Белково-энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени

Белково-энергетическая недостаточность – что это, причины

Белково-энергетическая недостаточность (БЭН, нутритивная недостаточность) – заболевание, возникающее на фоне нутритивной недостаточности и дисбаланса поступающих нутриентов. Приводит к замедлению прибавки в весе, полной остановке или прогрессирующему снижению. Последствия БЭН могут быть фатальными: происходит потеря жировой и мышечной массы, ухудшается работа внутренних органов. Заболевание имеет широкую классификацию, разные причины и разные подходы к лечению. Поражает как взрослых, так и детей.

Клиническая классификация

  • Пищевой;
  • Инфекционный;
  • Связанные с дефектами режима, диеты;
  • Связанные с внутриутробными неблагоприятными факторами;
  • Обусловленные наследственной патологией и врожденными аномалиями развития.
  • Острый – проявляется преимущественно потерей массы тела и ее дефицитом по отношению к нормальной массе тела для данного роста;
  • Хронический – проявляется не только недостатком массы тела, но и значительной задержкой роста.
  • Квашиоркор (форма острой белковой недостаточности), пищевое помешательство, маразматический квашиоркор;
  • Недоедание у детей старшего возраста;
  • Недостаток микроэлементов (медь, цинк, селен).

Причины возникновения

Прежде чем назначать лечение, необходимо разобраться в причинах белково-энергетической недостаточности. Среди основных можно выделить следующие:

  • Неадекватное потребление пищи. Его могут спровоцировать несколько факторов: физические: дисфагия (нарушение глотания), хроническая сердечная и дыхательная недостаточность, нарушение питания (у детей), гипотрофия (у взрослых), внутричерепное кровоизлияние; психологические: анорексия и другие расстройства пищевого поведения, измененное сознание, психические заболевания;
  • Нарушение пищеварения и всасывание питательных веществ. Вызван, как правило, нарушениями в работе пищеварительного тракта: белки, жиры, углеводы и микро – и макроэлементы не усваиваются или усваиваются, но не полностью;
  • Потеря питательных веществ из организма. Характеризуется потерей белков, жиров, углеводов, микро – и макроэлементов через желудочно-кишечный тракт и почки;
  • Нарушение обмена веществ (метаболизма). Она может быть вызвана катаболическими состояниями или дисфункцией органов: почечной и печеночной недостаточностью, онкологическими процессами, лейкемией, сепсисом, тяжелыми травмами и др

Симптомы

Симптомы белково-энергетической недостаточности разнообразны, нарастают и зависят от стадии заболевания. Чтобы облегчить их понимание, их следует рассматривать по каждой степени тяжести:

  • БЕН I класс. Среди основных симптомов можно выделить следующие: легкая бледность кожных покровов, умеренное беспокойство, истончение подкожно-жировой клетчатки, возможны явления рахита и дефицитарной анемии;
  • БЕН II степень. Нарушения сна и аппетита, периодическая рвота, колебания температуры тела в течение дня, видимое истощение в области туловища и конечностей, бледность или серость кожных покровов, сухость и шелушение кожи, снижение мышечного тонуса, ломкое выпадение волос и тусклость, питание снижается переносимость, стул неустойчивый (запор сменяется диареей и наоборот). У детей проявляется задержка психомоторного развития: ребенок не садится, не встает, отказывается ходить и плохо держит голову;
  • БЕН III степени. Общая вялость, отсутствие интереса к окружающему и активным движениям, нарушения терморегуляции (человек быстро остывает), впалые щеки, слабое и тупое сердцебиение, поверхностное дыхание, в некоторых случаях возникает апноэ, нарушение стула, пищевая толерантность и все виды нарушения обмена веществ, желудок увеличен (за счет метеоризма). Часто появляются рахит, анемия, дисбактериоз.

Лечение

Лечение и коррекция белково-энергетической недостаточности предполагает оказание нутритивной поддержки, которая может быть как фармакологической, так и немедикаментозной. Его цель – восстановить баланс жиров, белков, углеводов и микроэлементов в организме, что в свою очередь способствует набору веса и восстановлению всех обменных процессов в организме.

Медицинский. Это неразрывно связано с диетотерапией и некоторыми изменениями образа жизни. Питательные вещества при медикаментозном лечении поступают с лекарственными растворами, также применяются препараты для улучшения работы внутренних органов и систем организма, в том числе: ферментные препараты, витамины, антибиотики, пробиотики, препараты железа, препараты для восполнения дефицита гормонов щитовидной железы, глюкокортикоиды, иммунные препараты, плазмозамещающие препараты, растворы аминокислот, жировые эмульсии, раствор глюкозы и др.

Без наркотиков. Этот метод лечения состоит из двух основных компонентов:

  • Образ жизни. Необходимо соблюдать оптимальный режим сна, помещение должно регулярно проветриваться, в нем должно быть много света. Обязательно делать влажные салфетки (желательно два раза в день). Температура в помещении должна быть на уровне +25–26°С;
  • Диетотерапия Врач подбирает оптимальную диету, учитывающую все потребности организма. Для более эффективного поступления нутриентов или в случаях, когда нет возможности употреблять обычную пищу, назначают специальные питательные смеси, в том числе Нутриен®. Его особенность заключается в полностью сбалансированном составе с более высокой энергетической ценностью при небольшом количестве расхода. Смесь можно употреблять как самостоятельно через трубку, так и вводить через зонд.

Тяжелые стадии белково-энергетической недостаточности легче предотвратить, чем лечить. Но даже если это произошло, волноваться не стоит. Современные подходы к нутритивной поддержке помогают добиться положительной динамики в короткие сроки, главное соблюдать рекомендации врача и использовать для диеты только проверенные питательные смеси, в том числе Нутриен®.

Белково-энергетическая недостаточность у детей

Категории МКБ: алиментарное безумие (Е41), белково-энергетическая недостаточность неуточненная (Е46), белково-энергетическая недостаточность средней и легкой степени тяжести (Е44), задержка развития вследствие белково-энергетической недостаточности (Е45), квашиоркор (Е40), маразматический квашиоркор (Е42), Тяжелая белково-энергетическая недостаточность неуточненная (Е43)

Международная выставка “Здравоохранение”

18-20 мая, Алматы, Атакент

РЕГИСТРАЦИЯ ПО ПРОМО-КОДУ

Промо-код: KIHE22DOCT

Общая информация

Краткое описание

Рекомендуемые Совет эксперта КСО в РЭМ «Республиканский Центр развитие здоровья» Министерство здравоохранения и социальное развитие Республика Казахстан с 6 ноября 2015 г Протокол №15

Название протокола: Белково-энергетическая недостаточность у детей

Белково-энергетическая недостаточность – детская недостаточность, характеризующаяся прекращением или замедлением набора массы тела, прогрессирующим уменьшением подкожной основы, изменением пропорций тела, функций питания, обмена веществ, ослаблением специфических защитных сил, неспецифической и астенией организма, склонностью к к развитию других заболеваний, задержке физического и нервно-психического развития [1,2].

Код(ы) МКБ-10: Е40-Е 46. Нарушение питания (гипотрофия: пренатальная, постнатальная). Е40. Квашиоркор. Е41. Пищевое безумие. Е42. Маразматический квашиоркор. Е43. Тяжелая белково-энергетическая недостаточность неуточненная. Е44. Белково-энергетическая недостаточность неуточненная, средней и легкой степени тяжести. Е45. Задержка развития из-за белково-энергетической недостаточности. Е46. Белково-энергетическая недостаточность неуточненная.

ПЕН – белково-энергетическая недостаточность АКТГ – адренокортикотропный гормон АМК – аминокислота АСТ – аспартатаминотрансфераза АЛТ – аланинаминотрансфераза АТ к ТТГ – антитела к тканевой трансглутаминазе ВЗК – воспалительное заболевание кишечника ВМ – врожденный порок развития Врожденный порок сердца ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИМТ – индекс массы тела КТ – компьютерная томография КФК – креатинфосфокиназа ЛФК – лечебная физкультура CF – кистозный фиброз НС – нервная система ПП – парентеральное питание МСТ – триглицериды со средней длиной цепи 17-ОКС – 17-кетостероиды ТТГ – тиреостимулирующий гормон УЗИ – ультрасонография ФГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия АП – щелочная фосфатаза ЦНС – центральная нервная система ЭКГ – электрокардиограмма ЭхоКГ – Эхокардиография

Пользователи протокола: педиатры, терапевты, детские неврологи, гастроэнтерологи, эндокринологи, хирурги, онкологи, гематологи, пульмонологи, реаниматологи.

Оценка степени обоснованности данных рекомендаций. Шкала уровня доказательности:

НО Высококачественный метаанализ, систематический обзор РКИ или крупных РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых можно обобщить на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или высококачественных (++) когортных исследований или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с низким (+) риском систематической ошибки, результаты которые можно обобщить на соответствующую популяцию. С Когортное, или случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с низким риском систематической ошибки (+). Результаты, которые можно обобщить на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или низким риском систематической ошибки (++ или +), которые нельзя напрямую обобщить на соответствующую популяцию. Д Описание серии случаев или неконтролируемого исследования или заключения эксперта. ОПЗ Лучшие фармацевтические практики.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Классификация

По времени возникновения: · антенатальный; послеродовой.

По этиологии: · еда; · инфекционный; связанные с дефектами режима, диеты; связанные с внутриутробными неблагоприятными факторами; обусловленные наследственной патологией и врожденными аномалиями развития.

По серьезности: · ПЭИ 1 степени – дефицит массы тела 11–20%; ПЭИ II сорт – недовес 21-30%; ПЭИ III степени – недовес > 30%.

По периодам: исходный; прогрессия; стабилизация восстановление.

По форме: острый – проявляется преимущественной потерей массы тела и ее дефицитом по отношению к массе тела за счет роста; хронический – проявляется не только недостатком массы тела, но и значительной задержкой роста.

Некоторые специальные варианты сорта BEN: квашиоркор, алиментарный маразм, маразмический квашиоркор; недоедание у детей старшего возраста недостаток микроэлементов (медь, цинк, селен).

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Жалобы и анамнез:Жалобы: по патологии, вызвавшей признаки гипотрофии: плохая прибавка в весе и росте, отсутствие аппетита, отказ от еды, рвота, тошнота, поперхивание при кормлении, вздутие живота, жидкий стул, запоры, обильный стул, боль в горле желудок, вздутие, судороги, кашель, одышка, длительная лихорадка, беспокойство, сухость кожи, выпадение волос, деформация ногтей, слабость.

Анамнез: определить заболевание у ребенка, приведшее к появлению признаков БЭУ.

Таблица 1 – Основные причины недостаточности питания у детей

причины механизмы нозология и состояния Недостаточное потребление пищи нарушения глотания (дисфагия), анорексия, нарушение сознания, внутричерепное кровоизлияние, хроническая сердечная или дыхательная недостаточность, недоедание, недоедание у подростков отсутствие смыкания мягкого и твердого неба, опухоли полости рта и глотки, анатомические нарушения желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальный рефлюкс, пилороспазм, стеноз привратника), врожденные пороки сердца, врожденные пороки легких, врожденные пороки развития НС, адреногенитальный синдром, психогенная анорексия Нарушения пищеварения и всасывания питательных веществ (мальдигестия и мальабсорбция) нарушения переваривания и всасывания белков, жиров, углеводов, микро-макронутриентов муковисцидоз, целиакия, энтеропатический акродерматит, аллергическая энтеропатия, нарушение транспорта глюкозы-галактозы, иммунодефицитные состояния, синдром короткой кишки, лимфангиэктазии, хлоридная диарея, пороки развития тонкой и толстой кишки Потеря питательных веществ из организма потеря белков, витаминов, макро – и микроэлементов – через желудочно-кишечный тракт или почки кишечные свищи, обильная диарея, неукротимая рвота, синдром Барттера, ВЗК Нарушение обмена веществ катаболические состояния, органные дисфункции тяжелые травмы, сепсис, онкопроцесс, лейкоз, печень, почечная недостаточность

Клинические критерии: оценка физического состояния (соответствие возрастным нормам по массе, длине тела и др.) по процентильным таблицам; оценка соматического и эмоционального состояния (жизнерадостность, реакция на окружающую среду, болезненность и др.); оценка кожных покровов (бледность, сухость, наличие высыпаний и др.); оценка состояния слизистых оболочек (наличие язвенных высыпаний, язвенных высыпаний и др.); оценка тургора тканей;

Адекватная (идеальная) масса тела у детей определяется с помощью перцентильных или перцентильных таблиц распределения массы тела в зависимости от роста, возраста и пола ребенка [14]. При исследовании антропометрических показателей у детей оценивают окружность головы, грудной клетки, живота, плеча, бедра, а также толщину кожно-жировых складок в стандартных баллах. У детей раннего возраста большое значение придается показателям окружности головы, количеству зубов и размерам родничков.

Таблица 2 – Классификация белково-энергетической недостаточности у детей раннего возраста (по Waterlow JC, 1992)

Форма (сорт) острый нЭП хронический ПУЭ отношение массы тела к массе тела за счет роста, % отношение прироста к приросту за счет возраста, % 0 >90 >95 Я зажигаю) 81–90 90–95 II (среднетяжелый) 70–80 85–89 III (тяжелый)

Расчет ИМТ для детей раннего возраста малоинформативен и может применяться только у детей старше 12 лет (табл. 3).

Таблица 3 – Оценка нутритивного статуса детей старше 12 лет по индексу массы тела (Гурова М. М., Хмелевская И. Г., 2003)

Тип недоедания оценка индекс массы тела Ожирение Я 27,5–29,9 Я 30–40 В третьих >40 Усиленное питание 23,0–27,4 Правило 19,5–22,9 Уменьшенное питание 18,5–19,4 Бен Я 17–18,4 Я 15–16,9 В третьих

При ПЭИ 1 степени – уменьшение живота; при ПЭИ II степени – уменьшение живота, конечностей; · при ПЭИ III степени – отсутствие на лице, животе, туловище и конечностях.

Физикальное и лабораторное обследование: задержка физического и нервно-психического развития.

БЭУ первой степени диагностируется не всегда, так как общее состояние ребенка страдает мало. Симптомы: умеренное беспокойство, снижение дефекации, незначительная бледность кожных покровов, истончение подкожно-жировой клетчатки в области туловища и/или живота. В области пупка подкожно-жировой слой достигает 0,8 – 1,0 см. Масса тела снижается на 10-20% от должной. ИМТ – 17 – 18,4. Индекс упитанности Чулицкой достигает 10–15 (в норме 20–25). Психомоторное развитие соответствует возрасту, иммунологическая реактивность и пищевая толерантность не изменены. В спектре белков крови – гипоальбуминемия. Симптомы рахита, дефицитной анемии.

ПЭИ II степени – характеризуется выраженными изменениями во всех органах и системах. Снижение аппетита, периодическая рвота, нарушение сна. Отмечается задержка психомоторного развития: ребенок плохо держит голову, не садится, не встает, не ходит. Нарушения терморегуляции проявляются значительными колебаниями температуры тела в течение суток. Сильное истончение подкожно-жировой клетчатки в области живота, туловища и конечностей. Кожная складка в околопупочной области 0,4-0,5 см, индекс Чулицкой снижается до 10,0. Отставание в весе 20-30%, в длине тела 2-4 см, ИМТ 15-16,9. Неправильный тип кривой набора массы. Кожные покровы бледные, бледно-серые, отмечается сухость и шелушение кожи (признаки полигиповитаминоза). Снижение эластичности, тургора тканей и тонуса мышц. Волосы тусклые и ломкие. Снижение толерантности к еде. Характер стула меняется: стул неустойчивый, чередование запоров и поносов. В кале могут обнаруживаться крахмал, нейтральный жир, слизь, мышечные волокна, нарушение кишечной флоры. Моча пахнет аммиаком. Сопутствующая соматическая патология (пневмония, средний отит, пиелонефрит), тяжелое состояние мышечных волокон и нарушение кишечной флоры. Моча пахнет аммиаком. Сопутствующая соматическая патология (пневмония, средний отит, пиелонефрит), тяжелое состояние мышечных волокон и нарушение кишечной флоры. Моча пахнет аммиаком. Сопутствующая соматическая патология (пневмония, средний отит, пиелонефрит), тяжелое состояние.

ПЭИ III степени: анорексия, общая вялость, снижение интереса к окружающему, отсутствие активных движений. Лицо страдает, старческое, щеки впалые из-за атрофии комков Биша, в терминальном периоде: равнодушие. Резко нарушена терморегуляция, ребенок быстро простужается. Кожная складка на уровне пупка до 0,2 см (практически исчезает). Жировой индекс Чулицкой отрицательный. Отставание по массе тела более 30%, отставание по длине тела более 4 см, отставание в психомоторном развитии. ИМТ –

Клинические проявления БЭУ сгруппированы в синдромы: · синдром трофических нарушений: истончение подкожно-жировой клетчатки, снижение тургора тканей, пологая кривая роста и дефицит массы тела по отношению к длине тела, признаки полигиповитаминоза и гипомикроэлементоза; синдром расстройств пищеварения: анорексия, диспепсические расстройства, снижение толерантности к пище, признаки нарушения пищеварения в копрограмме; синдром дисфункции центральной нервной системы – снижение эмоционального тонуса, преобладание отрицательных эмоций, периодическая тревожность (при ПЭИ III степени – апатия), задержка психомоторного развития; синдром нарушения кроветворения и снижения иммунобиологической реактивности: дефицитарная анемия, вторичные иммунодефицитные состояния (особенно поражается клеточное звено иммунитета). Отмечается стертое течение, нетипичное для патологических процессов.

Диагностика

Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: · общий анализ крови; · общий анализ мочи; · копрограмма; биохимический анализ крови: общий белок, общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза; взвесить и измерить длину тела ребенка

Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: биохимический анализ крови: щелочная фосфатаза, уровень электролитов (калий, натрий, магний, фосфор, кальций), мочевины, трансферрина, креатинина; кал в яйцах глистов и паразитов; УЗИ органов брюшной полости, почек; ЭКГ; Эхокардиография; рентгенологическое исследование органов грудной клетки; консультации специалистов (гастроэнтеролога, невролога, онколога, эндокринолога, генетика, хирурга, челюстно-лицевого хирурга, кардиохирурга, гематолога, диетолога, инфекциониста, психолога, психиатра); · выполнить тест на целиакию – АТ к ТТГ с помощью «Глютеновой биокарты; посев биологических жидкостей с выделением колоний; анализ чувствительности микробов к антибиотикам; · коагулограмма; иммунограмма (общее количество лимфоцитов, CD4+ Т-лимфоцитов, гранулоцитов, активность комплемента); гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), надпочечников (кортизол, АКТГ, 17-КС); ФГДС с биопсией;

Минимальный перечень анализов, которые необходимо провести при плановом направлении на госпитализацию: в соответствии с правилами внутреннего распорядка стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне (при плановой госпитализации): общий анализ крови (1 раз в 10 дней); общий анализ мочи (1 раз в 10 дней); биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, билирубин общий и его фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза, щелочная фосфатаза, уровень электролитов (калий, натрий, магний, фосфор, кальций, хлор), мочевины, трансферрина, креатинина, холестерина; · копрограмма; ЭКГ; Эхокардиография; УЗИ органов брюшной полости, почек, надпочечников; отслеживание и анализ реального питания – ежедневно;

Дополнительные диагностические исследования, проводимые на уровне стационара: определение хлоридов в поте; определение антител к тканевой трансглутаминазе (АТ к ТТГ) с помощью теста «Биокард целиакия; посев биологических жидкостей с выделением колоний; анализ чувствительности микробов к антибиотикам; · коагулограмма; иммунограмма (общее количество лимфоцитов, CD4+ Т-лимфоцитов, гранулоцитов, активность комплемента, иммуноглобулины А, М, G); гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), надпочечников (кортизол, АКТГ, 17 ОКС), КФК; ФГДС с биопсией; гистологическое исследование слизистой оболочки тощей кишки; КТ (голова, грудная клетка, живот, таз); суточная экскреция солей; генетическое исследование (по назначению врача-генетика); рентгенологическое исследование органов грудной клетки и клеток брюшной полости; консультации специалистов: пульмонолога, гастроэнтеролога, иммунолога, онколог, невролог, гематолог, эндокринолог, медицинский психолог, психиатр, хирург, кардиохирург, инфекционист, генетик, диетолог, реаниматолог.

Инструментальные исследования: ЭКГ – для диагностического скрининга; ЭхоКГ – с диагностической целью для выявления морфофункциональных изменений в сердце; УЗИ органов брюшной полости, почек – для выявления – диагностика. фиброэзофагогастродуоденоскопию с биопсией тонкой кишки проводят с диагностической целью у детей с синдромом мальабсорбции. фиброэзофагогастродуоденоскопию проводят с диагностической целью у детей с регургитацией или рвотой. рентгенологическое исследование пищевода, желудка, желчевыводящих путей, кишечника, легких для исключения врожденных пороков развития. Компьютерная томография головы, органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза для исключения патологического процесса.

Показания для консультации узких специалистов: Узкие консультации специалистов – сопутствующие соматические заболевания и/или патологические состояния. консультация пульмонолога: частые пневмонии, обструктивный синдром, бронхоспазм, нарушение функции внешнего дыхания по данным спирометрии. консультация гастроэнтеролога: частый жидкий стул, стеаторея, вздутие живота, плохая прибавка в весе и росте, кровь в кале, частая рвота, снижение переносимости пищи. консультация иммунолога: исключение первичного иммунодефицита, стертости, атипичного течения инфекционных процессов. консультация онколога – для исключения и лечения онкологического процесса. консультация невролога: нарушение сознания, дисфагия (нарушение глотания, частое поперхивание), агрессивность, нарушение сна, задержка психомоторного развития, снижение интеллекта, судорожный синдром, гипотрофия мышц, параличи, тревога. консультация гематолога – для исключения заболеваний крови, дефицитной анемии. · консультация медицинского психолога – нервная анорексия, когнитивные нарушения, изменение пищевого поведения. консультация психиатра – психогенная анорексия, апатия, когнитивные нарушения, агрессивное поведение. консультация хирурга – для решения вопроса об оперативном вмешательстве по поводу ГЭРБ, пилороспазма, стеноза привратника, халязиона пищевода, ахалазии пищевода, синдрома Ледда, врожденных пороков развития тонкой и толстой кишки. консультация кардиохирурга – для решения проблемы хирургического лечения пороков сердца и сосудов. · Консультация челюстно-лицевого хирурга – для решения вопроса хирургического лечения пороков развития верхней челюсти и неба. консультация диетолога: подбор питания, расчет и коррекция питания. консультация реаниматолога – оценка тяжести состояния, расчет и коррекция парентерального питания. консультация инфекциониста – при признаках инфекционного или паразитарного заболевания. консультация генетика – для исключения генетических синдромов. консультация эндокринолога: для исключения и лечения эндокринной патологии, приведшей к БЭУ.

Лабораторная диагностика

Определение хлоридов в поте – при подозрении на муковисцидоз; определение антител к тканевой трансглутаминазе (АТ к ТТГ) глютеновой пробой Биокарда – при мальабсорбции, для исключения глютеновой болезни; посев биологических жидкостей с выделением колоний – при длительном инфекционном процессе; анализ чувствительности микробов к антибиотикам: для подбора рациональной антимикробной терапии; коагулограмма – для диагностики системы гемостаза; иммунограмма (общее количество лимфоцитов, CD4+ Т-лимфоцитов, гранулоцитов, активность комплемента, иммуноглобулины А, М, G) – для исключения иммунодефицитного состояния; гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), надпочечников (кортизол, АКТГ, 17 ОКС), КФК – для исключения патологии щитовидной железы, надпочечников; суточная экскреция солей – для диагностики нарушений обмена веществ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [8-10,11,15,16,17]: Путем осмотра и обследования ребенка с БЭУ определяют причину, приведшую к БЭИ, а также исключают конкурирующую патологию.

В этом смысле необходимо дифференцировать следующие заболевания: · инфекционные заболевания; хронические заболевания бронхолегочной системы; наследственные и врожденные энзимопатии; эндокринные заболевания; органические заболевания центральной нервной системы; · хирургические заболевания; · генетические заболевания; заболевания, связанные с синдромом мальабсорбции; онкологическая патология.

Лечение

Цели лечения [1,2,3,4,9,15,17,22]: устранение факторов, приведших к ПЭИ; стабилизация состояния ребенка; оптимизированная диетотерапия заместительная терапия (ферменты, витамины, микроэлементы); восстановление сниженного иммунного статуса; лечение сопутствующих заболеваний и осложнений; организация оптимального режима, ухода, массажа, ЛФК;

Тактика лечения [1-4,6,7,10,16,19,21,22,25]: детям с БЭУ 1 степени при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний и осложнений показано амбулаторное лечение; детям с БЭН II-III степени в зависимости от тяжести состояния показаны стационарное обследование и лечение; при лечении детей с ВПЭ III степени, с признаками полиорганной недостаточности для коррекции проводимой инфузионной терапии и парентерального питания, госпитализации в отделение реанимации; · Лечение БЭН у детей старшего возраста следует тем же общим принципам, что и лечение БЭН у детей младшего возраста. Для детей школьного возраста допустима диетотерапия, применяемая при БЭУ взрослых, но с учетом возрастных потребностей в пищевых веществах, ингредиентах, калорийности и индивидуальных особенностей больного ребенка.

Немедикаментозное лечение: оптимальный режим сна в зависимости от возраста, пребывание в регулярно освещенном и проветриваемом помещении, влажная уборка два раза в день. Температуру воздуха в помещении (холле) следует поддерживать в пределах 25-26°С. диетотерапия: смеси на основе глубокого гидролиза молочного белка, с МСТ, безлактозные, высококалорийные (Nutrilon Petit Gastro, Alfare, Humana HN MCT; для детей старше года: Nutricomp Energy, Nutricomp Energy Fiber, Nutrien Elemental, Фресубин Энерджи, Дибен, Реконван, Нутриен Иммун, Суппортан, Педиа Шур Смеси частичного гидролиза белка для недоношенных с МСТ, Высококалорийные: Хумана О-ГА, Пре Нутрилон, Пре Нан, Симилак Особый уход;

Фармакологическое лечение [1,2,6,11,12,15,17,21,22,24]: Основные лекарственные средства (таблица 8): Ферментные препараты – это лекарственные средства, способствующие улучшению процесса пищеварения и включающие пищеварительные ферменты (ферменты). Наиболее оптимальны микросферическая и микрокапсулированная формы панкреатина. Ферментные препараты назначают длительно из расчета 1000 МЕ/кг в сутки в основные приемы пищи. Витамины жирорастворимые, водорастворимые – для коррекции дефицитных состояний (аскорбиновая кислота, витамины группы В, витамин А, Е, Д, К), для парентерального введения – Аддамель, Виталипид. Антибиотики. Различные группы антибиотиков используются для профилактики и лечения инфекций. Пробиотики — это живые микроорганизмы, входящие в состав нормальной флоры желудочно-кишечного тракта человека. Дисбиотические процессы наблюдаются у детей с ПЭИ. Назначают пробиотические препараты, в состав которых входят лакто – и бифидобактерии (Бифиформ, Лацидофил, Нормобакт). Препараты железа – применяются при БЭУ для коррекции железодефицитного состояния (Тотема, Актиферрин, Ранферон). Лекарства, компенсирующие дефицит тиреоидных гормонов, рекомендуются при гипотиреоидных состояниях различной этиологии. Глюкокортикоиды обладают выраженным противовоспалительным, противоаллергическим, противошоковым и антитоксическим действием. Иммунологические препараты, используемые для заместительной терапии и иммуномодуляторы. Снижают риск развития инфекций при первичных и вторичных иммунодефицитах, при этом антитела обладают всеми свойствами, характерными для здорового человека, применяются в качестве заместительной терапии у детей – Октагам 10%. Плазмозамещающие препараты предназначены для коррекции выраженных нарушений белкового обмена (гипопротеинемии), восстановления коллоидно-онкотического давления, нарушений гемодинамики: 5%, 10%, 20% раствор альбумина%). Растворы аминокислот — специальные пищевые растворы для парентерального питания детей, для больных с острой и хронической почечной недостаточностью, больных с различными заболеваниями печени, для лечения печеночной энцефалопатии. Растворы для инфузий, состоящие из электролитов и аминокислот, которые являются метаболическими аналогами или физиологическими веществами для образования белков. Сбалансированы по содержанию незаменимых и заменимых аминокислот – Инфесол 40, Инфесол 100, Аминоплазмал Е 5%, 10%, Аминовен инфант 10% . Жировые эмульсии – применение жировых эмульсий обеспечивает организм полиненасыщенными жирными кислотами, способствует защите стенки вены от раздражения гиперосмолярными растворами. Источник энергии, в состав которого входит легко усваиваемый липидный компонент (триглицериды со средней цепью), обеспечивающий организм незаменимыми жирными кислотами в составе парентерального питания – Липофундин МСТЛСТ, Интралипид 20%, СМОФлипид 20%. Раствор глюкозы – глюкоза участвует в различных обменных процессах в организме, 5%, 10%, 20%. Комбинированные препараты: включают комбинированные контейнеры для парентерального введения: двухкомпонентные «два в одном» (раствор АМА и раствор глюкозы), трехкомпонентные «три в одном» (раствор АМА, раствор глюкозы и жировая эмульсия), а также (раствор АМА, раствор глюкозы, жировая эмульсия с включением омега 3 жирных кислот) – Оликлиномель, СмофКабивен центральный, СМОФ Кабивен периферийный.

Фармакологическое лечение проводится амбулаторно [9-13,17]: При БЭН 1 – II степени проводят традиционную диетотерапию с постепенным изменением рациона с выделением: стадия адаптивного, бережного и толерантного питания; этап восстановительного питания (средний; стадия оптимального или улучшенного питания. В период определения пищевой толерантности ребенок адаптируется к необходимому ему объему и корректируется обмен воды, минералов и белков. В восстановительный период проводят коррекцию белкового, жирового и углеводного обмена, а в период усиленного питания увеличивают энергетическую нагрузку. При БЭУ в начальные периоды лечения уменьшают объем и увеличивают частоту кормления. Суточный объем пищи, необходимый ребенку с нарушением питания, составляет 200 мл/кг, или 1/5 его фактической массы тела. Объем жидкости ограничивают до 130 мл/кг в сутки, а при выраженных отеках – до 100 мл/кг в сутки. При I степени БЭУ адаптационный период обычно длится 2-3 дня. В первые сутки назначают 2/3 от необходимого суточного объема пищи. В период выяснения пищевой толерантности ее объем постепенно увеличивается. При достижении необходимого суточного объема пищи назначают усиленное питание. При этом рассчитывается количество белков, жиров и углеводов на должную массу тела (скажем, расчет количества жиров на среднюю массу тела между фактической и должной массой тела).

количество выстрелов калорийность, ккал/кг/сутки белок, г/кг/сут жира, гкгсут углеводыгкгдень по возрасту п = 5-6 (10) расчеты в зависимости от возраста и веса

При ПЭИ II степени в первые сутки назначают 1/2-2/3 от необходимого суточного объема пищи. Недостающий объем пищи восполняется приемом регидратационных растворов. Адаптационный период заканчивается при достижении необходимого суточного количества пищи.

Таблица 5 – Расчет питания в ДОУ II степени в адаптационный период

продолжительность периода количество выстрелов калорийность ккал/кг/день белок г/кг/день жира г/кг/день углеводы г/кг/день 2-5 дней п+1, п+2 расчеты на основе возраста и фактической массы тела

При нормальной переносимости наступает восстановительный период, когда количество пищи постепенно увеличивают (в течение 5-7 дней), при этом расчет нутриентов проводят по соответствующей массе тела. Сначала увеличивают углеводную и белковую составляющие рациона, затем жиры. Это становится возможным благодаря введению прикорма: безмолочных каш, мяса, овощных пюре.

Таблица 6 – Расчет питания в ПЭИ II сорта в ремонтный период

продолжительность периода количество выстрелов калорийность ккал/кг/день белок г/кг/день углеводы г/кг/день жира г/кг/день 1-4 недели п+1, п+2, так п = 5-6 (8) расчеты в зависимости от возраста и массы тела по фактическому весу расчеты в зависимости от возраста и массы тела

В период усиленного питания содержание белков и углеводов постепенно увеличивается, их количество начинают считать с должной массы, количество жиров – со средней массы между фактической и должной массой. При этом энергетическая и белковая нагрузка в расчете на фактическую массу тела превышает нагрузку у здоровых детей. Это связано со значительным увеличением энергозатрат у детей в период выздоровления с БЭН.

Таблица 7 – Расчет питания при БЭУ II степени в период усиленного питания

продолжительность периода количество выстрелов калорийность ккал/кг/день белок г/кг/день жира г/кг/день углеводы г/кг/день 6-8 недель по возрасту п = 5-6 (7) расчеты в зависимости от возраста и массы тела 130-145 5,0 6,5 14-16

В дальнейшем рацион питания ребенка будет приближаться к нормальным параметрам за счет расширения ассортимента продуктов, увеличения суточного объема приема пищи и уменьшения количества кормлений. Период усиленного питания, в течение которого ребенок получает высококалорийное питание (130–145 ккал/кг/сут) в сочетании с препаратами, улучшающими пищеварение и усвоение пищи. Объем кормления следует увеличивать постепенно под строгим контролем состояния ребенка (пульса и частоты дыхания). При хорошей переносимости на этапе усиленного питания обеспечивают калорийное питание (150 ккал/кг в сутки) с высоким содержанием питательных веществ, однако количество белков не превышает 5 г/кг в сутки, жиров – 6,5 г. /кг в сутки, углеводы – 14-16 г/кг в сутки. Для коррекции микронутриентной недостаточности, характерной для любой формы УЭП, применяют аптечные формы витаминов и микроэлементов. Здесь нужен очень взвешенный подход. Несмотря на достаточно высокую заболеваемость анемией в БЭУ, препараты железа в ранние сроки лактации не применяют. Коррекцию сидеропении проводят только после стабилизации состояния, при отсутствии признаков инфекционного процесса, после восстановления основных функций желудочно-кишечного тракта, аппетита и стойкой прибавки массы тела, т е не ранее чем через 2 недели от начала терапии. В противном случае такая терапия может значительно усилить тяжесть состояния и ухудшить прогноз при послойном протекании инфекции. Для коррекции дефицита микронутриентов необходимо обеспечить поступление железа в дозе 3 мг/кг в сутки, цинка 2 мг/кг в сутки, меди – 0,3 мг/кг в сутки, фолиевой кислоты (в первый день – 5 мг, а затем – 1 мг/сут) с последующим назначением поливитаминных препаратов с учетом индивидуальной переносимости.

Имя Терапевтический диапазон Курс лечения Смесь “Нутрилон Пепти Гастро”, “Альфаре”, “Нутрилак Пептиди ТСК”, смеси для недоношенных детей, смеси для детей старше 1 года “Нутриент Элементаль”, “Нутриент Иммун” (УД – А) расчет на основе периода адаптации индивидуальная коррекция, 2-3 месяца

В зависимости от клинических проявлений, при МВ – пожизненно (см протокол лечения МВ) на длительный срок, не менее 6 мес

Фармакологическое лечение проводится на стационарном уровне [1,9-15, 18,19,20,23]: в зависимости от причины, которая привела к PEN. При БЭУ II-III степени комплексную нутритивную поддержку проводят с применением энтерального и парентерального питания. Оправданным видом энтерального питания при тяжелых формах ВНО является длительное энтеральное зондовое питание, заключающееся в непрерывном и медленном поступлении нутриентов в желудочно-кишечный тракт (желудок, двенадцатиперстную кишку, тощую кишку – капельно, оптимально – с помощью инфузомата).

Таблица 9 – Расчет питания в ДОУ III степени в адаптационный период

продолжительность периода количество выстрелов калорийность ккал/кг/день белок г/кг/день углеводы г/кг/день жира г/кг/день 2-4 недели по возрасту п = 5-6 (8) расчеты в зависимости от возраста и массы тела по фактическому весу расчеты в зависимости от возраста и массы тела

В рацион ребенка постепенно вводят высококалорийные продукты прикорма, возможно введение адаптированных кисломолочных смесей. При хорошей переносимости назначенной диеты на этапе усиленного питания калорийность увеличивается до 130-145 ккал/кг/сутки на необходимую массу тела, при высоком содержании нутриентов, но не более: белка – 5 г/сут кг/сутки, жиры – 6,5 г/кг/сутки, углеводы – 14-16 г/кг/сутки. Средняя продолжительность этапа усиленного питания составляет 1,5–2 мес (см табл. 7).

Таблица 12 – Основные лекарственные препараты на уровне стационара Для коррекции основных синдромов рекомендуется:

ХОСТАЛЬ Терапевтический диапазон Курс лечения Коррекция нарушений белкового обмена: 1) Наличие гипопротеинемических отеков, восстановление онкотического давления 10% раствор альбумина 3-10 мл/кг/день в/в, капельно до достижения эффекта под контролем протеинограммы, показателей гемодинамики 2) Парентеральное питание Растворы аминокислот 2-5 лет – 15 мл/кг/сут, 6-14 лет – 10 мл/кг/сут внутривенно капельно до достижения эффекта под контролем водного баланса и уровня электролитов в сыворотке крови Жировые эмульсии 0,5 – 2,0 г/кг/день, уу, капать пока эффект не будет достигнут под контролем концентрации триглицеридов в плазме Коррекция обменных процессов осуществляется на фоне восстановленного уровня белка в крови: Оротат калия 10-20 мг/кг/день перорально 3–4 недели Левокарнитин >12 лет 2-3 г/день 6-12 лет – 75 мг/кг/сут, 2-6 лет – 100 мг/кг/сут, до 2 лет – 150 мг/кг/сут внутрь 3–4 недели Коррекция водно-электролитных нарушений: рекомендуется комбинированная терапия (доля растворов определяется типом обезвоживания) Раствор натрия хлорида 0,9% 20-100 мл/кг/сут (в зависимости от возраста и общей массы тела) внутривенно капельно До достижения эффекта под контролем водного баланса и уровня электролитов в сыворотке крови.

Для полноценного парентерального питания доза аминокислот должна составлять 2-2,5 г/кг, жира – 2-4 г/кг, глюкозы – 12-15 г/кг. При этом энергообеспеченность составит от 80 до 110 ккал/кг. К указанным дозам необходимо приближаться постепенно, увеличивая количество вводимых препаратов в соответствии с их переносимостью, сохраняя необходимую пропорцию между пластическими и энергетическими субстратами (см алгоритм разработки программ ПП). Примерная суточная потребность в энергии от 2 недель до 1 года – 110-120 ккал/кг. Парентеральное питание в основном осуществляется внутривенно. Через центральные вены ее проводят в тех случаях, когда ПП предполагается выполнять более 1 нед, а периферические вены слабо выражены. Использование центрального венозного катетера особенно показано у больных, которым требуются наряду с ПП другие меры интенсивной терапии. Для исключения флебита и тромбофлебита вводят концентрированные растворы глюкозы (> 5%) только через центральные вены. При продолжительности ПП не более 1 нед, сдавливании периферических вен и использовании изотонических растворов предпочтение отдается периферическому пути введения препарата. Важным фактором усвоения азотисто-калорийных источников ПП является одновременное применение (через две параллельные капельницы) смесей аминокислот и жировых эмульсий (или растворов глюкозы). В противном случае аминокислоты также могут потребляться в энергетических целях. Жировые эмульсии нельзя смешивать с растворами электролитов и лекарственными препаратами (из-за риска агглютинации жировых частиц). В случаях побочных реакций, возникающих при переливании жировых эмульсий (озноб, лихорадка, боли в груди, спине, тошнота, рвота и др.), процедуру необходимо проводить в дневное время, в присутствии медицинского персонала. В некоторых случаях при индивидуальной непереносимости препарата его инфузию начинают под прикрытием внутримышечного введения антигистаминного препарата (супрастин, дифенгидрамин). Электролиты, микроэлементы и аскорбиновую кислоту можно добавлять до 5; десять; 20% растворы декстрозы. Витамины группы В вводят отдельно, внутримышечно.

Парентеральное питание через центральные вены осуществляют после предварительной катетеризации одной из крупных вен, чаще яремной.

Все препараты необходимо вводить с минимальной скоростью (в течение 22-24 часов), что обеспечивает максимальное всасывание вводимых веществ и значительно снижает возможность осложнений. Белковые препараты можно смешивать с концентрированными растворами глюкозы, электролитов, витаминов, микроэлементов. Смешивание этих веществ в емкости с жировыми эмульсиями не допускается.

Расчет общего объема жидкости, который необходим ребенку в сутки. Решение проблемы использования препаратов для специальной инфузионной терапии (кроветворные, плазма, иммуноглобулин) и их объема. Расчет количества концентрированных растворов электролитов, необходимых ребенку, исходя из суточной физиологической потребности и величины выявленного дефицита. При расчете потребности в натрии необходимо учитывать его содержание в кровезаменителях и растворах, применяемых для внутривенных струйных инъекций. Определение объема раствора аминокислоты: Исходя из следующего приблизительного расчета (таблица 13):

Определение объема жировой эмульсии. В начале применения его доза составляет 0,5 г/кг, затем ее увеличивают до 2,0 г/кг.

Определение объема раствора глюкозы. Суточная доза глюкозы (кроме новорожденных) не должна превышать 6-7 г/кг, а для обеспечения достаточной эффективности углеводов их дозировка должна быть не менее 2-3 г/кг в сутки. Скорость утилизации глюкозы в норме составляет 3 г/кг/ч, а при патологии может снижаться до 1,8-2 г/кг/ч. Эти значения определяют скорость введения глюкозы: не более 0,5 г/кг/ч. Для повышения использования глюкозы показано применение инсулина в дозе 1 ЕД на 4-5 г сухого вещества глюкозы в случаях повышения уровня глюкозы в крови до 10 ммоль/л. В первый день ПП назначают 10% раствор глюкозы, во второй – 15%, с третьего дня – 20% раствор (под контролем гликемии). Проверка и, при необходимости, коррекция соотношения между пластиковой и энергетической подложками. При недостаточном потреблении энергии в пересчете на 1 г аминокислот следует увеличить дозу глюкозы и/или жира или уменьшить дозу аминокислот. Полученные объемы препаратов для инфузий распределяют с учетом того, чтобы жировая эмульсия не смешивалась с другими препаратами и вводилась постоянно в течение дня через тройник, либо в составе общей инфузионной программы в два-три приема на временной курс не выше 5-7 мл/час. Растворы аминокислот смешивают с растворами глюкозы и электролитов. Скорость его введения рассчитана так, чтобы общее время инфузии составляло 24 часа в сутки. При выполнении частичного ПП расчет производят по приведенному выше алгоритму, но с учетом количества пищи, ее энергетической ценности и содержания белка в молоке.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе неотложной помощи [17,18,20,24,25]: в зависимости от причины, вызвавшей ВПЭ. Коррекция гипогликемии;

Таблица 14 – Профилактика/лечение гипогликемии при белково-энергетической недостаточности

Состояние ребенка Первый этап лечения Последующее лечение Если сознание не нарушено, но уровень глюкозы в крови ниже 3 ммоль/л Показано болюсное введение 50 мл 10% раствора глюкозы или сахарозы (1 чайная ложка сахара на 3,5 столовые ложки воды) внутрь или через назогастральный зонд Затем таких детей кормят часто: каждые 30 минут в течение 2 часов в количестве 25% от обычного объема разового кормления с последующим переводом на кормление каждые 2 часа без ночного перерыва Если ребенок без сознания, вялый или у него гипогликемические судороги Внутривенно вводят 10% раствор глюкозы из расчета 5 мл/кг. Затем проводят коррекцию уровня глюкозы крови введением раствора глюкозы (50 мл 10% раствора) или сахарозы через назогастральный зонд и переходом на частые кормления каждые 30 мин в течение 2 ч, затем каждые 2 ч без ночного отдыха.

Всем детям с измененным уровнем глюкозы в сыворотке показана антибактериальная терапия широкого спектра действия. Коррекция гипер/гипотермии;

Таблица 15 – Профилактика/лечение гипотермии при белково-энергетической недостаточности (Колецко Б., 2009)

Если ректальная температура вашего ребенка ниже 35,5°C, вам следует: Оденьте его в теплую одежду и шапку Завернись в теплое одеяло Поместите его в кроватку с подогревом или под лучистое тепло Срочное кормление Назначить антибиотик широкого спектра действия Проводить регулярный контроль уровня глюкозы в сыворотке

Коррекция обезвоживания; Таблица 16 – Эффективность регидратационной терапии при белково-энергетической недостаточности (Bauer K., Jochum F., 1999)

регидратационная терапия кормление контроль состояния первые 2 часа последующий 4-10 часов после 10 часов регидратационной терапии первый два часа последующий 12 часов при наличии признаков обезвоживания или водянистой диареи провести пероральную регидратационную терапию или через зонд регидратационным раствором для детей с БЭН (ReSoMal) по 5 мл/кг каждые 30 минут в течение 2 часов; вводят тот же раствор со скоростью 5-10 мл/кг в час, заменяя введение регидратационного раствора на кормление смесью или грудным молоком через 4, 6, 8 и 10 часов каждые 2 часа без ночного отдыха каждый 30 минут ежечасно

Коррекция электролитного баланса: Необходимо обеспечить регулярное поступление необходимых минералов в организм ребенка в достаточном количестве. Калий рекомендуется применять в дозе 3-4 ммоль/кг в сутки, магний – 0,4-0,6 ммоль/кг в сутки. Пищу для детей с БЭН необходимо готовить без соли, для регидратации используют только раствор РеСоМала. Для коррекции электролитных нарушений применяют специальный электролитно-минеральный раствор, содержащий (в 2,5 л) 224 г хлорида калия, 81 г цитрата калия, 76 г хлорида магния, 8,2 г уксуснокислого цинка, 1,4 г медного купороса, 0,028 г натрия селената, 0,012 г калия йодида, из расчета 20 мл этого раствора на 1 л пищи.

Другие методы лечения: В зависимости от патологии, которая вызывает ВНО.

Хирургическое лечение: при патологии, требующей хирургической коррекции (ВМД желудочно-кишечного тракта, ИБС).

Показатели эффективности лечения: адекватное увеличение весо-ростовых показателей; устранение причины ПЭИ; благоприятный прогноз основного заболевания, приводящего к БЭН.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Человеческий альбумин (человеческий альбумин) аскорбиновая кислота Бифидобактерии бифидум (Bifidobacterium bifidum) Декстроза (декстроза) Сульфат железа (сульфат железа) Жировые эмульсии для парентерального питания Хлорид калия (хлорид калия) Колекальциферол (Kolekaltsiferol) Аминокислотный комплекс для парентерального питания Лактобациллы (лактобактерии) Левокарнитин (левокарнитин) Хлорид натрия (хлорид натрия) оротовая кислота Панкреатин (панкреатин) Пиридоксин (пиридоксин) Ретинол (Ретинол) Смеси для энтерального питания Споры Bacillus clausii полирезистентны к различным химиотерапевтическим препаратам и антибиотикам Тиамин (тиамин) Токоферол (токоферол) фолиевая кислота Цианокобаламин (цианокобаламин) Сульфат цинка (сульфат цинка)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания к госпитализации с указанием вида госпитализации: (плановая, экстренная) [5,11]:

Показания к экстренной и плановой госпитализации: угрожающие жизни состояния вследствие БЭУ II-III степени;

Показания к плановой госпитализации: уточнение этиологии БЭУ II-III степени (первичной или вторичной); лечение БЭН II-III степени, невозможных в амбулаторных условиях (коррекция водно-электролитного дисбаланса, лечение инфекций, парентеральное питание, полиорганная недостаточность); госпитализация в стационар, специализирующийся на когнитивных расстройствах.

Профилактика

Профилактические мероприятия [7,11,16,17,19,24]: оптимальный уход регулярные медицинские осмотры; питание, достаточное по частоте и объему, адекватное по калорийности и содержанию основных питательных веществ; коррекция витаминов и минералов;

Постгоспитальное ведение (после госпитализации): расширение диеты; обеспечить набор веса и роста; сенсорная стимуляция и эмоциональная поддержка; дальнейшая реабилитация;

Информация

Источники и литература

  1. Протокол заседания Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015 г
    1. Список литературы: 1. Парентеральное и энтеральное питание: Национальные рекомендации / Под ред. М. Ш. Юбутия, Т. С. Попова.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.- 162-198с. 2. Руководство по клиническому питанию под ред. Люфта В. М., Багненко С. Ф., Щербука Ю. В. А. СПб, 2010. 428 с. 3. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации под ред. Баранова А. А., Тутельяна В. А.М., 2010. 68 с. 4. Клиническая диетология детского возраста. Справочник для врачей под ред. Т. Е. Боровик, К. С. Ладодо. Москва: Медицина, 2008. 606 с. 5. Углицких А. К. Комплексная оценка нутритивного статуса у детей в условиях стационара // Анестезиолог-реаниматолог. 2005. № 2, с. 52–57. 6. Сalder PC ω-3 жирная кислота, воспаление и иммунитет: актуальность для послеоперационных и критических больных // Липиды. 2004 г.; 39:1147–1161. 7. Мазурин А. В., Воронцов И. М. Пропедевтика детских болезней. СПб, «Фолиант», 2000. – С. 827-923. 8. Национальная программа оптимизации питания детей первого года жизни в Российской Федерации, Москва, 2008 г. 9. Питание здорового и больного ребенка. Пособие для врачей. Под редакцией Тутелян В. А., Коня И. Я., Каганов БСМ, 2007.- С 51-52, 60-62. 10. Детская гастроэнтерология: Руководство для врачей / Под ред. Н. П. Шабалова. 2-е изд., перераб. – М.: МЕДпресс-информ, 2013.-187-427 11. Клейман: Учебник педиатрии Нельсона, 18-е изд., 2007, глава 43. 12. Сермет-Гауэлюс И., Пуассон-Саломон А. С., Коломб В и соавт. Простая педиатрическая шкала алиментарного риска для выявления детей с риском недоедания // AJCN. 2000. См. 72. Р. 64–70. 13. Sawaya AL, Martins PA, Martins VJB et al недоедание, долгосрочное здоровье и эффект восстановления питания // Институт питания Nestle. 2009, 63, с. 95–108. 14. Практические навыки педиатра./Пособие для врачей. Под редакцией Усова И. Н и др. мн.: Выш. шк., 1990.- С. 28-39 15. Педиатрия: национальное руководство / Под ред. А. А. Баранова. – М., 2009.-165-167с. 16. Коллинз С., Дент Н., Биннс П и др., медение тяжелой острой недостаточности питания у детей www. thelancet. com 2010 17. Хронические расстройства пищевого поведения у детей раннего возраста / Под редакцией Р. А. Авдеева, Н. Л. – Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2008. Болл, В. Карниелли, К. Чалонер, Дж. Клейтон, В. Коломб, М. Дейссельхоф, К. Фуш, П. Гандуллиа и др. муководство ESPEN/ESPGHAN по парентеральному питанию детей. J Pediatr Gastroenterol Nutr, vol. 41, Дополнение от 2 ноября 2005 г. 19. Бесальски Х. К., Бишофф С. К., Болес Х. Дж., Muehlhoefer A, Рабочая группа по разработке рекомендаций по парентеральному питанию Немецкой ассоциации диетологов. Вода, электролиты, витамины и микроэлементы: рекомендации по парентеральному питанию, глава 7. GMS Ger Med Sci., 2009;7:Doc21. 4. 20. Fusch C, Bauer K, Böhles HJ, Jochum F, Koletzko B, Krawinkel M, Krohn K, Mühlebach S, Рабочая группа по разработке рекомендаций по парентеральному питанию Немецкого общества диетологов. Неонатология/педиатрия: Руководство по парентеральному питанию, Глава 13. GMS Ger Med Sci., 2009, 7: 21. Основы клинического питания: Учебный материал для курсов Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания: английский, издание по главам Л. Соботка. – 2-е изд. – Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. – 416 с. 22. Попова Т. С., Шестопалов А. Е., и другие. Нутритивная поддержка критических пациентов. – М.: ООО “Издательство “М-Вести”, 2002. – 320 с. Тяжелая недостаточность питания: пособие для врачей и других старших медицинских работников, Женева: ВОЗ 2003 25. Энн Эшворт, Султана Ханум и др., муководство по лечению Стационарное лечение детей с тяжелым истощением, Женева: ВОЗ 2003 г. Руководство по стационарному лечению детей с тяжелым истощением Женева: ВОЗ 2003 г. Руководство по стационарному лечению детей с тяжелым истощением Женева: ВОЗ 2003 г. Руководство по стационарному лечению детей с тяжелым истощением, Женева: ВОЗ, 2003 г. Руководство по стационарному лечению детей с тяжелым истощением. Женева: ВОЗ, 2003 г. Руководство по стационарному лечению детей с тяжелым истощением. Женева: ВОЗ, 2003 г. Руководство по стационарному лечению детей с тяжелым истощением, Женева: ВОЗ, 2003 г. Руководство по стационарному лечению детей с тяжелым истощением. Женева: ВОЗ, 2003 г. Руководство по стационарному лечению детей с тяжелым истощением. Женева: ВОЗ, 2003 г

    Информация

    Разработчики: 1) Назарова А. З. – к. м.н., заведующая клинико-диагностическим отделением Научного центра педиатрии и детской хирургии. 2) Шарипова М. Н. – д. м.н., заместитель директора по научной работе Научного центра педиатрии и детской хирургии. 3) Адамова Г. С. – к. м.н., врач отделения комплексной соматики Научного центра педиатрии и детской хирургии. 4) Литвинова Л. Р. – клинический фармаколог АО «Национальный научный центр кардиохирургии».

    Критический: 1) Хабижанов Б. Х. – доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры и клинической ординатуры по педиатрии № 2 КазНМУ им. С. Асфендиярова; 2) Джаксылыкова К. К. – доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры по педиатрии и детской хирургии Государственного медицинского университета г. Семей.

    Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его публикации и с даты его вступления в силу или при наличии новых методов с определенным уровнем доказательности.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Adblock
detector