Агорафобия
На материале 68 наблюдений рассмотрены психопатологические проявления агорафобии, выделенные в МКБ-10 как самостоятельное расстройство. Показана сложность этого синдрома с основными и дополнительными компонентами. В его основе лежит собственно агорафобический симптомокомплекс, соматоформные и аффективные расстройства. Кроме того, существуют другие тревожные расстройства и тревожные расстройства. При рассмотрении динамики агорафобии и вариантов ее течения бросается в глаза наличие доклинических стадий развития расстройства, связанных с личностными реакциями и нарушениями поведения. Описан характер ключевых психогенных переживаний пациентов. Показана высокая частота аномалий личности при агорафобии и ее связи с недостаточным или гипертрофированным импульсным контролем. Охарактеризованы особенности когнитивного стиля этих больных. Предлагается позиция об определяющей роли когнитивных расстройств в генезе агорафобии.
В статье представлены результаты изучения агорафобии (которая по МКБ-10 является самостоятельной нозологической единицей) у 68 больных. Синдром агорафобии имеет сложную структуру, включающую основные и дополнительные признаки. В основе агорафобии лежит собственно агорафобия, соматоформные и аффективные расстройства. Сопутствующие признаки включают другие тревожные расстройства и расстройства импульсивного контроля. Анализируя динамику агорафобии и варианты ее течения, авторы уделяют особое внимание доклиническим стадиям расстройства, связанным с личностными реакциями и расстройствами поведения, и доказывают, что частота личностных расстройств, сопровождающих агорафобию и связанных с плохим или подавляющим контролем импульсов, высоко
Агорафобия в отечественной психиатрии преимущественно рассматривалась в рамках обсессивно-компульсивного расстройства [5, 11]. Однако в настоящее время с учетом мирового опыта и с распространением новых классификаций психических расстройств все чаще предпринимаются усилия по нозографической дифференциации навязчивых состояний. Таким образом, были выявлены панические и обсессивно-компульсивные расстройства, простые фобии и социальные фобии. Установлена связь между фобическими состояниями, аффективными расстройствами, соматоформными расстройствами, а также поведенческими синдромами, связанными с физиологическими расстройствами [2, 14]. В контексте этих изменений представляется оправданным классифицировать агорафобию как самостоятельное расстройство, объединяющее ранее разные случаи навязчивой боязни открытых и закрытых пространств [9, 19].
В последние десятилетия были разработаны диагностические критерии агорафобии, на основании которых проведен ряд исследований распространенности и коморбидности этого расстройства [17, 21]. Однако некоторые аспекты клиники агорафобии остаются открытыми. Среди них вопрос о синдромальной структуре данного расстройства, его динамике, а также личностных особенностях больных. В данном сообщении обобщены результаты обследования 68 пациентов с синдромом агорафобии. Пациентов отбирали по критериям МКБ-10 и на основании необоснованного страха, возникающего в толпе, общественных местах, в ситуациях, связанных с нахождением или передвижением в одиночестве, перемещением вне дома.
Большинство опрошенных составили женщины (54 человека), возраст больных колебался от 17 до 64 лет (в среднем 35 лет). 48 больных были женаты, 20 холосты, в том числе 5 разведены. Несмотря на высокий образовательный уровень (30 пациентов имели высшее образование и 38 - высшее или неполное среднее образование), работали только 18 человек и 19 частично занятых. Диагноз агорафобия был основным в 59 случаях. У 11 пациентов этот диагноз был установлен как дополнительный на фоне рекуррентного депрессивного расстройства (5 человек), биполярного аффективного расстройства (3 человека), единичного аффективного эпизода (2 человека), органического поражения головного мозга (1 человек). В исследование не включались пациенты с агорафобией, ассоциированной с шизофренией. У 59 пациентов состояние было классифицировано как агорафобия с паническим расстройством, и 9 как агорафобия без панического расстройства. Давность заболевания у всех обследованных была не менее 1 года (от 1 до 3 лет у 36, от 4 до 10 лет у 24, более 10 лет у 8). Все пациенты ранее консультировались у специалистов, 35 госпитализированы в психиатрические стационары, 13 неоднократно.
Психопатологический анализ состояния испытуемых показал, что клинические проявления агорафобии отличаются высокой полиморфностью и динамичностью. Симптоматика, соответствующая операционным критериям МКБ-10, была необходима, но недостаточна для детальной клинической характеристики расстройства. Для этого целесообразно дополнить оперативный подход учетом всей совокупности нарушений, выявляемых у больных агорафобией в структуре основного психопатологического синдрома [10]. Это позволяет исследовать клинику агорафобии как в статике, так и в динамике, а также оценить особенности почвы, на которой возникло расстройство.
Таким образом, психопатологическая структура статической агорафобии имеет базовый и дополнительный компоненты. К основным относятся собственно агорафобические расстройства, соматоформные симптомы, аффективные расстройства и другие тревожные расстройства, а к дополнительным относятся импульсивные расстройства.
Современный агорафобический симптомокомплекс включает ситуационные пароксизмы вегетативно-тревожного состояния и так называемое фобическое избегание [20]. Тревожно-вегетативные кризы у обследованных больных возникали в ситуациях с пространственными барьерами (расстояние, перегородки, препятствия и др.). Страх, возникающий при этих приступах, был специфическим и обычно был связан с ощущением неминуемой смерти или сумасшествия. Характерно, что ему предшествовало чувство беспомощности, овладевавшее больными в фобической ситуации. Часто наблюдались эпизоды деперсонализации-дереализации и психомоторного возбуждения.
Эта картина дополнялась пароксизмальными и полиморфными вегетативными расстройствами в виде сердцебиения, потливости, тремора, одышки, вазомоторных реакций и др. в наиболее развернутой форме тревожно-вегетативные пароксизмы наблюдались при агорафобии с паническим расстройством.
Его особенностью, на наш взгляд, было отсутствие или малая выраженность интракаративных переживаний (стыда, смущения, вины), которые обычно сопровождают пароксизмы страха при «чистом» паническом расстройстве, а также их относительно меньшая глобальная интенсивность.
В варианте агорафобии без панического расстройства тревожно-вегетативные пароксизмы не развивались. Однако и у этих больных во многих случаях наблюдались малосимптомные пароксизмальные вегетативные изменения, сопровождавшиеся эмоциональным напряжением или эпизодами астении.
Фобическое избегание — еще одно важное проявление агорафобического симптомокомплекса. Этот симптом является его объективной поведенческой характеристикой, во многом определяющей тяжесть состояния больного. Он заключается в стремлении избегать контакта с пугающей ситуацией, не говорить о ней и не вспоминать о ней. Как показали наблюдения, в результате трудностей выезда за границу, проезда на транспорте, необходимости оставаться в одиночестве значительная часть больных (42 человека) была тяжелой инвалидностью. Больные не могли выполнять свои семейные и профессиональные обязанности, их контакты с окружающими были значительно ограничены. Выраженность избегания не зависела от выраженности тревожно-вегетативных пароксизмов.
Соматоформные симптомы занимают важное место в структуре агорафобических состояний. Больные последовательно (91%) предъявляли жалобы на разнообразные телесные ощущения, часто возникающие или усиливающиеся при вегетативных пароксизмах тревоги, с преобладанием алгий, иногда барических или тепловых ощущений. В большинстве случаев ощущения были ограничены по длительности и локализации и не подлежали концептуальной обработке. Однако примерно у 30% больных соматоформная симптоматика была более стойкой, телесные ощущения генерализованы, отмечались «гетерономные» сенестопатии и ипохондрические тенденции. В таких наблюдениях это было сочетание агорафобии с различными вариантами соматоформных расстройств.
С высокой частотой (74%) у больных агорафобией были представлены аффективные расстройства, соответствующие смешанному расстройству тревоги и депрессии (27 человек), а также легкие или умеренные аффективные эпизоды (23 человека) по МКБ-10. В 39 случаях эти состояния были квалифицированы как вторичные депрессии, поскольку возникали на фоне агорафобических симптомов, занимали подчиненное положение в клинической картине и определялись ситуационными факторами. Однако, наряду с этим, у описанных больных также отмечались первичные депрессии (6 человек), стертые эпизоды смешанных состояний (3 человека), гипомания (2 человека).
Наряду с перечисленными выше основными компонентами большого агорафобического синдрома у части больных отмечались дополнительные психопатологические проявления: специфические фобии (18 человек), социальные фобии (9 человек), генерализованная тревожность (10 человек), алкоголизм (13 человек), булимия (6 человек).) и т. д. Эти расстройства, хотя и не являются облигатными компонентами синдрома, часто сочетаются с агорафобией [17].
В клиническом плане характеристики течения агорафобии имеют существенное значение. Наблюдения показывают, что в большинстве случаев больные связывают проявление болезни с тревожно-вегетативными пароксизмами, к которым обычно быстро присоединяются фобии. Однако углубленный анализ анамнестических данных позволяет установить частые субклинические аффективные колебания, аномальные личностные реакции или нарушения поведения у преморбидных больных. Они обычно предшествуют тревожно-вегетативным пароксизмам и сопровождаются обострением личностных особенностей, расстройствами адаптации и асоциальными проявлениями. Как правило, имели место длительные стрессовые ситуации, связанные с семейными конфликтами, миграциями, трудности в личной жизни или на работе. Довольно типичной была ситуация «социальной мышеловки», когда пациентам приходилось существенно менять свой стереотип жизни ради некоторой стабильности и социальной защищенности. Ключевым моментом в таких ситуациях было невыносимое субъективное ощущение полной зависимости от внешних обстоятельств и связанные с этим трудности сохранения своей идентичности. Следует подчеркнуть, что примерно в четверти наблюдений агорафобические состояния развивались при прекращении злоупотребления алкоголем или на фоне нервной булимии было довольно характерно, когда пациентам приходилось существенно менять свой жизненный стереотип ради какой-то стабильности и социальной защищенности. Ключевым моментом в таких ситуациях было невыносимое субъективное ощущение полной зависимости от внешних обстоятельств и связанные с этим трудности сохранения своей идентичности. Следует подчеркнуть, что примерно в четверти наблюдений агорафобические состояния развивались при прекращении злоупотребления алкоголем или на фоне нервной булимии было довольно характерно, когда пациентам приходилось существенно менять свой жизненный стереотип ради какой-то стабильности и социальной защищенности. Ключевым моментом в таких ситуациях было невыносимое субъективное ощущение полной зависимости от внешних обстоятельств и связанные с этим трудности сохранения своей идентичности. Следует подчеркнуть, что примерно в четверти наблюдений агорафобические состояния развивались при прекращении злоупотребления алкоголем или на фоне нервной булимии.
Что касается динамики самих агорафобических симптомов, то по выявленным типам [1], конечно, у 72% обследованных больных можно было говорить о непрерывном течении, а у 28% - о рецидивирующем течении агорафобии. Рецидивирующее течение наблюдалось, когда агорафобия возникала на фоне рецидивирующего биполярного аффективного расстройства. Однако этот тип течения, конечно, не мог сочетаться с расстройствами настроения. Перерывы в этих случаях, как правило, были связаны с продолжающейся терапией или изменением микросоциальной ситуации.
При продолжающемся течении клиническая картина усложнялась. Постоянно наблюдались вторичные депрессии, сопутствующие соматоформные расстройства, а также указанные выше дополнительные психопатологические проявления. Этот вариант течения, как правило, развивался в условиях хронического психогенеза у больных с выраженными аномалиями личности. Однако и здесь при правильном лечении, в том числе психотерапии, или благоприятном изменении обстановки состояние больных могло значительно улучшиться.
Аномальные личностные реакции у преморбидных больных, динамика агорафобии, роль психогенных агентов, а также отражение ключевых переживаний в клинической картине указывают на необходимость оценки личностных особенностей больных.
Результаты обследования больных свидетельствуют о значительной частоте личностных аномалий. У 36 больных они соответствовали критериям личностных расстройств МКБ-10, то есть встречались в нескольких областях психики, были стойкими, глубокими, формировались в раннем возрасте, проявлялись в широком диапазоне ситуаций и вызывали альтерации в социальной адаптации уже в преморбидности. У 32 больных личностные аномалии были отнесены к стойким акцентуациям характера [6,7], так как они не были глубокими и существенно не влияли на общий уровень социальной адаптации.
По характерологическому типу больные с расстройствами личности и акцентуациями распределились следующим образом: эмоционально неустойчивые (44%) — 21 и 9, избегающие (19%) — 5 и 8, ананкастные (18%) — 3 и 9, истерические (8). %) - 2 и 6, зависимые (7%) - (только расстройство личности) - 5 чел.
Принимая во внимание эти данные, следует отметить, что они хорошо согласуются с точкой зрения Хоффарта [16] на связь агорафобии с теми типами личностных отклонений, которые входят в классы драматизирующих и тревожных согласно DSM-III-R. У одних больных (эмоционально неустойчивых, истерических) преобладали экспансивные формы реагирования, сочетающиеся с недостаточной управляемостью поведения, демонстративностью, аффективной лабильностью и неустойчивостью предпочтений, у других (избегающие, ананкастные, зависимые) самоограничивающие тенденции с гипертрофированным самоограничением. - контроль Во-первых, чрезмерная осторожность, следование социальным стереотипам, уход от ответственности. Обе тенденции могут присутствовать у одного и того же пациента.
Наряду с патохарактерологическими особенностями при обследовании больных агорафобией обращали на себя внимание и другие проявления аномалий личности, которые, на наш взгляд, имеют первостепенное значение для клиники агорафобии. Сюда входит широкий и относительно малоизученный круг отклонений, связанных с нарушением когнитивных процессов, описываемых при психопатии как феномен частичной акритичности [3, 12]. Эти аномалии заключаются в особенностях восприятия и интерпретации событий, формирования мотивов и установок, изменениях самосознания и самооценки. Эти изменения у обследованных больных проявлялись аффективно-обусловленным искажением мышления, которое наиболее ярко выражалось в присущей ему катастрофичности. На эту особенность указывает ряд авторов [15, 18]. Наиболее ярко она проявляется в моменты соприкосновения с фобической ситуацией.
Однако катастрофичность у обследованных больных обнаружена и в поведении, не связанном с фобическими ситуациями. Оно проявлялось в склонности к «самозапугиванию», «самоконтролю», преувеличению жизненных трудностей. Указанные особенности сочетались с так называемым черно-белым мышлением, а также трудностями в понимании и выражении переживаемых чувств и импульсов. Наибольшие трудности у больных агорафобией возникали в ситуациях, связанных с осознанием и явным проявлением экспансии. Несомненно, что здесь речь идет о стилистических особенностях организации познавательных процессов, характеризующих личность.
Поэтому данные исследования позволяют предположить, что агорафобия имеет сложную и динамичную психопатологическую структуру, при которой сами фобические симптомы не возникают изолированно, а сочетаются с широким спектром соматоформных, аффективных и других расстройств тревоги. Также у больных этой категории постоянно выявляются личностные аномалии, которые формируются еще в преморбидном состоянии и способствуют различным реакциям и нарушениям поведения. Все эти особенности, по представлениям, высказанным в последние годы различными авторами (13, 22), можно рассматривать как проявления психического диатеза, важным свойством которого является повышенная чувствительность к психогенезу. Здесь следует отметить, что, согласно мнениям Мореля и Крепелина об эмоциональной обусловленности фобий, их генез был связан с врожденной преморбидностью, характеризующейся чертами тревожной мнительности, заторможенности, чувствительности и астении [11]. Однако, поскольку позднее было показано, что фобии вообще и агорафобии в частности могут формироваться у лиц различного типа [5, 8], вопрос о роли фона в какой-то степени утратил свою былую актуальность.
Результаты нашего исследования показывают, что возможен иной подход к этому вопросу. Как указывает П. Жан, автор учения о психастении (4), в этом состоянии страдают в первую очередь интеллектуальные процессы, отвечающие за оценку и переживание непосредственного контакта «Я» с реальностью. Поэтому при рассмотрении характеристик преморбидов их эмоциональные характеристики сами по себе не имеют определяющего значения. Анализ клинических проявлений и личностных аномалий у больных агорафобией позволяет сделать вывод, что основную роль здесь играют присущие таким лицам преморбидные расстройства контроля поведения, связанные с координацией разнонаправленных импульсов (экспансивных и самоограничивающихся.
Асатиани Н. М. Клиническая динамика неврозов и психопатий. М 1967; 36-58.
Всемирная организация здравоохранения. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Диагностические критерии исследования. Женева, Санкт-Петербург, 1994; 300.
Дубинин А. М. Вопросы психиатрии: Труды Ин-та им. Ганнушкина 1939; 3:267-277.
Агорафобия: симптомы, причины появления, лечение
Бессознательный страх оказаться в общественном месте, не имея возможности его покинуть, или попасть в ситуацию, которая может вызвать панику или тревогу, называется агорафобией. Что? Ответ таков: тяжелое психическое заболевание невротического спектра, связанное с тревожно-фобическими расстройствами, так называемая боязнь открытых пространств. Короче говоря, наряду с другими фобиями, эта тоже разновидность невроза.
Необходимые, и не очень, сведения
Название «агорафобия» произошло от слияния греческих слов ἀγορά (агора), что означает «рынок», и φόβος (фобос), «страх». Термин появился в 1871 году. Раньше специалисты рассматривали такую патологию как проявление генерализованной тревожности. Так было до 1980 г., когда на основе многолетних наблюдений был сделан вывод, что эти расстройства вызываются разными причинами, различаются по своему развитию и реакции на терапию.
Страх живет в нас с момента появления второго, он так же стар, как и само существование homo sapiens. Он основан на биологии и физиологии, поэтому его очень легко обосновать. Человек, выйдя из густого леса, чтобы освободить место, боялся встречи с чем-то неизвестным, что могло угрожать его жизни, и у него не было возможности спрятаться. А когда начались глобальные миграции, столкновения между племенами, тогда и появился страх перед толпой, в которой любой мог пораниться или быть затоптанным. Все это остается в нашей генетической памяти.
Теперь ясно, что агорафобия — это два вида страха: паника в людном месте и дискомфорт на открытой местности. Иногда его называют страхом жизни: человек, страдающий им, чувствует себя спокойно в одиночестве дома, как бы замыкается в себе, не может пойти на работу, купить еду, посетить музей или концерт. Он не способен бессознательно находиться там, где все «кипит». Паническая атака у больного может возникнуть:
- На многолюдном рынке или в магазине;
- На пустой улице;
- На остановке общественного транспорта и внутри нее;
- На митинге, стадионе, параде;
- В слуховом;
- В помещении с открытыми дверями и окнами и т д
Даже в кресле парикмахера этот человек может запаниковать! И дело тут не в том, что в некоторых случаях нет открытых пространств и большой массы людей, а в доступности, отсутствии возможности убежать и незаметно спрятаться.
Распространенность агорафобии сделала ее популярной в творческой среде: например, музыкальных произведений на эту тему довольно много. Не осталась в стороне и кинематография: сюжет таких фильмов, как российский «Замкнутые пространства», канадский «Застывший от страха», бельгийский «Влюбленный Том», итальянский «Лучшее предложение», американский «Имитатор», и т д основано на нем.
Среди известных актеров были и есть агорафобы: рано умершая Мэрилин Монро, Маколей Калин, Дэрил Ханна, Ким Бэссинджер, а также скандально известный режиссер Вуди Аллен. Всем им эта болезнь приносила и приносит много проблем и трудностей.
Симптомы
Фобия – это постоянный страх, он всегда в ваших мыслях, навязчивый и непреодолимый. Человек боится потерять контроль над собой и попасть в неприятную ситуацию, сделав что-то неприемлемое в обществе, заслужив его порицание. Все системы организма отвечают на это такими физическими проявлениями:
- Вегетативная – кожные покровы бледнеют, возникают озноб, сухость во рту, головокружение;
- Дыхательные – удушье или затрудненное дыхание, одышка;
- Сердечно-сосудистые – повышается давление, сердце словно замирает или буквально выпрыгивает из груди, пульс «подскакивает» или замедляется;
- Желудочно-кишечные – неприятные ощущения в животе, тошнота и даже рвота, дефекты;
- Опорно-двигательный аппарат: судороги, тремор, мышечное напряжение и боль;
- Сенсорные – нарушение зрения;
- Мочевой – позывы к мочеиспусканию.
Также подкашиваются ноги, звенит в ушах, голова наполняется тревожными мыслями, пропадает аппетит и т. д.
Что касается психического состояния, то у человека нарушается восприятие собственного тела (деперсонализация), все происходящее с ним кажется нереальным (дереализация), он становится агрессивным, боится сойти с ума (лизофобия), смерти.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4