Медицинский портал "Вивмед"
Акушерский столбняк – острое инфекционное заболевание.
Возбудитель – столбнячная палочка Clostridium tetani – анаэробный микроорганизм, высокоустойчивый к высоким температурам (выдерживает кипячение в течение 30 минут), его споры могут сохраняться в почве и на предметах несколько лет. Столбнячная палочка – постоянный обитатель кишечника здоровых людей. Заражение столбняком происходит во время родов в результате проникновения возбудителя в раневую поверхность (при разрывах родовых путей) из кишечника роженицы (особенно при разрывах промежности III степени, сопровождающихся разрывом прямой кишки) или через нестерильный акушерский инструмент.
Развитие заболевания обусловлено нейротропным действием экзотоксина возбудителя, который из места повреждения (ранения) распространяется по периневральному и эндоневральному лимфатическим пространствам двигательных нервов и поражает нервные клетки двигательных нейронов спинного мозга спинной мозг и продолговатый мозг.
Инкубационный период составляет от 6 до 14 дней. Начало заболевания острое, продромальные явления редки (раневая боль, беспокойство, недомогание). У роженицы появляются судороги жевательных, а затем и других мышц лица (risus sardonicis). Вскоре появляются: опистотонус (тело больного вытянуто в виде дуги за счет тонических спазмов мышц шеи, спины, живота, конечностей), дыхательная недостаточность вследствие спазмов дыхательной мускулатуры. Прикосновения к больному, шум, другие внешние раздражители приводят к усилению приступов. Отмечается резкое потоотделение, слюноотделение, повышение температуры тела до 40-41°С. Сознание ясное. Смертность высокая, смерть наступает от удушья.
Диагноз ставят на основании характерных клинических симптомов, в сложных случаях (при дифференциальной диагностике со спазмофилией, менингитом) проводят биологическую пробу на лабораторной мыши: у животного возникают типичные судороги после инокуляции секрета раны после несколько часов.
Максимальный покой, хирургическая обработка раны, полноценное питание, введение противосудорожных средств, в тяжелых случаях необходимы препараты, аналогичные кураре, перевод на искусственную вентиляцию легких.
Необходимо вводить большие дозы противостолбнячного анатоксина (диаферма) под кожу или слизистую оболочку вокруг раны и внутримышечно по методу Безредка.
Адекватное и бережное родоразрешение, первичная обработка и асептическое содержание раневой поверхности, полная стерилизация инструментов, активная иммунизация населения вакциной АКДС против коклюша, дифтерии и столбняка.
Публикации в СМИ
Столбняк — острое тяжелое инфекционное заболевание, проявляющееся периодическими тоническими и клоническими спазмами скелетных мышц, приводящими к удушью.
Этиология. Возбудитель — спорообразующая подвижная анаэробная палочка Clostridium tetani. Вегетативные формы возбудителя продуцируют экзотоксин, не проявляющий иммуногенных свойств и поражающий центральную нервную систему. Споры могут длительное время сохраняться в почве.
Факторы риска • Ожоги • Ушная инфекция (с перфорацией барабанной перепонки) • Инфекция матки в раннем послеродовом периоде • Загрязнение почвы в открытой ране • Обморожение • Инфицирование пупочных ран у новорожденных • Кожные язвы • Хирургические раны • Размозженные раны и разорванный.
Заболеваемость: 0,03 на 100 000 населения в 2001 г
Эпидемиология. Естественным резервуаром и источником инфекции является почва; возбудитель также входит в состав микрофлоры толстого кишечника сельскохозяйственных и диких животных. Воротами инфекции являются бытовые и производственные раны, чаще легкой степени тяжести, когда больной не обращается за медицинской помощью. Повышенная заболеваемость наблюдается в регионах с теплым климатом, что создает условия не только для длительного сохранения спор в почве, но и для их прорастания. Заболеваемость значительно возрастает во время боевых действий у раненых; основной группой риска в мирное время являются работники сельского хозяйства (80-86% случаев).
Патогенез. Необходимым условием развития заболевания является отсутствие доступа кислорода и наличие некротических тканей в ране, что обычно бывает при рваных, размозженных ранах, а также после хирургических швов. В таких ситуациях спора прорастает в вегетативную форму, вырабатывающую столбнячные токсины: тетаноспазмин и тетанолизин (тетаногемолизин). Тетаноспазмин действует дистанционно, потому что бактерии редко покидают рану. Вначале токсин поражает периферические нервы, вызывая локальные тетанические сокращения мышц. Токсин связывается с поверхностью нервной клетки (возможно, на специфическом рецепторе), проникает в нервную клетку (благодаря лиганд-опосредованному эндоцитозу) и проникает в клетки ЦНС посредством ретроградного аксонального транспорта. Механизм действия связан с подавлением выброса тормозных нейротрансмиттеров, в частности, глицина и g-аминомасляной кислоты в центральных и периферических синапсах, а также с действием на синаптобревин и целлубревин. Тетанолизин оказывает гемолитическое, кардиотоксическое действие и играет меньшую роль в патогенезе заболевания. При столбняке поражаются вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг, что устраняет все виды торможения. Импульсы возбуждения непрерывно поступают в мышцы, вызывая их тоническое напряжение. Периодически возникают тетанические припадки. При этом наблюдается поражение жизненно важных отделов головного мозга, особенно на дыхательный и сердечно-сосудистый центры и ядра блуждающего нерва, оказывает кардиотоксическое действие и играет меньшую роль в патогенезе заболевания. При столбняке поражаются вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг, что устраняет все виды торможения. Импульсы возбуждения непрерывно поступают в мышцы, вызывая их тоническое напряжение. Периодически возникают тетанические припадки. В то же время при поражении жизненно важных отделов головного мозга наблюдается, особенно в дыхательном и сердечно-сосудистом центрах и ядрах блуждающего нерва, кардиотоксическое действие и играет меньшую роль в патогенезе заболевания. При столбняке поражаются вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг, что устраняет все виды торможения. Импульсы возбуждения непрерывно поступают в мышцы, вызывая их тоническое напряжение. Периодически возникают тетанические припадки. При этом наблюдается поражение жизненно важных отделов головного мозга, особенно дыхательного и сердечно-сосудистого центров и ядер блуждающего нерва.
• Продолжительность инкубационного периода составляет от 5 до 14 дней. Короткий инкубационный период свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. В зависимости от особенностей организма и места проникновения возбудителя различают 4 формы заболевания: генерализованную, локальную, энцефалитную (столбняк Бруннера) и неонатальную. В динамике заболевания сознание больного все время остается ясным.
• Обобщенная форма. Начните сильно. Характерны три основных симптома: тризм (затрудненное открывание рта из-за судорожного сокращения жевательных мышц), risus sardonicus (сардоническая улыбка - своего рода выражение страдания и одновременно улыбка, обусловленная спазмом лицевых мышц) мышцы) и дисфагия. Из-за мимических мышечных спазмов также видны морщинистый лоб и суженные глазные щели. Спазм мышц глотки, боль и болезненная скованность мышц шеи затрудняют глотание. Постепенно тоническое напряжение охватывает все крупные мышцы сверху вниз: мышцы спины, живота, конечностей. Больные лежат в постели в характерном положении: голова запрокинута, поясничный отдел туловища приподнят над кроватью, можно свободно перемещать одну руку между спиной и кроватью (опистотонус), ноги вытянуты, движения их ограничены. Мышцы стоп и рук не напряжены. Тоническое напряжение резко ограничивает экскурсию грудной клетки, что приводит к усилению дыхания. Постоянное напряжение мышц вызывает сильную мышечную боль, приводит к накоплению молочной кислоты в мышцах, ацидозу. На фоне мышечного гипертонуса возникают очень болезненные тетанические припадки, быстро распространяющиеся на большую группу мышц. Продолжительность судорожного синдрома может быть различной: от нескольких секунд до минуты и более. Больные кричат от мучительной боли, кусают язык, появляется тахикардия и интенсивное потоотделение. В этот период может наступить смерть от удушья из-за спазма диафрагмы, гортани и межреберных мышц. В результате сложной экскурсии легких основным и нередко фатальным осложнением является вторичная пневмония. Постоянное напряжение мышц вызывает сильную мышечную боль, приводит к накоплению молочной кислоты в мышцах, ацидозу. На фоне мышечного гипертонуса возникают очень болезненные тетанические припадки, быстро распространяющиеся на большую группу мышц. Продолжительность судорожного синдрома может быть различной: от нескольких секунд до минуты и более. Больные кричат от мучительной боли, прикусывают язык, появляются тахикардия и интенсивное потоотделение. В течение этого времени, смерть от удушья может наступить из-за спазма диафрагмы, гортани и межреберных мышц. В результате сложной экскурсии легких основным и нередко фатальным осложнением является вторичная пневмония. Постоянное напряжение мышц вызывает сильную мышечную боль, приводит к накоплению молочной кислоты в мышцах, ацидозу. На фоне мышечного гипертонуса возникают очень болезненные тетанические припадки, быстро распространяющиеся на большую группу мышц. Продолжительность судорожного синдрома может быть различной: от нескольких секунд до минуты и более. Больные кричат от мучительной боли, прикусывают язык, появляются тахикардия и интенсивное потоотделение. В этот период может наступить смерть от удушья вследствие спазма диафрагмы, гортани и межреберных мышц. В результате сложной экскурсии легких основным и нередко фатальным осложнением является вторичная пневмония, быстро распространяющаяся на большую группу мышц. Продолжительность судорожного синдрома может быть различной: от нескольких секунд до минуты и более. Больные кричат от мучительной боли, прикусывают язык, появляются тахикардия и интенсивное потоотделение. В этот период может наступить смерть от удушья из-за спазма диафрагмы, гортани и межреберных мышц. В результате сложной экскурсии легких основным и нередко фатальным осложнением является вторичная пневмония, быстро распространяющаяся на большую группу мышц. Продолжительность судорожного синдрома может быть различной: от нескольких секунд до минуты и более. Больные кричат от мучительной боли, прикусывают язык, появляются тахикардия и интенсивное потоотделение. В этот период может наступить смерть от удушья из-за спазма диафрагмы, гортани и межреберных мышц. В результате сложной экскурсии легких основным и нередко фатальным осложнением является вторичная пневмония.
• Более тяжелые формы включают энцефалитический столбняк (столбняк Бруннера) с поражением верхних отделов спинного и продолговатого мозга (дыхательный центр, ядра блуждающего нерва, сердечно-сосудистый центр), гинекологический столбняк и столбняк новорожденных.
• В редких случаях наблюдается локальный столбняк с периодическими спазмами в пораженной области. Чаще эта форма является продромом генерализованных форм. Проявляется поражением мышц в области раны, где появляется боль, а затем вокруг раны возникают тоническое напряжение и судороги мышц.
Метод исследования: выделение возбудителя • Возбудитель обычно обнаруживается в месте проникновения в организм больного. Поэтому наиболее рационально исследование различных материалов, взятых на месте повреждения. В случаях, когда входные ворота неизвестны, необходимо тщательно осмотреть больного на наличие ссадин, царапин, катаральных и воспалительных процессов, обратить внимание на старые рубцы после травм, т к возбудитель может сохраняться в них длительное время • В некоторых случаях, исследуют слизь из носа, бронхов, глотки, налет на миндалинах, а также выделения из влагалища и матки (при послеродовом столбняке или аборте). При бактериологическом исследовании трупов учитывают возможность генерализации инфекции и берут на анализ кровь и кусочки печени и селезенки • Посев материала проводят на обычные бактериологические среды в анаэробных условиях. Исследованию подлежат материал от больного или трупа, операционный материал из повязок и швов, а также почва, пыль и воздух. • При исследовании материала от больного или трупа параллельно с бактериологическим анализом проводят биологическое исследование на мышах пыль и воздух подлежат исследованию. • При исследовании материала от больного или трупа параллельно с бактериологическим анализом проводят биологическое исследование на мышах пыль и воздух подлежат исследованию. • При исследовании материала от больного или трупа параллельно с бактериологическим анализом проводят биологическое исследование на мышах.
Дифференциальный диагноз • Абсцессы полости рта • Субарахноидальные кровоизлияния • Эпилептические припадки • Менингоэнцефалит • Перитонзиллярные абсцессы • Нейролептический синдром • Гипокальциемические припадки • Интоксикация стрихнином • Синдром отмены.
Лечение • Диета в зависимости от переносимости. При выраженном тризме - питание через назогастральный зонд • Хирургическая обработка ран, в том числе заживление во время болезни, с иссечением некротизированных тканей и обеспечением доступа воздуха. В область раны рекомендуется ввести 3000-10000 ЕД противостолбнячного анатоксина • Необходимо поместить больного в изолированное и темное помещение и максимально ограничить воздействие внешних раздражителей (шум, сквозняки и т. п.). При тяжелом тризме кормление больного осуществляется через трубку, вставленную в носовой ход. • Для нейтрализации поступающего токсина вводят адсорбированный противостолбнячный токсин в дозе от 1500 до 2000 МЕ/кг. В тяжелых случаях вводят 100 000 МЕ сыворотки внутримышечно и до 50 000 МЕ внутривенно, их разводят в 0,9% растворе хлорида натрия в соотношении 1:5-1:10 и нагревают до 37°С. Антитоксин обычно вводят двукратно с интервалом 3-5 дней • Столбнячный G-глобулин: для профилактики - 3 мл (не менее 450 МЕ) в/м, для лечения - 3000-10000 МЕ однократно. Возможно введение противостолбнячного анатоксина до 100 000-150 000 МЕ • Бензилпенициллин 2 млн МЕ в/в каждые 6 часов, при непереносимости пенициллина - метронидазол 30 мг/кг. Продолжительность терапии от 10 до 14 дней • Для купирования судорожного синдрома - нейролептики в сочетании с наркотическими анальгетиками и антигистаминными средствами; при снижении АД ниже 70 мм рт. ст введение препаратов прекращают и назначают миорелаксанты (препараты, аналогичные кураре) с обязательным переводом больного на режим ИВЛ • Больным следует регулярно проводить катетеризацию мочевого пузыря для лечения - 3000-10000 МЕ однократно. Возможно введение противостолбнячного анатоксина до 100 000-150 000 МЕ • Бензилпенициллин 2 млн МЕ в/в каждые 6 часов, при непереносимости пенициллина - метронидазол 30 мг/кг. Продолжительность терапии от 10 до 14 дней • Для купирования судорожного синдрома - нейролептики в сочетании с наркотическими анальгетиками и антигистаминными средствами; при снижении АД ниже 70 мм рт. ст введение препаратов прекращают и назначают миорелаксанты (препараты, аналогичные кураре) с обязательным переводом больного на режим ИВЛ • Больным следует регулярно проводить катетеризацию мочевого пузыря для лечения - 3000-10000 МЕ однократно. Возможно введение противостолбнячного анатоксина до 100 000-150 000 МЕ • Бензилпенициллин 2 млн МЕ в/в каждые 6 часов, при непереносимости пенициллина - метронидазол 30 мг/кг. Продолжительность терапии от 10 до 14 дней • Для купирования судорожного синдрома - нейролептики в сочетании с наркотическими анальгетиками и антигистаминными средствами; при падении АД ниже 70 мм рт. ст введение препаратов прекращают и назначают миорелаксанты (препараты, аналогичные кураре) с обязательным переводом больного на ИВЛ • Больным следует регулярно проводить катетеризацию мочевого пузыря. Продолжительность терапии от 10 до 14 дней • Для купирования судорожного синдрома - нейролептики в сочетании с наркотическими анальгетиками и антигистаминными средствами; при падении АД ниже 70 мм рт. ст введение препаратов прекращают и назначают миорелаксанты (препараты, аналогичные кураре) с обязательным переводом больного на ИВЛ • Больным следует регулярно проводить катетеризацию мочевого пузыря. Продолжительность терапии от 10 до 14 дней • Для купирования судорожного синдрома - нейролептики в сочетании с наркотическими анальгетиками и антигистаминными средствами; при падении АД ниже 70 мм рт. ст введение препаратов прекращают и назначают миорелаксанты (препараты, аналогичные кураре) с обязательным переводом больного на режим ИВЛ • Больным следует регулярно проводить катетеризацию мочевого пузыря.
Осложнения • Компрессионный перелом тел позвонков (перелом Лендорфа-Грацианского) • Разрывы и контрактуры мышц • Повреждения черепных нервов III, IV, VII • Бронхопневмония • Крупозная пневмония • Сепсис • Рабдомиолиз • Паралич кишечника.
Текущие и прогнозные. Ежегодная смертность от столбняка превышает 100 000 человек (в России 5-6 на 10 млн). Смертность выше в молодости и пожилом возрасте. Заболевание заканчивается смертельным исходом в 25-50% случаев.
Профилактика • Активная иммунизация проводится в детском возрасте. Ревакцинация рекомендуется каждые 10 лет. Препараты: вакцина дифтерийно-столбнячно-коклюшная адсорбированная (АКДС), дифтерийно-столбнячный анатоксин адсорбированный (ДТ), дифтерийно-столбнячный анатоксин адсорбированный с пониженной концентрацией Ag (ДТ-М), анатоксин столбнячный адсорбент (ТА) • Выбор препаратов •• Используйте АКДС, АДС - или АДС-М-анатоксин •• Ревакцинация взрослых, ранее иммунизированных АКДС, АДС, АДС-М, проводится АС - или АДС-М-анатоксином •• Лица, ранее не вакцинированные против столбняка (26–56 лет), но получившие АДС-М-анатоксин однократно для профилактики дифтерии, с целью создания полного иммунитета против столбняка, через 30–40 дней после введения АДС-М-анатоксина, Вводят АС-анатоксин, но последняя прививка была 10 лет назад; пострадавшие, у которых есть документальные доказательства того, что они получили только 2 инъекции АС-анатоксина; пострадавшие, у которых есть документальные доказательства того, что они получили только одну инъекцию АС-анатоксина (любого из препаратов, его содержащих) за последние 2 года; дети и подростки, не имеющие в анамнезе противопоказаний к вакцинации и не имеющие документально подтвержденных данных о вакцинации ••• Ввести АС-анатоксин, а затем ввести противостолбнячный иммуноглобулин или (после внутрикожного исследования) сыворотку противостолбнячного анатоксина в другую часть тела другим шприцем для следующие пациенты: взрослые (старше 18 лет), которые не знают о прививках от столбняка; лица, прошедшие полный курс прививок, если последняя ревакцинация проводилась более 10 лет назад; люди, привитые дважды, если последняя прививка была более 5 лет назад; однократно вакцинированные лица, если с момента вакцинации прошло более 2 лет; дети, подростки и взрослые, не вакцинированные против столбняка и не имеющие противопоказаний к иммунизации •• Противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка: повышенная чувствительность к соответствующему препарату, беременность (АС-анатоксин и противостолбнячный иммуноглобулин противопоказаны в первая половина, противостолбнячная во второй сыворотке).
Сокращения • АКДС: адсорбированная дифтерийно-столбнячная вакцина • ДТ: адсорбированная дифтерийно-столбнячная сыворотка • ДТ-М: адсорбированная дифтерийно-столбнячная сыворотка с пониженной концентрацией Ag • АТ: адсорбированная столбнячная сыворотка
МКБ-10 • A33 Столбняк новорожденных • A34 Акушерский столбняк • A35 Другие формы столбняка
Код вставки на сайт
Столбняк
Столбняк — острое тяжелое инфекционное заболевание, проявляющееся периодическими тоническими и клоническими спазмами скелетных мышц, приводящими к удушью.
Этиология. Возбудитель — спорообразующая подвижная анаэробная палочка Clostridium tetani. Вегетативные формы возбудителя продуцируют экзотоксин, не проявляющий иммуногенных свойств и поражающий центральную нервную систему. Споры могут длительное время сохраняться в почве.
Факторы риска • Ожоги • Ушная инфекция (с перфорацией барабанной перепонки) • Инфекция матки в раннем послеродовом периоде • Загрязнение почвы в открытой ране • Обморожение • Инфицирование пупочных ран у новорожденных • Кожные язвы • Хирургические раны • Размозженные раны и разорванный.
Заболеваемость: 0,03 на 100 000 населения в 2001 г
Эпидемиология. Естественным резервуаром и источником инфекции является почва; возбудитель также входит в состав микрофлоры толстого кишечника сельскохозяйственных и диких животных. Воротами инфекции являются бытовые и производственные раны, чаще легкой степени тяжести, когда больной не обращается за медицинской помощью. Повышенная заболеваемость наблюдается в регионах с теплым климатом, что создает условия не только для длительного сохранения спор в почве, но и для их прорастания. Заболеваемость значительно возрастает во время боевых действий у раненых; основной группой риска в мирное время являются работники сельского хозяйства (80-86% случаев).
Патогенез. Необходимым условием развития заболевания является отсутствие доступа кислорода и наличие некротических тканей в ране, что обычно бывает при рваных, размозженных ранах, а также после хирургических швов. В таких ситуациях спора прорастает в вегетативную форму, вырабатывающую столбнячные токсины: тетаноспазмин и тетанолизин (тетаногемолизин). Тетаноспазмин действует дистанционно, потому что бактерии редко покидают рану. Вначале токсин поражает периферические нервы, вызывая локальные тетанические сокращения мышц. Токсин связывается с поверхностью нервной клетки (возможно, на специфическом рецепторе), проникает в нервную клетку (благодаря лиганд-опосредованному эндоцитозу) и проникает в клетки ЦНС посредством ретроградного аксонального транспорта. Механизм действия связан с подавлением выброса тормозных нейротрансмиттеров, в частности, глицина и g-аминомасляной кислоты в центральных и периферических синапсах, а также с действием на синаптобревин и целлубревин. Тетанолизин оказывает гемолитическое, кардиотоксическое действие и играет меньшую роль в патогенезе заболевания. При столбняке поражаются вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг, что устраняет все виды торможения. Импульсы возбуждения непрерывно поступают в мышцы, вызывая их тоническое напряжение. Периодически возникают тетанические припадки. При этом наблюдается поражение жизненно важных отделов головного мозга, особенно на дыхательный и сердечно-сосудистый центры и ядра блуждающего нерва, оказывает кардиотоксическое действие и играет меньшую роль в патогенезе заболевания. При столбняке поражаются вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг, что устраняет все виды торможения. Импульсы возбуждения непрерывно поступают в мышцы, вызывая их тоническое напряжение. Периодически возникают тетанические припадки. В то же время при поражении жизненно важных отделов головного мозга наблюдается, особенно в дыхательном и сердечно-сосудистом центрах и ядрах блуждающего нерва, кардиотоксическое действие и играет меньшую роль в патогенезе заболевания. При столбняке поражаются вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг, что устраняет все виды торможения. Импульсы возбуждения непрерывно поступают в мышцы, вызывая их тоническое напряжение. Периодически возникают тетанические припадки. При этом наблюдается поражение жизненно важных отделов головного мозга, особенно дыхательного и сердечно-сосудистого центров и ядер блуждающего нерва.
• Продолжительность инкубационного периода составляет от 5 до 14 дней. Короткий инкубационный период свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. В зависимости от особенностей организма и места проникновения возбудителя различают 4 формы заболевания: генерализованную, локальную, энцефалитную (столбняк Бруннера) и неонатальную. В динамике заболевания сознание больного все время остается ясным.
• Обобщенная форма. Начните сильно. Характерны три основных симптома: тризм (затрудненное открывание рта из-за судорожного сокращения жевательных мышц), risus sardonicus (сардоническая улыбка - своего рода выражение страдания и одновременно улыбка, обусловленная спазмом лицевых мышц) мышцы) и дисфагия. Из-за мимических мышечных спазмов также видны морщинистый лоб и суженные глазные щели. Спазм мышц глотки, боль и болезненная скованность мышц шеи затрудняют глотание. Постепенно тоническое напряжение охватывает все крупные мышцы сверху вниз: мышцы спины, живота, конечностей. Больные лежат в постели в характерном положении: голова запрокинута, поясничный отдел туловища приподнят над кроватью, можно свободно перемещать одну руку между спиной и кроватью (опистотонус), ноги вытянуты, движения их ограничены. Мышцы стоп и рук не напряжены. Тоническое напряжение резко ограничивает экскурсию грудной клетки, что приводит к усилению дыхания. Постоянное напряжение мышц вызывает сильную мышечную боль, приводит к накоплению молочной кислоты в мышцах, ацидозу. На фоне мышечного гипертонуса возникают очень болезненные тетанические припадки, быстро распространяющиеся на большую группу мышц. Продолжительность судорожного синдрома может быть различной: от нескольких секунд до минуты и более. Больные кричат от мучительной боли, кусают язык, появляется тахикардия и интенсивное потоотделение. В этот период может наступить смерть от удушья из-за спазма диафрагмы, гортани и межреберных мышц. В результате сложной экскурсии легких основным и нередко фатальным осложнением является вторичная пневмония. Постоянное напряжение мышц вызывает сильную мышечную боль, приводит к накоплению молочной кислоты в мышцах, ацидозу. На фоне мышечного гипертонуса возникают очень болезненные тетанические припадки, быстро распространяющиеся на большую группу мышц. Продолжительность судорожного синдрома может быть различной: от нескольких секунд до минуты и более. Больные кричат от мучительной боли, прикусывают язык, появляются тахикардия и интенсивное потоотделение. В течение этого времени, смерть от удушья может наступить из-за спазма диафрагмы, гортани и межреберных мышц. В результате сложной экскурсии легких основным и нередко фатальным осложнением является вторичная пневмония. Постоянное напряжение мышц вызывает сильную мышечную боль, приводит к накоплению молочной кислоты в мышцах, ацидозу. На фоне мышечного гипертонуса возникают очень болезненные тетанические припадки, быстро распространяющиеся на большую группу мышц. Продолжительность судорожного синдрома может быть различной: от нескольких секунд до минуты и более. Больные кричат от мучительной боли, прикусывают язык, появляются тахикардия и интенсивное потоотделение. В этот период может наступить смерть от удушья вследствие спазма диафрагмы, гортани и межреберных мышц. В результате сложной экскурсии легких основным и нередко фатальным осложнением является вторичная пневмония, быстро распространяющаяся на большую группу мышц. Продолжительность судорожного синдрома может быть различной: от нескольких секунд до минуты и более. Больные кричат от мучительной боли, прикусывают язык, появляются тахикардия и интенсивное потоотделение. В этот период может наступить смерть от удушья из-за спазма диафрагмы, гортани и межреберных мышц. В результате сложной экскурсии легких основным и нередко фатальным осложнением является вторичная пневмония, быстро распространяющаяся на большую группу мышц. Продолжительность судорожного синдрома может быть различной: от нескольких секунд до минуты и более. Больные кричат от мучительной боли, прикусывают язык, появляются тахикардия и интенсивное потоотделение. В этот период может наступить смерть от удушья из-за спазма диафрагмы, гортани и межреберных мышц. В результате сложной экскурсии легких основным и нередко фатальным осложнением является вторичная пневмония.
• Более тяжелые формы включают энцефалитический столбняк (столбняк Бруннера) с поражением верхних отделов спинного и продолговатого мозга (дыхательный центр, ядра блуждающего нерва, сердечно-сосудистый центр), гинекологический столбняк и столбняк новорожденных.
• В редких случаях наблюдается локальный столбняк с периодическими спазмами в пораженной области. Чаще эта форма является продромом генерализованных форм. Проявляется поражением мышц в области раны, где появляется боль, а затем вокруг раны возникают тоническое напряжение и судороги мышц.
Метод исследования: выделение возбудителя • Возбудитель обычно обнаруживается в месте проникновения в организм больного. Поэтому наиболее рационально исследование различных материалов, взятых на месте повреждения. В случаях, когда входные ворота неизвестны, необходимо тщательно осмотреть больного на наличие ссадин, царапин, катаральных и воспалительных процессов, обратить внимание на старые рубцы после травм, т к возбудитель может сохраняться в них длительное время • В некоторых случаях, исследуют слизь из носа, бронхов, глотки, налет на миндалинах, а также выделения из влагалища и матки (при послеродовом столбняке или аборте). При бактериологическом исследовании трупов учитывают возможность генерализации инфекции и берут на анализ кровь и кусочки печени и селезенки • Посев материала проводят на обычные бактериологические среды в анаэробных условиях. Исследованию подлежат материал от больного или трупа, операционный материал из повязок и швов, а также почва, пыль и воздух. • При исследовании материала от больного или трупа параллельно с бактериологическим анализом проводят биологическое исследование на мышах пыль и воздух подлежат исследованию. • При исследовании материала от больного или трупа параллельно с бактериологическим анализом проводят биологическое исследование на мышах пыль и воздух подлежат исследованию. • При исследовании материала от больного или трупа параллельно с бактериологическим анализом проводят биологическое исследование на мышах.
Дифференциальный диагноз • Абсцессы полости рта • Субарахноидальные кровоизлияния • Эпилептические припадки • Менингоэнцефалит • Перитонзиллярные абсцессы • Нейролептический синдром • Гипокальциемические припадки • Интоксикация стрихнином • Синдром отмены.
Лечение • Диета в зависимости от переносимости. При выраженном тризме - питание через назогастральный зонд • Хирургическая обработка ран, в том числе заживление во время болезни, с иссечением некротизированных тканей и обеспечением доступа воздуха. В область раны рекомендуется ввести 3000-10000 ЕД противостолбнячного анатоксина • Необходимо поместить больного в изолированное и темное помещение и максимально ограничить воздействие внешних раздражителей (шум, сквозняки и т. п.). При тяжелом тризме кормление больного осуществляется через трубку, вставленную в носовой ход. • Для нейтрализации поступающего токсина вводят адсорбированный противостолбнячный токсин в дозе от 1500 до 2000 МЕ/кг. В тяжелых случаях вводят 100 000 МЕ сыворотки внутримышечно и до 50 000 МЕ внутривенно, их разводят в 0,9% растворе хлорида натрия в соотношении 1:5-1:10 и нагревают до 37°С. Антитоксин обычно вводят двукратно с интервалом 3-5 дней • Столбнячный G-глобулин: для профилактики - 3 мл (не менее 450 МЕ) в/м, для лечения - 3000-10000 МЕ однократно. Возможно введение противостолбнячного анатоксина до 100 000-150 000 МЕ • Бензилпенициллин 2 млн МЕ в/в каждые 6 часов, при непереносимости пенициллина - метронидазол 30 мг/кг. Продолжительность терапии от 10 до 14 дней • Для купирования судорожного синдрома - нейролептики в сочетании с наркотическими анальгетиками и антигистаминными средствами; при снижении АД ниже 70 мм рт. ст введение препаратов прекращают и назначают миорелаксанты (препараты, аналогичные кураре) с обязательным переводом больного на режим ИВЛ • Больным следует регулярно проводить катетеризацию мочевого пузыря для лечения - 3000-10000 МЕ однократно. Возможно введение противостолбнячного анатоксина до 100 000-150 000 МЕ • Бензилпенициллин 2 млн МЕ в/в каждые 6 часов, при непереносимости пенициллина - метронидазол 30 мг/кг. Продолжительность терапии от 10 до 14 дней • Для купирования судорожного синдрома - нейролептики в сочетании с наркотическими анальгетиками и антигистаминными средствами; при снижении АД ниже 70 мм рт. ст введение препаратов прекращают и назначают миорелаксанты (препараты, аналогичные кураре) с обязательным переводом больного на режим ИВЛ • Больным следует регулярно проводить катетеризацию мочевого пузыря для лечения - 3000-10000 МЕ однократно. Возможно введение противостолбнячного анатоксина до 100 000-150 000 МЕ • Бензилпенициллин 2 млн МЕ в/в каждые 6 часов, при непереносимости пенициллина - метронидазол 30 мг/кг. Продолжительность терапии от 10 до 14 дней • Для купирования судорожного синдрома - нейролептики в сочетании с наркотическими анальгетиками и антигистаминными средствами; при падении АД ниже 70 мм рт. ст введение препаратов прекращают и назначают миорелаксанты (препараты, аналогичные кураре) с обязательным переводом больного на ИВЛ • Больным следует регулярно проводить катетеризацию мочевого пузыря. Продолжительность терапии от 10 до 14 дней • Для купирования судорожного синдрома - нейролептики в сочетании с наркотическими анальгетиками и антигистаминными средствами; при падении АД ниже 70 мм рт. ст введение препаратов прекращают и назначают миорелаксанты (препараты, аналогичные кураре) с обязательным переводом больного на ИВЛ • Больным следует регулярно проводить катетеризацию мочевого пузыря. Продолжительность терапии от 10 до 14 дней • Для купирования судорожного синдрома - нейролептики в сочетании с наркотическими анальгетиками и антигистаминными средствами; при падении АД ниже 70 мм рт. ст введение препаратов прекращают и назначают миорелаксанты (препараты, аналогичные кураре) с обязательным переводом больного на режим ИВЛ • Больным следует регулярно проводить катетеризацию мочевого пузыря.
Осложнения • Компрессионный перелом тел позвонков (перелом Лендорфа-Грацианского) • Разрывы и контрактуры мышц • Повреждения черепных нервов III, IV, VII • Бронхопневмония • Крупозная пневмония • Сепсис • Рабдомиолиз • Паралич кишечника.
Текущие и прогнозные. Ежегодная смертность от столбняка превышает 100 000 человек (в России 5-6 на 10 млн). Смертность выше в молодости и пожилом возрасте. Заболевание заканчивается смертельным исходом в 25-50% случаев.
Профилактика • Активная иммунизация проводится в детском возрасте. Ревакцинация рекомендуется каждые 10 лет. Препараты: вакцина дифтерийно-столбнячно-коклюшная адсорбированная (АКДС), дифтерийно-столбнячный анатоксин адсорбированный (ДТ), дифтерийно-столбнячный анатоксин адсорбированный с пониженной концентрацией Ag (ДТ-М), анатоксин столбнячный адсорбент (ТА) • Выбор препаратов •• Используйте АКДС, АДС - или АДС-М-анатоксин •• Ревакцинация взрослых, ранее иммунизированных АКДС, АДС, АДС-М, проводится АС - или АДС-М-анатоксином •• Лица, ранее не вакцинированные против столбняка (26–56 лет), но получившие АДС-М-анатоксин однократно для профилактики дифтерии, с целью создания полного иммунитета против столбняка, через 30–40 дней после введения АДС-М-анатоксина, Вводят АС-анатоксин, но последняя прививка была 10 лет назад; пострадавшие, у которых есть документальные доказательства того, что они получили только 2 инъекции АС-анатоксина; пострадавшие, у которых есть документальные доказательства того, что они получили только одну инъекцию АС-анатоксина (любого из препаратов, его содержащих) за последние 2 года; дети и подростки, не имеющие в анамнезе противопоказаний к вакцинации и не имеющие документально подтвержденных данных о вакцинации ••• Ввести АС-анатоксин, а затем ввести противостолбнячный иммуноглобулин или (после внутрикожного исследования) сыворотку противостолбнячного анатоксина в другую часть тела другим шприцем для следующие пациенты: взрослые (старше 18 лет), которые не знают о прививках от столбняка; лица, прошедшие полный курс прививок, если последняя ревакцинация проводилась более 10 лет назад; люди, привитые дважды, если последняя прививка была более 5 лет назад; однократно вакцинированные лица, если с момента вакцинации прошло более 2 лет; дети, подростки и взрослые, не вакцинированные против столбняка и не имеющие противопоказаний к иммунизации •• Противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка: повышенная чувствительность к соответствующему препарату, беременность (АС-анатоксин и противостолбнячный иммуноглобулин противопоказаны в первая половина, противостолбнячная во второй сыворотке).
Сокращения • АКДС: адсорбированная дифтерийно-столбнячная вакцина • ДТ: адсорбированная дифтерийно-столбнячная сыворотка • ДТ-М: адсорбированная дифтерийно-столбнячная сыворотка с пониженной концентрацией Ag • АТ: адсорбированная столбнячная сыворотка
МКБ-10 • A33 Столбняк новорожденных • A34 Акушерский столбняк • A35 Другие формы столбняка
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4