Алкогольный гепатит, цирроз, стеатоз
Алкогольный гепатит – опасное заболевание печени. К сожалению, количество людей, страдающих этим заболеванием, не уменьшается. Гепатит быстрее развивается у людей, злоупотребляющих алкоголем. О том, можно ли вылечить болезнь, каков прогноз и как проходит терапия — ниже.
Алкогольный гепатит: что это?
Алкогольный гепатит — специфическое заболевание печени, возникающее под влиянием токсических продуктов распада этанола. Так как алкоголь поступает в организм регулярно, клетки организма просто не успевают восстанавливаться.
Чаще всего печень не дает о себе знать (или признаки слишком слабые), пока болезнь не перейдет в серьезную стадию. Именно поэтому количество летальных исходов очень велико — врачи ничего не могут сделать на запущенной стадии цирроза печени.
Причины развития
Основной причиной развития является алкоголь. Для разрушения главного фильтрующего органа взрослому мужчине достаточно употреблять в сутки 30-50 граммов чистого этанола (этилового спирта), для женщин этот показатель еще меньше - около 20 граммов. 1 мл крепкого спирта эквивалентен примерно 0,79 этанола. Для большинства людей опасная доза алкоголя составляет 30 граммов в день. Бутылка светлого пива содержит около 18 граммов чистого спирта, бутылка вина — около 60 грамм, бутылка водки — около 240.
Последствия у мужчин и женщин
Интоксикация печени всегда имеет негативные последствия: увеличивается живот, появляется желтый оттенок кожи, по мере нарастания цирроза появляются боли и тяжесть в животе. Если вовремя не принять меры, возможен летальный исход. Смерть от цирроза довольно болезненна, так как человек чувствует сильную боль. Первый шаг к выздоровлению – полное исключение алкоголя из жизни. Людям с циррозом печени в анамнезе алкоголь запрещен ни в коем случае. Даже самые маленькие суммы.
Многоликий алкогольный гепатит
- Следующая конференция с интригующим названием – «Многоликий алкогольный гепатит». Нам ее представит профессор Алексей Олегович Буеверов.
- Уважаемые коллеги! Существуют различные классификации, формы и стадии алкогольной болезни печени. Но все гепатологи признают существование как минимум трех. Речь идет о стеатозе печени, гепатите и циррозе.
Иногда это включает гепатоцеллюлярную карциному, хотя прямое канцерогенное действие алкоголя не было продемонстрировано. Скорее всего, он действует как коканцероген — способствует развитию действия других канцерогенных факторов. Прежде всего, гепатотропные вирусы.
По поводу алкогольного гепатита. Это, пожалуй, самая загадочная форма алкогольной болезни печени в связи с крайней гетерогенностью ее вариантов: от латентных форм, которые не обнаруживаются даже в лаборатории, а при гистологическом исследовании, до наиболее тяжелых форм, заканчивающихся молниеносной печеночной недостаточностью неудачи и характеризуются чрезвычайно высокой смертностью.
Принципиально алкогольный гепатит можно разделить на острый и хронический. Но ближе к истине, наверное, господствующая в англоязычной литературе точка зрения, когда гепатит делят на тяжелую или легкую и среднюю степень тяжести (вторая группа). У этих больных совершенно другой прогноз и совершенно другая тактика ведения.
Патогенез алкогольного гепатита представлен на этой схеме. Как видим, развитие алкогольного гепатита представлено несколькими звеньями. Здесь играют роль как окислительный стресс, так и активация инфильтрирующих воспалительных клеток (как связывание Т-клеток иммунного ответа, так и связывание В-клеток).
Очень важно: недавно обсуждалась негерметичная кишка, транслокация бактерий и эндотоксинов. Сочетание этих процессов приводит к тому, о чем только что говорил Чавдар Савович: активации звездчатых клеток Ито и развитию фиброза. Разумеется, только в том случае, если больной выживает при этом фиброзе и не погибает в более ранних, прерротических стадиях алкогольной болезни печени вследствие массивной гибели паренхимы печени путем некроза и апоптоза.
Диагностика алкогольного гепатита, как и других стадий алкогольной болезни печени, непроста. Например, в отличие от вирусного гепатита, у нас нет ни одного маркера в виде вирусной нуклеиновой кислоты, который мог бы однозначно помочь диагностировать алкогольное поражение печени.
Диагностика должна быть полной. Он основан на истории. В то же время, как известно, больной не всегда горит желанием сообщить врачу на первом приеме, сколько алкоголя он на самом деле употребляет. Очень важно опросить родственников, используя специальную анкету, позволяющую выявить скрытую или явную алкогольную зависимость.
Они помогают в диагностике стигматов алкогольной болезни печени, которые хорошо выявляются при плановом терапевтическом осмотре больного до пояса. Это алкогольное выражение лица, мелкое размашистое дрожание, не имеющее ничего общего с характерным для печеночной энцефалопатии «трепетающим» тремором астериксиса.
Это блестящие телеангиэктазии, которые практически не встречаются при других поражениях печени.
Гинекомастия, не всегда хорошо заметная у тучных больных, но часто выявляемая при назначении этим больным Верошпирона, как препарата со стероидной структурой.
Полинейропатия, в том числе контрактура Дюпюитрена.
Поражение других органов-мишеней: поджелудочной железы, сердца, почек, центральной и периферической нервной системы.
Это лабораторные данные. В общем анализе крови обращают на себя внимание макроцитоз эритроцитов, лейкоцитоз, достигающий иногда степени выраженности лейкемоидной реакции при тяжелом поражении печени.
Уровень аспарагиновой трансаминазы обычно значительно выше, чем у аланина, поскольку алкоголь препятствует метаболизму аланиновой трансаминазы.
Повышенные уровни гаммаглутаминтранспептидазы, иммуноглобулина А и углевод-дефицитного трансферрина, если проводится такое исследование.
Наконец, гистологическое исследование представляет весьма типичную картину (которая, в свою очередь, не позволяет провести достоверную дифференциальную диагностику с неалкогольным стеатогепатитом) стеатоза, инфильтрации смесью ПЯЛ, выявления телец Мэллори и перивенулярного фиброза. В отличие, например, от перипортального фиброза при вирусном гепатите.
Как я уже говорил, деление алкогольного гепатита на острый и хронический является спорной дискуссионной темой. По-видимому, самое главное для клинициста – установить две точки. Первый. Этиология: именно алкогольный гепатит, а не какой-либо другой. Определить тяжесть поражения печени, которая определяет как прогноз, так и лечение.
В 2002 г на одной из сессий Европейской ассоциации по изучению печени в Мадриде эти критерии были предложены для диагностики тяжелого алкогольного гепатита. Каждый из них не характеризуется своей специфичностью, но в совокупности они дают очень яркую клинико-лабораторную картину.
Во-первых, желтуха. Именно желтуха позволяет на первый взгляд отличить хотя бы приблизительно тяжелый алкогольный гепатит от нетяжелого. Другие признаки включают лихорадку, выраженную гапатомегалию, анорексию, часто связанную с тяжестью гепатита, коагулопатию, энцефалопатию, лейкоцитоз, выраженное преобладание активности аспарагиновой трансаминазы над аланиновой.
Кроме того, большое значение придается анамнестическим данным: употребление большого количества алкоголя в последние годы нередко принимает форму истинного запоя или псевдозапоя, быстрого ухудшения клинико-лабораторных показателей по сравнению с исходными значениями.
Как мы можем повлиять на лечение алкогольного гепатита?
Если речь идет о тяжелых алкогольных гепатитах, то, как уже было сказано, в настоящее время в литературе обсуждается проблема бактериальной и эндотоксиновой транслокации. Мы можем назначить антибиотики для пациента. В основном невсасывающиеся антибиотики (например, рифаксимин) и некоторые всасывающиеся антибиотики (например, фторхинолоны) помогают снизить транслокацию бактерий и эндотоксинов.
Мы можем влиять на высвобождение цитокина. Фактор некроза опухоли альфа. Это препараты из группы глюкокортикоидов: преднизолон, метилпреднизолон и пентоксифиллин, которые ингибируют синтез фактора некроза опухоли альфа непосредственно в клетках Купфера.
Глюкокортикостероиды могут влиять на формирование воспалительного инфильтрата (Т - и В-клетки). Наконец, они действуют в определенной степени (косвенно) на окислительный стресс.
Как я уже говорил, пентоксифиллин подавляет высвобождение фактора некроза опухоли альфа. Несколько лет назад активно обсуждалась тема применения инфликсимаба. Сейчас этот препарат по этим показаниям практически не применяют, так как он резко увеличивает смертность от бактериальных инфекций.
Влияние на окислительный стресс. Антиоксиданты представлены очень большой группой разнородных препаратов: аденозинметионин, урсодезоксихолевая кислота. Проблема в том, что окислительный стресс при тяжелом алкогольном гепатите часто бывает слишком массивным. Наше лечебное воздействие на него далеко не всегда эффективно.
Кроме того, при нетяжелом алкогольном гепатите это лечение часто откладывается из-за поздней диагностики алкогольного поражения печени. В конечном итоге это приводит к прогрессирующим процессам фиброгенеза и формированию цирроза печени, на стадии, когда больные чаще всего обращаются к врачу.
Если мы лечим больного с тяжелым алкогольным гепатитом, желтухой и коагулопатией, то надо всегда помнить, так как эти больные много раз поступают прямо из наркологических учреждений или прямо из дома после обильного выпивки... Надо подумать о корректировке трафика состояние.
Общее правило состоит в том, что энергетическая ценность рациона должна быть не менее 2000 ккал в сутки при содержании белка около 1 г на килограмм массы тела, даже при наличии у больного печеночной энцефалопатии. В настоящее время, как известно, концепция ограничения белка при печеночной энцефалопатии пересмотрена. Это ограничение рекомендуется только для пациентов с тяжелой непереносимостью белка.
При анорексии применяют парентеральное или зондовое питание. Вы должны помнить, что это хуже, чем устно.
Говоря о коррекции нутритивного статуса, всегда ссылаются на исследование Мендельхолла, которое показало, что у пациентов, потреблявших более 3000 ккал в день самостоятельно, смертность была в 8 раз меньше, чем у пациентов, потреблявших менее 1000 ккал в день самостоятельно своя.
Глюкокортикостероиды — это препараты, которые прошли многочисленные рандомизированные контролируемые испытания. Между тем отношение к ним остается неоднозначным. При тяжелом алкогольном гепатите препаратом выбора остается преднизолон или метилпреднизолон. Назначается в средней дозе. Это способствует, по данным одного из метаанализов, примерно двукратному увеличению выживаемости больных тяжелым алкогольным гепатитом при текущей госпитализации.
Следует помнить, что такие больные нуждаются в тщательном наблюдении за инфекционными осложнениями, желудочно-кишечным трактом, гипергликемией, почечной недостаточностью. Кроме того, к сожалению, различия в выживаемости между основной и контрольной группами нивелируются через 1-2 года в связи с развитием поздних осложнений цирроза печени.
Пентоксифиллин принимают внутрь в высокой дозе 400 мг 3 раза в сутки. Эта доза не всегда хорошо переносится больными, часто вызывая сильную тошноту и рвоту. Обсуждается комбинация с глюкокортикостероидами. Обширные исследования не проводились.
Некоторые надежды возлагаются на относительно новый антагонист рецептора фактора некроза опухоли — этанерцепт. Но пока с ним было проведено только одно исследование.
Несколько лет назад было показано, что снижение уровня билирубина по сравнению с исходным уровнем на 6-9 дни лечения глюкокортикостероидами очень сильно коррелирует с выживаемостью.
Как видно на этом слайде, при падении билирубина на 56 день выписки летальность составляет 11%. Если этого не произошло, то это близко к 60%.
Было предложено общее эмпирическое правило для лечения пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом. Им назначают «Преднизолон» в стандартной дозировке. Через 7 дней кажется: если билирубин снизился хотя бы на 25%, лечение Преднизолоном продолжают до месяца. Если она не уменьшилась, перейти на лечение пентоксифиллином.
Также у больных, перенесших алкогольный гепатит, многое зависит от абстиненции. Если больной прекращает употребление алкоголя, в 15-20% случаев развивается цирроз печени даже при безвозвратно существующей циррозной абстиненции. Каждый приступ алкогольного гепатита — это слишком тяжелый удар по печени. Но двухлетняя выживаемость у них 90%.
Если больной продолжает употреблять алкоголь, в 40% случаев формируется цирроз печени, а двухлетняя выживаемость составляет всего 15%.
Мы имеем дело с тяжелым алкогольным гепатитом. Что делать дальше? Больной должен находиться под врачебным наблюдением, даже если он строго придерживается режима отмены, поскольку его заболевание часто прогрессирует с той или иной скоростью из-за стойких иммунных процессов.
В этом смысле мы прибегаем к препаратам из группы гепатопротекторов с антиоксидантными свойствами. Вероятно, наиболее значительным с доказательной точки зрения является исследование Мато, на которое все ссылаются. Она представлена 123 больными алкогольным циррозом печени. Большинство из них относились к классу А или В по Чайлд-Пью. При этом цирроз был подтвержден гистологически у 84%. Половина этих пациентов получали адеметионин, известный препарат Гептрал, по 400 мг 3 раза в день перорально. Другая половина получала плацебо в той же дозе.
Мы видим, что смертность у больных, получавших перорально адеметионин в течение двух лет, была в 2,5 раза ниже, чем у больных, получавших плацебо. Однако следует помнить, что эти результаты были достигнуты только после того, как пациенты класса С по Чайлд-Пью были исключены из окончательной оценки. На этой стадии только трансплантация печени может улучшить прогноз для жизни.
Лечение основного цирроза печени не является предметом моего доклада. Я не буду останавливаться на нем подробно. При бактериальных инфекциях речь идет о различных антибактериальных препаратах (как парентеральных, так и пероральных, как рассасывающих, так и невсасывающихся).
При гепаторенальном синдроме речь прежде всего идет о массивных инфузиях альбумина, а также применении некоторых вазоактивных веществ, трансплантации печени в рефрактерных случаях.
При портальной гипертензии это назначение диуретиков, альбуминов, β-адреноблокаторов, эндоскопическое и оперативное лечение.
При печеночной энцефалопатии: лактулоза, орнитин-аспартат и рифаксимин.
Ниже можно представить дифференцированный подход к лечению алкогольного гепатита. Для клинициста важно, как я сказал вначале, отделить алкогольный гепатит от серьезного или несерьезного. При тяжелом течении (с желтухой и коагулопатией) больному требуется комплексное лечение, представленное нутритивной поддержкой, преднизолоном и/или пентоксифиллином. Назначение антибиотиков (преимущественно кишечных). Лечение осложнений основного цирроза печени.
Если у больного диагностирован алкогольный гепатит легкой или средней степени тяжести, на первом месте стоит воздержание. Видите ли, больным с тяжелым гепатитом воздержание даже не показано, потому что им просто некогда пить алкоголь.
Больным алкогольным гепатитом легкой или тяжелой степени, кроме воздержания, требуется коррекция нутритивного статуса, при его ухудшении, и назначение препарата, адекватного с точки зрения доказательной медицины. Во-первых, аденозилметионин (препарат Гептрал) в пероральной форме в течение длительного времени (несколько месяцев) и при наличии фонового цирроза в течение нескольких лет.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4