Врожденный стеноз гортани под собственно голосовым аппаратом

Врожденный стеноз гортани под собственно голосовым аппаратом

Причины, частота, диагностика подскладочного стеноза гортани у ребенка

А) причины. Подсвязочный стеноз характеризуется сужением подсвязочного отдела гортани, который располагается чуть ниже голосовых связок и продолжается до трахеи. Стеноз может быть врожденным (аномалии формы или размера просвета перстневидного хряща при отсутствии в анамнезе интубации или других манипуляций с дыхательными путями) или приобретенным (чаще всего вследствие интубации). У маленьких детей подсвязочный стеноз является третьей наиболее частой причиной стридора, хотя он может возникать во всех возрастных группах.

Также у пациентов с интубацией в анамнезе к развитию подсвязочного стеноза могут привести различные воспалительные заболевания.

Патогенез. В детском возрасте травмы подсвязочного пространства, в том числе интубационные, нередко приводят к развитию воспалительного процесса. Подгортань является наиболее узким дыхательным путем у детей (в отличие от голосовой щели у взрослых), поэтому при интубации она часто травмируется. Исходно небольшой диаметр воздухоносных путей, рубцевание или воспаление в этой области могут быстро привести к сужению просвета подслизистого пространства.

Установлено, что эндотрахеальная трубка может оказывать давление на слизистую оболочку перстневидного хряща, что в течение нескольких часов приводит к нарушению капиллярного кровообращения с последующей ишемией тканей. Ишемия вызывает отек, который, в свою очередь, при сохранении давления на слизистую приводит к эрозии и изъязвлению слизистой оболочки. В наиболее тяжелых случаях может поражаться вся толща слизистой оболочки и даже сам перстневидный хрящ. В таких случаях возможно нарушение целостности дыхательных путей.

При осмотре гортани на месте повреждения слизистой оболочки подсвязочного пространства и голосовой области обнаруживают грануляционную ткань, распределение которой соответствует форме эндотрахеальной трубки. Восстановление обычно занимает около трех недель с момента экстубации, что сопровождается образованием новой ткани слизистой оболочки. Процесс заживления всегда сопровождается образованием рубцовой ткани с последующим сужением подголосового пространства.

Одинаковая степень отека дыхательных путей у детей приводит к более тяжелым клиническим проявлениям, чем у взрослых.

Другими факторами, участвующими в развитии приобретенного подскладочного стеноза, являются травма слизистой оболочки при перемещении эндотрахеальной трубки (оседание слизистой оболочки), травма при повторной интубации, воспаление из-за бактериального загрязнения трубки, очень маленький размер дыхательных путей (когда даже самая маленькая трубка слишком велика).

Площадь поперечного сечения просвета подсвязочного пространства зависит от его радиуса. А = ωr 2 , где А — площадь поперечного сечения, r — радиус просвета подсвязочного отдела. Поэтому даже небольшое уменьшение радиуса, например с 4 мм до 3 мм, вызывает уменьшение просвета на 75% и увеличение сопротивления дыхательных путей в 16 раз. Поэтому даже небольшие воспалительные заболевания у детей могут сопровождаться значительной одышкой.

После повреждения слизистой оболочки наблюдается повышение активности медиаторов воспаления и провоспалительных клеточных элементов. Воспаление приводит к развитию отека слизистой оболочки. При выраженном отеке и воспалении следует прибегнуть к интубации трахеи, несмотря на то, что ее выполнение может дополнительно повредить слизистую подсвязочного пространства. Вскоре после этого активация фибробластов и повышенное отложение коллагена приводят к образованию рубцовой ткани. Процесс заживления может усугубляться воздействием на слизистую оболочку кислых веществ, например, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

После отложения коллагена и формирования рубца просвет дыхательных путей остается суженным. Более выраженное рубцевание связано с прямой травмой гортани (тупой или проникающей) и интубационной травмой.

Врожденный подсвязочный стеноз присутствует при рождении. Однако он может не проявляться клинически до тех пор, пока не возникнет инфекция верхних дыхательных путей. Наиболее частой причиной врожденного стеноза является изменение формы перстневидного хряща, сопровождающееся сужением дыхательных путей.

Б) Течение стеноза гортани, осложнения и прогноз. Выраженность клинических проявлений при подсвязочном стенозе может варьировать в широких пределах, от легких форм, практически не беспокоящих больного, до жизнеугрожающих состояний. Для предупреждения образования новых стриктур в первую очередь всегда необходимо устранять действие причины, вызвавшей их образование. Размер эндотрахеальных трубок следует выбирать очень тщательно. Манжету следует располагать на уровне середины трахеи, не травмируя подсвязочный аппарат.

Стеноз считается зрелым после завершения процесса заживления первичного поражения подгортанной области. С этого момента диаметр сужения остается относительно постоянным (за исключением случаев респираторных инфекций) и вероятность спонтанного выздоровления практически отсутствует. Если не устранить действие первичного травмирующего агента, стеноз может прогрессировать. Дыхание может быть нарушено вплоть до развития тяжелой дыхательной недостаточности; в этом случае для обеспечения проходимости дыхательных путей следует использовать интубацию (по возможности) или трахеотомию (если просвет дыхательных путей слишком узок для введения эндотрахеальной трубки).

Сильные кортикостероиды, такие как дексаметазон, часто используются для уменьшения воспаления, нормализации состояния слизистой оболочки и уменьшения отека. При отсутствии своевременной помощи больной может погибнуть.

Подслизистый стеноз классифицируют по степени сужения дыхательных путей. Наиболее широко используется классификация Myer-Cotton, согласно которой все стенозы делятся на четыре степени. Степень стеноза часто определяет вероятность успеха хирургического лечения. При стенозе I степени просвет дыхательных путей сужен до 50%, II – 51-90%, III – 91-99%, при стенозе IV степени визуализировать просвет не удается.

Для определения степени стеноза необходимо провести ларингоскопию под наркозом. После осмотра гортани, складок и трахеи просвет дыхательных путей измеряют с помощью простой эндотрахеальной трубки без манжеты. Его диаметр соответствует внешнему диаметру трубки (хотя «размер» трубки соответствует ее внутреннему, а не внешнему диаметру). После интубации трахеи дыхательные пути осматривают с помощью увеличительного прибора (обычно эндоскопа). Анестезиолог постепенно увеличивает давление в дыхательных путях, в то время как хирург следит за утечкой воздуха. Нормальная утечка составляет 18-24 см водяного столба.

Меньшие числа указывают на то, что вокруг трубки все еще достаточно свободного пространства, а более высокие числа указывают на то, что диаметр трубки слишком велик (в этом случае выбирается меньшая трубка и повторно измеряется давление). Диаметр просвета дыхательных путей считают примерно равным наружному диаметру эндотрахеальной трубки, при котором давление в просвете дыхательных путей ближе к норме. Измерение диаметра просвета дыхательных путей является стандартным компонентом эндоскопического исследования гортани и трахеи.

Классификация подсвязочного рубцового стеноза по Майеру-Коттону

В) Симптомы и клиника подсвязочного стеноза гортани. Как врожденный, так и приобретенный подсвязочный стеноз сочетается с инспираторным или смешанным стридором (смешанный стридор характерен для тяжелых форм). Стридор обычно стойкий, сохраняется даже во сне и при спокойном дыхании. Прием пищи может быть нарушен, т к ребенок не в состоянии контролировать дыхательную нагрузку, координировать дыхание и глотание. Дети часто отказываются от еды. Повышенная респираторная нагрузка и снижение пищевой ценности рациона приводят к снижению массы тела.

Иногда отмечается западение межреберных промежутков и западение трахеи. При наличии слизистого секрета в месте стеноза дыхание может сопровождаться хрипами или булькающими звуками. Цианоз и падение насыщения кислородом — верные признаки дыхательной недостаточности.

Д) Диагностика и осмотр. В первую очередь на стридор жалуются родители и ребенок. Поскольку степень сужения дыхательных путей различна, в первую очередь необходимо определить уровень компенсации функции внешнего дыхания. При наличии дыхательной недостаточности следует оказать немедленную медицинскую помощь.

Если экстренных действий не требуется, необходимо уточнить в анамнезе интубацию, оперативные вмешательства на дыхательных путях и травмы органов дыхания. Необходим сбор информации о течении родов и проведении респираторной поддержки после них. Также необходимо выяснить, как эпизоды респираторных заболеваний влияют на стридор/респираторные расстройства. Иногда информация о расстройствах пищевого поведения может помочь в постановке диагноза.

При осмотре основное внимание уделяется органам дыхания. Требуется аускультация. Основным диагностическим методом является фиброларингоскопия, ее следует проводить всем детям, кроме находящихся в тяжелом состоянии (их обследуют в операционной, сразу после чего можно проводить необходимые лечебные мероприятия). И хотя обследование подсвязочного пространства гибким эндоскопом не всегда возможно, с его помощью можно диагностировать стеноз и исключить наличие других заболеваний, также сопровождающихся стридором. Как правило, большинству детей с подсвязочным стенозом требуется микроларингоскопия и бронхоскопия под общей анестезией.

В ряде случаев постановке диагноза помогают рентгенография шеи в прямой и боковой проекциях, компьютерная томография, рентгеноскопия, магнитно-резонансная томография. ГЭРБ диагностируется как один из известных факторов, усугубляющих течение стеноза.

Часто дети, которых интубировали по поводу подсвязочного стеноза, уже пытались экстубировать (часто безуспешно) в прошлом. Важно уточнить продолжительность предыдущих интубаций, показания к ним, размеры используемых эндотрахеальных трубок. Также собирается информация о недоношенности, имеющихся заболеваниях сердца и легких; У таких детей обследование дыхательных путей проводят в контролируемых условиях операционной (микроларингоскопия, бронхоскопия). Чаще всего грануляции, отек и эрозии слизистой обнаруживают в подсвязочном пространстве. Оценивают степень подсоса воздуха в эндотрахеальную трубку, результат сравнивают с нормой.

Е) Ключевые моменты: • Длительная интубация является наиболее частой причиной стеноза подсвязочного пространства у детей. Выбор метода лечения зависит от тяжести стеноза. Возможно использование лазеров, баллонной дилатации, микрохирургических инструментов.

Выбор размера эндотрахеальной трубки в зависимости от возраста больного. Подсвязочный стеноз II степени (нижнее левое изображение), интраоперационное фото.

Стеноз гортани

С учетом причин, спровоцировавших стеноз гортани, выделяют следующие формы:

  • Паралитическая (является следствием нарушения проведения нервного импульса (иннервации), например, при сдавлении нерва, иннервирующего гортань, опухолью соседнего органа).
  • Рубцевание. Есть три типа:- постинфекционный (возникает после инфекции, например воспаления среднего уха, пневмонии);- посттравматические (следствие травмы гортани, хирургических операций);- постинтубационная (диагностируется в связи с длительной инкубацией при реанимационных мероприятиях (при искусственной вентиляции легких в просвет трахеи вводят специальную трубку).
  • Опухоль (злокачественная или доброкачественная опухоль образуется в гортани).

По критерию локализации и распространенности патологического процесса, приводящего к недостаточной вентиляции легких, врачи различают стеноз:

  • Подголосовое пространство;
  • Голосовая щель;
  • Расширенный (сужение затрагивает и трахею);
  • Передний (передняя стенка гортани сужена);
  • Задний (сужает заднюю стенку гортани);
  • Тотальный (в патологический процесс вовлекаются все отделы);
  • Циркулярный (стеноз возникает в результате циркулярного сдавления участка трубы).

Причины стеноза гортани у детей и взрослых

Основной причиной стеноза гортани являются реанимационные мероприятия (искусственная вентиляция легких). Кроме того, болезнь могут спровоцировать:

    (нарушается иннервация мышц гортани, возникает их паралич, что провоцирует появление стеноза);
  • Попадание в гортань инородных тел;
  • Операция на гортани или ее травма;
  • Опухоль щитовидной железы или средостения;
  • Заболевания верхних дыхательных путей, протекающие с осложнениями (гнойная ангина, тонзиллит);
  • Аллергические реакции;
  • Термические/химические ожоги гортани (вдыхание кислоты, едкого дыма);
  • Наличие новообразований;
  • Лучевая терапия;
  • Шрамы на горле

Также стеноз гортани у взрослых может стать причиной осложнений таких инфекционных заболеваний, как сифилис и дифтерия.

У детей развитию стеноза способствуют анатомо-физиологические особенности гортани, поэтому симптомы заболевания могут возникать при аллергии или простуде. Если у них есть:

  • Гортань воронкообразная (у взрослых цилиндрическая);
  • Самое узкое место трубки — подсвязочное пространство, ограниченное перстневидным хрящом;
  • Подсвязочное пространство содержит большое количество желез, отвечающих за выработку слизи (с годами их становится все меньше);
  • В зоне перстневидного хряща хорошо выражена подслизистая ткань;
  • Слизистая оболочка в подсвязочном пространстве покрыта цилиндрическим эпителием, при десквамации клеток обнажается значительная площадь рефлексогенной зоны.

Симптомы стеноза гортани

Во второй (II) стадии у взрослых и детей появляются следующие симптомы стеноза:

  • Дыхание затруднено;
  • Даже в покое дыхание продолжает свистеть;
  • Кожа бледнеет;
  • Повышает артериальное давление;
  • Вспомогательные мышцы начинают участвовать в дыхании (надключичная ямка и межреберные промежутки сокращаются при вдохе); в покое не бывает.

Стеноз гортани третьей (III) степени у детей и взрослых проявляется:

Больной находится в вынужденном положении: сидит, запрокинув голову. Ее кожа приобретает бледно-голубоватый оттенок (только щеки могут оставаться красными).

Четвертая (IV) стадия стеноза (асфиксия) наиболее опасна. У пациента:

Иногда при четвертой стадии стеноза гортани может казаться, что состояние больного улучшается. Затем может пройти одышка, нормализуется температура тела. Однако это обманчивое впечатление. Гипоксия в этой ситуации достигает крайних значений, развивается сочетанный ацидоз.

Если вы испытываете подобные симптомы, немедленно обратитесь к врачу. Легче предотвратить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика стеноза гортани

  • Анализ жалоб больных, изучение анамнеза. Врач определяет характер дыхания, ищет одышку, уточняет, не было ли у больного в прошлом заболеваний, которые могли привести к отеку гортани.
  • Общий осмотр. Исследуются симптомы дыхательной недостаточности. Проверяется на наличие новообразований в области шеи.
  • Изучение функций внешнего дыхания.
  • Ларингоскопия. Инструментальный метод диагностики, позволяющий определить, насколько узка гортань, а также выявить возможные причины патологического состояния.
  • Эндоскопия. В гортань вводят гибкий эндоскоп, с помощью которого можно определить локализацию, степень и распространенность сужения.

Если диагностика невозможна сразу, дополнительно может быть выполнено следующее:

В процессе диагностики стеноз гортани дифференцируют от ларингоспазма, стеноза трахеи, бронхиальной астмы, ретракции языка (следствие черепно-мозговой травмы).

Как лечить стеноз гортани у детей и взрослых

Первая помощь при стенозе гортани у детей и взрослых включает:

  • Вызовите скорую;
  • Придать больному полусидячее положение;
  • Открытие окна;
  • Освобождение грудной клетки от сдавливающей одежды;
  • Щелочные ингаляции (при стенозе гортани до приезда скорой помощи больному желательно дышать солевым раствором).

Также для улучшения самочувствия больного можно замочить ему ноги в теплой воде или растереть их (это на некоторое время уменьшит отек).

Тактика лечения стеноза гортани зависит от причины, спровоцировавшей заболевание:

  • Если проблема вызвана аллергической реакцией, показаны антигистаминные препараты и глюкокортикоиды (они снимают отек и воспаление).
  • Если это закупорка гортани инородным телом, ее необходимо немедленно удалить.
  • Если патология возникла в результате инфекции, необходимы препараты, улучшающие дыхательную функцию и снимающие отек. Затем следует антибактериальная/противовирусная терапия.
  • При параличе гортани показано удаление голосовой связки вместе с прилежащим хрящом.

При удушье врачи проводят трахеотомию – делают надрез на передней поверхности шеи и вводят в дыхательные пути трубку, через которую больной может дышать. Возможна также интубация: в гортань вводится трубка, расширяющая ее просвет. Продолжительность такой процедуры составляет не более трех дней. Но через сутки следует попробовать снять механизм, расширяющий гортань, и посмотреть, сможет ли больной дышать самостоятельно.

Длительно существующий хронический стеноз, как и врожденный, лечат хирургическими методами:

В Москве есть специализированные ЛОР-центры, которые успешно справляются с этой проблемой.

Возможные осложнения болезни

Стеноз гортани нередко вызывает хроническую гипоксию, вследствие чего нарушается работа всех жизненно важных органов. Также при этом заболевании высок риск декомпенсации при любой респираторной инфекции – организм как бы не может приспособиться к патологическим состояниям.

Если медицинская помощь не будет оказана своевременно, больной может задохнуться. Необходимо как можно быстрее вызвать Лауру или скорую помощь на дом.

Как предотвратить стеноз гортани у детей и взрослых – профилактика

  • Грамотное и своевременное лечение заболеваний, способных вызвать сужение дыхательных путей;
  • Исключение травм шеи;
  • Своевременная диагностика и лечение инфекций верхних дыхательных путей;
  • Отказ от длительной интубации (не более 3 дней);
  • Строгое соблюдение режима наложения трахеотомии;
  • Наблюдение у отоларинголога после операций на гортани;
  • Исключение вдыхания едкого дыма, вдыхания кислот и щелочей;
  • Проводить иммунологическую и аллергенспецифическую терапию;
  • Избегать контакта с аллергенами.

Данная статья опубликована только в образовательных целях и не является научным материалом или профессиональной медицинской консультацией.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector