Болезнь, вызванная вич, с проявлениями других неходжкинских лимфом

Болезнь, вызванная вич, с проявлениями других неходжкинских лимфом

Лимфомы связанные с ВИЧ и с СПИД – клиника, лечение

В настоящее время развитие неходжкинских лимфом (НХЛ) у ВИЧ-инфицированных считается одним из проявлений СПИДа. Внедрение в практику активной антиретровирусной терапии (АРТ) привело к снижению заболеваемости СПИДом и сопутствующими заболеваниями, в том числе некоторыми видами НХЛ. Ранее риск развития лимфом у ВИЧ-инфицированных был в 60 раз выше, чем у неинфицированных. По-видимому, снижение заболеваемости лимфомами напрямую связано с восстановлением угнетенного иммунитета.

Эта категория включает болезнь Ходжкина, узловые лимфомы, первичную лимфому ЦНС и первичную выпотную лимфому. Эти лимфомы обычно представляют собой диффузные иммунобластные или мелкоклеточные лимфомы (сходные с лимфомой Беркитта) и другие диффузные крупноклеточные лимфомы.

У пациентов также может развиться анапластическая крупноклеточная лимфома Ki-1, состоящая из В-клеток. Иммунобластные лимфомы в настоящее время стали менее распространенными, в то время как случаи лимфомы Беркитта и болезни Ходжкина не уменьшились. Развитие первичной лимфомы ЦНС и выпотной лимфомы связано с инфекцией ВЭБ. В клетках выпотной лимфомы всегда обнаруживается геном HHV8.

НХЛ обычно развивается у больных СПИДом через 1–2 года после болезни и при очень низком уровне в крови клеток, несущих маркер CD4. У большинства больных опухолевой процесс носит распространенный характер и сопровождается поражением внутренних структур. Поражение центральной нервной системы наблюдается в 40% случаев, костного мозга — в 35%, желудочно-кишечного тракта — в 25%.

Другие органы и структуры поражаются реже. Мелкоклеточные лимфомы обычно развиваются в центральной нервной системе и костном мозге, а крупноклеточные — в органах желудочно-кишечного тракта. Опухоли, вызванные ВЭБ, особенно распространены в мозговых оболочках, костном мозге, пазухах и яичках. В этих случаях необходимо обследование ЦНС. Показано, что по мере увеличения продолжительности жизни больных СПИДом (после лечения антибиотиками) у трети из них развивается НХЛ.

Коинфекция HTLV-1 начинает играть все более важную роль, особенно у наркоманов. При медикаментозном лечении выживаемость больных увеличивается. Гематологическая токсичность может быть снижена введением гранулоцитарного колониеобразующего фактора, но серьезной проблемой остается подавление иммунитета.

У больных СПИДом эффективность лечения относительно низкая, а их медиана выживаемости составляет около 6 мес. Факторы неблагоприятного прогноза включают СПИД до постановки диагноза НХЛ, плохое общее состояние пациента, низкий уровень клеток CD4 и генерализованное злокачественное новообразование.

Если лимфомы развиваются у не больных СПИДом с нормальной иммунной системой, назначение химиопрепаратов в полной дозе приводит к более длительной ремиссии заболевания.

КТ грудной клетки на предмет лимфомы у больного с ВИЧ

Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом

Среди лимфом выделяют так называемые неходжкинские лимфомы (НХЛ), которые чаще регистрируют у больных ВИЧ-инфекцией (в 200-600 раз чаще, чем в общей популяции). У больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях заболевания НХЛ регистрируют в 3% случаев. Наибольшую долю НХЛ (70-90% случаев) составляют В-клеточные лимфомы: диффузная крупноклеточная лимфома высокой степени злокачественности (40-60% случаев) и лимфома Беркитта (30-40% случаев). Первичная лимфома серозных оболочек или лимфома полости тела диагностируется у 1-3% больных ВИЧ-инфекцией и НХЛ. В 30% случаев классифицировать лимфому не представляется возможным.

До широкого применения АРВТ (антиретровирусной терапии) развитие первичной лимфомы ЦНС наблюдали у 2-6% больных поздними стадиями ВИЧ-инфекции (СПИД), что в 1 тыс раз чаще, чем в общей популяции. На фоне применения АРВТ частота регистрации первичной лимфомы ЦНС значительно снизилась, но в меньшей степени по сравнению с саркомой Капоши и другими вторичными заболеваниями (ЦМВИ, церебральный токсоплазмоз, пневмоцистная пневмония и др.).

Первичная лимфома ЦНС и иммунобластная лимфома в абсолютном большинстве случаев выявляются у ВИЧ-инфицированных пациентов с количеством Т-лимфоцитов CD4

Клинические проявления [править]

Основным признаком лимфом является увеличение лимфатических узлов, которые, как правило, плотные, неподвижные или малоподвижные, безболезненные при пальпации. У большинства пациентов диагностируется поздняя стадия лимфомы (3-4). У 60-80% больных выявляются В-симптомы (лихорадка, ночная потливость, похудание). Больных часто беспокоят выраженная слабость, недомогание, быстро ухудшающееся самочувствие. При обследовании выявляют экстранодальные очаги лимфомы почти у 80% больных. Чаще всего эти очаги обнаруживаются в желудочно-кишечном тракте, печени и костном мозге, реже в сердце, яичках, молочных железах, мочевом пузыре, глазнице, мышцах и костях (рис. 15.59, 15.60, см цветную вставку).

Клинические проявления при первичной лимфоме ЦНС в основном включают неврологические расстройства, характер которых зависит от локализации неопластического процесса. Среди первых симптомов заболевания чаще всего отмечают развитие эпилептических припадков, изменение личности, снижение концентрации внимания и появление очаговой неврологической симптоматики. Больные часто жалуются на головную боль. Повышение температуры тела регистрируют редко. Поскольку заболевание почти всегда развивается у пациентов с количеством Т-лимфоцитов CD4

Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом: Диагностика [править]

Лимфома устанавливается на основании гистологических данных и подтверждается результатами иммуногистохимического анализа. Дифференциальную диагностику лимфом чаще всего проводят с туберкулезным процессом. Следует провести биопсию костного мозга или лимфатических узлов (шейных, подмышечных или паховых), а также взять весь удаленный лимфатический узел (игольной биопсии лимфатического узла недостаточно для получения чистого образца). Диагноз НХЛ ставится по классификации Энн-Арбор.

-В – наличие общих симптомов – необъяснимая потеря массы тела более чем на 10% за последние 6 мес, и/или необъяснимая стойкая или рецидивирующая лихорадка >38°С, и/или профузная ночная потливость.

Для уточнения стадии лимфопролиферативного заболевания больному необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, трепанобиопсию костного мозга, КТ шеи, грудной клетки и брюшной полости. Помимо основных лабораторных исследований (анализы периферической крови, биохимические исследования крови с определением показателей функции почек и печени, определение количества CD4+ Т-лимфоцитов и вирусной нагрузки) рекомендуется определение содержания С-реактивного белка и мочевой кислоты кислота, активность ЛДГ. Больному показана запись электрокардиограммы (ЭКГ) и эхокардиографии, которые необходимы для оценки кардиотоксичности при химиотерапии антрациклинами по поводу лимфопролиферативного заболевания, перед началом системной химиотерапии, Следует исследовать ЦСЖ, чтобы исключить повреждение мозговых оболочек. При подозрении на первичную лимфому ЦНС следует как можно раньше провести КТ головы (более информативна МРТ). Обнаружение одиночного объемного образования (в отличие от церебрального токсоплазмоза) свидетельствует в пользу первичной лимфомы ЦНС. Однако в некоторых случаях обнаруживают также от 2 до 4 крупных очагов (>2 см). Более 4 очагов при первичной лимфоме ЦНС встречаются крайне редко. При наличии сомнений в диагнозе лимфомы целесообразно назначить пробное лечение токсоплазмоза. Если лечение токсоплазмоза неэффективно в течение 2-3 недель, наиболее вероятна первичная лимфома ЦНС. Однако в некоторых случаях от 2 до 4 крупных очагов (> 2см). Более 4 очагов при первичной лимфоме ЦНС встречаются крайне редко. При наличии сомнений в диагнозе лимфомы целесообразно назначить пробное лечение токсоплазмоза. Если лечение токсоплазмоза неэффективно в течение 2-3 недель, наиболее вероятна первичная лимфома ЦНС. Однако в некоторых случаях обнаруживают также от 2 до 4 крупных очагов (>2 см). Более 4 очагов при первичной лимфоме ЦНС встречаются крайне редко. При наличии сомнений в диагнозе лимфомы целесообразно назначить пробное лечение токсоплазмоза. Если лечение токсоплазмоза неэффективно в течение 2-3 недель, наиболее вероятна первичная лимфома ЦНС. При наличии сомнений в диагнозе лимфомы целесообразно назначить пробное лечение токсоплазмоза. Если лечение токсоплазмоза неэффективно в течение 2-3 недель, наиболее вероятна первичная лимфома ЦНС. Однако в некоторых случаях обнаруживают также от 2 до 4 крупных очагов (>2 см). Более 4 очагов при первичной лимфоме ЦНС встречаются крайне редко. При наличии сомнений в диагнозе лимфомы целесообразно назначить пробное лечение токсоплазмоза. Если лечение токсоплазмоза неэффективно в течение 2-3 недель, наиболее вероятна первичная лимфома ЦНС. При наличии сомнений в диагнозе лимфомы целесообразно назначить пробное лечение токсоплазмоза. Если лечение токсоплазмоза неэффективно в течение 2-3 недель, наиболее вероятна первичная лимфома ЦНС. Однако в некоторых случаях обнаруживают также от 2 до 4 крупных очагов (>2 см). Более 4 очагов при первичной лимфоме ЦНС встречаются крайне редко. При наличии сомнений в диагнозе лимфомы целесообразно назначить пробное лечение токсоплазмоза. Если лечение токсоплазмоза неэффективно в течение 2-3 недель, наиболее вероятна первичная лимфома ЦНС это, скорее всего, первичная лимфома ЦНС. Однако в некоторых случаях обнаруживают также от 2 до 4 крупных очагов (>2 см). Более 4 очагов при первичной лимфоме ЦНС встречаются крайне редко. При наличии сомнений в диагнозе лимфомы целесообразно назначить пробное лечение токсоплазмоза. Если лечение токсоплазмоза неэффективно в течение 2-3 недель, наиболее вероятна первичная лимфома ЦНС это, скорее всего, первичная лимфома ЦНС. Однако в некоторых случаях обнаруживают также от 2 до 4 крупных очагов (>2 см). Более 4 очагов при первичной лимфоме ЦНС встречаются крайне редко. При наличии сомнений в диагнозе лимфомы целесообразно назначить пробное лечение токсоплазмоза. Если лечение токсоплазмоза неэффективно в течение 2-3 недель, наиболее вероятна первичная лимфома ЦНС.

Для исключения НХЛ (очаг в ЦНС может быть вторичным) необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, исследование глазного дна. При отсутствии признаков повышения внутричерепного давления следует провести люмбальную пункцию с ПЦР-тестом СМЖ на вирус Эпштейна-Барр, выявление которого свидетельствует в пользу первичной лимфомы ЦНС. Для окончательного подтверждения диагноза необходимо выполнить стереотаксическую биопсию головного мозга с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптата.

Дифференциальный диагноз [править]

Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом: Лечение [править]

Лечение лимфом у больных ВИЧ-инфекцией проводят с помощью системных схем химиотерапии. Поскольку онкологический процесс быстро прогрессирует, изолированное оперативное лечение и лучевая терапия малоэффективны. Лечение следует начинать как можно раньше, не тратя время на длительное обследование для определения стадии неопластического процесса. CHOP используется как стандартный режим химиотерапии: циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон.

В первые сутки назначают циклофосфамид в дозе 750 мг/м2, доксорубицин в дозе 50 мг/м2, винкристин в дозе 1,4 мг/м2 (максимальная – 2 мг) внутривенно капельно, месну – 20 % дозы циклофосфамида одновременно с циклофосфамидом и через 4 и 8 часов внутривенно в виде коротких инфузий или внутрь; преднизолон по 50 мг в сутки внутрь в течение 5 дней. Сделать не менее четырех циклов по 3 недели каждый (следующий цикл начинается на 22-й день) и после достижения полной ремиссии, по возможности, еще два цикла. Большинство клеток В-лимфомы экспрессируют антиген CD20+ на своей поверхности. Использование моноклональных антител против CD20+ (ритуксимаб) в дополнение к стандартной схеме химиотерапии значительно увеличивает ее эффективность и продолжительность ремиссии. Режим R-CHOP.

Добавление филграстима в дозе 30–48 млн МЕ (300/480 мкг) подкожно 1 раз в сутки с 4 по 13 день к схеме лечения гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (Г-КСФ) сокращает продолжительность нейтропении. При такой схеме не только укорачивается период наибольшей восприимчивости к инфекции, но и возможно увеличение интенсивности доз химиотерапии.

При поражении менингеальных оболочек (в ряде случаев для предупреждения поражения ЦНС) метотрексат вводят интратекально.

Для профилактики пневмоцистной пневмонии независимо от количества CD4+ Т-лимфоцитов в течение всего периода химиотерапии и еще в течение месяца после ее завершения рекомендуется назначать триметоприм + сульфаметоксазол в дозе 960 мг 3 раза в неделю.

После двух курсов химиотерапии проводится новое обследование для оценки стадии опухоли и эффективности лечения. В этом случае необходимо определить стадию исходя из исходного расположения лимфомы. После завершения протокола химиотерапии следует провести полное обследование с трепанобиопсией костного мозга (при первичном поражении) и КТ всего тела. При полной ремиссии скрининг рекомендуется проводить первоначально каждые 3 мес. Через 1 год интервалы можно увеличить до 6 мес, а через 2 года — до 12 мес. Рецидивы после ремиссии продолжительностью более 3 лет встречаются редко. Лучевая терапия и глюкокортикоиды или метотрексат признаны стандартом лечения первичной лимфомы ЦНС.

Для достижения максимально возможного восстановления иммунной системы все больные первичной лимфомой ЦНС должны получать АРТ.

Если пациент начинает АРТ впервые, наиболее подходящей комбинацией будет абакавир или тенофовир с ламивудином и ННИОТ (эфавиренц). При наличии резистентности к эфавирензу рекомендуется схема АРТ на основе ИП, но рекомендуется периодическое измерение концентрации препарата в плазме крови.

Профилактика [править]

Прочее [править]

Источники (ссылки) [править]

Антинори А., Чинголани А., Альба Л и др. лучший ответ на химиотерапию и продолжительная выживаемость при лимфомах, связанных со СПИДом, реагирующих на ВААРТ // AIDS. – 2001. – Вып. 15.- Р. 1483-1491.

Boue F, Gabarre J, Gisselbrecht C et al. Химиотерапия CHOP плюс ритуксимаб у пациентов с ВИЧ и лимфомой высокой степени злокачественности: результаты исследования ANRS. – 44 АШ. – Филадельфия, США, 2002. – Аннотация 1824.

ДеАнджелис Л. М. Первичные лимфомы центральной нервной системы // Currtreat. Варианты онкологии. – 2001. – Вып. 2.- С. 309-318.

Hocqueloux L., Agbalika F., Oksenhendler E., Molina JM Длительная ремиссия СПИД-ассоциированной первичной выпотной лимфомы на фоне противовирусной терапии // СПИД. – 2001. – Вып. 15.- С. 280-282. Hoffman C., Rockstroch JK HIV 2009. – Гамбург, Medizin Fokus Verlag, 2009. – 670 стр. Хоффманн С., Табрициан С., Вольф Э и др. лААРТ значительно улучшает выживаемость больных СПИДом с первичной лимфомой центральной нервной системы // Восстановление иммунитета, вызванное СПИДом. – 2001. – Вып. 15.- Страницы 2119-2127. Little RF, Gutierrez M., Jaffe ES et al. ВИЧ-ассоциированная неходжкинская лимфома: заболеваемость, клиническая картина и прогноз // JAMA. – 2001. – Вып. 285. – С. 1880-1885. Поулз Т., Имами Н., Нельсон М и др. ллияние комбинированной химиотерапии и ВААРТ на иммунные параметры при ВИЧ-1-ассоциированной лимфоме // СПИД. – 2002. – Вып. 16.- стр. 531-536.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4