2.1.3.5.2. Транквилизаторы (анксиолитики)
Транквилизаторы: седативные средства, которые могут устранить страх, тревогу и эмоциональный стресс. Как правило, они оказывают центральное миорелаксирующее и противосудорожное действие. В отличие от нейролептиков не обладают нейролептической активностью, практически не влияют на вегетативную нервную систему (за исключением амизила), не вызывают экстрапирамидных расстройств. Их применяют при невротических состояниях, для снятия эмоционального напряжения, тревоги, для устранения невротических реакций при гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, язвенной болезни желудка, кожных заболеваниях — препараты часто применяют в анестезиологии для подготовки препаратов больных к различным видам болезненных манипуляций, которые включают в себя у стоматолога.
Механизм действия транквилизаторов связан с угнетением структур головного мозга (лимбическая система, гипоталамус, ретикулярная формация ствола мозга, ядра таламуса), отвечающих за регуляцию эмоциональных реакций. В настоящее время хорошо известен механизм действия производных бензодиазепина.
Было обнаружено, что в головном мозге «бензодиазепиновые» рецепторы тесно связаны с рецепторами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). ГАМК является универсальным тормозным нейротрансмиттером, выполняющим свои функции за счет открытия хлорид-ионных каналов в мембране нейронов. Возбуждение бензодиазепиновых рецепторов активирует ГАМК-рецепторы, что способствует открытию хлоридных каналов и торможению нейронов ЦНС. Бензодиазепины усиливают ГАМКергическое торможение на всех уровнях ЦНС.
Выявлено несколько подтипов бензодиазепиновых рецепторов, расположенных на мембране нейронов структур головного мозга, регулирующих эмоциональное состояние человека (лимбическая система, гипоталамус, ядра таламуса, спинной мозг). Поэтому бензодиазепины обладают разносторонней активностью: анксиолитической («антитревожной» — устранение страха, тревоги, напряжения), седативной, снотворной, миорелаксирующей и противосудорожной.
Анксиолитический эффект в основном обусловлен воздействием препаратов на бензодиазепиновые рецепторы миндалевидного комплекса лимбической системы. Этот эффект присущ всем препаратам, но особенно феназепаму, диазепаму (сибазону, седуксену), хлордиазепоксиду (клозепиду, элениуму).
Седативное (успокаивающее) действие связано с действием препаратов на другой тип бензодиазепиновых рецепторов, расположенных в ретикулярной формации ствола мозга, неспецифических ядрах таламуса. Этот эффект более выражен у феназепама, диазепама, лоразепама, но слабо проявляется у мезапама, мидазолама. Седативный эффект усиливается при увеличении дозы препаратов и при длительном лечении. Тип рецептора, расположенный в гиппокампе, обеспечивает противосудорожный эффект бензодиазепинов. Диазепам, клоназепам, нитразепам являются основными противосудорожными средствами. Через свои рецепторы на вставочных нейронах спинного мозга бензодиазепины снижают тонус скелетных мышц, их называют центральными миорелаксантами (в отличие от препаратов курареподобного типа — тубокурарина и др. — с периферическим действием, блокирующим нервно-мышечные синапсы). Умеренное миорелаксирующее действие бензодиазепинов является положительным свойством, так как снижает настороженность, тревожность, способствует снятию нервного беспокойства, обычно сопровождающегося мышечным напряжением. Миорелаксация хорошо выражена у диазепама (сибазон, седуксен), слабо выражена у оксазепама, медазепама. В то же время глубокая мышечная релаксация не всегда желательна, так как может мешать инициативе, вниманию и активному принятию решений беспокойство, помогает снять нервное беспокойство, обычно сопровождающееся мышечным напряжением. Миорелаксация хорошо выражена у диазепама (сибазон, седуксен), слабо выражена у оксазепама, медазепама. В то же время глубокая мышечная релаксация не всегда желательна, так как может мешать инициативе, вниманию и активному принятию решений беспокойство, помогает снять нервное беспокойство, обычно сопровождающееся мышечным напряжением. Миорелаксация хорошо выражена у диазепама (сибазон, седуксен), слабо выражена у оксазепама, медазепама. В то же время глубокая мышечная релаксация не всегда желательна, так как может мешать инициативе, вниманию и активному принятию решений.
Снотворный эффект вызывает быстрое наступление сна, увеличивает его продолжительность и пролонгирует действие средств, угнетающих ЦНС. Наиболее выраженным снотворным эффектом обладают нитразепам, диазепам и феназепам.
Учитывая расположение и функциональное значение бензодиазепиновых рецепторов, вероятно, в будущем удастся создать вещества с высокоизбирательным действием на определенный тип рецепторов с меньшими осложнениями. Седативное, анксиолитическое и снотворное действие транквилизаторов способствуют потенцированию и пролонгированию действия наркотических анальгетиков, общих и местных анестетиков; поэтому они широко используются в практике анестезиологии.
1) неврозы, неврозоподобные состояния, психосоматические расстройства (при гипертонической болезни, стенокардии, аритмиях, язвенной болезни, кожных заболеваниях), сопровождающиеся раздражительностью, зудом и др;
2) премедикация и атаралгезия (в сочетании с наркотическими анальгетиками и другими препаратами) в анестезиологии;
4) спастические состояния скелетных мышц (при поражении головного и спинного мозга), гиперкинезы; 5) воздержание при алкоголизме и наркомании.
Бензодиазепины различаются по фармакокинетике. Диазепам (сибазон, седуксен), хлордиазепоксид (клозепид, элениум) обладают высокой жирорастворимостью, поэтому хорошо и быстро всасываются, в отличие от оксазепама (нозепама, тазепама), плохо растворимого в жирах. Большинство транквилизаторов при расщеплении (окислении) в печени образуют активные метаболиты. Таким общим для многих бензодиазепинов (хлордиазепоксидом, диазепамом) метаболитом является десметилдиазепам, который циркулирует в организме более 65 часов и его образование вызывает, особенно при повторном применении, накопление препарата, пролонгацию действия и явления последствия. Некоторые транквилизаторы дают неактивные метаболиты (конъюгаты), такие препараты (мидазолам) действуют кратковременно и без побочных эффектов. К бензодиазепинам при частом употреблении развивается привыкание и лекарственная зависимость (психическая и физическая). Длительное применение приводит к снижению кратковременной памяти, процессов восприятия, способности обрабатывать информацию и принимать решения; возможны сонливость, головокружение, снижение половой потенции, вялость. Транквилизаторы не следует назначать водителям транспорта, диспетчерам и другим лицам, которые по роду своей деятельности должны обладать быстрой реакцией. После многократного применения часто возникает «синдром отмены» (нарушение сна, раздражительность, иногда судороги). Транквилизаторы не совместимы с алкоголем, что усиливает их действие. Иногда наблюдается парадоксальная реакция (возбуждение, агрессия). Длительное применение приводит к снижению кратковременной памяти, процессов восприятия, способности обрабатывать информацию и принимать решения; возможны сонливость, головокружение, снижение половой потенции, вялость. Транквилизаторы не следует назначать водителям транспорта, диспетчерам и другим лицам, которые по роду своей деятельности должны обладать быстрой реакцией. После многократного применения часто возникает «синдром отмены» (нарушение сна, раздражительность, иногда судороги). Транквилизаторы не совместимы с алкоголем, что усиливает их действие. Иногда наблюдается парадоксальная реакция (возбуждение, агрессия). Длительное применение приводит к снижению кратковременной памяти, процессов восприятия, способности обрабатывать информацию и принимать решения; возможны сонливость, головокружение, снижение половой потенции, вялость. Транквилизаторы не следует назначать водителям транспорта, диспетчерам и другим лицам, которые по роду своей деятельности должны обладать быстрой реакцией. После многократного применения часто возникает «синдром отмены» (нарушение сна, раздражительность, иногда судороги). Транквилизаторы не совместимы с алкоголем, что усиливает их действие. Иногда наблюдается парадоксальная реакция (возбуждение, агрессия) диспетчеров и других лиц, которые по роду своей деятельности должны обладать быстрой реакцией. После многократного применения часто возникает «синдром отмены» (нарушение сна, раздражительность, иногда судороги). Транквилизаторы несовместимы с алкоголем, что усиливает его действие. Иногда наблюдается парадоксальная реакция (возбуждение, агрессия) диспетчеров и других лиц, которые по роду своей деятельности должны обладать быстрой реакцией. После многократного применения часто возникает «синдром отмены» (нарушение сна, раздражительность, иногда судороги). Транквилизаторы не совместимы с алкоголем, что усиливает их действие. Иногда наблюдается парадоксальная реакция (возбуждение, агрессия) что усиливает его действие. Иногда наблюдается парадоксальная реакция (возбуждение, агрессия) что усиливает его действие. Иногда наблюдается парадоксальная реакция (возбуждение, агрессия).
Диазепам (сибазон, седуксен), хлордиазепоксид (клозепид) широко применяют для снятия страха, тревоги, напряжения, усиления действия анальгетиков и повышения переносимости боли. Сибазон, обладая выраженным седативным, снотворным, миорелаксирующим и противосудорожным действием, практически не влияет на сердечно-сосудистую систему
Системы дыхания и широко применяется для «сбалансированной анестезии» (атаралгезии) в сочетании с сильнодействующими анальгетиками, нейролептиками и закисью азота. Вызывает ретроградную амнезию.
В последние годы широко применяется отечественный транквилизатор феназепам, обладающий выраженным седативным, анксиолитическим и миорелаксирующим действием.
Мидазолам (дормикум) обладает анксиолитическими, седативными, миорелаксирующими и противосудорожными свойствами короткого действия. В печени конъюгируется с глюкуроновой кислотой (не дает активных метаболитов) и быстро выводится из организма. Назначается при бессоннице, особенно при нарушениях сна.
Мидазолам широко используется в анестезиологии для седации, особенно в стоматологии. Хорошо переносится, но может вызвать амнезию, сонливость.
Мепротан (производное пропандиола) — один из первых транквилизаторов, но из-за малой активности, развития привыкания и лекарственной зависимости в настоящее время практически не применяется.
Бенактизин (амизил), производное дифенилметана, центральный М-холиноблокатор, оказывает выраженное анксиолитическое действие, психоседативное, противосудорожное действие, угнетает кашлевой рефлекс. Также достаточно выражен периферический антихолинергический и местноанестезирующий эффект (уменьшает секрецию, расслабляет гладкую мускулатуру, устраняет вагусное влияние на сердце, расширяет зрачок). Потенцирует действие наркотических анальгетиков, анестетиков, снотворных и местных анестетиков; Применяют также для лечения неврозов, экстрапирамидных расстройств, как спазмолитическое средство (при язвенной болезни желудка, спастических коликах и др.), для расширения зрачка (при исследовании глазного дна). Побочные эффекты амизила в основном связаны с его периферической М-холиноблокирующей активностью (тахикардия, сухость во рту).
Мебикар оказывает успокаивающее действие без миорелаксации и снижения работоспособности, усиливает действие снотворных средств; Его можно использовать для снятия страха, беспокойства, напряжения.
Фенибут (фенилпроизводное ГАМК) хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, оказывает успокаивающее действие (без расслабления мышц), снимает страх, тревогу, улучшает сон, усиливает действие наркотических и снотворных средств. Его особенностью является антигипоксическое действие на метаболические и энергетические процессы в ЦНС с усилением синтеза белка. Может применяться в качестве премедикации перед операцией, а также в составе комплексной терапии многих хронических заболеваний полости рта, сопровождающихся изменением эмоционального состояния.
Бензодиазепины
Бензодиазепины – классификация, показания, побочные эффекты
Клинический профиль действия бензодиазепинов: – устранение страха – седация – мышечная релаксация (особенно характерна для диазепама и тетразепама; лечение центральной спастичности) – противоэпилептическое действие особенно характерно для диазепама и тетразепама (применяется для лечения эпилепсии)
Фармакология и биохимия бензодиазепинов: – Бензодиазепины потенцируют ингибирующее действие ГАМК-нейронов за счет связывания со специфическими бензодиазепиновыми рецепторами – разделение бензодиазепинов по их фармакокинетическим свойствам и периоду полувыведения (PPR): • сверхкороткое действие, ППР до 5 часов • короткое и среднее действие, ППР от 5 до 24 часов • пролонгированного действия, ППР более 24 часов
– метаболический процесс осуществляется в печени путем окислительной биотрансформации и конъюгации с глюкуроновой кислотой – многие бензодиазепины имеют общий активный метаболит нордиазепам и являются, по сути, пролекарствами (прекурсорами) – активные метаболиты ответственны за чрезмерную продолжительность эффекта (опасность накопления, чрезмерная продолжительность)
Бензодиазепины в настоящее время продаются в нашей стране: 1. Транквилизаторы: Алпразолам (Тафил) Бромазепам (лексотанил) Диазепам (валиум) Клоразепат дикалия (Транксилиум) Клобазам (фризский) Лоразепам (вкус) Медазепам (Рудотел) Нордазепам (Транксилиум НГ) Оксазепам (нозепам) Празепам (Деметрин) Хлордиазепоксид (Элениум)
2. Бензодиазепиновые противоэпилептические препараты: Диазепам (валиум) Клобазам (фризский) Клоназепам (ривотрил) Нитразепам (Этан Н)
3. Бензодиазепиновые миорелаксанты: Диазепам (валиум) Тетразепам (мусарил)
4. Бензодиазепиновые снотворные: Бротизолам (Лендормин) Лопразолам (Сонин) Лорметазепам (ноктамид) Нитразепам (Этан Н) Темазепам (Сигнопам) Триазолам (Гальцион) Флуразепам (Далмадорм) Флунитразепам (рогипнол)
5. Наркотические бензодиазепины: мидазолам (дормикум)
Практическое применение бензодиазепинов: – основные показания: • состояния страха и напряжения • премедикация • неотложная медицинская помощь (например, сердечный приступ)
– наиболее важные симптомы: • состояния страха и волнения • дополнительное фармакологическое лечение депрессивных расстройств • абстинентный синдром • ступор/кататония • Опасность бензодиазепиновой терапии заключается в «лечебном заборе души» (кажущееся решение проблемы) • Особенно важна разработка общего плана лечения, который в большинстве случаев должен включать психотерапию (поведенческую терапию) и/или методы релаксации • Назначение бензодиазепинов должно быть краткосрочным (не более 3 месяцев) и проводиться за исключением пациентов с зависимостью в анамнезе
Важно: Применение транквилизаторов и снотворных более 2-х месяцев требует документального обоснования!
• В некоторых случаях необходим длительный прием бензодиазепинов при невозможности или неэффективности психотерапии, а отмена бензодиазепинов в этом случае может привести к психосоматической декомпенсации • Очень важно выяснить причины (стрессы, поведение!) Важно: тревога является частым симптомом депрессивных расстройств: в этом случае антидепрессанты являются препаратами первого выбора.
• Назначайте самую низкую, но эффективную дозу (от одного до трех раз в день) • Отмена бензодиазепинов должна быть медленной и постепенной (предотвращение феномена рикошета: возвращение или усиление первоначальных симптомов) • У пациентов с потенциальной зависимостью в качестве транквилизаторов следует использовать малые нейролептики или седативные антидепрессанты Важно: слишком частое употребление бензодиазепинов представляет меньшую проблему, чем слишком длительное.
Показания к применению бензодиазепинов (Laux)
Главный Обычный / прочный Возможно Сомнительный / спорный Страхи, генерализованные страхи Паническое расстройство Фобическое расстройство Депрессивное расстройство (краткосрочное; от легкой до умеренной степени) Нарушения сна Диссомния/бессонница Страх соматических заболеваний (соматопсихиатрическое расстройство; например, после сердечного приступа) Парасомния Ступор Мания Шизофренические психозы Кататонический ступор Психотическое возбуждение Соматоформное расстройство Спастический колит Заболевания, вызывающие судороги Эпилептические припадки Столбняк Лихорадочные судороги Эпилепсия Эклампсия Злокачественный нейролептический синдром Синдром ригидности мышц Синдром беспокойных ног Корея Миоклонус Нарушение непроизвольных движений Дистония/дискинезия Острые мышечные спазмы Премедикация (показания к операции, эндоскопии, кардиоверсии) Неотложная медицинская помощь (седация) Алкогольный абстинентный синдром Интоксикация кокаином/ЛСД Спастические расстройства Адъювантная терапия Лечение рака/химиотерапия) –
Побочные эффекты и противопоказания бензодиазепинов: • На начальном этапе применения может появиться утомляемость, снижение концентрации внимания, мышечная слабость, а также некоторое снижение умственных способностей • Признаки относительной передозировки: головокружение, нарушение координации, атаксия и дизартрия появляются в основном у пожилых людей (внимание: опасность внезапного падения!) • Противопоказаниями являются: миастения, острая алкогольная и наркотическая интоксикация, а также интоксикация психотропными веществами, внезапное апноэ во сне, первый триместр беременности и период лактации
Побочные эффекты и симптомы/синдромы отмены при использовании бензодиазепиновых транквилизаторов (Laux): 1. Побочные эффекты: – седативный эффект, нарушение координации – головокружение – расстройство суставов – мышечная слабость – нарушения памяти – Аппетит/сексуальные расстройства – “эффект маскировки”, бегство от реальности – парадоксальное действие – психическая зависимость
2. При длительном использовании: – изменения личности (апатия, безразличие, снижение влечения/желания) – дисфорически-депрессивное настроение – редко: зависимость
3. Признаки/синдромы отмены: – отскок (нарушения сна, страхи)
А) Легкие синдромы: – вегетативные расстройства (потливость, тремор, тахикардия)
Б) специфические синдромы: – нарушения сенсорного восприятия (оптические искажения, светочувствительность, лифтерное головокружение) – явления деперсонализации/дереализации (нарушенное отношение к окружающему миру, раздражительность, рассеянность, сексуальные фантазии)
В) Тяжелые синдромы (после высоких доз): – делирий – мозговые судороги – психоз
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4