Болезнь, вызванная вич, с проявлениями других бактериальных инфекций

B20-B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — это хроническая инфекция, которая, если ее не лечить, снижает иммунитет к другим инфекциям.

Факторами риска являются внутривенные инъекции, незащищенный секс с несколькими партнерами.

За последние 20 лет ВИЧ-инфекция стала самым опасным и наиболее изученным заболеванием в мире. Несмотря на разработку высокоэффективных препаратов, ограничивающих проявление болезни, вакцина против вируса до сих пор не найдена, из-за чего число людей, инфицированных ВИЧ, продолжает расти, особенно в развивающихся странах.

Считается, что люди заражаются вирусом через слюну обезьян, кусающих людей. Затем через контакты с биологическими жидкостями вирус начал передаваться от человека к человеку. ВИЧ постепенно заражает и разрушает клетки иммунной системы, ослабляя сопротивляемость организма инфекциям и раку.

Во всем мире инфицированными считаются более 30 миллионов человек, хотя 9 из 10 этих людей не знают об этом. С 1995 года смертность от СПИДа в развитых странах резко снизилась из-за лечения наркоманией. В развивающихся странах проблема СПИДа стоит острее, поскольку там проживает большинство людей, живущих с ВИЧ, и нет лекарства от этого тяжелого заболевания.

ВИЧ передается через биологические жидкости (кровь, сперму, вагинальные выделения, слюну и грудное молоко). Человек становится более восприимчивым к ВИЧ-инфекции и с большей вероятностью заразится, если у него уже есть другое заболевание, передающееся половым путем.

В группу риска заражения ВИЧ также входят те, кто употребляет наркотики или лекарства внутривенно и пользуется обычными шприцами и иглами. Кроме того, медицинские работники также подвержены риску, поскольку они вступают в контакт с зараженными иглами и биологическими жидкостями больных людей, но у них гораздо более низкий уровень риска.

ВИЧ-инфекция может передаваться от инфицированной женщины к плоду через плаценту или к новорожденному ребенку при рождении или через грудное молоко. Заразиться вирусом можно при пересадке органов или переливании крови. Но во многих странах сейчас тщательно контролируется отсутствие ВИЧ во всех органах, крови и тканях, что способствует значительному снижению риска заражения. Заражение ВИЧ-инфекцией невозможно при бытовых контактах человека, таких как рукопожатие, а также воздушно-капельным путем, при кашле и чихании, поэтому инфицированные люди не представляют опасности для окружающих, живут или работают рядом с ними.

ВИЧ попадает в кровоток и заражает клетки, имеющие на своей поверхности особые структуры, называемые рецепторами CD4, лимфоциты CD4, отвечающие за борьбу с инфекцией. Внутри этих клеток происходит быстрое размножение вируса, приводящее к его полному уничтожению.

Люди, инфицированные ВИЧ, не проявляют никаких симптомов в течение многих лет, либо наблюдается небольшое снижение иммунитета: они болеют легкими инфекциями чаще или дольше, чем обычно. Начало заболевания считается серьезным нарушением иммунитета. После этого у больного развиваются серьезные инфекции, которые вызывают абсолютно безвредные для здоровых людей микроорганизмы; он также становится очень восприимчивым к определенным видам рака.

Первоначально иммунная система продолжает нормально функционировать, несмотря на инфекцию, поэтому симптомы могут не проявляться в течение многих лет. Но количество CD4 неизбежно падает (особенно если его не лечить), повышая восприимчивость к другим инфекциям и некоторым видам рака.

Первые признаки ВИЧ-инфекции обычно появляются в течение 6 недель после заражения. Иногда они напоминают грипп, но могут проявляться и следующие симптомы:

Эти симптомы обычно проходят через несколько недель, и большинство людей с ВИЧ чувствуют себя совершенно здоровыми. Однако у других могут развиться следующие легкие расстройства:

• Стойкое увеличение лимфатических узлов;
• Заболевания десен;
• Тяжелые и хронические инфекции вирусом простого герпеса, такие как герпетическая лихорадка;
• Интенсивный рост остроконечных кондилом;
• Зуд и шелушение кожи;
• Потеря веса.

Время между заражением ВИЧ и началом СПИДа у разных людей разное, от одного года до 14 лет. Люди часто не знают, что они инфицированы ВИЧ, в течение многих лет, пока у них не разовьется одна или несколько серьезных инфекций или рак; которые считаются заболеваниями, связанными со СПИДом.

Единственным осложнением ВИЧ-инфекции является развитие СПИДа. Считается, что человек, инфицированный ВИЧ, болен СПИДом, когда количество его клеток CD4 падает ниже определенного порога или у него развиваются заболевания, связанные со СПИДом. Эти заболевания включают оппортунистические инфекции (инфекции, которые возникают только при нарушении иммунной системы), некоторые виды рака и расстройства нервной системы, которые могут привести к слабоумию, спутанности сознания, изменениям поведения и потере памяти.

Оппортунистические инфекции могут быть вызваны простейшими, грибками, вирусами, бактериями, которые опасны для жизни больных СПИДом. Одним из наиболее частых заболеваний у больных СПИДом является тяжелая инфекция, вызываемая паразитом Pneumocystis carnii, еще одним распространенным заболеванием является криптоспоридиозная инфекция, которая приводит к длительной диарее и токсоплазмозу, сопровождающемуся поражением головного мозга.

Candida albicans — это тип грибка, который может вызывать только легкую поверхностную инфекцию у здоровых людей, приводя к тяжелым заболеваниям у больных СПИДом.

Криптококковые грибы вызывают лихорадку, головную боль и легочные инфекции.

Больные СПИДом страдают от серьезных вирусных и бактериальных инфекций. Бактериальные инфекции включают туберкулез и листериоз, которые могут вызывать заражение крови. Вирусные инфекции в основном вызываются герпесвирусами. Вирус простого герпеса может поражать головной мозг и вызывать вирусный менингит и энцефалит. Цитомегаловирусная инфекция может вызывать серьезные заболевания, такие как пневмония, вирусный энцефалит и воспаление глаз, приводящее к слепоте. Однако больные СПИДом не более восприимчивы к таким распространенным инфекциям, как простуда, чем здоровые люди.

Саркома Капоши является наиболее распространенным типом рака, поражающим больных СПИДом. Это рак кожи, который образуется во рту и во внутренних органах, таких как легкие. Другими видами рака, которые обычно наблюдаются у больных СПИДом, являются лимфомы, такие как неходжкинская лимфома. Рак шейки матки также часто встречается у женщин, инфицированных ВИЧ.

При подозрении на возможность инфицирования ВИЧ следует провести анализ крови на выявление антител к этому вирусу. Анализ крови также проводится, если у человека есть симптомы, которые могут быть вызваны ВИЧ-инфекцией..

Если тест на ВИЧ отрицательный, новый тест следует провести через 3 месяца, поскольку для выработки антител требуется время. Диагностировать ВИЧ-инфекцию у ребенка, рожденного от инфицированной матери, очень сложно, так как материнские антитела могут оставаться в крови до 18 месяцев. Диагноз СПИД ставится после развития вызванных им заболеваний, таких как пневмоцистоз, или когда анализ крови показывает падение количества лимфоцитов CD4 ниже определенного уровня.

Препараты назначают при выявлении у больного ВИЧ-инфекции или выявлении резкого снижения уровня CD4-лимфоцитов. Большой прогресс был достигнут в использовании комбинированной терапии со специфическими противовирусными препаратами, предотвращающими репликацию ВИЧ. Это позволяет остановить развитие ВИЧ-инфекции при СПИДе, а у некоторых людей даже подавить вирусную инфекцию до неопределяемого уровня.

После развития СПИДа проводится лечение оппортунистических инфекций, если они присутствуют, а в некоторых случаях назначается профилактическое лечение более распространенных инфекций. Эмоциональную поддержку и психологическую помощь можно получить у соответствующих специалистов, которые помогают людям с ВИЧ-инфекцией и СПИДом.

Заражение ВИЧ можно предотвратить, если каждый узнает о факторах риска с раннего возраста. Двумя основными мерами предосторожности для предотвращения передачи инфекции половым путем являются использование презерватива во время полового акта и половой акт только с одним партнером. Также рекомендуется, чтобы оба партнера прошли тестирование на ВИЧ перед незащищенным сексом. Особые группы населения требуют особых мер предосторожности. Например, если пациенту назначены внутривенные инъекции, всегда следует использовать новую иглу и шприц.

Люди с положительным результатом теста на ВИЧ должны принимать меры предосторожности, чтобы не заразить других через контакт с кровью или биологическими жидкостями. Они должны сообщить медицинскому персоналу и стоматологу о том, что у них ВИЧ-инфекция. Если беременная женщина инфицирована ВИЧ, ей могут быть назначены противовирусные препараты, чтобы снизить риск передачи вируса плоду. Кроме того, вам рекомендуется сделать кесарево сечение и не кормить ребенка грудью, чтобы еще больше снизить риск заражения ВИЧ.

Медицинские работники делают все возможное для предотвращения распространения ВИЧ. Все компоненты крови и тканей для трансплантации тщательно проверяются, для работы используется стерильное оборудование. Проводятся обширные исследования по разработке вакцины против ВИЧ и созданию мер профилактики развития СПИДа. Однако, несмотря на твердую веру ученых в успех, они не смогут предотвратить миллионы смертей во всем мире, пока не будет найдено эффективное лечение, доступное для всех.

Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции

Распространенным осложнением СПИДа является диссеминированная инфекция, вызываемая Mycobacterium avium-intracellulare (комплекс Mycobacterium avium). Показано, что эта инфекция значительно сокращает продолжительность жизни больных СПИДом, а ее лечение приводит к улучшению состояния и увеличению выживаемости. Риск инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, особенно высок при значительном снижении числа лимфоцитов CD4. Это инфекционное осложнение возникает в течение года примерно у 8% пациентов, у которых количество CD4 ниже 100 мкл-1. Если число CD4-лимфоцитов больше 100 мкл-1, диссеминированная инфекция этим возбудителем встречается значительно реже.

Этиология и патогенез [править]

Mycobacterium avium-intracellulare являются условно-патогенными микроорганизмами, которые обычно обнаруживаются в почве и воде. Наиболее частым источником инфекции является зараженная вода.

Клинические проявления [править]

Как правило, диссеминированная диссеминированная инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare (Mycobacterium aviumcomplex), не имеет специфических клинических симптомов. Большинство больных жалуются на высокую температуру (более 40°С), сильную потерю массы тела (более 10% массы тела), диарею и боли в животе. При наличии таких симптомов у ВИЧ-инфицированного пациента с количеством клеток CD4 менее 100 клеток/мкл необходимо исключить микобактериоз. Возможно развитие очаговых поражений в виде лимфаденита различной локализации (шейные, паховые, брюшные лимфатические узлы), остеомиелита (позвонков), артрита, поражения кожи. При ультразвуковом исследовании нередко фиксируют увеличение размеров печени и селезенки.

Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции: Диагностика [править]

Диагноз микобактериоза можно подтвердить на основании выделения Mycobacterium avium-intracellulare при посеве крови, пунктате костного мозга и биопсийном материале. Обнаружение микобактерий в кале, мокроте или бронхоальвеолярном лаваже при отсутствии клинических симптомов может указывать только на колонизацию слизистой оболочки. Терапию в таких случаях назначать нецелесообразно.

Дифференциальный диагноз [править]

Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции: Лечение [править]

Больным показано назначение комплексной терапии, включающей макролиды (кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки или азитромицин по 600 мг 1 раз в сутки) в сочетании с этамбутолом (1200 мг/сут) и рифабутином (300 мг/сут). Продолжительность терапии обычно составляет не менее 6 мес.

При одновременном применении АРТ лечение микобактериоза можно прекратить после повышения числа лимфоцитов CD4 (более 100 клеток/мкл). Доза кларитромицина обычно не превышает 500 мг дважды в сутки. Вместо кларитромицина может быть назначен азитромицин, оказывающий меньшее влияние на систему цитохрома Р-450. В качестве препаратов резерва применяют: амикацин (15 мг/кг/сут внутривенно), фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки, ципрофлоксацин 500-750 мг внутрь 2 раза в сутки).

Имеются фармакологические взаимодействия кларитромицина и некоторых АРВ-препаратов: AUC (площадь под кривой) кларитромицина увеличивается при одновременном приеме с индинавиром (на 50%), ритонавиром (на 75%), ампренавиром (на 18%), лопинавиром/ритонавиром. (77%), атазанавир (94%), невирапин (26%) и саквинавир (177%). При одновременном применении атазанавира и кларитромицина последний следует использовать в половине дозы или назначить другой препарат, поскольку повышение концентрации кларитромицина повышает риск удлинения интервала QT на кардиограмме.

Одновременное применение кларитромицина и АРВ-препаратов, упомянутых выше, не требует коррекции дозы кларитромицина, за исключением случаев, когда кларитромицин сочетается с лопинавиром/ритонавиром или ритонавиром у пациентов с почечной недостаточностью. Одновременный прием эфавиренца снижает концентрацию кларитромицина на 39%, поэтому его рекомендуется заменить азитромицином.

Профилактика [править]

ВИЧ-инфицированные пациенты с количеством CD4 менее 50 клеток/мкл могут получать профилактику микобактериоза макролидами (азитромицин 1200 мг 1 раз в неделю) или рифабутином (150 мг ежедневно). При повышении числа CD4-лимфоцитов более 100 клеток/мкл можно прекратить первичную профилактику (через 3 мес) и поддерживающую терапию (через 6 мес).

Прочее [править]

Развитие МАК-инфекции как проявления синдрома восстановления иммунитета

Клинические симптомы микобактериоза обычно развиваются в течение первых 3 мес после начала АРТ (в ряде случаев синдром восстановления иммунитета наблюдается через 6-8 мес) у больных с исходно низким числом CD4-лимфоцитов (менее 50 клеток/мкл) и хороший вирусологический и иммунологический ответ на лечение (РНК ВИЧ 100 кл/мкл). Как правило, клинические проявления МАС-инфекции включают лихорадку, увеличение лимфатических узлов шеи, средостения и брыжейки. Возможно развитие перикардита, остеомиелита, абсцессов кожи, бурсита, поражения ЦНС.

Лечебная тактика включает: продолжение АРТ по приведенной схеме, терапию МАС-инфекции, применение нестероидных противовоспалительных средств, а в ряде случаев и стероидов (преднизолон – 20-40 мг/сут в течение 4-8 нед).

Источники (ссылки) [править]

ВИЧ-инфекция и СПИД [Электронный ресурс]: национальное руководство / РАМН В. В. Покровский под ред. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4