Камни аппендикса
МКБ-10 коды
Описание
Аппендикулярные камни. Представляет собой скопление копролитов или инородных тел различного происхождения в червеобразном отростке. Патология проявляется болями и дискомфортом в правой подвздошной области, периодическими нарушениями стула. При активном воспалении развивается картина «острого живота»: острые боли, диспепсические и дизурические расстройства, перитонеальные симптомы. Для диагностики информативны инструментальные методы: УЗИ брюшной полости, рентгенография пассажа бария по кишечнику, компьютерная томография. Хирургическое лечение осложненных камней аппендикса. Существует несколько вариантов аппендэктомии.
Дополнительные факты
Аппендикулярные камни — распространенная проблема в общей хирургии, редко диагностируемая из-за длительного бессимптомного течения и отсутствия патогномоничных признаков. Патология встречается у 1% населения, чаще всего у пациентов среднего и пожилого возраста. Среди больных, поступивших в стационар с неосложненным аппендицитом, частота конкрементов составляет от 11 до 52%. При гангренозном воспалении инородные тела червеобразного отростка обнаруживаются в 65% случаев, а при перфоративном аппендиците – в 90% случаев.
Причины
Наиболее частой причиной камнеобразования аппендикса (около 99% всех случаев) является проникновение фекальных частиц в аппендикс. Реже в процесс попадают обломки желчных конкрементов, которые по желчевыводящим путям попадают в двенадцатиперстную кишку и продвигаются далее по кишечному тракту. Закупорка процесса гельминтами и пищевыми инородными телами (косточками ягод, рыбьими костями) относится к клиническим случаям. Высокая заболеваемость камнями у лиц пожилого возраста обусловлена снижением перистальтики кишечника, уменьшением дефекации. Кополиты в червеобразном отростке чаще образуются у больных с хроническими органическими или функциональными запорами. Риск образования аппендикулярных камней повышен у людей с болезнью Гиршпрунга, увеличением толстой кишки, дивертикулезом. Вероятность образования твердых камней, раздражающих стенку червеобразного отростка, возрастает при обезвоживании.
Патогенез
При неблагоприятных условиях через клапан Герлаха в процесс попадают мелкие частицы мягкого стула. Перистальтика червеобразного отростка очень слабая, благодаря чему в нем задерживаются каловые массы. Стенка червеобразного отростка хорошо впитывает воду, и со временем испражнения подсыхают и затвердевают. В ответ на проникновение инородного тела железы слизистой оболочки червеобразного отростка вырабатывают слизь, которая объединяет отдельные частицы кала с образованием камней. Образовавшийся плотный конгломерат закрывает просвет отростка и вызывает механическое раздражение его стенок. Воспалительная реакция развивается с выраженным обилием сосудов, лейкоцитарной инфильтрацией и отеком тканей. Под влиянием провоцирующих факторов местные патологические процессы переходят в аппендицит. Сходный патогенетический механизм характерен для камней разного происхождения.
Клиническая картина
Небольшие камни, не связанные с воспалительной реакцией, протекают бессимптомно. При неполной обтурации просвета червеобразного отростка периодически беспокоит тупая боль справа в подвздошной области. Дискомфорт усиливается при сгибании и сдавливании живота тесной одеждой или ремнем. При этом отмечается задержка стула, наблюдается вздутие живота. Через некоторое время симптомы исчезнут сами по себе. При полном перекрытии просвета отростком с развитием воспаления человек ощущает резкую боль внизу живота. В первую очередь боль локализуется возле пупка, а через 1-2 часа переходит на зону проекции аппендикса. Обычно сильное удлинение с газовой задержкой. Возможна однократная рефлекторная рвота. Состояние человека стремительно ухудшается, усиливаются симптомы интоксикации. Температура тела повышается до субфебрильных или фебрильных цифр. Сопутствующие симптомы: Высокая температура тела. Запор. Метеоризм. Вырвало. Субфебрильная температура. Лихорадочная температура тела.
Возможные осложнения
Длительное присутствие камней аппендицита вызывает острый аппендицит в 35% случаев. На фоне механической закупорки просвета отростка происходит активизация микробной флоры, вызывающая катаральное или гнойное воспаление. Камни придатков сдавливают стенку кишечника, уменьшая кровоток и нарушая процессы местной иммунной защиты. У 90-95% больных копроловый аппендицит имеет деструктивную форму. Полная гангрена, быстро развивающийся аппендикулярный абсцесс. Истонченная и некротизированная стенка часто трескается с переходом в перфоративный аппендицит. Попадание гноя в брюшную полость вызывает ограниченный перитонит, который при отсутствии неотложной медицинской помощи перерастает в разлитой перитонит.
Диагностика
Иногда камни в аппендиксе обнаруживаются случайно во время УЗИ или КТ, которые делаются по другой причине. Поскольку клинические проявления копролитов возникают в основном при присоединении аппендицита, диагностикой занимается хирург. Гастроэнтеролог назначает обследование больных, испытывающих характерные хронические боли. Компоненты диагностического поиска: • Медицинский осмотр. При пальпации живота болезненна правая подвздошная область; в этой области возникает защитное напряжение мышц живота. О начале воспалительного процесса свидетельствует появление положительных признаков раздражения брюшины, патогномоничных симптомов – Воскресенского, Кохера, Образцова и др. • УЗИ органов брюшной полости. При УЗИ в просвете отростка выявляют округлые образования повышенной эхогенности. Имеются признаки отека и инфильтрации червеобразного отростка. УЗИ недостаточно информативно при избыточной массе тела или сильных отеках. • Рентгенологические методы: на обзорной рентгенограмме брюшной полости иногда можно увидеть тень камня в контругловой проекции. Для уточнения диагноза рекомендуется рентгеноконтрастное исследование с барием для определения размера и положения копролита. В сомнительных случаях используют компьютерную томографию. • Лабораторный экзамен. В общем анализе крови определяют лейкоцитоз со сдвигом влево и повышением СОЭ. Биохимический анализ крови показывает повышенный уровень С-реактивного белка. У пожилых людей картина крови обычно остается без изменений, реже встречается лейкопения. Обнаружение 5-ГИУК в анализе мочи с точностью до 88% свидетельствует об остром аппендиците.
Лечение
Фармакологическое лечение рассматривается только при подготовке больного к операции или в послеоперационном периоде. Самолечение не рекомендуется. Для профилактики послеоперационных осложнений применяют антибиотики широкого спектра действия. Для устранения интоксикации применяют инфузионную терапию растворами глюкозы и солей. Тактика ведения больного определяется с учетом тяжести клинических проявлений и данных инструментальной визуализации. Бессимптомные мелкие камни, являющиеся случайной диагностической находкой, не требуют специального лечения. При возникновении воспалительного процесса требуется срочное хирургическое вмешательство, которое проводится после проведения комплекса стандартной предоперационной подготовки. Объем операции зависит от распространенности и запущенности процесса. При неосложненном аппендиците камнями лапароскопическая аппендэктомия является методом выбора. Операция характеризуется минимальной травматичностью и коротким реабилитационным периодом. При осложненных и деструктивных формах воспаления показана аппендэктомия из открытого или мини-доступа.
Список литературы
1. Аппендицит – болезнь адаптации / А. П. Торгунаков // Журнал им. Н. И. Пирогов. — 2015. 2. Острый аппендицит: учебно-методическое пособие / А. В. Алекберзаде, Е. М. Липницкий. — 2017. 3. Экстренная хирургия органов брюшной полости и забрюшинного пространства / В. И. Лупальцов, В. Н. Боске. – 2014.
Аппендикулярные камни
Аппендицит (воспаление червеобразного отростка) – диагностика
В развитых странах острое воспаление червеобразного отростка является наиболее частой причиной экстренной операции. Сегодня, с более широким применением экстренной компьютерной томографии, становится ясно, что выраженная боль в правой подвздошной области не всегда является прямым показанием к экстренному оперативному вмешательству.
Заболевание возникает чаще всего на втором-третьем десятилетии жизни у 6% европеоидов. Точная причина его появления неизвестна, полагают, что определенную роль играет закупорка просвета червеобразного отростка каловым камнем с последующим размножением и проникновением бактерий в гипоксическую слизистую. Более высокая частота образования каловых камней у людей, потребляющих мало пищевых волокон, согласуется с распространенностью заболевания.
На диагноз указывают боль в животе, лихорадка, напряжение мышц в правой подвздошной области, а также то, что больной уважительно относится к этому месту. При отсутствии лейкоцитоза показательны результаты других лабораторных исследований. Перед операцией диагноз должен быть подтвержден с помощью УЗИ или компьютерной томографии. При задержке операции заболевание прогрессирует от простого до гангренозного, а затем и до перфоративного аппендицита. Перфорация приводит к перитониту или образованию аппендикулярного инфильтрата (с абсцедированием или без).
Инфильтрат аппендикулярного абсцесса может рассасываться спонтанно, но обычно требуется хирургическое дренирование. Закупорка серозных сосудов, приводящая к расширению червеобразного отростка, обычно затрагивает его верхушку. Затем дистальная половина червеобразного отростка отекает и покрывается гнойным экссудатом, после чего возникают размягчение, геморрагические изменения и некроз. При гистологическом исследовании выявляется выраженный островоспалительный инфильтрат слизистой оболочки с распространением стенки кишки на всю толщину.
При открытой аппендэктомии многие хирурги инвагинируют основание аппендикса. При последующей колоноскопии эти изменения не следует путать с полипами толстой кишки. Карциноид верхушки аппендикса — редкая опухоль. При этом аппендэктомия почти всегда приводит к полному излечению. Необычная рентгенограмма с барием при дивертикулезе червеобразного отростка не имеет клинического значения.
Видео ролики по хирургическим симптомам острого аппендицита
- Смотрите видеоклип “Симптом Бартомье-Мехельсона при аппендиците” в режиме ОНЛАЙН.
- Смотрите видео ролик “Симптом Образцова при аппендиците” в режиме ОНЛАЙН.
- Смотрите видео ролик “Симптом Раздольского при аппендиците” в режиме ОНЛАЙН.
- Смотрите видео ролик “Симптом Ровсинга при аппендиците” в режиме ОНЛАЙН.
- Смотрите видеоролик «Симптом майки при аппендиците» в режиме ОНЛАЙН.
- Смотрите видео ролик “Симптом Сидковского при аппендиците” в режиме ОНЛАЙН.
- Смотрите видеоклип “Симптом Щеткина-Блюмберга при аппендиците” в режиме ОНЛАЙН.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4