Внутрипротоковая карцинома in situ

Материалы конгрессов и конференций

Благодаря развитию технологии маммографии и внедрению маммографического скрининга значительно возросла частота выявления клинически латентных форм как минимального рака молочной железы (РМЖ), так и карцином in situ (КИС). По данным мировой литературы, на долю СНГ в настоящее время приходится 20-40% всех впервые выявленных случаев рака молочной железы.

В 1908 г. Корнил описал сходство инвазивных раковых клеток с клетками, ограниченными эпителием протоков, а Читл и Катлер одними из первых предположили, что карцинома in situ представляет собой форму рака, первоначально представленную совокупностью злокачественных ограниченных клеток к эпителию, не затрагивая базальную мембрану, но потенциально инвазивно. Термин КИС молочной железы объединяет два типа заболевания с различной биологией, риском развития инвазивного рака и методами лечения: протоковая карцинома in situ (протоковая карцинома in situ-DCIS) и лобулярная карцинома in situ (дольковая карцинома in situ-LCIS). . Наиболее часто диагностируется DCIS.

Морфологически DCIS представляет собой относительно гетерогенное заболевание. Большинство ее классификаций основано на морфологическом строении опухоли, что позволяет выделить два основных типа DCIS: DCIS с комедоном и без комедона. Такое деление, с одной стороны, связано с диаметрально противоположным прогностическим значением этих видов ПКИС, а с другой стороны, определяется сходством некоторых морфологических маркеров некомедонных форм ПКИС. Последние представлены крибриформной, папиллярной, микропапиллярной, солидной и «слипшейся» формами протоковой карциномы.

Эта классификация, хотя и удобна для клиницистов, поскольку четко различает формы ПКИС с благоприятным прогнозом (некомедоновые) и неблагоприятным прогнозом (комедоновые), крайне упрощена, так как не в полной мере отражает биологические особенности роста внутрипротоковых карцином в situ и не учитывает пограничные формы DCIS.

Чтобы преодолеть недостатки традиционной гистологической классификации, в последнее десятилетие было предложено множество альтернативных классификаций, основанных на таких факторах, как вышеупомянутая степень злокачественности (на основе морфологии клеточного ядра, ядерная степень I, II, III) и наличие комедонекроза. Используя комбинацию этих факторов, Лагиос, Сильверштейн и др предложили разделить DCIS на три гистологические степени: высокая степень (ICHM), средняя степень (PSHM) и низкая степень (NSHM).

Хирургия остается наиболее эффективным методом лечения карциномы in situ. Мастэктомия приводит практически к 100% излечению заболевания. На данный момент нет убедительных крупных рандомизированных клинических испытаний, сравнивающих эффективность мастэктомии и органосохраняющей хирургии; однако первый остается «золотым стандартом», с которым сравнивают другие методы лечения. Однако в последние два десятилетия большинству больных, даже с инвазивной карциномой, проводилось органосохраняющее (консервативное) лечение по тем или иным показаниям, поэтому рутинное применение мастэктомии у больных с DCIS в настоящее время является дискуссионным.

  1. Пациенты с большими размерами опухоли (более 5 см), что не позволяет провести радикальную органосохраняющую операцию;
  2. Пациентки с множественными очагами DCIS при относительно небольшом размере груди;
  3. Пациенты, которые не могут получить лучевую терапию (например, из-за сопутствующей патологии или предшествующей лучевой терапии грудной клетки по поводу другого заболевания).

Органосохраняющее лечение. Первоначальным результатом широкого использования спасительной хирургии (с лучевой терапией или без нее) при DCIS было значительное увеличение частоты местных рецидивов. Частота рецидивов увеличилась с 1% до 2% после мастэктомии до 30-50% после органосохраняющего лечения. Полученные данные побудили исследователей искать факторы риска, влияющие на частоту рецидивов.

В многомерном анализе Fisher et al. (1999) определили статистически значимые характеристики: гистологическую степень, размер опухоли и ширину края резекции. Silverstein, рассматривая данные лечения DCIS, отметил значительные различия в частоте местных рецидивов в зависимости от гистологической степени злокачественности. Частота рецидивов в течение 84 мес. Последующие показатели для ASHD, PSGD и NSGD составили 41%, 16% и 0% соответственно. По данным Lagios и соавт., увеличение размеров опухоли с 15 мм до 40 мм сопровождается удвоением числа рецидивов (25,5% и 57% соответственно), увеличением ширины краев резекции на 1 мм до 10 мм, наоборот, приводит к снижению частоты местных рецидивов почти в 5 раз (с 42% до 8,3%). Сильверстайн утверждает.

Большинство рецидивов возникает в области резекции или вблизи нее, что свидетельствует о нецелесообразности оперативного вмешательства (недостаточно широкое иссечение опухоли). Однако для достижения адекватной хирургической резекции молочной железы очень трудно точно определить как фактическую протяженность опухоли по ходу протоков, так и необходимую ширину резекции. Р. Холланд с помощью морфологических исследований показал, что протоковые карциномы in situ почти всегда бывают моноцентрического генеза (т е вовлекают в процесс только один проток), но чаще многоочаговые (поскольку в один отдел приходится несколько очагов извитого протока) микроскоп в сегменте молочной железы). Поэтому, поражения часто больше, чем ожидалось, и имеют тенденцию выходить за пределы обнаруживаемых маммографически микрокальцинатов. В частности, R. Holland (1984) отмечал, что в 40% случаев микроскопические и рентгенологические размеры DCIS отличаются более чем на 2 см. Неточная ориентация хирурга на маммографические рентгенологические данные отчасти объясняет высокую частоту местных рецидивов при сверхэкономных операциях. Остатки внутрипротоковой карциномы in situ являются основным источником рецидивов, а в случае микроинвазии и регионарных метастазов. Неточная ориентация хирурга на маммографические рентгенологические данные отчасти объясняет высокую частоту местных рецидивов при сверхэкономных операциях. Остатки внутрипротоковой карциномы in situ являются основным источником рецидивов, а в случае микроинвазии и регионарных метастазов. Неточная ориентация хирурга на маммографические рентгенологические данные отчасти объясняет высокую частоту местных рецидивов при сверхэкономных операциях. Остатки внутрипротоковой карциномы in situ являются основным источником рецидивов, а в случае микроинвазии и регионарных метастазов.

Для предотвращения рецидива и своевременного выполнения «сохраняющей» резекции или даже мастэктомии необходимо сосредоточить внимание на тщательном морфологическом исследовании краев хирургической резекции, поскольку «чистые» операционные края являются одним из основных критериев тканесберегающего лечения органы ДСИС. Кроме того, широкое применение нашел рентгенологический метод исследования операционного материала, который служит для немедленного решения задачи расширения объема операции в случае обнаружения микрокальцинатов в операционном материале по краю резекции (с последующим срочность) морфологическое подтверждение наличия опухолевых остатков). С этой же целью часто проводят постэксцизионную маммографию.

Таким образом, такие факторы, как степень, наличие комедонекроза, размер опухоли и ширина края резекции, являются важными предикторами риска местного рецидива у пациентов, подвергающихся органосохраняющему лечению DCIS. Silverstein и Lagios, используя эти признаки в сочетании, попытались выделить группы риска развития местных рецидивов. В результате исследователи предложили прогностический индекс Ван Найса (VNPI). В основе ВНПИ лежит 3-бальная градация каждого из вышеперечисленных признаков: 1 — лучший прогноз, 3 — худший. Прогностический индекс равен сумме баллов, полученных при оценке размеров опухоли, ширины краев резекции и морфологическом исследовании опухоли. Согласно этой градации в каждом отдельном случае можно получить от 3 до 9 баллов. При 3-4 баллах частота местных рецидивов низкая (I), при 5-7 баллах – умеренная (II), а при 8-9 баллах – высокая (III). Исследование показало, что показатели безрецидивной выживаемости в каждой из этих групп статистически значимо отличались друг от друга.

  1. Размер DCIS не должен превышать 2-3 см в диаметре; если размер опухоли оценивают по микрокальцинатам на маммограмме, то ее площадь не должна превышать 6 см2; при дальнейшем распространении опухоли органосохраняющая операция возможна только при достаточных размерах молочной железы, что позволяет избежать значительной деформации в случае удаления большого количества ткани;
  2. Ширина краев резекции должна быть не менее 10 мм;
  3. Гистологическая степень должна быть от низкой до средней, хотя некоторые исследователи считают, что пациенты с высокой гистологической степенью DCIS также могут быть кандидатами на органосохраняющую операцию, если из края опухоли можно удалить 10 мм или более;
  4. Молочная железа после операции должна выглядеть эстетично; если это невозможно, предпочтительнее мастэктомия (с последующей реконструкцией груди).

Подмышечная лимфаденэктомия. Подмышечную лимфаденэктомию у больных с DCIS обычно не проводят, так как количество скрытых инвазивных карцином, сопровождающихся метастазами в подмышечные лимфатические узлы, не превышает 1-3%. Пациентам, перенесшим мастэктомию, недавно была проведена биопсия сторожевого лимфоузла. Для идентификации этих узелков используются радиоизотопные зонды для обнаружения скопления радиофармпрепаратов, введенных рядом с опухолью (вместе с синим красителем для визуализации ее точного местоположения).

Лучевая терапия (ЛТ). Результаты исследований, оценивающих эффективность послеоперационной лучевой терапии у больных с DCIS, полученные в настоящее время, весьма противоречивы.

NSABP (протокол B-17) было первым проспективным исследованием роли ЛТ в органосохраняющем лечении пациентов с протоковой карциномой in situ. 818 пациентам были выполнены органосохраняющие операции отдельно или органосохраняющие операции с последующей лучевой терапией. В результате среди пациентов, перенесших послеоперационную лучевую терапию, зарегистрировано достоверное снижение частоты местных рецидивов, особенно рецидивов с инвазивным компонентом. Частота 3-летнего рецидива у пациентов с DCIS после органосохраняющей операции и лучевой терапии составила 10%, а после органосохраняющей операции без лучевой терапии – 21%. Частота рецидивов через 8 лет составила 12% и 27% соответственно, а через 10 лет

Однако примерно у 30-40% пациентов с DCIS, перенесших органосохраняющую операцию, последующая ЛТ, такая как мастэктомия, является чрезмерным лечением. Поэтому в ряде исследований подчеркивается тщательный отбор пациентов, у которых высока вероятность дополнительного положительного эффекта ЛТ.

Lagios и соавт в своем исследовании попытались оценить эффективность ЛТ при DCIS с учетом факторов риска развития местных рецидивов. Высокая эффективность ЛТ наблюдалась при DCIS высокой гистологической степени, но не было обнаружено преимуществ при DCIS низкой гистологической степени. Кроме того, было замечено, что риск рецидива при гистологически высокой степени DCIS увеличивается пропорционально увеличению объема опухоли, однако ЛТ практически не влияет на показатели безрецидивной выживаемости, за исключением случаев, когда размер опухоли не не более 15 мм.

В исследовании Lagios анализ влияния ширины хирургических краев на безрецидивную выживаемость не выявил статистически значимых различий в группах с послеоперационной ЛТ и без нее. Частота местных рецидивов при хирургическом крае 10 мм и более составила 4,5% без ЛТ и 5% в группе ЛТ. ЛТ оказала положительный эффект только в группе пациентов с гистологически высокой злокачественностью DCIS с шириной поля 10 мм и 1-9 мм (частота рецидивов 0% и 29% соответственно против 8,3% и 40,5% без ЛТ). При ширине полей менее 1 мм лучевая терапия не имела преимуществ перед традиционной резекцией опухоли. При гистологически низкой и средней степени DCIS лучевая терапия не давала положительного эффекта, независимо от ширины хирургических краев.

Использование прогностического индекса Van Nae послужило основой для разработки алгоритма лечения, включающего лучевую терапию протоковой карциномы in situ. Проанализированы результаты лечения трех групп риска по развитию местных рецидивов. В группе с низким риском рецидива (3-4 балла) ЛТ не оказала статистически значимого эффекта. В группе с умеренным риском рецидива (5-7 баллов) при ЛТ наблюдалось снижение частоты местных рецидивов на 13%. Наибольшее преимущество ЛТ зафиксировано в группе с высоким риском рецидива (8-9 баллов). Однако в последнем случае частота местных рецидивов была чрезвычайно высока независимо от того, выполнялась ли ЛТ или нет.

На основании полученных результатов были даны рекомендации по лечению DCIS. При суммарном показателе 8-9 баллов, учитывая высокий риск развития местных рецидивов (более 60% за 5 лет), рекомендуется мастэктомия. При индексе 5-7 баллов необходима широкая резекция с послеоперационной ЛТ, а при индексе 3-4 балла достаточна секторальная резекция молочной железы.

Поэтому показания к послеоперационной ЛТ должны основываться на тщательном выявлении факторов риска локального рецидива заболевания.

Адъювантная фармакологическая терапия. Адъювантная цитотоксическая терапия недоступна для пациентов с DCIS. Иначе обстоит дело с гормональным лечением. Рандомизированные клинические исследования, проведенные Б. Фишером в рамках проекта NSABP, показали, что назначение тамоксифена в дозе 20 мг/сут в течение 5 лет у больных с DCIS, перенесших органосохраняющее лечение и ЛТ, снижает частоту инвазивных рецидивов в той же молочной железы. Кроме того, гормональная терапия значительно снижает частоту как инвазивных, так и неинвазивных рецидивов в контралатеральной молочной железе. Тамоксифен улучшает безрецидивную выживаемость вне зависимости от состояния краев резекции и наличия комедоподобного некроза. Тем не менее.

Пока неясно, следует ли рутинно использовать тамоксифен у всех пациентов с DCIS или только у рецептор-позитивных опухолей. На данный момент недостаточно данных о статистически значимом эффекте лечения тамоксифеном. Эффективность селективных модуляторов рецепторов эстрогена при лечении DCIS (ралоксифен) в настоящее время изучается).

Лечение больных с рецидивами после органосохраняющего лечения. При инвазивном рецидиве лечение такое же, как и при инвазивном раке молочной железы той же стадии. Лечение неинвазивного рецидива зависит от начального лечения. Если пациенту было выполнено только местное иссечение, методами выбора являются повторное иссечение, повторное иссечение и ЛТ или мастэктомия. У некоторых больных возможны повторные попытки локального иссечения опухоли. Если проводилась лучевая терапия, при возникновении рецидива, как правило, проводят мастэктомию.

Наблюдение. Все пациенты, пролеченные по поводу DCIS, нуждаются в пожизненном наблюдении. Маммографию проводят ежегодно всем больным, перенесшим органосохраняющее лечение, причем в течение первых двух лет после лечения маммографию следует проводить каждые 6 мес. Диспансерное наблюдение больных в первые годы необходимо проводить также каждые 6 мес, а затем ежегодно. Другие дополнительные методы диагностики имеют относительные показания.

Внутрипротоковая карцинома in situ

Этот вариант заболевания считается начальным раком, вероятность которого, по данным разных авторов, колеблется в пределах 15-25%. В последние годы активное выявление с помощью маммографии привело к увеличению частоты выявления данной патологии на 4-6%. Большинство авторов считают микрокальцинаты, определяемые на маммограммах (60-87%), характерными рентгенологическими критериями преинвазивного протокового рака. А тень уплотнения, присутствующая на рентгенограммах, в 50% случаев соответствует неинвазивному дольковому раку.

В разных возрастных группах данная патология встречается с разной степенью вероятности. Так, у женщин до 40 лет преинвазивный рак диагностируют в 5% случаев рака молочной железы, а у женщин в возрасте 40-55 лет – до 37% случаев.

На основании морфологических данных карциному in situ классифицируют как внутрипротоковую карциному in situ (IDMS), возникающую из эпителия протоков, или дольковую карциному in situ (LDC), возникающую из долькового эпителия.

Дольковый рак in situ

Рак с вовлечением в процесс внутридольковых молочных протоков (альвеолярных пузырьков), просветы которых расширены и облитерированы за счет рыхло расположенных клеток, без признаков инвазии.

Впервые эта патология была описана в 1941 г. Имеются данные о лобулярной карциноме in situ у однояйцевых близнецов, что указывает на генетическую природу заболевания.

В 1% случаев при измененном генотипе и фенотипе больного данная патология может встречаться у мужчин, хотя более характерна для женского населения и связана с гормональной зависимостью этих опухолей.

DRS чаще всего возникает в возрастной группе от 44 до 47. Диагноз долькового рака in situ чаще всего ставится во время операции по поводу доброкачественного заболевания или является случайной находкой. Поражение распространяется на грудь и обычно двустороннее (10-30%) и многоочаговое.

Частота появления инвазивного рака молочной железы на фоне ДРС, по данным разных авторов, колеблется от 5,3 до 25%.

Внутрипротоковый неинвазивный рак (ВПРС)

Эта форма процесса составляет от 2 до 11% среди злокачественных новообразований молочных желез. Средний возраст больных, страдающих этой патологией, составляет 51-59 лет, то есть несколько больше, чем у лобулярной карциномы in situ. В последнее время наблюдается тенденция к увеличению выявления in situ протоковой карциномы благодаря использованию активной маммографии. Наиболее частыми рентгенологическими признаками преинвазивной протоковой карциномы являются скопление микрокальцинатов (75%) или небольшие участки уплотнения с деформированной структурой.

Как и инвазивная лобулярная карцинома, протоковая карцинома in situ редко встречается у мужчин.

Протоковая карцинома in situ представляет собой протоковую карциному, характеризующуюся 5 типами роста: солидный, папиллярный, угревидный, крибриформный и карцинома десен.

При морфологическом исследовании чаще встречается не какой-либо тип опухолевого роста, а сочетание всех типов с преобладанием одного. Опухоль может распространяться интраэпителиально и почти всегда локализуется в каком-либо секторе молочной железы в пределах ее долек.

Наиболее неблагоприятное течение представляет комедокарцинома, которая в силу своей агрессивности имеет большую вероятность микроинвазии.

Считается, что папиллярный, решетчатый и акнеподобный варианты ВПРС характеризуются более благоприятным течением.

Папиллярная карцинома, возникающая в молочной железе и ограниченная кистой, называется внутрикистозной карциномой.

Крибозные формы имеют тенденцию быть прерывистыми; Акне – сплошные везде.

Отсутствие признаков стромальной инвазии при исследовании операционного материала предполагает ее отсутствие только в этих препаратах, но не исключает полностью наличие указанной инвазии, так как может сопровождаться регионарными и отдаленными метастазами (от 10% до 25%). До 66% случаев DCIS связаны с многоцентровым характером роста.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector