Блокада правой ножки пучка

ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса (ПНПГ)

Довольно часто встречается блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и БЛНПГ, а также блокада передней и задней ветвей БЛНПГ.

Полная блокада ветвей пучка Гиса приводит к увеличению продолжительности комплекса QRS до 0,12 с и более. Когда блокируется БПНПГ, в отведении V1 появляется второй зубец R, что приводит к М-образному комплексу желудочковый комплекс становится нерегулярным.

Диагноз фасцикулярной блокады требует понимания шестиосевой системы координат. При отклонении электрической оси сердца (ЭОС) влево в желудочковом комплексе в I отведении преобладает положительное отклонение, а во II и III отведениях – отрицательное. Критерием блокады передней ветви БЛНПГ является сдвиг ЭОС влево в сочетании с низким начальным зубцом r в отведениях II и aVF.

При более низком ИМ ЭОС также смещается влево; однако зубец Q, а не зубец r, будет зафиксирован в этих отведениях.

Пучок Гиса делится на левую и правую ножки. Это обеспечивает очень быструю активацию левого (LV) и правого (RV) желудочков. Блокада проведения по той или иной ветви пучка Гиса приводит к замедлению и нарушению последовательности распространения волны возбуждения по миокарду желудочков, что проявляется на ЭКГ увеличением длительности и изменением настройки комплекса QRS.

Электрокардиографические проявления блокады правой ножки пучка Гиса (ПНПГ)

При блокаде правой ножки пучка Гиса активация ПЖ задерживается, а деполяризация межжелудочковой перегородки и свободной стенки ЛЖ происходит в обычной последовательности, обеспечивая нормальное формирование начальной части комплекса QRS. Замедление активации поджелудочной железы приводит к: 1) увеличение продолжительности комплекса QRS (>0,12 с); 2) появление второго зубца R и, соответственно, М-образного комплекса QRS в отведениях, отражающих возбуждение миокарда поджелудочной железы (V1 и V2); 3) расширение зубца S в левых грудных отведениях и в I отведении.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) характеризуется появлением сходных ЭКГ-признаков, но длительность комплекса QRS составляет 0,10-0,11 с.

Причины и клиническое значение блокады правой ножки пучка Гиса (ПНПГ)

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) может быть изолированной врожденной аномалией. Часто возникает при врожденных пороках сердца или при наличии других состояний, сопровождающихся гипертрофией или перегрузкой поджелудочной железы (например, при обструктивной болезни легких), а также при поражении миокарда. Блокада БПНПГ обычно наблюдается при заболеваниях специализированной проводящей системы сердца.

На основании ограниченных данных можно предположить, что ни существующая, ни первичная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) не имеет прогностического значения. Тем не менее, недавнее долгосрочное проспективное исследование показало, что у людей с блокадой RBB в 4 раза повышен риск развития AV-блокады.

Импульсы от наджелудочковой экстрасистолии или пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (СВТ) могут «настигать» правую ногу, пока она еще рефрактерна к возбуждению; в таких случаях они будут выполняться на желудочках с блокадой БНПГ.

Возбуждение желудочков с полной блокадой ПНПГ. Схема нормальное распределение возбуждения слева направо не изменено, несмотря на блокаду БПНПГ. Поэтому в отведениях, на которые проецируется поджелудочная железа (V1, V2, III и aVF), первым появляется небольшой положительный зубец (зубец R). б Вследствие блокады БПНПГ возбуждение сначала распространяется по миокарду ЛЖ и, поскольку масса миокарда ЛЖ больше, в отведениях V5, V6, I и aVL регистрируется нормальный положительный зубец (зубец R). c Как только привод захватил LV, он обходит RV с меньшей скоростью. Вторая положительная и деформированная волна (зубец R’) появляется в отведениях V1 и V2, что соответствует задержке возбуждения ПЖ и блокаде PNPG. М-образный желудочковый комплекс можно увидеть в отведении V1 и глубоко деформированный зубец S в отведении V6.

Учебное видео ЭКГ при блокаде ножки пучка Гиса

Блокада ножек пучка Гиса

Блокада ножек пучка Гиса — нарушение внутрисердечной проводимости, характеризующееся замедлением или полным прекращением проведения возбуждающих импульсов по одной или нескольким ветвям пучка Гиса. Блокада ножек пучка Гиса может быть выявлена только при инструментальном исследовании или быть симптомом нарушения ритма, головокружения, эпизодов потери сознания. Блокада ножек пучка Гиса диагностирована с помощью электрокардиографии. Лечение блокады ножки пучка Гиса ограничивается устранением причины нарушения проводимости; в некоторых случаях может потребоваться установка искусственного водителя ритма.

Причины

Такие заболевания, как:

Врожденные и приобретенные пороки сердца: стеноз аортального и митрального клапанов, стеноз легочной артерии, стеноз и коарктация устья аорты, недостаточность аортального клапана, дефект межпредсердной перегородки;
Кардиомиопатия, миокардиодистрофия различного генеза: эндокринная (тиреотоксикоз, сахарный диабет), метаболическая (анемия), алиментарная (алкоголизм, ожирение), аутоиммунная (системная красная волчанка, ревматоидный артрит);
Ишемическая болезнь сердца;
Кардиосклероз, как следствие многих заболеваний сердца, приводит к замещению части мышечных волокон рубцовой тканью, в том числе атипичными мышечными волокнами;
Миокардит вирусного или бактериального происхождения;
Поражение сердца при ревматизме: эндокардит, миокардит;
Инфаркт миокарда;
Длительная артериальная гипертензия, приводящая к гипертрофии миокарда;
Отравление сердечными гликозидами;
Легочная эмболия;
Хронические заболевания легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма тяжелой степени), приводящие к формированию легочного сердца — застоя крови в правом предсердии и желудочке с их гипертрофией и расширением.

У детей раннего возраста и подростков неполная блокада правого пучка Гиса может сопровождать незначительные аномалии развития сердца и при отсутствии органического поражения сердца считается вариантом нормы.

Левосторонняя одно – или двухпучковая блокада почти всегда связана с приобретенным, а не с врожденным пороком сердца и не может считаться вариантом нормы.

Симптомы

Многие клинические случаи заболевания протекают бессимптомно. Неполные однопучковые блокады практически никогда не проявляются симптомами, поэтому выявляются только на ЭКГ при плановом обследовании. А вот при полной блокаде правой ножки симптомы, как правило, наблюдаются у человека даже при отсутствии органического поражения сердца. Это включает:

Различные изменения при выслушивании тонов сердца;
Головокружение;
Состояния перед обмороком и обмороком;
Ощущение нехватки воздуха;
Одышка;
Снижение работоспособности;
Плохая переносимость физической нагрузки;
Усталость и слабость;
Иногда боль в области сердца;
Ощущение перебоев в работе сердца.

Кроме того, возможно появление клинической картины, соответствующей основному заболеванию, как кардиологического, так и с вовлечением других органов и систем. Наиболее тяжелые симптомы проявляются при острых сердечных патологиях: сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, которые чаще всего сопровождаются различными сердечными блокадами на фоне поражения миокарда желудочков.

Диагностика

Диагноз блокады ножек пучка Гиса можно установить на основании общего осмотра, зондирования пульса, аускультации (выслушивания) сердца, показателей общего и биохимического анализа крови и мочи, анализа гормональный статус: может выявить причины закупорки, не связанные с сердечными заболеваниями.

Для постановки диагноза также потребуются данные электрокардиографии (ЭКГ), позволяющие выявить изменения, характерные для каждого вида блокады. Кроме того, необходимы показатели суточного мониторирования ЭКГ (холтеровского мониторирования) – диагностической процедуры, предполагающей ношение пациентом портативного ЭКГ-аппарата в течение суток. При этом ведется дневник, в котором фиксируются все действия больного (вставание, прием пищи, двигательная активность, эмоциональное беспокойство, ухудшение самочувствия, отход ко сну, пробуждение ночью). Данные ЭКГ и дневника верифицируются, поэтому выявляются непостоянные нарушения сердечной проводимости, связанные с физической нагрузкой, приемом пищи, стрессом или ночными блокадами.

Информативными могут быть данные электрофизиологического исследования (стимуляция сердца малыми электрическими импульсами с одновременной записью ЭКГ). Процедуру проводят через пищевод (электрод вводят через пищевод, возможна только стимуляция предсердий) или инвазивно (электрод вводят в полость сердца путем введения специального катетера через крупный кровеносный сосуд). Применяется в случаях, когда результаты ЭКГ не дают однозначной информации о виде блокады, обморока, а также для оценки состояния проводящей системы сердца.

Лечение

Специального курса терапии для лечения патологии не существует. Больной с блокадой правой ножки не требует лечения. Больному с одно – или двухпучковой блокадой кардиолог назначает антиоксиданты, витамины, седативные препараты растительного происхождения, антигипертензивные препараты при повышенном артериальном давлении, анангинозы при ишемической болезни сердца, антиагреганты для предупреждения тромбообразования крови в сердце, кровеносный сосуд.

В тяжелых случаях требуется хирургическое вмешательство – установка кардиостимулятора. При полной правосторонней блокаде, когда развивается инфаркт миокарда, требуется временная электрокардиостимуляция. С его помощью электрод вводят в правый желудочек через центральную вену. Постоянный кардиостимулятор с трехлучевым блоком необходим в случае приступа Стокса (потеря сознания).

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4