаценты.
Клинические проявления абдоминальной беременности разнообразны в зависимости от локализации и срока беременности [1]. Как и в ранее описанных случаях выявления поздних сроков брюшной беременности, симптомы у представленной пациентки были неспецифичны и включали болезненность при шевелениях плода, боли в животе, легко прощупываемые части тела плода, поперечное его предлежание [2, 3-5]. Рецидивирующие маточные кровотечения могут быть связаны с реакцией эндометрия на повышение уровня эстрогенов во время беременности [1]. Описаны отдельные случаи абдоминальной беременности, проявляющиеся острым животом и геморрагическим шоком [1, 2].
В выявлении и верификации поздней брюшной беременности большое значение имеет настороженность и направленный диагностический поиск врача. Классическим ультразвуковым признаком является отсутствие эхопризнаков миометрия между материнским мочевым пузырем и плодом, как у описанной пациентки. Дополнительные признаки: плохая визуализация плаценты, маловодие, поперечное предлежание [1, 6]. Без тщательной оценки этих признаков брюшная беременность может остаться незамеченной даже после серии УЗИ. КТ и МРТ могут быть полезны для подтверждения диагноза и различения анатомических структур, места прикрепления плаценты и пораженных сосудистых соединений [7].
Выявление поздних сроков брюшной беременности при живом плоде требует немедленного хирургического вмешательства, однако отношение врачей к отделению плаценты остается спорным.
В представленном случае отделение плаценты и перевязка питающих ее сосудов не представляли затруднений. При имплантации плаценты в стенку органов брюшной полости или магистральных сосудов большинство авторов предлагают перевязку пуповины с последующим системным введением метотрексата или без него [2, 6, 8]. Описаны редкие случаи успешного выжидательного ведения абдоминальной беременности до достижения плодом жизнеспособности [9].
Прогноз для матери и плода при брюшной беременности обычно неблагоприятный. Материнская смертность, как правило, вследствие неконтролируемого кровотечения, достигает 20% [1]. Перинатальная смертность составляет 40-95%, врожденные аномалии или деформации наблюдаются у 21,4% плодов [10]. В описанном случае эволюция была благоприятной как для матери, так и для ребенка. У женщины не было значительной интраоперационной кровопотери, так как плацента была легкодоступна для удаления. Несмотря на отсутствие амниона, у новорожденного не было аномалий развития и деформаций. В этом случае выживание и развитие плода на достаточный срок стало возможным благодаря достаточной поддержке плаценты, обеспечиваемой сосудами яичника.
Заключение
Поздняя диагностированная брюшная беременность является опасным для жизни состоянием, которое редко приводит к рождению жизнеспособного ребенка. Настороженность врача, тщательная оценка клинической картины и однозначное ультразвуковое исследование способствуют раннему выявлению данной патологии, особенно при отсутствии современных инструментальных методов визуализации. Своевременное оперативное вмешательство позволяет предотвратить серьезные осложнения у матери и плода.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4