Аспирационный пневмонит, вследствие анестезии во время процесса родов и родоразрешения

O74.0 Аспирационный пневмонит вследствие анестезии во время родов и родоразрешения (O74.0 Aspiration pneumonitis due to anaesthesia during labour and delivery)

Аспирационный пневмонит — патологический синдром, возникающий в результате аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути и проявляющийся развитием признаков ОПП с последующим присоединением инфекционного компонента.

Клиническая картина

Независимо от варианта патогенеза у больных выделяют три стадии течения этого синдрома: 1. В результате рефлекторного бронхоспазма возникает ОРЛ I-III с возможным летальным исходом вследствие удушья. 2. Если больной не погибает на первом этапе, то через несколько минут в результате самопроизвольного частичного купирования бронхиолоспазма наблюдается некоторое клиническое улучшение. 3. Патогенез третьей стадии – быстрое появление и нарастание отека и воспаления бронхов, что вызывает нарастание признаков ОПП.

Причины

Чаще всего этот синдром возникает в анестезиологической практике, когда больной получает общую анестезию на фоне полного желудка. Однако это патологическое состояние может развиться и при несостоятельности сердечного сфинктера (у беременных на сроке 20-23 нед), при тяжелой алкогольной интоксикации, различных коматозных состояниях в сочетании с рвотой или самопроизвольной аспирацией желудочного содержимого.

Лечение

1. Срочная санация полости рта и носоглотки, интубация трахеи, перевод на ИВЛ, санация аспирацией трахеи и бронхов. 2. ИВЛ при гипервентиляции (МОД – 15-20 л) с ингаляцией 100% кислорода в режиме ПДКВ. 3. Аспирация желудочного содержимого. 4. Санитарная бронхоскопия. 5. Симптоматическая, противоотечная и противовоспалительная терапия. 6. В ранней стадии заболевания профилактическое применение антибиотиков не показано, как правило, аспирированное содержимое (при условии отсутствия аспирации кишечника при кишечной непроходимости) стерильно и остается таковым не менее 24 часов. В последующем при появлении лихорадки, лейкоцитоза и других признаков присоединения инфекционного компонента необходима антибактериальная терапия. 7. При аспирации на фоне кишечной непроходимости показано немедленное введение ударных доз антибиотиков пенициллинового ряда в сочетании с аминогликозидами.

Аспирационная пневмония – симптомы и лечение

Что такое аспирационная пневмония? О причинах появления, диагностике и методах лечения мы поговорим в статье доктора Марины Геннадьевны Яковлевой, врача-пульмонолога с 22-летним стажем.

Над статьей доктора наук Яковлевой Марины Геннадьевны работали литературный редактор Елизавета Цыганок, научный редактор Елена Лобова и главный редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Аспирационная пневмониявоспаление легочной ткани, развивающееся после массивного проникновения инородных тел (аспирации) в дыхательные пути. Сопровождается симптомами обычной пневмонии, а также неприятно пахнущей мокротой [4] .

Аспирационная пневмония встречается в 10% случаев внебольничной пневмонии и в 25% случаев внутрибольничной пневмонии. При этом смертность от аспирационной пневмонии выше, так как ее возбудители (бактерии из кишечной группы и анаэробы из ротовой полости) вызывают более тяжелое течение болезни, чем возбудители типичной пневмонии [2][3]. [8] [10] . В то же время установлено, что аспирация возникает у 45-50% здоровых людей и у 70% больных старше 75 лет с измененным сознанием.

Причины и факторы риска аспирационной пневмонии

Аспиратом может быть содержимое желудка и носоглотки, амниотическая жидкость у новорожденных, рвотные массы, зубы (часто искусственные), содержимое полости рта при стоматологических вмешательствах, жидкости, мелкие предметы, пищевые отходы. При попадании в дыхательные пути маловязких масел или нефтепродуктов, например вазелина, развивается липоидная аспирационная пневмония. Эти вещества попадают в организм при вдыхании, но не все вдыхания вызывают пневмонию.

Аспирационная пневмония проявляется по-разному: может протекать бессимптомно или вызывать острую дыхательную недостаточность и даже смерть [2] .

Чаще всего именно аспирация вызывает типичную пневмонию, но помимо этого существует множество других факторов, например, количество бактерий, попавших в бронхи, и состояние защитных сил организма. Прямая аспирационная пневмония диагностируется, когда аспирация сопровождается следующими факторами риска:

  • Неврологические заболевания с измененным сознанием и судорожным синдромом, такие как эпилепсия и кома;
  • Черепно-мозговая травма с потерей сознания;
  • Заболевания желудка, например, астроэзофагеальный рефлюкс и гастрит с пониженной кислотностью; ;
  • Любые операции под общим наркозом;
  • Тяжелая пневмония и любое другое патологическое состояние с остановкой дыхания, требующее интубации трахеи и ИВЛ.

Наиболее частой причиной аспирации является дисфагия (нарушение нормального глотания). Это может быть вызвано комой, анестезией, судорогами и инсультом. При дисфагии содержимое носоглотки и желудка затекает в дыхательные пути, то есть происходит аспирация. При массивности это приводит к быстрому развитию аспирационной пневмонии [3] .

Заболевания желудочно-кишечного тракта, вызывающие плохое сокращение мышц (например, гастроэзофагеальный рефлюкс и заболевания пищевода), также являются частыми причинами аспирационной пневмонии. При гастроэзофагеальном рефлюксе пища и желудочный сок забрасываются в верхние отделы желудочно-кишечного тракта и далее в дыхательные пути, что приводит к аспирационной пневмонии. Риск увеличивается, когда человек лежит на спине [6] .

Тот же процесс, что и при рефлюксе, происходит при использовании назогастрального зонда. Его назначают людям, которые не могут есть самостоятельно, например, после серьезной операции или непроходимости кишечника. Она не позволяет нижнему пищеводному сфинктеру закрыться, и пища попадает в дыхательные пути с последующим развитием аспирационной пневмонии.

Люди, злоупотребляющие алкоголем, также находятся в группе риска. Это связано с рвотой и тем, что их невозможно контролировать в состоянии алкогольного опьянения.

Кроме того, кариес зубов, плохая гигиена и сухость слизистой оболочки полости рта могут привести к аспирационной пневмонии. Они изменяют состав слюны, повышают концентрацию патологической микрофлоры во рту и способствуют развитию воспаления, которое может переходить в дыхательные пути [7] .

Если вы испытываете подобные симптомы, обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением, это опасно для вашего здоровья!

Симптомы аспирационной пневмонии

Характерной чертой такой пневмонии является постепенное начало: симптомы обычно появляются через 8–14 дней после аспирации.

Важным отличительным признаком является появление мокроты с неприятным гнилостным запахом, а иногда и с примесью крови.

Остальные проявления сходны с таковыми при обычной пневмонии: кашель, одышка, боль в грудной клетке, лихорадка от 37,5 до 39-40 °С. При хронической аспирации кашель и одышка могут возникать только после еды.

Состояние обычно ухудшается постепенно в течение нескольких дней. Больной чувствует слабость и теряет аппетит, что приводит к снижению массы тела [6] .

Иногда аспирационная пневмония протекает практически бессимптомно с небольшим повышением температуры, хрипами и постепенным снижением массы тела. Его обнаруживают случайно, когда человек страдает хронической аспирацией вследствие другой патологии [3] .

При липоидной аспирационной пневмонии больной может только храпеть, поэтому для определения заболевания необходим рентген. При этом на рентгенограмме обнаруживаются различные изменения, например, медленно развивающиеся уплотнения, узелковые скопления различных веществ или воспаление плевры.

Патогенез аспирационной пневмонии

Аспирационная пневмония — инфекционно-токсическое воспаление легких, тяжесть течения которого зависит не только от количества и агрессивности вредоносных микроорганизмов, но и от защитных механизмов дыхательных путей и организма в целом.

Легкие – парный орган, обеспечивающий обмен углекислого газа и кислорода в организме. Правое легкое имеет три доли, левое – две. Эти действия разделены на сегменты. К каждому легкому подходят бронхи, которые на концах переходят в альвеолы. Здесь происходит газообмен.

Каждое легкое защищено специальной оболочкой, называемой плеврой. Он состоит из двух листков: один прикрепляется к грудной клетке (париетальный), другой покрывает снаружи легкое (висцеральный). Между ними находится полость, содержащая небольшое количество жидкости, препятствующей трению плевры при дыхании.

Все дыхательные пути также выстланы защитным эпителием, большую часть которого составляет реснитчатый эпителий. В нижних отделах эпителий не содержит ресничек, но содержит бокаловидные железы, вырабатывающие защитную слизь. Эпителиальные клетки не позволяют раздражающим веществам оставаться на поверхности дыхательных путей.

Аспирация механически и химически воздействует на ткани, блокирует работу эпителия и повреждает защитные механизмы очистки дыхательных путей. Например, аспирация желудочного сока вызывает химический ожог дыхательных путей, что вызывает спазм бронхов, коллапс легочной ткани, отек, альвеолярные кровоизлияния. Таким образом, создаются благоприятные условия для размножения микроорганизмов и развития воспаления в легочной ткани (пневмонии).

Если аспирация привела к развитию воспаления в легочной ткани, в организме включается защитный механизм, ограничивающий очаг воспаления, поэтому в большинстве случаев пневмония носит односторонний характер и не выходит за пределы сегмента. Однако в тяжелой форме воспаление распространяется на другие сегменты или даже на одну долю легкого.

Нередко при аспирационной пневмонии в легком образуется полость со скоплением гноя — абсцесс. Это происходит, когда в развитии воспаления участвует особая анаэробная микрофлора. Он образуется в распадающихся тканях и в той части тела, где снижено содержание кислорода. Такая микрофлора способствует скоплению гноя.

При вовлечении в процесс плевры пневмония осложняется плевритом (воспалением плевры), а при скоплении гноя между листками может развиться эмпиема плевры (гнойный плеврит). В наиболее тяжелых случаях инфекция проникает в кровь и начинается сепсис, так называемое заражение крови [4] .

Существует несколько основных патогенетических механизмов, приводящих к аспирационной пневмонии:

Микроаспирация слизи из носоглотки обычно не вызывает осложнений и выделяется с кашлем. Но это правило работает, если человек здоров: защитные механизмы организма работают нормально, слизистая хорошо очищает бронхи, отсутствуют факторы риска развития аспирации.

Если аспирата слишком много или он содержит твердые частицы, организм не всегда может с ним справиться, так как он блокирует дыхательные пути. При этом аспират не отхаркивается, а проникает в нижние отделы дыхательных путей, закупоривает бронхи и бронхиолы, что приводит к застою бронхиального секрета и слизи. Это формирует благоприятную среду для активизации и размножения микроорганизмов и развития воспаления.

Возникшая в бронхах воспалительная реакция постепенно распространяется на нижние отделы легких, достигая альвеол. В этом случае речь идет об ограниченном воспалении – очаге (очаговой пневмонии). При неблагоприятном течении очаги могут сливаться, тогда воспаление затрагивает сегмент, долю или все легкое.

Чем больше площадь пораженного легкого, тем более выражены симптомы дыхательной недостаточности, которые развиваются после того, как альвеолы ​​уже не могут осуществлять газообмен. У больного с дыхательной недостаточностью возникает затруднение дыхания, появляется одышка и другие признаки заболевания [1][9] .

При аспирационной пневмонии очаг воспаления зависит от положения тела больного в момент аспирации. Если аспирация произошла, когда человек лежал, аспирационная пневмония, скорее всего, возникнет в задних сегментах верхних долей или верхних сегментах нижних долей. Если человек стоял, болезнь обычно развивается в нижних долях.

Классификация и стадии развития аспирационной пневмонии

В зависимости от места возникновения аспирационная пневмония подразделяется на:

Можно выделить следующие стадии развития аспирационной пневмонии:

  1. Пневмония
  2. Некротическая пневмония (образование очага деструкции) – повышается температура тела, появляются боли в груди и признаки отравления.
  3. Абсцесс легкого – присоединяется сильный кашель с большим количеством гнойной мокроты.
  4. Эмпиема плевры: присоединяется острая боль на стороне поражения [2][3] .

Осложнения аспирационной пневмонии

Появление стадии абсцесса легкого или эмпиемы плевры – это уже осложненное течение болезни.

Наиболее грозным осложнением аспирационной пневмонии является сепсиснарушение работы внутренних органов, вызванное снижением иммунитета на фоне тяжелого течения болезни. При сепсисе нарушается деятельность сразу нескольких систем организма (преимущественно дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также печени и почек), что может привести к летальному исходу [1] .

Еще одним серьезным осложнением аспирационной пневмонии является острый респираторный дистресс-синдром, разновидность дыхательной недостаточности, при которой больного необходимо срочно госпитализировать в реанимацию.

Диагностика аспирационной пневмонии

Алгоритм диагностики включает сбор анамнеза, характерных жалоб, физикальное обследование, дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.

Диагноз аспирационной пневмонии основывается, прежде всего, на факте аспирации или факторах риска, которые могли привести к аспирации дыхательных путей. Затем врач ищет типичные жалобы, включая кашель с неприятным запахом, гнойную мокроту, лихорадку, одышку, слабость и снижение аппетита.

Пациент должен обязательно сообщить врачу о сопутствующих заболеваниях, таких как пародонтит, нарушения рвотного рефлекса, алкоголизм, эпизоды измененного сознания, включая кому, головокружение и др. [3]

Во время физикального осмотра врач измеряет частоту дыхания, насыщение крови кислородом (сатурацию), частоту сердечных сокращений, артериальное давление, температуру тела, прослушивает легкие и сердце, бьёт грудную клетку. Если при осмотре врач обнаруживает характерные признаки пневмонии, например, учащенное дыхание, снижение сатурации крови ниже 96%, хрипы и хрипы в одном из легких, он направляет больного на дополнительное обследование, включающее лабораторные исследования и инструментальная диагностика.

Лабораторная диагностика

  • Анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы – отмечается повышение лейкоцитов и ускорение скорости оседания эритроцитов;
  • Анализ мочи – может показать наличие лейкоцитов и белка;
  • Биохимический анализ крови – определяют общий белок и белковую фракцию, креатинин, мочевину, глюкозу, ферменты печени (АСТ и АЛТ) и СРБ (С-реактивный белок);
  • Прокальцитониновый тест (по возможности) – его повышение указывает на присоединение бактериальной инфекции.

При сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы могут быть назначены дополнительные исследования, определяющие уровень электролитов и газов в крови.

Для определения возбудителя пневмонии и выбора правильного антибиотика необходимо также провести микробиологическое исследование мокроты [2] .

Инструментальная диагностика

Среди инструментальных методов диагностики выделяют:

  • Рентгенография органов грудной клетки – выявляет скопление вредных элементов в заднем или верхнем отделах нижней доли или заднем отделе верхней доли, при абсцессе обнаруживаются полости.
  • Компьютерная томография органов грудной клетки, как правило, без контраста, при подозрении на осложненное течение пневмонии. С контрастом: видны очаги скопления газа или жидкости.
  • Пульсоксиметрия: измеряет насыщение крови кислородом.
  • Ультразвуковое исследование органов грудной полости – при подозрении на развитие плеврита.
  • Фибробронхоскопия (эндоскопическое исследование бронхов эндоскопом) – при выделении большого количества гнойной мокроты. Также проводится биопсия посредством бронхоскопии для точного выявления возбудителя инфекции.
  • ЭКГ (электрокардиография) – в случае тяжелого течения заболевания с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией [3] .
  • Контрастная рентгенография пищевода с жидким барием – для уточнения нарушения глотания при скудной клинической картине заболевания.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь аспирационную пневмонию необходимо дифференцировать от внебольничной или внутрибольничной бактериальной пневмонии, развитие которой не связано с аспирацией. Дифференциальную диагностику также проводят для исключения туберкулеза легких.

На стадии абсцедирования необходимо проводить дифференциальную диагностику с периферической формой рака легкого, развивающейся в бронхах мелкого калибра. В большинстве случаев диагностика не представляет затруднений [1] .

Лечение аспирационной пневмонии

Антибактериальные препараты являются основной терапией при лечении аспирационной пневмонии. Выбор того или иного антибиотика зависит от тяжести течения пневмонии, наличия осложнений и сопутствующих факторов риска, например, подключения больного к ИВЛ или пневмонии, развившейся у больного в стационаре [1] .

При легкой форме пневмонии и отсутствии факторов риска, способных ухудшить состояние больного, возможно амбулаторное лечение под наблюдением участкового врача. В этом случае назначают антибиотики в таблетках.

При тяжелом течении пневмонии и угрозе осложнений (или уже проявившихся) больного лечат в специализированном стационаре, также назначают антибиотики (карбапенем или пиперациллин + тазобактам). Их необходимо принимать в течение 2–8 недель [7] .

Небольшие дозы противовоспалительных препаратов назначают для лечения липоидной аспирационной пневмонии.

При развитии осложнений, таких как абсцесс легкого, плеврит или эмпиема плевры, помимо антибактериальной терапии может понадобиться хирургическое лечение, в том числе:

  • Дренажное устройство – для удаления воздуха и жидкости из грудной клетки и введения лекарственных препаратов в плевральную полость;
  • Постановка катетера – для удаления слизи и облегчения дыхания;
  • Операции на плевре [2] .

Пациентам с тяжелой аспирационной пневмонией может потребоваться искусственная вентиляция легких или кислородная поддержка.

Прогноз. Профилактика

Прогноз и исход аспирационной пневмонии зависят от тяжести течения заболевания и наличия осложнений. При малых объемах аспирата, стабильном функциональном состоянии, своевременном и грамотном лечении прогноз при аспирационной пневмонии обычно благоприятный, но летальность колеблется от 13% до 37 %.

Летальность при абсцессе легкого при аспирации составляет около 20%. Прогноз также зависит от размера полости абсцесса и его локализации (наиболее неблагоприятная, в нижней доле правого легкого) [8][10]. Плохой прогноз может быть связан с неэффективной антибактериальной терапией, наличием бактерий в кровотоке, внутрибольничной инфекцией и сопутствующими заболеваниями.

Профилактика аспирационной пневмонии

  • Устранение факторов, которые могут привести к аспирации, например лечение гастроэзофагеального рефлюкса;
  • Профилактика заброса содержимого желудка в дыхательные пути у больных с тяжелой неврологической патологией;
  • Своевременное посещение стоматолога;
  • Гигиена полости рта и профилактика кариеса;
  • Отказ от злоупотребления алкоголем и курения.

Надлежащая гигиена полости рта и регулярные стоматологические осмотры могут помочь предотвратить пневмонию или абсцессы у пациентов с рецидивирующей аспирацией.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Adblock
detector