Болезнь щитовидной железы неуточненная

E07 Другие болезни щитовидной железы

Официальный сайт компании RLS®. Главная Энциклопедия лекарств и фармацевтического ассортимента товаров из Рунета. Справочник лекарств Rlsnet. ru предоставляет пользователям доступ к инструкциям, ценам и описаниям лекарственных средств, БАДов, изделий медицинского назначения, изделий медицинского назначения и других товаров. Фармакологический справочник включает информацию о составе и форме выпуска, фармакологическом действии, показаниях к применению, противопоказаниях, побочных эффектах, лекарственных взаимодействиях, способах применения препарата, фармацевтических компаниях. Медицинский справочник содержит цены на лекарства и фармацевтические препараты на рынке Москвы и других городов России.

Передача, копирование, распространение информации без разрешения ООО «РЛС-Патент», а также коммерческое использование материалов запрещены. При цитировании информационных материалов, опубликованных на страницах сайта www. rlsnet. ru, ссылка на источник информации обязательна.

© 2000-2022. РОССИЙСКИЙ РЕГИСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ® РЛС ®

Внимание! Материалы сайта предназначены исключительно для медицинских и фармацевтических работников и носят справочно-информационный характер.

Болезнь щитовидной железы неуточненная

1. Обследование и лечение детей с одиночным узлом щитовидной железы. Одиночный узел в щитовидной железе может быть доброкачественным или злокачественным. Поэтому ребенок с солитарным узлом щитовидной железы нуждается в детальном обследовании, на результатах которого должно основываться индивидуальное лечение. Обследование проводится по единому плану.

1. Облучение головы и шеи в раннем детстве часто приводит к развитию опухолей щитовидной железы во взрослом возрасте. До 7% случаев рака щитовидной железы у молодых людей связаны с воздействием в детстве. Щитовидная железа детей особенно чувствительна к радиации, и канцерогенное действие радиации зависит от ее дозы. Было показано, что низкие поглощенные дозы (2-15 Гр) вызывают рак щитовидной железы почти у 30% облученных людей. Более высокие поглощенные дозы (20-120 Гр) вызывают гибель клеток перед злокачественной трансформацией и, таким образом, не увеличивают риск рака.

2. Быстрый рост узла свидетельствует о его злокачественном характере.

3. Боль в узле характерна для неопухолевого образования.

1. Увеличение лимфатических узлов свидетельствует о злокачественном новообразовании, но ставить диагноз на этом симптоме нельзя, так как шейные лимфатические узлы могут увеличиваться и при доброкачественных опухолях щитовидной железы.

2. Согласованность узла имеет ограниченную диагностическую ценность. Злокачественные опухоли щитовидной железы обычно очень плотные при пальпации. Однако доброкачественные обызвествленные образования могут быть и плотными. Напротив, злокачественные опухоли обычно мягкие при пальпации.

3. Слипание узла с окружающими тканями свидетельствует о его злокачественности.

4. Боль щитовидной железы или передней поверхности шеи свидетельствует о воспалении.

1. Т4 и Т3. Почти все пациенты находятся в эутиреоидном состоянии (уровни Т4 и Т3 в норме). Иногда встречаются больные тиреотоксикозом, обусловленным одиночным гиперфункционирующим узлом – токсической аденомой щитовидной железы. Токсическая аденома представляет собой доброкачественное новообразование, секретирующее Т4 и Т3 автономно, без стимуляции ТТГ. На снимке щитовидной железы токсическая аденома выглядит как горячий узелок. Поскольку аденома поглощает почти весь радиоактивный йод, окружающие ткани плохо визуализируются или не визуализируются вовсе.

2. Кальцитонин. Повышенный уровень кальцитонина в сыворотке крови является надежным маркером медуллярного рака щитовидной железы.

3. Тиреоглобулин. Уровень сывороточного тиреоглобулина часто повышен у больных папиллярным или фолликулярным раком щитовидной железы. При медуллярном раке щитовидной железы уровень тиреоглобулина никогда не повышается. Поскольку уровень тиреоглобулина может быть повышен и при неопухолевых заболеваниях (например, при тиреоидите), этот показатель мало информативен при дифференциальной диагностике одиночных узлов щитовидной железы. Однако повышенный уровень тиреоглобулина после удаления опухоли и последующего лечения 131I указывает на рецидив или метастазирование (см главу 30, стр. II. Б и стр. III. D.1).

1. Сканирование щитовидной железы (см также главу 30, стр. II. B.4). Является вспомогательным методом выявления и предоперационной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Обычно используют изотопы йода (123I, 125I, 131I), реже – 99mTc-пертехнетат. Холодный узел (не связанный с изотопом) может быть злокачественным, но большинство холодных узелков являются доброкачественными. Горячие узелки (которые содержат больше изотопов, чем остальная часть железистой ткани) почти всегда доброкачественные. Некоторые горячие узлы исчезают при лечении левотироксином, но многие не уменьшаются. В таких случаях лечение левотироксином может привести к тиреотоксикозу. Нормальная железистая ткань, окружающая узел, обычно не видна на сканограмме и может быть визуализирована при введении пациенту ТТГ (ТТГ стимулирует синтез гормонов щитовидной железы и поглощение радиоактивного йода нормальной тканью железы). Этот метод используется, чтобы отличить узел от неопухолевой патологии, такой как односторонняя аплазия щитовидной железы.

1. Иногда горячий узелок, обнаруженный при сканировании с 99mTc-пертехнетатом, оказывается холодным при последующем сканировании с 123I. Поэтому при обнаружении горячего узла при сцинтиграфии с пертехнетатом 99mTc рекомендуется отслеживать изменения в горячем узле с помощью 123I.

а. Ультразвук может отличить кисты щитовидной железы от солидных опухолей, но не различает горячие и холодные узлы. Кистозные образования обычно доброкачественные. Если узел холодный на сканограмме и плотный на УЗИ, вероятно, он злокачественный. На основании таких результатов сцинтиграфии и УЗИ нельзя установить диагноз злокачественной опухоли, так как большинство солидных узлов имеют доброкачественный характер. Если выявлен узел, который имеет как кистозный, так и солидный компоненты, дальнейшее обследование проводится так, как если бы был обнаружен солидный узел.

б. УЗИ используют для оценки эффективности супрессивной терапии левотироксином (мониторинг изменений размеров узлов). Многократные УЗИ безвредны для щитовидной железы.

в. Иногда клиническая картина указывает на наличие узла, но его не удается обнаружить при физикальном обследовании. В таких случаях также можно использовать УЗИ.

а. Рентгенограмма шеи может показать мелкозернистые кальцификации (псаммоидные тельца) в щитовидной железе, что является признаком папиллярного рака щитовидной железы.

б. Рентген грудной клетки может обнаружить метастазы в легких.

1. Обоснование. Тонкоигольная аспирационная биопсия является наиболее простым и надежным методом исследования структуры узла щитовидной железы. В настоящее время аспирационная биопсия считается основным методом диагностики новообразований щитовидной железы. Биопсия позволяет прогнозировать эффективность лечения, а в ряде случаев дает основания для отказа от оперативного вмешательства (например, если установлен гистологический диагноз недифференцированного рака или метастатического фолликулярного рака щитовидной железы).

2. Методология. В продезинфицированный участок кожи над опухолью вводят местный анестетик (например, лидокаин). Затем кожу прокалывают иглой 22-25 G. После проникновения иглы в узел к нему прикрепляют шприц на 20 мл и резким движением отсасывают содержимое узла. Затем иглу перемещают в разных направлениях, каждый раз повторяя отсасывание. Отобранный материал помещают на предметные стекла для приготовления нативных и окрашенных цитологических препаратов. Часть материала фиксируют и готовят блоки для гистологического и иммуногистохимического исследования. Если аспирирована прозрачная прозрачная жидкость, проверьте ПТГ (чтобы убедиться, что игла попала в кистозный узел щитовидной железы, а не в кисту паращитовидной железы).

3. Трудности метода. Диагностическая ценность аспирационной биопсии определяется опытом врача, выполняющего биопсию, и опытом цитолога, исследующего полученные препараты. При плохой технике биопсии количество материала может быть недостаточным для цитологического исследования. Гистологическая диагностика затруднена, поскольку морфологические признаки некоторых доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы имеют тенденцию совпадать. У детей до 8 лет рак щитовидной железы характеризуется особенно высокой смертностью, поэтому многие врачи в этих случаях предпочитают проводить открытую биопсию.

1. При полной уверенности в хорошем качестве сайта можно ограничиться наблюдением.

а. Считается, что рост доброкачественных опухолей и некоторых форм дифференцированного рака щитовидной железы зависит от ТТГ. Следовательно, регрессии опухоли можно добиться, поддерживая уровень ТТГ на нижней границе нормы. Некоторые эндокринологи предлагают использовать подавление гормонов щитовидной железы в качестве начального лечения любого узла щитовидной железы. Если размер узла не уменьшается на фоне супрессивной терапии, следует заподозрить злокачественное новообразование и провести хирургическое лечение.

б. Для подавления секреции ТТГ у пациентов с узлами щитовидной железы обычно используются несколько более высокие дозы гормонов щитовидной железы, чем при заместительной терапии гипотиреоза (глава 32, стр. XIII).

в. Продолжительность супрессивной терапии составляет не менее 3 мес. Лечение считается успешным, если размер опухоли уменьшился в 2 раза и более. Если к концу третьего месяца размер узелка уменьшается менее чем на 50% или не уменьшается или увеличивается, узелок рекомендуется удалить. Если узел уменьшился более чем на 50%, лечение левотироксином продолжают.

д. Размер узла оценивают с помощью линейки или с помощью УЗИ. Полное подавление секреции ТТГ оценивают путем определения уровней Т4 и ТТГ. Надежным показателем полного подавления секреции ТТГ является отсутствие повышения концентрации ТТГ в тиролибериновой стимуляционной пробе.

а. Показания: на УЗИ узел твердый, на сцинтиграфии холодный; данные анамнеза и физикального обследования предполагают злокачественное новообразование (см табл. 32.8). Особенно настораживают следующие признаки:

1) Облучение щитовидной железы или лучевая терапия при нетиреоидных заболеваниях в раннем детском возрасте.

б. Нужна ли биопсия? Многие эндокринологи делают аспирационную биопсию узла перед операцией, чтобы убедиться, что он злокачественный. Мы рекомендуем удалять большинство холодных и много горячих твердых узлов у детей раннего возраста без предварительной аспирационной биопсии (поскольку для этого часто требуется общая анестезия).

в. Определение объема операции. Аргументы в пользу тиреоидэктомии или субтотальной резекции:

1) После гемитиреоидэктомии и резекции перешейка микроскопические очаги рака обнаруживаются в контралатеральной доле железы у 87,5% больных.

2) Почти у 10% больных после гемитиреоидэктомии и резекции перешейка рак развивается в оставшейся доле железы, что проявляется клинически.

3) После тиреоидэктомии или субтотальной резекции метастазы рака щитовидной железы легче обнаружить с помощью простой сцинтиграфии с радиоактивным йодом.

4) Повышение уровня тиреоглобулина в сыворотке после тиреотомии служит маркером метастазирования дифференцированного рака щитовидной железы (поскольку при отсутствии метастазов после тиреотомии тиреоглобулин практически исчезает из сыворотки).

г. Необходима лимфаденэктомия? Риск рецидива рака щитовидной железы и выживаемость больных мало зависят от полного удаления лимфатических узлов. Любые подозрительные лимфатические узлы должны быть удалены, но шейная лимфаденэктомия не показана, так как она не дает преимуществ перед тиреоидэктомией с иссечением отдельных лимфатических узлов.

а. Пероральный левотироксин в дозе 125 мкг/м2/сут назначают для подавления секреции ТТГ (т е предотвращения рецидива ТТГ-зависимой опухоли) и профилактики гипотиреоза. Максимальный супрессивный эффект левотироксина подтверждается отсутствием повышения концентрации ТТГ в тиролибериновой стимуляции или результатами определения ТТГ высокочувствительными методами.

б. Для выявления метастазов (особенно в легких) через 4-6 недель после операции проводят обзорное сканирование с 131I (185-370 МБк). Исследование A. Winship и соавт показало, что метастазы в легкие в ранние сроки после тиреоидэктомии обнаруживаются у 14,4% детей; у 5,2% детей они появляются через несколько лет. Рентгенография грудной клетки — менее надежный способ обнаружения метастазов в легких. По нашим наблюдениям, у части детей с метастазами в легкие, выявленными при простой сцинтиграфии, эти метастазы не выявлялись при рентгенографии.

1. Если в щитовидной железе сохранилось большое количество нормальной ткани, то при простом сканировании метастазы могут быть не обнаружены (поскольку нормальные тироциты гораздо активнее поглощают 131I, чем опухолевые клетки). Можно увеличить поглощение 131I опухолевыми клетками за счет повышения уровня ТТГ в сыворотке. Для этого за 4 недели до сцинтиграфии левотироксин заменяют лиотиронином; 25 мкг лиотиронина эквивалентны 100 мкг левотироксина. Лиотиронин назначают 2 раза в день в течение 2 недель; За 2 недели до сканирования его отменяют. Перед введением 131I уровень ТТГ должен подняться примерно до 50 мЕд/л.

в. Уровень ТТГ можно повысить, прекратив прием левотироксина за 4–6 недель до сканирования. Некоторые эндокринологи рекомендуют назначать тиротропин (10 ЕД/день внутримышечно в течение 3 дней) для стимуляции захвата 131I, но иногда у пациентов возникает аллергия на тиротропин.

г) Регулярно определять содержание тиреоглобулина в сыворотке крови. При отсутствии остаточной нормальной и опухолевой ткани уровень тиреоглобулина не превышает 10 нг/мл. Повышенный уровень тиреоглобулина свидетельствует о наличии опухолевой ткани (хотя и не выявляется при сцинтиграфии с 131I). Было показано, что сцинтиграфия выявляет остаточную ткань или рецидивирующий рост опухоли в структурах ложа и шеи щитовидной железы лучше, чем сывороточный тиреоглобулин. Наоборот, определение тиреоглобулина более информативно для выявления отдаленных метастазов. Предостережение: если у пациента с раком щитовидной железы присутствуют аутоантитела к тиреоглобулину, тест на тиреоглобулин дает ложноотрицательные результаты.

д) Разрушение оставшейся ткани щитовидной железы с помощью 131I. Если остаточная ткань щитовидной железы сохранена, но отсутствуют метастазы, вводят деструктивное количество 131I (от 1,1 до 1,85 ГБк) и проводят сканирование с интервалом в 1 неделю для проверки наличия метастазов. При появлении метастазов вводят 131I в количестве 3,7-5,55 ГБк. При необходимости лечение йодом-131 повторяют с интервалом от 6 до 12 месяцев, но не раньше, чем полностью восстановится костный мозг после предыдущей дозы. В редких случаях у пациентов, получающих большие количества 131I через короткие промежутки времени, развивается лейкемия.

д) При комбинированном лечении левотироксином и 131I риск рецидива рака ниже, чем при лечении только одним из этих методов.

хорошо. В редких случаях легочный фиброз развивается после лечения йодом-131 или после простого сканирования с йодом-131. Если при первом сканировании остаточная ткань щитовидной железы и отдаленные метастазы не обнаруживаются, сканирование повторяют через 3-5 лет.

1. Тиреоидэктомия или субтотальная резекция щитовидной железы.

3. Разрушение остаточной ткани щитовидной железы 131I.

4. Определение уровня тиреоглобулина после операции.

5. Послеоперационная супрессивная терапия левотироксином.

а. Периодические определения тиреоглобулина (каждые 6-12 месяцев).

в. Обзорная сцинтиграфия с 131I (через 3-5 лет; если уровень тиреоглобулина повышен, то чаще).

H. Ведение пациента, перенесшего внешнее облучение головы и шеи

а. При наличии пальпируемого узла в щитовидной железе его удаляют; после операции назначают левотироксин.

б. Если узел не пальпируется, проводят сканирование щитовидной железы и УЗИ, чтобы убедиться в отсутствии узла.

в. Если узел не обнаружен, начинают супрессивную терапию левотироксином для предотвращения роста опухоли.

а. У взрослых, подвергшихся облучению головы и шеи в младенчестве или детстве, заболеваемость раком щитовидной железы достигает 7%.

б. Заболеваемость раком щитовидной железы у облученных лиц в 50-300 раз выше, чем у необлученных.

в. После облучения головы и шеи (особенно у детей) увеличивается частота аденом паращитовидных желез. Однако аденомы паращитовидных желез возникают позже, чем опухоли щитовидной железы.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector