Аномальная реакция на туберкулиновую пробу

Показания к реакции Манту

Туберкулиновая проба Манту является универсальным скрининговым методом исследования, который проводится при: ● определить наличие или отсутствие поствакцинального иммунитета против туберкулеза; ● выявление детей, инфицированных палочкой Коха впервые (по данным туберкулинодиагностики); ● ранняя диагностика туберкулеза у детей, подростков и взрослых.

Показания к Диаскинтест

Диаскинтест – более точный метод диагностики, который проводится ежегодно всем здоровым детям в возрасте 8-17 лет и по показаниям у взрослых, а также при: ● гиперергическая реакция Манту (более 17 мм в диаметре); ● увеличение пробы Манту на 6 и более миллиметров по сравнению с предыдущим годом; ● впервые положительная проба Манту (более 5 мм), если это не связано с вакцинацией БЦЖ; ● дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной гиперчувствительности к туберкулину; ● частые простуды и ОРВИ (более 4 раз в год); ● наличие хронических заболеваний органов дыхания или ВИЧ-инфекции.

Противопоказания

Перечень ограничений на проведение туберкулинодиагностики обоими методами: ● проводить любую вакцинацию в течение 4 недель до исследования; ● острые инфекционные заболевания; ● обострение хронических заболеваний; ● кожные заболевания на полигоне; ● эпилепсия. Перед проведением туберкулиновой пробы необходимо проконсультироваться с врачом, который оценит состояние здоровья и даст разрешение на исследование.

Схема проведения туберкулиновых проб

Туберкулинодиагностика проводится всем детям в возрасте от 1 года до 18 лет 1 раз в год, взрослым только при подозрении на туберкулез. Тест состоит во внутрикожном введении стандартной порции аллергена туберкулина, после чего через 72 часа оценивают кожную реакцию (размер и вид папулы). Дважды в год проводится туберкулиновая проба на аллерген: ● дети, которым по каким-либо причинам вовремя не сделали прививку БЦЖ; ● дети с хроническими заболеваниями внутренних органов; ● дети, получающие иммунодепрессанты, получают химиолучевую терапию; ● ВИЧ-положительные дети.

Манту или Диаскинтест?

Манту — базовый скрининговый метод с низкой чувствительностью (до 60%), который проводится для первичной диагностики туберкулеза и решения вопроса о необходимости ревакцинации БЦЖ. Диаскинтест имеет чувствительность почти 100%, он позволяет точно определить наличие и активность микобактерий туберкулеза. Этот метод считается самым современным и эффективным.

Что делать при положительной пробе?

Если по результатам туберкулинодиагностики установлено наличие микобактерий туберкулеза, рекомендуется обратиться к специалисту ID-Clinic. Врач еще раз оценит результаты туберкулиновой пробы, соберет жалобы и эпидемиологический анамнез, при необходимости назначит дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования (компьютерная томография органов грудной клетки, посев мокроты). Если результаты анализов подтвердят туберкулез, врач сможет подобрать эффективную терапию для борьбы с инфекцией.

Записаться к врачу

Врачи ID-Clinic ведут прием по предварительной записи, что избавляет вас от необходимости стоять в очереди. Для записи на удобное время оставьте свои контакты в онлайн-форме на этой странице и наш менеджер вам перезвонит.

Стоимость туберкулиновой пробы

В ID-Clinic можно пройти оба метода туберкулинового аллергенного тестирования. Перед диагностикой необходимо проконсультироваться у нашего специалиста, который должен убедиться в отсутствии противопоказаний к проведению теста. Стоимость исследования определяется диагностическим вариантом туберкулина, а прием у врача оплачивается отдельно. Все цены вы можете посмотреть в разделе “Цены”.

Раннее выявление туберкулёза у детей и подростков

Методы раннего выявления туберкулеза включают туберкулинодиагностику и флюорографию, причем туберкулинодиагностика является основным методом у детей до 15 лет. С 15 лет используются оба метода раннего выявления. Интервал между диагностикой туберкулина и флюорографией не должен превышать 6 мес. Работу по раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков проводит общая врачебная сеть.

Глава II. Туберкулинодиагностика.

Основным методом раннего выявления туберкулезной инфекции у детей является систематическая туберкулинодиагностика. Его основная цель – изучение заражения населения микробактерией туберкулеза с использованием туберкулиновых проб.

С 1974 г используется только одна туберкулиновая проба: реакция Манту с 2ТЭ. Диагностика туберкулинизма у детей и подростков производится по следующим направлениям:

1. Плановая систематическая массовая диагностика туберкулинаЦели массовой туберкулинодиагностики: выявление впервые инфицированных МБТ; при гиперергических и нарастающих реакциях на туберкулин; отбор на вакцинацию БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не вакцинированных в период родов; отбор на ревакцинацию БЦЖ; ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков. В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» туберкулинодиагностика проводится всем привитым детям в возрасте от 12 мес возраста. (кроме детей с медико-социальными факторами риска) ежегодно, независимо от предыдущего исхода.
2. Индивидуальная туберкулинодиагностикаЦели индивидуальной туберкулиновой диагностики: дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии на туберкулин; диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний; определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину; определение активности туберкулезного процесса и оценка эффективности противотуберкулезного лечения.

Организация и проведение туберкулинодиагностики.

Планирование и контроль своевременного выполнения плана комплексного охвата детей и подростков с диагнозом туберкулин, контроль за правильностью хранения туберкулина и качеством туберкулиновых проб, проводимых санитарно-эпидемиологическими станциями. Также они планируют распределение и своевременную поставку туберкулина в общую медицинскую сеть.

Врачами-физиотерапевтами проводится организованная и методическая работа по раннему выявлению туберкулеза, а также проводится важная работа по квалифицированному обследованию на туберкулез лиц, направленных на диспансерное наблюдение и наблюдающихся в группах «риска». Массовую плановую туберкулинодиагностику проводят бригадным методом. По специальному заказу бригада формируется из имеющегося персонала поликлиник и детских учреждений и состоит из трех человек: врача и двух медицинских сестер, прошедших обучение по специальной программе в противотуберкулезном диспансере, имеющих допуск к работе по туберкулиновой диагностике и вакцинации БЦЖ (Приложение 1). Бригада работает по утвержденному графику монтажа, чтения образцов, а также для проведения ревакцинации БЦЖ. В городах пробу Манту с 2ТЭ проводят различные бригады детей детских фабрик, яслей, детских садов, школ, подростков из ПТУ, техникумов и т д., в сельской местности – выездные бригады, организованные в больницах районных и районных. Для дезорганизованных детей раннего и дошкольного возраста пробу Манту 2ТЭ ставят в детской поликлинике, в фельдшерско-акушерском пункте. Ежегодно 90-95% детей и подростков в данном районе, городе, области и т. д.должны быть охвачены туберкулинодиагностикой подростки из профтехучилищ, техникумов и т д., в сельской местности: выездные бригады, организованные в районных и районных больницах. Для дезорганизованных детей раннего и дошкольного возраста пробу Манту 2ТЭ ставят в детской поликлинике, в фельдшерско-акушерском пункте. Ежегодно 90-95% детей и подростков в данном районе, городе, области и т. д.должны быть охвачены туберкулинодиагностикой подростки из профтехучилищ, техникумов и т д., в сельской местности: выездные бригады, организованные в районных и районных больницах. Для дезорганизованных детей раннего и дошкольного возраста пробу Манту 2ТЭ ставят в детской поликлинике, в фельдшерско-акушерском пункте. Ежегодно 90-95% детей и подростков в данном районе, городе, области и т. д.должны быть охвачены туберкулинодиагностикой

Пробу Манту 2ТЭ проводят всем практически здоровым детям и подросткам, независимо от результатов предыдущих проб. Тест помещается на предплечье. Рекомендуется отбирать пробы в одно и то же время года в соответствии с графиком группы.

Тестирование в домашних условиях запрещено! Нельзя проводить туберкулинодиагностику в группах детей на время карантина по инфекционным заболеваниям. После снятия противопоказаний 2ТЭ пробу Манту проводят через 1 месяц после исчезновения симптомов или сразу после снятия карантина. Дети из социально дезадаптированных семей, многодетных семей, семей иммигрантов и беженцев должны проходить пробу Манту 2ТЭ с 6-месячного возраста. Интервал между любой профилактической вакцинацией и пробой Манту с 2ТЕ составляет не менее четырех недель или 2 недель после пробы Шика и глобулина Y. Детям, не вакцинированным в периоде новорожденности по медицинским противопоказаниям, проводят пробу Манту с 2ТЕ, независимо от эпидемиологической обстановки в районе, 2 раза в год, с 6-месячного возраста. Дети и подростки из очагов туберкулезной инфекции.

Реакцию Манту с 2ТЭ проводят перед профилактическими прививками от различных инфекций (АКДС, корь и др.), так как они могут влиять на чувствительность к туберкулину, а после профилактических прививок диагноз туберкулина следует ставить не ранее, чем через 1 мес после прививки. Также следует учитывать, что перенесенные ранее заболевания могут повышать или снижать чувствительность кожи ребенка к туберкулину. Это затрудняет оценку реакции и может привести к неправильной диагностике «вращения» или «гиперергии». Здоровым, длительно инфицированным туберкулезом, а также детям и подросткам с поствакцинальной аллергией другие профилактические прививки (кроме БЦЖ) можно проводить сразу после оценки их результатов.

В приютах, изоляторах временного содержания несовершеннолетних правонарушителей, приемных пунктах и ​​других учреждениях для детей и подростков из групп социального риска, не имеющих медицинских документов, пробу Манту с 2ТЭ проводят при поступлении ребенка в данное учреждение и затем 2 раза в год в течение 2 года при постоянном диспансерном наблюдении с последующим переходом на ежегодный туберкулиновый скрининг. Детям и подросткам из групп социального риска, имеющим медицинскую документацию, при постановке на учет в группы детей и подростков туберкулиновую пробу Манту с 2ТЭ проводят, если с момента предыдущей пробы прошло более 6 мес, с последующим 1 раз в год регулярным диспансерным наблюдением. Результаты пробы Манту с 2ТЭ у детей и подростков, посещающих детские учреждения, их записывают в учетную форму № 063 / и в медицинскую карту ребенка № 026 / и, для неорганизованных детей, в учетную форму № 063 / и в историю развития ребенка ф.112 / Ю. При поступлении ребенка в детский сад, ясли, на фабрики, в школы, в больницу, санаторий вносятся данные о предшествующих реакциях Манту при 2ТЭ. При этом отмечают: а) производителя туберкулина, номер партии, срок годности; б) дата кожной туберкулиновой пробы; в) использование правой или левой руки; г) обязательно фиксируется результат пробы Манту с 2ТЭ в виде размера инфильтрата в миллиметрах. При поступлении ребенка в больницу, санаторий или санаторно-оздоровительное учреждение

При проведении массовых обследований на туберкулез у детей учитывают следующие противопоказания к проведению пробы Манту с 2ТЭ: кожные заболевания, острые и хронические инфекционно-соматические заболевания в период обострения, в том числе 2 мес реконвалесценции, аллергические состояния, бронхиальная астма идиосинкразия, эпилепсия. Все эти противопоказания относительны и при подозрении на туберкулез, в неблагоприятной эпидемиологической обстановке диагноз туберкулиновый ставят, несмотря на наличие противопоказаний.

Препарат туберкулина для пробы Манту.

Для отбора проб используют готовые к употреблению растворы туберкулина ППД-Л (очищенное белковое производное).

ППД-Л представляет собой фильтрат термоубитой культуры микобактерий туберкулеза человеческого типа, очищенный ультрафильтрацией, осажденный трихлоруксусной кислотой, промытый спиртом и эфиром и высушенный под вакуумом из замороженного состояния. Туберкулин по своему биохимическому составу представляет собой сложное соединение, включающее белки (туберкулинопротеины А, В, С), полисахариды, фракции липидов и нуклеиновые кислоты. Биологически белки являются наиболее активной частью, а липиды играют для них роль защитного вещества. С иммунологической точки зрения туберкулин является гаптеном, он не способен сенсибилизировать организм, вызывая выработку в нем специфических антител, но вызывает аллергическую реакцию в ранее сенсибилизированном организме.

Туберкулин выпускается в ампулах по 3 мл (30 доз) и флаконах по 5 мл (50 доз) в стандартном разведении (в 0,85% растворе натрия хлорида), активность 2ТЕ по 0,1 мл в виде прозрачной бесцветной жидкости с 0,005% твиновым стабилизатором. 80 и фенол в качестве консерванта. Твин – поверхностно-активное вещество (детергент), препятствующее адсорбции туберкулина на стекле и обеспечивающее стабилизацию биологической активности препарата.

Стерильность достигается наличием в растворе 0,01% хинозола. Препарат сохраняет свои свойства в течение 12 месяцев при хранении в темном, закрытом и сухом месте при температуре от +2 до +8 С°. В одном литре туберкулина содержится 10 000 доз, что обеспечивает обследование 5 000 человек.

Наряду с описанным туберкулином имеется сухой белый порошок очищенного туберкулина с растворителем в виде физиологического раствора. Выпускается во флаконах по 50 000 МЕ. Срок годности – 5 лет.

Для выявления специфических антител против антигенов в РНГА вырабатывают диагностическую сушку туберкулезного антигена эритроцитов – красновато-коричневый порошок. Этот иммунологический тест используется для определения активности процесса и эффективности лечения.

Рекомендации по использованию инструментария и технике проведения пробы Манту.

При постановке пробы Манту с 2ТЭ необходимо использовать однограммовые одноразовые шприцы. Для каждого субъекта должен быть отдельный шприц и игла. Взятие туберкулина из ампулы: ампулу с препаратом хорошо прочистить марлей, смоченной 70° этиловым спиртом, затем надпилить горлышко ампулы ножом, чтобы вскрыть ампулы и разбить ее. Извлечение туберкулина из ампул производится шприцем, который используют для пробы Манту. Набрать 0,2 (т. е две дозы) туберкулина, присоединить к игле туберкулинового шприца, доставить раствор до отметки 0,1 на стерильном ватном тампоне. После вскрытия ампулу хранят в асептических условиях не более 2 часов. Пробу Манту проводят больным обязательно в положении сидя, потому что у эмоционально неустойчивых лиц инъекция может вызвать обморок. Пробу Манту с 2ТЭ проводят на внутренней поверхности средней трети предплечья после обработки кожи 70° этиловым спиртом строго внутрикожно, вводят 0,1 мл раствора туберкулина (одна доза). При этом на коже формируется небольшой плотный инфильтрат белого цвета до 7-9 мм. Оставшееся в шприце количество туберкулина сливают. Проба Манту проводится специально обученной медицинской сестрой по назначению врача. Результаты теста оцениваются врачами или обученными медсестрами, проводившими тест. Пробу Манту с 2ТЭ проводят на внутренней поверхности средней трети предплечья после обработки кожи 70° этиловым спиртом строго внутрикожно, вводят 0,1 мл раствора туберкулина (одна доза). При этом на коже формируется небольшой плотный инфильтрат белого цвета до 7-9 мм. Оставшееся в шприце количество туберкулина сливают. Проба Манту проводится специально обученной медицинской сестрой по назначению врача. Результаты теста оцениваются врачами или обученными медсестрами, проводившими тест. Пробу Манту с 2ТЭ проводят на внутренней поверхности средней трети предплечья после обработки кожи 70° этиловым спиртом строго внутрикожно, вводят 0,1 мл раствора туберкулина (одна доза). При этом на коже формируется небольшой плотный инфильтрат белого цвета до 7-9 мм. Оставшееся в шприце количество туберкулина сливают. Проба Манту проводится специально обученной медицинской сестрой по назначению врача. Результаты теста оцениваются врачами или обученными медсестрами, проводившими тест на коже образуется небольшой плотный белый инфильтрат до 7-9 мм. Оставшееся в шприце количество туберкулина сливают. Проба Манту проводится специально обученной медицинской сестрой по назначению врача. Результаты теста оцениваются врачами или обученными медсестрами, проводившими тест на коже образуется небольшой плотный белый инфильтрат до 7-9 мм. Оставшееся в шприце количество туберкулина сливают. Проба Манту проводится специально обученной медицинской сестрой по назначению врача. Результаты теста оцениваются врачами или обученными медсестрами, проводившими тест.

Рекомендации по оценке результатов пробы Манту с 2ТЕ.

Результаты 2ТЭ пробы Манту оценивают через 72 часа путем измерения инфильтрата в миллиметрах. Прозрачной и бесцветной пластиковой миллиметровой линейкой измеряют диаметр инфильтрата поперек длины руки. Гиперемия измеряется только при отсутствии инфильтрата. Специфическая инфильтрация при введении туберкулина – инфильтрат (папула), неспецифическая реакция – гиперемия, отек, которые обычно исчезают через 48 часов.

Реакцию считают отрицательной при полном отсутствии инфильтрации или гиперемии, либо при наличии булавочной реакции (0-1 мм); сомнительный – с папулой 2-4 мм или только гиперемией любых размеров без инфильтрата; положительный – при наличии папул диаметром 5 мм и более. При этом различают слабоположительную реакцию (папула от 5 до 9 мм), средней выраженности (папула от 10 до 14 мм) и выраженную (папула от 15 до 16 мм.

Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции при размере папулы 17 мм и более, у взрослых – 21 мм и более, а также реакции с везикулами, некрозом, лимфангитом вне зависимости от размера инфильтрата.

Однако следует помнить, что на интенсивность положительных реакций влияет ряд факторов: соматическая патология, аллергический настрой, фаза овариального цикла, индивидуальная чувствительность кожи, факторы внешней среды, нарушения процедуры забора проб, хранения и неадекватная транспортировка туберкулина

Помимо местной реакции, при введении туберкулина могут наблюдаться общие и очаговые реакции.

Общие реакции чаще всего наблюдаются при введении туберкулина в концентрациях выше 2ТЕ и проявляются ухудшением общего состояния, головными болями, артралгиями, лихорадкой и могут сопровождаться изменениями формулы крови, белка и др.

Врачи-педиатры должны обеспечить своевременное обследование (в течение 6 дней) детей при условии консультации врача-физиолога в детской поликлинике с применением рентгеновской томографии, клинических исследований. Дети и подростки, направленные к семейному врачу, должны иметь информацию о прививке БЦЖ (ревакцинации), результатах туберкулиновых проб по годам, контакте с больными туберкулезом, флюорографическом обследовании окружения ребенка, перенесенных, хронических и аллергических заболеваниях, предыдущих осмотрах у врача-физиотерапевта, клинические данные – лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи), заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии.

1. При гиперергических реакциях на туберкулин (папулы 17 мм и более, при везикуло-некротических реакциях) независимо от срока после БЦЖ
2. Проба Манту положительна впервые 2TE (папула 5 мм и больше)
3. Выраженная положительная чувствительность к туберкулину (папула 15-16 мм)
4. В случае увеличения размера предшествующей сомнительной или положительной реакции на 6 мм и более

При появлении клинических явлений, подозрительных на туберкулез, направление к врачу-специалисту производится независимо от возраста, выраженности и динамики туберкулиновой чувствительности.

Рекомендации по оценке результатов пробы Манту с 2ТЕ для дифференциальной диагностики

Для клинической диагностики туберкулеза у стационарных и амбулаторных больных также используют пробу Манту с 2ТЭ. Туберкулез нередко проявляется под маской ОРВИ, бронхита, пневмонии, бронхиальной астмы, миокардита с узловатой эритемой, гепатита, интоксикации с упорной субфебрильной температурой или конъюнктивитом, частыми конфликтами.

При дифференциальной диагностике туберкулеза и неспецифического заболевания должны быть исключены технические ошибки в постановке и считывании пробы, при наличии сомнений в качестве пробы ее необходимо повторить. Большую диагностическую ценность имеет отрицательная туберкулиновая проба, которая в большинстве случаев при хорошей резистентности организма позволяет отвергнуть диагноз туберкулеза. Следует также помнить, что реакция на туберкулин может быть сниженной или даже отрицательной (отрицательная анергия) при очень тяжелых формах туберкулеза (казеозная пневмония, милиарный туберкулез, туберкулезный менингит, в предсмертном состоянии). Иногда туберкулиновая реакция снижается или даже временно угасает после тяжелых детских инфекций, вызывающих анергию и при снижении питания (кахексию.

Дифференциально-диагностическое значение положительной 2ТЭ пробы Манту ограничено, поскольку положительная 2ТЭ проба Манту может быть как у больного туберкулезом, так и у человека, перенесшего активный туберкулез еще много лет назад; у здоровых людей, инфицированных и привитых БЦЖ до 3-5 лет назад. Большую дифференциально-диагностическую ценность имеет первая положительная проба Манту при 2ТЭ, выявляемая после отрицательных проб при динамическом наблюдении (спин), что при наличии изменений в легких в сочетании с явлениями интоксикации всегда должно насторожить по отношению к первичным местный туберкулез.

Гиперергическую реакцию на туберкулин следует рассматривать как сигнал для туберкулёзного исследования. При обследовании людей с такими реакциями можно обнаружить: 1) контакт с больными туберкулезом; 2) местный туберкулез; 3) остаточные изменения после туберкулеза. В ряде случаев неспецифические заболевания (хронические очаги инфекции, аллергии, вызывающие туберкулиновую парааллергию) способствуют усилению туберкулиновых реакций с появлением гиперергии у длительно инфицированных лиц. Такие заболевания необходимо выявлять и лечить, это может привести к снижению реакции на нормергические препараты. Для детей с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии

Диагностические мероприятия при постановке ребенка на диспансерный учет включают: туберкулинодиагностику (проба Манту с 2ТЭ, градуированная кожная проба), рентгено-томографическое исследование, общеклинические анализы крови и мочи.

Глава III. Первичное туберкулёзное инфицирование у детей и подростков

С момента заражения человека или животного микобактерией туберкулеза до манифестации туберкулезного заболевания проходит латентный (инкубационный) период, который может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Появление положительной туберкулиновой пробы впервые свидетельствует об окончании инкубационного периода, из-за чего ее часто называют преаллергической. Изучена продолжительность предаллергического периода у подопытных животных в экспериментальных условиях: в среднем она составляет от 4 до 10 недель. В нормальных условиях естественного заражения человека туберкулезом обычно не удается определить доаллергический период. Только у самых маленьких детей, заразившихся туберкулезом после выписки из стационара.

Но и в этих случаях можно с уверенностью говорить только о времени контакта, но не о времени заражения. Ориентировочно можно считать, что у детей продолжительность предаллергического периода составляет от 1 до 12 мес, чаще – от 6 до 8 нед. У детей старшего возраста инкубационный период более продолжительный, у детей младшего возраста – более короткий.

При попадании микобактерий туберкулеза в организм, независимо от входных ворот инфекции и путей проникновения, инфекция с током крови распространяется по всему организму. В эксперименте с первых суток можно выделить МБТ из органов умерщвленных животных. Между защитными силами организма и вторгшейся инфекцией происходит борьба, количество бактерий постепенно увеличивается, обычно достигая максимума на четвертые сутки. С седьмого дня в связи с естественной сопротивляемостью организма инфекции в органах начинаются процессы самоочищения (к четвертому дню все секреторные и выделительные органы выделяют МБТ с мочой, слюной и др.). На 20-21 день органы извлекают из инфекции. МБТ хранятся только в костном мозге, там, где они находят условия для своего существования, они размножаются, накапливаются, и на 4, 6 и 8 неделе из костного мозга распространяется новая волна инфекции. Чем массивнее и вирулентнее заражение, тем короче период до появления второй волны расселения, и наоборот.

Повторное поступление МБТ в кровоток во время второй волны расселения действует как разрешающий фактор в сенсибилизированном организме и вызывает иммуноаллергическую перестройку. Поставив туберкулиновую пробу на это время, можно обнаружить ее поворот, то есть переход от отрицательного к положительному.

Судьба второй волны рассеяния также часто бывает благоприятной: организму чаще всего грозит заражение, а об инфицировании в этом случае судят только по положительной туберкулиновой пробе, туберкулез не развивается. Если в организме имеются места со сниженной резистентностью в результате перенесенных воспалительных процессов, травм и т п., то в этих местах остаются туберкулезные микробактерии. Часто именно это место является входом инфекции. При аэрогенном пути распространения это миндалины, легочная ткань, медиастинальные лимфатические узлы, где формируется локальный туберкулезный процесс.

Таким образом, предаллергический период заканчивается появлением поворота кожной туберкулиновой пробы, после чего начинается аллергический период.

Аллергический период характеризует дальнейшую борьбу организма с туберкулезной инфекцией. В этот период продолжается формирование аллергической перестройки и начинается формирование иммунитета. Аллергический период в зависимости от вирулентности и массивности инфекции и, главным образом, от резистентности организма может иметь три типа.

1 тип У здоровых детей без изменений аллергический период протекает бессимптомно. Занесение туберкулезной инфекции заканчивается аллергической перестройкой, организм нейтрализует инфекцию, заболевание не развивается.

2 тип. В ряде случаев в аллергическом периоде у детей появляются отчетливо выраженные жалобы и функциональные изменения, формируется ряд выраженных функциональных расстройств: субфебрильная температура, увеличение периферических лимфатических узлов (микрополиадения), повышенная утомляемость и др. – развивается туберкулезная интоксикация (местные изменения не выявляются общепринятыми методами исследования).

3 тип. Очень редко аллергический период совпадает с появлением местных изменений. Чаще всего наблюдается у ослабленных детей раннего возраста, проживающих в контактных условиях с тяжелым туберкулезом. Продолжительность аллергического периода составляет 12 месяцев.

Первичная туберкулезная инфекция с ИТП (разворот): переход от ранее отрицательной пробы (0-1 мм) к положительной пробе (5 мм и более) у лиц без поствакцинальной аллергии по пробе Манту с 2ТЭ.

При наличии поствакцинальной аллергии к БЦЖ ИТП диагностируют по повышенной туберкулиновой чувствительности 6 мм и более или с меньшей степенью повышенной реакции, но с образованием папулы 12 мм и более, характерной для инфекционной аллергии у детей в последнее время привиты БЦЖ. О первичном заражении можно говорить на основании сравнения не менее двух образцов. На основании положительной пробы нельзя говорить о первичном инфицировании, так как в понятие «первичное инфицирование» входит недавнее инфицирование (до 1 года). Если время появления положительной туберкулиновой пробы неизвестно или первичное заражение произошло более 1 года назад, следует говорить о туберкулезной инфекции, опуская термин «первичная».

Ранний период первичного инфицирования выделяется из общего понятия «инфекция», поскольку он наиболее опасен для ребенка. Именно в этот период решается, справятся ли защитные силы организма с занесенной инфекцией, или инфекция будет сильнее, у ребенка разовьется локальный процесс. В дальнейшем, если на данном этапе (в течение 1 года после заражения) туберкулез не возникает, между защитными силами организма и заражением туберкулезом складываются определенные отношения, которые проявляются положительной туберкулиновой пробой – состоянием инфицирования. В более поздние сроки туберкулез развивается значительно реже, обычно только при сильном разрыве резистентности (массивном экзогенно-инфекционном).

Поэтому период первичного инфицирования является наиболее угрожающим для ребенка. В этот период больше вероятность развития местного туберкулеза. В этом смысле проводится большая профилактическая работа по выявлению первичной инфекции у детей и подростков и предупреждению их заболевания местными формами туберкулеза. Выявление первичной инфекции у детей и подростков проводят по внутрикожной пробе Манту с 2ТЭ (туберкулин в разведении 1:5000). При диагностике доброкачественного туберкулина и БЦЖ первичную инфекцию выявляют у 0,3-1,5% детей, гиперергическую реакцию у 0,1-0,5%, а у детей раннего возраста – у 0,05-0,3% и 0,05-0,25% соответственно. Отрицательно реагируют 30-45%, из них 50-60% дети раннего и дошкольного возраста и 40-30% школьники.

Туберкулиновые пробы проводят в детских учреждениях или детских поликлиниках. После прочтения реакции педиатр детского учреждения отбирает детей, нуждающихся в обследовании и направлении к врачу-специалисту. Обследование включает общие анализы крови и мочи, простую рентгенографию органов грудной клетки и томографию корней легких, флюорографию родственников в течение 6 дней, а при патологии в моче – два посева на МБТ. Обследование этих детей должно быть проведено не позднее 6 дней после момента обнаружения указанной пробы. По окончании туберкулёзного обследования ребёнка направляют к врачу-специалисту с рентгеном и томографией и подробной выпиской (данные о прививке, ревакцинации БЦЖ, размер рубца или его отсутствие.

• При переходе пробы Манту при 2ТЭ из отрицательной в положительную (папула 5 мм и более);
• С увеличением размеров реакции с образованием папулы 12 мм и более (в течение первых 2-3 лет после прививки БЦЖ), что характерно для инфекционной аллергии.

Таким образом, если у ребенка имеется только изменение туберкулиновой чувствительности (тестовая кривая), а клинико-рентгенологические и лабораторные исследования не выявляют признаков активного туберкулезного процесса в легких, почках, внутригрудных лимфатических узлах, ставится диагноз: первичный туберкулез инфекция. При установлении наблюдение проводят по VI группе диспансерного учета в течение года с учетом медико-социальных факторов риска очагов смерти, в течение 2 лет. На каждого ребенка в детском отделении противотуберкулезного диспансера создается амбулаторная карта, на которую заносятся все данные о динамике наблюдения и лечения ребенка. При первичной туберкулезной инфекции профилактическая терапия назначается на три месяца изониазидом и пиразинамидом. Доза изониазида – 8-10 мг/кг массы тела ребенка, но не более 0,5 в сутки, подростки – 0,6 г; при противопоказаниях к изониазиду – фтивазид – 20-30 мг/кг массы тела, не более 0,9 в сутки, пиразинамид – 25 мг/кг, но не более 1,5 г в сутки. В ряде случаев при отсутствии медико-социальных факторов риска лечение проводят препаратом – изониазидом. Профилактическое лечение проводят организованно в детских учреждениях, неорганизованным детям препарат дают на 7 дней и проводят разъяснительную беседу с матерью о цели профилактической терапии, о важности систематического введения препарата ребенку на протяжении всего периода лечения. Явка матери за лекарством или посещение ребенка медсестрой используются для контроля регулярности приема лекарства и его переносимости. Лечение рекомендуется проводить в условиях детского санатория, санаториев.

Детей и подростков, ранее инфицированных туберкулезом, с гиперергической реакцией на туберкулин наблюдают в регистрационной группе VI Б – 1 год с учетом медико-социальных факторов риска, а также из очагов смерти – 2 года. Они проходят 3-месячный курс профилактической терапии.

Дети и подростки с повышенной чувствительностью к туберкулину (рост папулы 6 мм и более) наблюдаются по VI Б в группе учета в течение года. Курс профилактического лечения назначают на 3 месяца.

При искривлении, гиперэргии или повышении чувствительности к туберкулину на 6 мм и более другие профилактические прививки проводят через 6 мес после ее выявления.

Глава IV. Флюорография

Флюорография (ФГ) — метод рентгенологического исследования, при котором рентгеновское изображение фотографируется с флуоресцентного экрана на фотопленку. Основным преимуществом FG является экономичность и высокая производительность. ФГ в 70 раз дешевле рентгенографии, производительность флюорографического кабинета в 10 раз выше, чем у рентгенкабинета.

Основной задачей ФГ является проведение профилактических осмотров населения для раннего выявления туберкулеза и других легочных заболеваний.

Помимо туберкулеза, при массовых обследованиях выявляют все больше опухолей легких (злокачественных и доброкачественных), пневмонию, пылевой фиброз, неспецифические хронические заболевания легких (ХОБЛ), заболевания сердца и магистральных сосудов, скелета грудной клетки и диафрагмы. ФГ остается единственным доступным методом диагностики периферического рака легкого на доклинической стадии. Современная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, повышенная распространенность онкологических заболеваний и ХОБЛ позволяют рассматривать флюорографию как эффективный метод профилактического обследования здорового населения.

Флюорографические обследования всего населения проводятся 1 раз в год, начиная с 15-летнего возраста.

Принцип прохождения флюорографии – территориальный (по месту регистрации и жительства). Разработку плана проведения массовых ФГ-обследований осуществляют в городах областного подчинения главные врачи территориальных поликлиник, медсанчастей, заведующие рентгенологическими отделениями этих учреждений, главные врачи городских противотуберкулезных диспансеров и органов здравоохранения и эпидемиологического надзора город. В сельской местности план составляется заместителем главного врача района по организационно-методической работе совместно с заведующим. Рентгенологическое отделение ЦРБ, главный врач районной СЭС и главный врач районного противотуберкулезного диспансера.

Участковые медицинские сестры уточняют численность проживающего населения на основании данных ЖЭК и подворных обходов. На все население с 15 лет заводят флюорографическую картотеку, в которую записывают результат обследования. Не подлежат флюорографическому обследованию беременные и кормящие женщины, ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС, нетранспортабельные лица. Для раннего выявления туберкулеза используют иммуноферментный анализ (ИФА) – обнаружение в крови противотуберкулезных антител; у больных с нетранспортабельным кашлем мокроту исследуют на наличие возбудителя туберкулеза.

При организации массовых обследований населения важно выявить группы риска по туберкулезу и раку легкого. Этих людей следует приглашать на флюорографию в первую очередь. К постоянным факторам риска туберкулеза относятся хронические заболевания человека: сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ХОБЛ, хроническая алкогольная и наркотическая зависимость, пылевые заболевания легких, а также длительное лечение высокими дозами кортикостероидных гормонов. Кроме того, люди, инфицированные туберкулезом, подвержены высокому риску заражения туберкулезом; люди с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких; люди, контактировавшие с больными туберкулезом и животными; люди, которые длительное время (более двух лет) не проходили рентгенологическое обследование; мигранты).

В результате исследования флюорографической пленки отклонения от нормы обнаруживаются у 2-5% людей. Больные с выявленными клинически значимыми изменениями вызываются на дополнительное обследование в поликлинику (ЦРБ), где им проводят дополнительное клинико-лабораторное и рентгенологическое исследование и при необходимости для уточнения диагноза направляют в специализированное учреждение (туберкулез, онкологический диспансер и др.). Установлен жесткий срок для дообследования в поликлиниках (ЦРБ): 10-14 дней. За это время необходимо добиться 100% посещаемости пациентов для дополнительного обследования общей сетью округа.

В заключение следует отметить, что единственная группа здоровых людей, подлежащая профилактическому флюорографическому обследованию два раза в год, это люди и животные, контактировавшие с больными туберкулезом. Это амбулаторное наблюдение IV группы у врача-специалиста по физиотерапии. Соблюдение периодичности контактных осмотров возлагается на участкового физиотерапевта (районного.

Глава V. Иммуноферментный анализ

Иммуноферментный анализ (ИФА) — серологический метод диагностики, основанный на определении противотуберкулезных антител в биологических жидкостях (сыворотке крови, капиллярной крови, спинномозговой и плевральной жидкости). Уровень противотуберкулезных антител в диагностическом материале зависит от активности и распространенности туберкулезного процесса, от генетически обусловленной способности к синтезу антител у обследуемых, от перекрестной реакции на антигены других микробов (Литвинов В. И и соавт, 1988).

Возможности применения.

• Для первичного проверочного обследования лиц, подлежащих дообследованию при массовых обследованиях населения на туберкулез;
• Для раннего выявления туберкулеза внелегочной локализации (туберкулез мочеполовой и костной системы);
• Для дифференциальной диагностики туберкулеза и неспецифических заболеваний органов дыхания;
• Следить за эффективностью лечения;
• Для выявления реактивации туберкулеза.

Характеристика метода.

Метод основан на взаимодействии антител объекта исследования с антигеном, адсорбированным на твердой фазе (пластинках из полистирола). Реакцию оценивают с помощью меченых антител против иммуноглобулинов того вида (животного или человека), от которого был получен тестируемый образец. Количественный учет реакции проводят на специальном фотометрическом оборудовании. Метод иммуноферментного анализа характеризуется относительной простотой, быстротой, воспроизводимостью результатов и безопасностью работы. Применение данного метода позволяет выявлять противотуберкулезные антитела у 65-90% больных туберкулезом легких и внелегочной локализации (костной, мочеполовой системы и др.) с 5-14% положительных реакций у здоровых лиц и больных при неспецифических заболеваниях легких.

Организация обследования населения методом иммуноферментного анализа.

Наиболее целесообразным является использование серологического метода выявления для обследования групп риска с использованием подготовленной базы и лабораторного персонала для проведения тестов на ВИЧ-инфекцию. Результаты серологического исследования методом иммуноферментного анализа необходимо фиксировать в амбулаторных картах, картах диспансерного контроля. При получении положительного результата реакцию ИФА повторяют. При подтверждении положительного результата ИФА на туберкулез информация об этих лицах передается руководителям поликлиник по месту жительства больных. Руководители поликлиник обязаны проводить дополнительное флюорографическое обследование всех серопозитивных лиц, кроме беременных.

1. Беременные женщины в послеродовом периоде.
2. Венерические больные.
3. Больные, страдающие хроническим алкоголизмом.
4. Наркоманы и гомосексуалы.
5. Люди из мест заключения.
6. Пациенты, зарегистрированные в поликлиниках следующих категорий:
   • Сахарный диабет;
   • ЧНЗЛ;
   • Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта;
   • Хронические заболевания мочеполовой сферы;
   • Женщины, страдающие бесплодием;
   • Нетранспортабельные больные.
7. Лица III группы диспансерного учета при подозрении на реактивацию туберкулезного процесса.

Иммунохроматографический тест для диагностики туберкулёза.

Метод представляет собой экспресс-качественный скрининг-тест, предназначенный для выявления антител человека к микобактериям туберкулеза в сыворотке, плазме и цельной крови. В этом методе используется уникальная комбинация конъюгата красителя иммуноглобулина человека и белков штамма БЦЖ для специфического обнаружения антител против Коха.

Результат реакции учитывают визуально через 10-15 минут. Чувствительность иммунохроматографического теста на туберкулез в сыворотке крови составила 72%, специфичность 77,5%. Выявлена ​​высокая степень корреляции между анализируемым тестом и методом иммуноферментного анализа. Метод рекомендован для практического использования при диагностике туберкулеза скрининговой при массовых обследованиях в группах риска по заболеваемости туберкулезом.

Литература

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2003 г. № 109 М. 2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».
2. Литвинов В. И., Гилбурд Б. Ш., Черноусова Л. Н., Дононович О. Л., Куликовская Н. В. Радиоиммунологическое определение и ИФА противотуберкулезных антител Проблтина. – 1988 г. – Ю-С. 71-73.
3. Приказ № 229 от 27 июня 2001 г. «О государственном календаре профилактических прививок».
4. Приказ № 712 от 17 сентября 2001 г. «О государственном календаре профилактических прививок».
5. Современные подходы к проблемам вакцинации и раннего выявления туберкулезной инфекции у детей. – Минздрав РФ от 14.04.98 г. № 1100/769-98-173.

© 2010—2022, Противотуберкулезный диспансер №1 МЗ Краснодарского края

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4