Нейролептики
Нейролептики включают препараты, предназначенные для лечения психозов и других серьезных психических расстройств. В группу нейролептиков входит ряд производных фенотиазина (хлорпромазин и др.), бутирофенонов (галоперидол, дроперидол и др.), производных дифенилбутилпиперидина (флуспирилен и др.) и др.
Нейролептики оказывают многогранное действие на организм. К его основным фармакологическим характеристикам относится своеобразный успокаивающий эффект, сопровождающийся снижением реакций на внешние раздражители, ослаблением психомоторного возбуждения и аффективной напряженности, подавлением страха и снижением агрессивности. Они способны подавлять бред, галлюцинации, автоматизмы и другие психопатологические синдромы и оказывают терапевтическое действие на больных шизофренией и другими психическими заболеваниями.
Нейролептики в обычных дозах не обладают выраженным снотворным действием, но могут вызывать состояние сонливости, способствовать наступлению сна, усиливать действие снотворных и других седативных средств (седативных средств). Они потенцируют действие лекарственных средств, анальгетиков, местных анестетиков и ослабляют эффекты психостимулирующих препаратов.
У одних нейролептиков антипсихотический эффект сопровождается седативным действием (алифатические производные фенотиазина: хлорпромазин, промазин, левомепромазин и др.), а у других (производные фенотиазина пиперазина: прохлорперазин, трифлуоперазин и др.; некоторые бутирофеноны) – активирующим (энергизирующим).). Некоторые нейролептики облегчают депрессию.
В физиологических механизмах центрального действия нейролептиков существенное значение имеют угнетение ретикулярной формации головного мозга и ослабление ее активирующего влияния на кору головного мозга. Разнообразие эффектов нейролептиков также связано с влиянием на возникновение и проведение возбуждения в различных отделах центральной и периферической нервной системы.
Нейролептики изменяют нейрохимические процессы (медиаторы) в головном мозге: дофаминергические, адренергические, серотонинергические, ГАМКергические, холинергические, нейропептидные и другие. Различные группы нейролептиков и отдельные препараты различаются по своему влиянию на образование, накопление, высвобождение и метаболизм нейротрансмиттеров и их взаимодействие с рецепторами в разных структурах головного мозга, что существенно влияет на их терапевтические и фармакологические свойства.
Нейролептики из разных групп (фенотиазины, бутирофеноны и др.) блокируют дофаминовые (D2) рецепторы в разных структурах головного мозга. Считается, что это вызывает в первую очередь антипсихотическое действие, тогда как ингибирование центральных норадренергических рецепторов (особенно в ретикулярной формации) оказывает только седативное действие. Не только антипсихотическое действие нейролептиков, но и вызываемый ими нейролептический синдром (экстрапирамидные расстройства), объясняемый блокадой дофаминергических структур подкорковых образований головного мозга (черного вещества и полосатого тела, туберозных, межлимбических и мезокортикальных отделов), где значительное количество дофаминовых рецепторов.
Влияние на центральные дофаминовые рецепторы приводит к некоторым эндокринным нарушениям, вызванным нейролептиками. Блокируя дофаминовые рецепторы в гипофизе, они повышают секрецию пролактина и стимулируют лактацию, а воздействуя на гипоталамус, подавляют секрецию кортикотропина и гормона роста.
Клозапин, производное пиперазин-дибензодиазепина, является нейролептиком с выраженной антипсихотической активностью, но практически без экстрапирамидных побочных эффектов. Эта особенность препарата связана с его антихолинергическими свойствами.
Большинство нейролептиков хорошо всасываются при различных путях введения (перорально, внутримышечно), проникают через ГЭБ, но накапливаются в головном мозге в значительно меньших количествах, чем во внутренних органах (печень, легкие), метаболизируются в печени и выводятся с мочой моча частично в кишечнике. Они имеют относительно короткий период полувыведения и после однократного применения действуют недолго. Созданы препараты длительного действия (галоперидола деканоат, флуфеназин и др.), оказывающие длительное действие при парентеральном или пероральном введении.
Антипсихотическими и нейролептическими препаратами
Механизм действия и спектр психотропной активности препаратов различных классов
Нейролептики. Текущая рабочая гипотеза о механизме действия нейролептиков предполагает, что они в основном влияют на дофаминергическую систему. Нейролептики являются антагонистами дофаминовых рецепторов, за счет чего реализуется их антипсихотический эффект. Однако следствием этого является появление ряда неврологических, гормональных, вегетативных и аффективных нарушений.
Исследования показали, что группа дофаминовых рецепторов неоднородна. Лишь некоторые из них участвуют в формировании психотической симптоматики и, следовательно, в антипсихотическом действии нейролептиков. Воздействие нейролептиков на другие группы дофаминовых рецепторов приводит к возникновению экстрапирамидных расстройств и других побочных эффектов, а их роль в формировании собственно терапевтического ответа крайне незначительна.
Позже было указано, что серотонинергическая система также играет важную роль в развитии психопатологических симптомов. Одновременная блокада дофаминовых и серотониновых рецепторов приводит не только к более быстрой и полной редукции положительных психопатологических расстройств, но и к уменьшению признаков негативных изменений. Фармакологической реализацией этой гипотезы стало появление так называемых атипичных нейролептиков или нейролептиков второго поколения (например, клозапина или лепонекса). Эти препараты, обладая клинически полным спектром нейролептической активности, обладают более избирательным нейрохимическим действием по сравнению с классическими нейролептиками.
Новые нейролептики (рисперидон, оланзапин) обладают почти одинаковым сродством к дофаминовым и серотониновым рецепторам. По эффективности они сравнимы или даже превосходят классические нейролептики при значительно лучшей переносимости.
Руководящий принцип применения нейролептиков основан на связи характеристик психотропного действия (избирательного или общего) с основными характеристиками психопатологического синдрома, такими как сложность, отражающая степень генерализации психического расстройства, выраженность и преобладание положительных или отрицательных симптомов в клинической картине.
Признаком большей генерализации нарушений является полиморфизм клинической картины, т е синдромальность. Для описания различий в интенсивности действия нейролептиков используют понятие мощности или потенции препарата, отражающее взаимосвязь между дозой и эффектом: чем ниже эффективная доза, тем больше потенция препарата (например, трифлуперазин обладает большей активностью, чем хлорпромазин) (тесно связано с понятием «антипсихотическая активность» понятие «эквивалент хлорпромазина», которое было введено JMDavis (1974). Последнее отражает необходимость создания стандартного показателя для сравнения потенция действия различных нейролептиков и общая «нагрузка» нейролептиков на больного. Хлорпромазиновый эквивалент – это эмпирически установленная доза антипсихотика, когда перед началом исследования необходимо унифицировать оценку фармакотерапии у разных пациентов или провести общую оценку ее влияния на определенный биологический показатель и т д. [Бенес М и др., 1991; Kajimura N et al., 1996]; эквивалентность доз учитывается также при оценке стоимости лечения [Davis JM et al., 1989]), когда необходимо унифицировать оценку фармакотерапии у разных пациентов до начала исследования или провести обобщенную оценку эффективности лечения его влияние на определенный биологический параметр и т. д. [Бенес М и др., 1991; Kajimura N et al., 1996]; эквивалентность дозы также принимается во внимание при оценке стоимости лечения [Davis JM et al., 1989]).
При наличии в клинической картине выраженного психомоторного возбуждения рекомендуется начать лечение нейролептиками с выраженным седативным действием (аминазин, галоперидол). При менее выраженном психомоторном возбуждении можно начинать терапию нейролептиками нового поколения (оланзапин, рисперидон). При незначительной выраженности психотической симптоматики, а также при некоторых видах непсихотических расстройств (тревога, сенсо-ипохондрические расстройства) целесообразнее применять препараты умеренного антипсихотического действия (перициазин, алимемазин и др.).
Антидепрессанты. Современная гипотеза действия антидепрессантов предполагает, что их активность направлена на коррекцию дисбаланса функции серотонинергической и норадренергической систем головного мозга.
Антидепрессанты первого поколения включают ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты (ТЦА). Они не обладают избирательным действием на нейромедиаторные системы. Ингибиторы необратимо блокируют внутриклеточные МАО-А и МАО-В, участвующие в обмене норадреналина, серотонина, дофамина и других моноаминов. В настоящее время препараты этой группы применяют только в исключительных случаях, так как они плохо сочетаются с антидепрессантами других фармакологических групп, что ограничивает возможность изменения терапевтической тактики (при смене антидепрессантов необходим перерыв). При их назначении требуются диетические ограничения во избежание серьезных побочных эффектов. Механизм действия ТЦА основан на ингибировании обратного захвата моноаминов (серотонина и норадреналина). При этом происходит блокада холинорецепторов М, а-1-адренорецепторов, Н2-рецепторов. Эффективность ТЦА очень высока даже при тяжелых депрессиях: она достигает 70%. Но эти антидепрессанты также вызывают клинически значимые побочные эффекты, особенно связанные с антихолинергическими эффектами. Изучение механизмов действия ингибиторов МАО и ТЦА позволяет сделать вывод, что их антидепрессивный эффект обусловлен влиянием на норадренергическую и серотонинергическую системы, тогда как вовлечение других типов рецепторов и нейромедиаторных систем приводит к развитию антидепрессивных эффектов нежелательно. Но эти антидепрессанты также вызывают клинически значимые побочные эффекты, особенно связанные с антихолинергическими эффектами. Изучение механизмов действия ингибиторов МАО и ТЦА позволяет сделать вывод, что их антидепрессивный эффект обусловлен влиянием на норадренергическую и серотонинергическую системы, тогда как вовлечение других типов рецепторов и нейромедиаторных систем приводит к развитию антидепрессивных эффектов нежелательно. Но эти антидепрессанты также вызывают клинически значимые побочные эффекты, особенно связанные с антихолинергическими эффектами. Изучение механизмов действия ингибиторов МАО и ТЦА позволяет сделать вывод, что их антидепрессивный эффект обусловлен влиянием на норадренергическую и серотонинергическую системы, тогда как вовлечение других типов рецепторов и нейромедиаторных систем приводит к развитию антидепрессивных эффектов нежелательно.
Антидепрессанты второго поколения обладают значительно более высокой нейрохимической селективностью. В эту группу входят ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин), а-2-блокаторы (миансерин), а также обратимые селективные ингибиторы МАО (моклобемид), которые избирательно воздействуют только на один подтип фермента: МАО-А, контролирующий метаболизм серотонина и норадреналина без влияния на дофамин. Эффективность этих препаратов сравнима с классическими антидепрессантами (особенно при легкой или умеренной депрессии). Но они гораздо лучше переносятся и вызывают меньше побочных эффектов.
Антидепрессанты последнего поколения обладают более избирательным действием на различные компоненты нейрохимических структур головного мозга. Это согласуется с современным пониманием того, что в формировании терапевтического ответа участвуют в первую очередь подтип серотонинергических рецепторов (5-HT1) 1 и подтип норадренергических рецепторов (-2-адренорецепторы). Поэтому антидепрессанты последнего поколения действуют избирательно на 5-НТ1 и α-2-адренорецепторы.
Современные представления о клиническом действии лекарственных средств на различные типы рецепторов представлены в табл. 5.
Из того, что представлено в табл. Из таблицы 5 видно, что спектр клинического действия антидепрессантов включает не только собственно антидепрессивный, но и анксиолитический эффект. Также некоторые группы антидепрессантов эффективны при обсессивно-фобических расстройствах.
Таблица 5. Корреляция между характером действия антидепрессантов на рецепторы и клиническим эффектом
Сухость слизистых оболочек, нарушение зрения, сознание, тахикардия, задержка мочи, кишечная гипотензия
Бессонница, тревога, возбуждение, сексуальная дисфункция
1 Серотонин представляет собой 5-гидрокситриптамин 5-гидрокситриптамин (5-НТ).
Недавно А. Б. Смулевич (1997) показал, что выбор антидепрессантов должен зависеть от соотношения двух направлений клинических проявлений депрессии: собственно гипотимии (положительная аффективность: катестетический, голотимальный, кататимический аффект) и отчуждения (положительная аффективность) алекситимия, апатия, ангедония). Выявлены еще три типичных варианта взаимосвязи положительной и отрицательной аффективности, значимые для прогнозирования терапевтического ответа на антидепрессанты с разным нейрохимическим механизмом действия. В случаях, когда явления позитивно-негативной эффективности не взаимодействуют между собой, а образуют изолированные стойкие психопатологические образования (тяжелые ажитированные депрессии, депрессии с меланхолией, идеи греховности, суицидальные наклонности или апатическая депрессия с выраженной умственной и двигательной отсталостью), которые, как правило, резистентны к терапии, эффективны препараты с мощным нейрохимическим действием и широким охватом нейромедиаторных систем различного типа. Это неселективные ингибиторы обратного захвата нейротрансмиттеров (норэпинефрин и серотонин) – типичные ТЦА (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин). При недостаточном эффекте оправдана комбинированная терапия в виде комбинации ТЦА с малыми дозами нейролептиков. Это неселективные ингибиторы обратного захвата нейротрансмиттеров (норэпинефрин и серотонин) – типичные ТЦА (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин). Если эффект недостаточен, Оправдана комбинированная терапия в виде комбинации ТЦА с малыми дозами нейролептиков. Это неселективные ингибиторы обратного захвата нейротрансмиттеров (норэпинефрин и серотонин) – типичные ТЦА (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин). При недостаточном эффекте оправдана комбинированная терапия в виде комбинации ТЦА с малыми дозами нейролептиков.
Если рассматривать данную клиническую ситуацию с точки зрения современных представлений о нейрохимических основах биологического действия трициклических антидепрессантов и нейролептиков, то можно предположить, что при депрессии с изолированными явлениями положительной или отрицательной аффективности имеет место выраженный дисбаланс почти все нейромедиаторные системы, участвующие в формировании аффективных расстройств. При сочетании антидепрессантов с нейролептиками ожидается дополнительное влияние на дофаминергические структуры.
Путем «перекрытия» психопатологических рядов, образующих клиническое пространство депрессии, происходит формирование сложных аффективных синдромов. Манифестация таких полиморфных психопатологических расстройств (например, анестезиологическая депрессия) предполагает, с одной стороны, значительно повышенную терапевтическую подвижность, а с другой – появление избирательной чувствительности к препаратам различной химической структуры и механизма действия. В этих случаях оправдано применение селективных антидепрессантов, выбор которых определяется соотношением положительной и отрицательной аффективности в структуре депрессии. С преобладанием положительных аффективных явлений (грусть с чувством душевной боли, телесная меланхолия с тревогой и соматическими расстройствами, заниженная самооценка, малоценные представления, вина) эффективны как антидепрессанты с равным норадренергическим и серотонинергическим действием (ТЦА, обратимые ингибиторы МАО-А, например моклобемид), так и препараты с акцентом на нейрохимическое действие на норадренергические структуры (миансерин, мапротилин). При преобладании в клинической картине отрицательной аффективности, выражающейся признаками аффективной девитализации (ощущение упадка жизненных сил и спонтанной активности) и явлениями нравственной анестезии (ощущение снижения психической активности, невозможность концентрации внимания, обеднение воображения), наиболее полный терапевтический эффект достигается при применении препаратов серотонинергической группы (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, в частности флуоксетин), такие как моклобемид) и препараты с акцентом на нейрохимическое действие на норадренергические структуры (миансерин, мапротилин). При преобладании в клинической картине отрицательной аффективности, выражающейся признаками аффективной девитализации (ощущение упадка жизненных сил и спонтанной активности) и явлениями нравственной анестезии (ощущение снижения психической активности, невозможность концентрации внимания, обеднение воображения), наиболее полный терапевтический эффект достигается при применении препаратов из группы серотонинергических (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, в частности флуоксетин, такие как моклобемид) и препаратов с акцентом на нейрохимическое действие на норадренергические структуры (миансерин, мапротилин).
При депрессиях, развивающихся на субсиндромальном уровне (стертые, ларвальные, маскированные), когда психопатологические проявления ограничиваются гипотимией и не отличаются положительной и отрицательной эффективностью, клиническое действие антидепрессантов осуществляется по другим схемам. При выборе препарата приоритетными становятся минимальная выраженность поведенческой токсичности и спектр побочных эффектов препарата. Особое значение при этом имеет индивидуальная чувствительность и исходное отношение больного к антидепрессанту и психофармакотерапии в целом. Препаратами выбора при психопатологически недифференцированной субсиндромальной депрессии являются антидепрессанты различной структуры, сочетающие мягкое тимолептическое действие с хорошей переносимостью (пиразидол и др.).
Транквилизаторы Согласно современным представлениям, успокаивающий эффект обусловлен стимуляцией ГАМК-рецепторов, которая осуществляется за счет увеличения выброса ГАМК. Бензодиазепины, транквилизаторы первого поколения, связываются с рецепторами ГАМК. Для некоторых участков этих рецепторов их сродство особенно сильно; эти части называются бензодиазепиновыми рецепторами. Действие бензодиазепинов на этот тип рецепторов клинически проявляется анксиолитическим, антистрессовым, антиагрессивным, снотворным, противосудорожным и миорелаксирующим действием.
В настоящее время считается, что существуют разные подтипы бензодиазепиновых рецепторов, отвечающие за конкретные клинические компоненты действия транквилизаторов. Эти рецепторы называются BZ1 и BZ2 (от «бензодиазепин»). Транквилизаторы нового поколения относятся в основном к группе имидазопиридинов (не бензодиазепинов). Однако его действие направлено преимущественно на рецепторы BZ1, что клинически проявляется в большей избирательности его клинического эффекта.
Спектр клинических эффектов транквилизаторов в основном определяется их анксиолитическим или анксиолитическим действием. Однако в определенной степени транквилизаторы обладают снотворными, миорелаксирующими, растительноуравновешивающими и некоторыми из них активирующими свойствами [Александровский Ю. А., 1973]. Они эффективны при астенических (неврастенических), соматоформно-ипохондрических, истероконверсионных, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных и агрипнических расстройствах, то есть при пограничных состояниях с поверхностным уровнем психопатологических расстройств и подвижной структурой.
Транквилизаторы показаны в тех случаях, когда клиническая картина определяется такими симптомами, как раздражительность, гиперестезия, эмоциональная и вегетативная лабильность, невротическая агрипния. Для купирования тревожно-фобических расстройств (панических атак, агорафобии и др.) применяют транквилизаторы с максимальной выраженностью анксиолитической активности (алпразолам, лоразепам, феназепам и др.). В особо острых состояниях эффективно парентеральное введение производных бензодиазепина (диазепам, хлордиазепоксид, транксен и др.).
Применение транквилизаторов при лечении обсессивно-компульсивного расстройства ограничено. Хороший эффект при этих состояниях достигается в тех случаях, когда в структуре синдрома отчетливо проявляются тревожные радикальные и соматовегетативные нарушения [Смулевич А. Б и др., 1994]. Если в клинической картине преобладают навязчивые идеи, эффективность транквилизаторов низкая. Наряду с лечением пограничных состояний транквилизаторы применяют в комплексной терапии депрессий, характеризующихся преобладанием положительной аффективности (тревожная, невротическая, соматизированная депрессия), а также при психосоматических, эндогенных, органических и низкососудистых заболеваниях. Вегетостабилизирующее свойство транквилизаторов рекомендуется для применения при легких расстройствах, возникающие как побочные эффекты при назначении психофармпрепаратов из других групп (нейролептиков, антидепрессантов, стимуляторов). Миорелаксирующее действие ярко выражено у таких транквилизаторов, как диазепам, клоназепам и хлордиазепоксид. Они показаны при судорожных и спастических состояниях, особенно тех, которые развиваются в результате побочного действия нейролептиков. Для лечения агрипнических расстройств применяют транквилизаторы с максимальной выраженностью снотворного действия (нитразепам, триазолам, рогипнол). В связи с этим особого внимания заслуживают небензодиазепиновые транквилизаторы, выраженный снотворный эффект которых не сопровождается миорелаксацией и противосудорожным действием (золпидем, зопиклон). В спектре действия некоторых транквилизаторов анксиолитический эффект сочетается с легким активирующим и антидепрессивным действием (лоразепам, алпразолам). Иногда применение транквилизаторов является вынужденной мерой, например, в тех случаях, когда больной не переносит препараты других психофармакологических групп.
Ноотропы. Мало что известно о действии ноотропов на нейрохимическом и физиологическом уровне. Это действие в основном связано с его влиянием на ГАМКергическую систему. Они способны неспецифически активировать аденилатциклазу и другие ферменты, участвующие в обмене АТФ, увеличивать скорость синтеза РНК, ДНК и, следовательно, белков, повышать метаболизм нейромедиаторов, в частности дофамина, улучшать синтез холина, оказывая холиномиметическое действие эффект. Ноотропы также обладают некоторым сродством к определенным подтипам рецепторов глутамата и обладают антигипоксическим действием, основанным на их способности ингибировать накопление лактата в нервных клетках. Однако точный механизм его терапевтического действия до конца не изучен.
Ноотропы активизируют когнитивные функции и повышают адаптацию к длительным физическим нагрузкам, а также умственным нагрузкам. В связи с этим ноотропы широко применяются при различных психических и неврологических заболеваниях. Они показаны при астенических состояниях различного генеза.
Психостимуляторы. Механизм действия психостимуляторов основан на их способности влиять на энергетический обмен. Они ингибируют фермент фосфодиэстеразу, что приводит к накоплению цАМФ в нервных клетках. Под влиянием цАМФ усиливаются процессы гликогенолиза и активируется клеточный метаболизм. Психостимуляторы также связываются с аденозиновыми рецепторами, естественным лигандом которых является аденозин. Некоторые из них повышают содержание катехоламинов в синаптической щели за счет усиления выброса медиаторов из пресинаптических окончаний, ингибирования их обратного захвата и МАО. Психостимуляторы, такие как фенамин, в большей степени активируют дофаминергическую передачу, а сиднокарб активирует норадренергическую передачу.
Психостимуляторы показаны при симптомах астении, адинамии или апатии, которые могут возникать при невротических реакциях, а также при психосоматических расстройствах, астенических состояниях после инфекционных заболеваний, затяжных соматических заболеваниях или заболеваниях, протекающих при тяжелых интоксикациях, при черепно-мозговых травмах, состояниях декомпенсации с расстройствами личности, явлениями ювенильной астенической недостаточности и явлениями астенического дефекта в период ремиссии у больных шизофренией. В качестве дополнительных средств применяют психостимуляторы для коррекции некоторых побочных эффектов нейролептиков и усиления терапевтического эффекта антидепрессантов.
Однако следует отметить, что при лечении психических расстройств психостимуляторы используются не так широко, как препараты других классов. Это связано с большой опасностью привыкания, наркомании, развития токсикомании. Кроме того, известно, что при их приеме возможно развитие психомоторного возбуждения, бессонницы, эйфории, а также вегетативных нарушений (тахикардия, повышение АД и др.). При длительном применении психостимуляторов возможно развитие симптомов истощения ЦНС. Иногда психостимуляторы могут вызывать парадоксальные реакции в виде повышенной сонливости и заторможенности.
Нормотимический. Как уже отмечалось, к классу стабилизаторов настроения относятся соли лития и некоторые противосудорожные средства: карбамазепин и соли вальпроевой кислоты (вальпроат натрия).
Соли лития. Механизм терапевтического действия ионов лития до сих пор не ясен. Предполагается, что ионы лития из-за их сходства с ионами натрия, калия, кальция и магния могут играть определенную роль в функционировании нервных клеток. Следовательно, ионы лития, вероятно, участвуют в изменении активности различных нейромедиаторных систем и структуры мембран. Предполагается, что ионы лития блокируют инозитолфосфатазу в нейронах, снижая чувствительность мембран к нейротрансмиттерам через систему вторичных мессенджеров.
В качестве лекарственного средства чаще всего применяют карбонат лития, сульфат лития (преимущественно в форме замедленного действия), значительно реже — оксибутират лития (имеются данные о его эффективности при шизоаффективных расстройствах). Менее известны соли лития, такие как аспартат, глюконат и цитрат. Последний, благодаря хорошей растворимости, применяют в виде питьевого раствора. Были попытки использовать оротат лития.
Соли лития находят наиболее широкое применение для профилактики приступов аффективных расстройств и для лечения маниакальных состояний [Венцовский Е., Виназ О., 1980]. Как профилактическое средство соли лития дают лучший стабилизирующий эффект при биполярном течении аффективных психозов, особенно для профилактики маниакальных приступов. Назначение солей лития с профилактической целью оправдано после второй фазы аффективного психоза. В среднем такая профилактическая терапия снижает вероятность развития поздних стадий с 80 до 35% [Vestergaard P., Schou M., 1988]. Эффективность профилактической терапии тем выше, чем проще структура аффективного синдрома и чем более выражено в клинической картине проявление жизненности аффекта. Целесообразность применения солей лития при депрессии остается спорным вопросом, учитывая, что эффективность литиевой терапии проявляется при лечении не столько депрессивных, сколько смешанных поражений, т е в том случае, если в структуре депрессивного синдрома бывают включения «маниакальных фаз» [Fieve R., 1975]. При монополярном аффективном психозе (униполярной депрессии) эффективность препаратов лития низкая. Соли лития не назначают при невротических и реактивных депрессиях. Препараты лития эффективны при лечении шизоаффективных психозов. В этих случаях результат терапии тем лучше, чем более выражена картина аффективных психотических расстройств [Baastru]p P., 1975[. П]ри монополярном аффективном психозе (униполярная депрессия), эффективность препаратов лития низкая. Соли лития не назначают при невротических и реактивных депрессиях. Препараты лития эффективны при лечении шизоаффективных психозов. В этих случаях результат терапии тем лучше, чем более выражена картина аффективных психотических расстройств [Baast]rup P., 1975[.] При монополярном аффективном психозе (униполярной депрессии) эффективность препаратов лития низкая. Соли лития не назначают при невротических и реактивных депрессиях. Препараты лития эффективны при лечении шизоаффективных психозов. В этих случаях результат терапии тем лучше, чем более выражена картина аффективных психотических расстройств [Baa]strup P., 1975. Соли лития не назначают при невротических и реактивных депрессиях. Препараты лития эффективны при лечении шизоаффективных психозов. В этих случаях результат терапии тем лучше, чем более выражена картина аффективных психотических расстройств [B]aastrup P., 1975[. При моно]полярном аффективном психозе (униполярной депрессии) эффективность препаратов лития низкая. Соли лития не назначают при невротических и реактивных депрессиях. Препараты лития эффективны при лечении шизоаффективных психозов. В этих случаях результат терапии тем лучше, чем более выражена картина аффективных психотических расстройств [B]aastrup P., 1975[. ]Соли лития не назначают при невротических и реактивных депрессиях. Препараты лития эффективны при лечении шизоаффективных психозов. В этих случаях результат терапии тем лучше, чем более выражена картина аффективных психотических расстройств Baastrup P., 1975[. При ]монополярном аффективном психозе (униполярной депрессии) эффективность препаратов лития низкая. Соли лития не назначают при невротических и реактивных депрессиях. Препараты лития эффективны при лечении шизоаффективных психозов. В этих случаях результат терапии тем лучше, чем более выражена картина аффективных психотических расстройств Baastrup P., 1975[рез]ультат терапии тем лучше, чем более выражена картина аффективных расстройств психоза Baastrup P., 1975[. ]При монополярном аффективном психозе (униполярной депрессии) эффективность препаратов лития низкая. Соли лития не назначают при невротических и реактивных депрессиях. Препараты лития эффективны при лечении шизоаффективных психозов. В этих случаях результат терапии тем лучше, чем более выражена картина аффективных психотических расстройств [Baastrup P]., 1975[рез]ультат терапии тем лучше, чем более выражена картина аффективных расстройств психоза Baastrup P., 1975[. При моно]полярном аффективном психозе (униполярной депрессии) эффективность препаратов лития низкая. Соли лития не назначают при невротических и реактивных депрессиях. Препараты лития эффективны при лечении шизоаффективных психозов. В этих случаях результат терапии тем лучше, чем более выражена картина аффективных психотических расстройств [Baa]strup P., 1975[. С]оли лития не назначают при невротических и реактивных депрессиях. Препараты лития эффективны при лечении шизоаффективных психозов. В этих случаях результат терапии тем лучше, чем более выражена картина аффективных психотических расстройств [B]aastrup P., 1975[.] Соли лития не назначают при невротических и реактивных депрессиях. Препараты лития эффективны при лечении шизоаффективных психозов. В этих случаях результат терапии тем лучше, чем более выражена картина аффективных психотических расстройств Baastrup P., 1975[.
<]p>Положительные результаты терапии солями лития получены не только при аффективных и шизоаффективных психозах, но и при аффективных расстройствах в рамках бредовых состояний, в частности, при хронической мании с бредом [Pert M., 1993]. Хороший результат иногда наблюдается при назначении солей лития в сочетании с нейролептиками при шизофрении. Также при непереносимости нейролептической терапии в последнем случае возможна монотерапия солями лития, что снижает агрессивность больных и уменьшает выраженность психомоторного возбуждения. Соли лития также используются для усиления действия антидепрессантов; Они также используются при лечении расстройств личности, нервной булимии и дипсомании.
Дозы солей лития подбирают индивидуально под контролем концентрации лития в плазме крови. Чаще всего необходимая концентрация лития в крови сохраняется при назначении дозы от 600 до 1200 мг. Терапевтическое окно для лития варьируется от 0,6 до 1,6 ммоль/л.
Противосудорожные препараты. Предполагается, что действие карбамазепина основано на его воздействии на бензодиазепиновые рецепторы и кальциевые каналы, приводящем к торможению киндлинг-эффекта (эффекта накопления), когда подпороговые сигналы могут приводить к развитию аффективной фазы. Терапевтический эффект солей вальпроевой кислоты обеспечивается прежде всего влиянием на ГАМКергическую нейротрансмиссию. На основании сравнительных исследований карбамазепин более эффективен, чем литий, в профилактике депрессивных фаз при монополярном течении аффективных заболеваний, но, как и литий, карбамазепин используется как антиманиакальное средство. Препарат назначают при недостаточной эффективности или непереносимости терапии литием. Применение карбамазепина предпочтительно при преобладании в клинической картине дисфорических расстройств, а также при течении аффективного заболевания по типу быстрых циклов. Производное карбамазепина – оксикарбазепин также обнаруживает профилактическое действие [Мосолов С. Н и др., 1997]. Спектр клинической активности вальпроатов такой же, как и у карбамазепина, и они имеют одинаковую эффективность.
Лечебные дозы карбамазепина при профилактической терапии составляют от 300 до 900 мг в сутки в зависимости от индивидуальной чувствительности больного, а начальная доза составляет примерно 1/4 терапевтической. Терапевтическая доза вальпроата колеблется от 1200 до 1500 мг в сутки при начальной дозе 250 мг. Чтобы уменьшить вероятность побочных эффектов, дозы карбамазепина и вальпроата увеличивают постепенно в течение 5–7 дней. Для предотвращения приступов аффективных расстройств при недостаточной эффективности одного из стабилизаторов настроения применяют их комбинацию: литий и карбамазепин, литий и вальпроат, что иногда дает хороший эффект.
В последнее время также наблюдались наблюдения успешного применения ламотриджина при биполярных аффективных расстройствах [McKee PJ, Brodie MJ, 1996; Данкон Д и др., 1998].
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4