Болезнь, вызванная вич, с проявлениями пневмонии, вызванной pneumocystis carinii

Пневмоцистоз (пневмоцистоз) — заболевание, вызываемое условно-патогенным возбудителем Pneumocystis jiroveci (ранее Pneumocystis carinii), поражающее в основном людей с выраженным иммунодефицитом. Поскольку чаще всего поражаются легкие, обычно говорят о пневмоцистной пневмонии (ПП), но более оправдано название «пневмоцистоз», так как чаще поражаются и другие органы.

Пневмоцисты широко распространены во всех регионах мира практически у всех животных. Выявлено также широкое носительство пневмоцист среди людей. Заражение происходит аэрогенным путем человека (больного или носителя). При изучении нозокомиальных вспышек пневмоцистоза подтверждена ведущая роль медицинского персонала как источника инфекции. В службе помощи больным с ВИЧ-инфекцией большое количество пневмоцист было выявлено среди больных (92,9%) и персонала (80%). Возможность трансплацентарной передачи предполагается на основании выделения пневмоцистиса из плаценты погибшего плода.

Pjiroveci — внеклеточный паразит с преимущественным тропизмом к легочной ткани, поражающий пневмоциты типов 1 и 2. В настоящее время они отнесены к грибам, но в силу своих морфологических и биологических особенностей пневмоцисты остаются в атласе медицинской паразитологии. Пневмоцисту, вызывающую заболевание у человека, переименовали в честь чешского паразитолога Отто Йировца, внесшего большой вклад в разработку проблемы пневмоцистоза.

Механизм заболевания, выраженный клинически, в основном связан с активацией латентной инфекции. Однако развитие рецидивов ПП при ВИЧ-инфекции, вероятно, связано не с активацией латентной инфекции, а с новым инфицированием.

Клинические проявления [править]

Время внедрения возбудителя в организм до начала заболевания может быть разделено многими годами. При групповых заболеваниях, которые регистрировались в стационарных условиях, чаще всего он колебался от 7-10 до 20-30 дней; у детей инкубационный период составляет от 2 до 5 недель.

У детей раннего возраста заболевание развивается по типу классической интерстициальной пневмонии с четким соответствием стадиям патологического процесса. Пневмоцистоз у детей также может протекать под маской острого ларингита, обструктивного бронхита или бронхиолита.

У взрослых клинические проявления тяжелого иммунодефицита могут создавать некоторый вид продромального периода. Больные обычно не обращаются за медицинской помощью сразу же в начале заболевания именно потому, что признаки манифестного заболевания развиваются постепенно.

Наиболее характерны начальные и стойкие симптомы ПП, которые наблюдаются практически у всех больных ВИЧ-инфекцией: одышка, лихорадка, кашель. Затрудненное дыхание является самым ранним симптомом. Сначала он появляется при умеренных физических нагрузках. Этот период может быть значительно растянут во времени и занимать от нескольких недель до нескольких месяцев. Постепенно одышка нарастает и беспокоит больных уже в состоянии покоя, достигая максимума в разгар заболевания.

В начале заболевания наблюдается субфебрильная температура; в последующем она часто повышается (до 38-40°С) или остается субфебрильной. В случаях эффективной этиотропной терапии снижается на 10-15-й день лечения.

Кашель сухой, хотя возможно появление мокроты у больных с сопутствующим бронхитом другой этиологии или у курильщиков. В начале заболевания характерен упорный кашель из-за постоянного ноющего ощущения за грудиной или в гортани, особенно ночью или утром. В дальнейшем кашель становится почти постоянным. Хотя боль в груди может быть признаком остро развивающегося пневмоторакса или даже пневмомедиастинума. В начальном периоде заболевания при осмотре больной бледен, может быть цианоз губ и носогубного треугольника, одышка при физической нагрузке. При прогрессировании заболевания нарастает цианоз, кожа приобретает серовато-синюшный оттенок, выражена одышка даже в покое (40-60 в минуту), Имеет экспираторный характер. Больной становится беспокойным, жалуется на одышку. Возможно нарастание признаков коллапса сердечной недостаточности. Клиническое исследование легких обычно не выявляет характерных изменений. Перкуторно можно определить короткий тон легочного звука, аускультативно: затрудненное дыхание, усиление передне-верхних отделов, иногда рассеянные сухие хрипы. В начале заболевания обычно определяется двусторонняя крепитация преимущественно в базальных отделах (отражающая эксфолиативный альвеолит). В то же время можно обнаружить снижение экскурсии диафрагмы. В 1-5% случаев возможна диссеминация пневмоцист с развитием внелегочного пневмоцистоза. В начале болезни, двусторонняя крепитация обычно определяется преимущественно в прикорневых отделах (отражающая расслаивающуюся сухую лунку). В то же время можно обнаружить снижение экскурсии диафрагмы. В 1-5% случаев возможна диссеминация пневмоцист с развитием внелегочного пневмоцистоза. В начале заболевания обычно определяется двусторонняя крепитация преимущественно в базальных отделах (отражающая эксфолиативный альвеолит). В то же время можно обнаружить снижение экскурсии диафрагмы. В 1-5% случаев возможна диссеминация пневмоцист с развитием внелегочного пневмоцистоза. В 1-5% случаев возможна диссеминация пневмоцист с развитием внелегочного пневмоцистоза. В начале заболевания обычно определяется двусторонняя крепитация преимущественно в базальных отделах (отражающая эксфолиативный альвеолит). В то же время можно обнаружить снижение экскурсии диафрагмы. В 1-5% случаев возможна диссеминация пневмоцист с развитием внелегочного пневмоцистоза. В 1-5% случаев возможна диссеминация пневмоцист с развитием внелегочного пневмоцистоза. В начале заболевания обычно определяется двусторонняя крепитация преимущественно в базальных отделах (отражающая эксфолиативный альвеолит). В то же время можно обнаружить снижение экскурсии диафрагмы. В 1-5% случаев возможна диссеминация пневмоцист с развитием внелегочного пневмоцистоза.

Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii: Диагностика [править]

Диагноз ПП устанавливают на основании комплекса клинико-лабораторных данных. Необходимо учитывать наиболее важные клинико-лабораторные признаки (прогрессирующее нарастание дыхательной недостаточности, малочисленность физикальных данных, повышенный уровень ЛДГ и СОЭ), а также эффект терапии, часто назначаемой ex juvantibus.

Выполнение трудных для больных процедур [бронхоскопия со сбором бронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ), биопсия легкого, стимуляция отхождения мокроты] приводит к развитию пневмоторакса. Их следует отложить до купирования симптомов дыхательной недостаточности. Исследование мокроты — наиболее доступный метод диагностики, но малоэффективный, так как обнаружение в ней пневмоцист не всегда свидетельствует о явной инфекции. Серологическая диагностика у больных ВИЧ-инфекцией малоэффективна. В последние годы разработаны методы определения антигена в мокроте или БАЛЖ с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (ИРФ), позволяющей определять разные стадии развития пневмоцист, а также методы иммунофлуоресценции с моноклональными и поликлональными антителами и определение генетического материала пневмоцист на основе ПЦР. Однако в клинической практике чаще всего приходится сталкиваться с поздней госпитализацией больных с тяжелой дыхательной недостаточностью, когда по жизненным показаниям необходимо срочно начинать лечение. Поэтому в таких случаях опирайтесь на клинические признаки (особенно выраженную одышку) и применяйте терапию ex juvantibus, положительный эффект от которой свидетельствует о правильном диагнозе когда по жизненным показаниям необходимо срочно начать лечение. Поэтому в таких случаях опирайтесь на клинические признаки (особенно выраженную одышку) и применяйте терапию ex juvantibus, положительный эффект от которой свидетельствует о правильном диагнозе когда по жизненным показаниям необходимо срочно начать лечение. Поэтому в таких случаях опирайтесь на клинические признаки (особенно выраженную одышку) и применяйте терапию ex juvantibus, положительный эффект от которой свидетельствует о правильном диагнозе.

Дифференциальный диагноз [править]

Дифференциальный диагноз особенно затруднен при развитии других вторичных поражений, имеющих схожие клинико-рентгенологические легочные симптомы (туберкулез, ЦМВИ, токсоплазмоз), тем более что они часто могут проявляться микст-инфекцией с ПП. При таком сочетанном течении часто на первый план выступают симптомы дыхательной недостаточности, наиболее характерные для ПП. Следует отметить, что ни одно из вторичных поражений легких при ВИЧ-инфекции не протекает с такой тяжелой и прогрессирующей в отдаленном периоде дыхательной недостаточностью, как ПП.

Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii: Лечение [править]

Госпитализация больных обязательна в связи с угрозой осложнений и летального исхода. Развитие серьезных, угрожающих жизни осложнений требует консультации реаниматолога с последующей интенсивной терапией.

Противопневмоцистное лечение необходимо сочетать с патогенетическим и симптоматическим лечением, а также с ВРТ, которую назначают в период реконвалесценции ПП.

Основная схема – комбинированный препарат триметоприм + сульфаметоксазол назначают из расчета триметоприма по 15-20 мг/кг в сутки каждые 6-8 часов внутривенно капельно или внутрь в 3-4 приема в течение 21 дня.

• триметоприм 15 мг/кг в сутки внутрь + дапсон 100 мг в сутки внутрь в течение 21 дня;

• клиндамицин 600-900 мг каждые 6-8 часов в/в капельно или 300-450 мг каждые 6 часов перорально + примахин 30 мг ежедневно перорально в течение 21 дня.

Профилактика [править]

Первичная и рецидивная профилактика пневмоцистной пневмонии может быть прекращена при стойком повышении числа CD4+ Т-клеток (>0,2 x 109 клеток/л в течение 3 мес).

Публикации в СМИ

Пневмоцистная пневмония (ПП) представляет собой воспаление нижних дыхательных путей, вызываемое Pneumocystis carinii. При попадании в организм здорового человека (пути передачи воздушные и вертикальные) заболевание не возникает. На фоне иммунодефицита ПП развивается локально (пневмония) или диссеминировано. Частота. 43% всех оппортунистических инфекций при СПИДе. Преобладающий возраст • ВИЧ-инфицированные дети — 5 месяцев • ВИЧ-инфицированные взрослые — в любом возрасте. Преобладающий пол – мужской.

Этиология. Pneumocystis carinii занимает промежуточное положение между грибами и спорообразующими простейшими. Возбудитель выявляют повсеместно. Источники: человек, овцы, собаки, грызуны. Факторы риска • СПИД • Недоношенные или ослабленные дети • Лимфогранулематоз • Туберкулез • Длительное применение ГК или цитостатиков • Опухолевые процессы. Патоморфология • Альвеолы заполнены ацидофильным материалом, внутри которого находятся микроорганизмы. Ткани легких инфильтрированы мононуклеарными клетками, плазматическими клетками и макрофагами. • Инфекционные единицы, спорозоиты, представлены клетками овальной формы (2-3 мкм), окруженными слизистой капсулой. После инвазии в легочную ткань они трансформируются в трофозоиты, плеоморфные клетки с тонкой клеточной стенкой. После ряда делений некоторые трофозоиты вступают в спорогонию (цикл полового размножения): тело паразита увеличивается, заполняя всю цитоплазму, формируется стенка цисты, а ядро вступает в цикл последовательных делений. Образуется киста (диаметром от 5 до 8 мкм), содержащая 8 спорозоитов. При разрыве кисты выделяются спорозоиты.

Клиническая картина • Типично латентное течение • Затрудненное дыхание при физической нагрузке (в тяжелых случаях — в покое) • Интоксикационный синдром: слабость, повышенная утомляемость, недомогание, лихорадка, озноб • Кашель — малопродуктивный или со скудным выделением слизистой мокроты. Лабораторные тесты • Повышенный уровень ЛДГ в сыворотке • Гипоксемия и повышенный альвеолярно-артериальный кислородный градиент (коррелирует с тяжестью заболевания) • Исследование мокроты: получено путем вдыхания 3–5% гипертонического раствора или бронхоальвеолярного лаважа. Примечание: пневмоцисты обнаруживаются не ранее второй недели болезни ••• Окраска метенамин-серебро по Гомори цитологическое исследование Кисты содержат темные тела, иногда попарно; оболочка цист может иметь складки различной конфигурации ••• При окраске по Романовскому-Гимзе трофозоиты окрашиваются в фиолетовый цвет, ядра — в темно-синий ••• Иммунофлуоресцентный метод с использованием моноклональных антител • У ВИЧ-инфицированных больных с ПП общее количество Клеток CD4 менее 200. Специальные исследования • Рентгенограммы •• Двусторонние легочные или внутригрудные инфильтраты в 75% случаев •• Менее вероятные ••• Нормальная рентгенологическая картина ••• Одностороннее поражение ••• Плевральный выпот ••• Абсцесс или образование полости ••• Пневмоторакс • Фибробронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем или трансбронхиальной биопсией: если мокрота неинформативна • Радиоизотопная сцинтиграфия легких с 67Ga проводится при неинформативности мокроты и невозможности бронхоскопии (очень чувствительный, но не очень специфичный метод). Дифференциальный диагноз • Туберкулез • Вирусная пневмония • Грибковая пневмония • Бактериальная пневмония.

ЛЕЧЕНИЕ • Препаратом выбора является ко-тримоксазол в течение 3 недель. Альтернативными препаратами являются комбинации дапсона 100 мг 1 раз в сутки с триметопримом 20 мг/кг/сут в 4 приема в течение 3 недель или клиндамицин 600 мг/сут в 3 приема с примахином 27 мг/сут. Осложнения • Дыхательная недостаточность: у 11% больных 86% из них умирают • Пневмоторакс • Диссеминация процесса, особенно на фоне ингаляций пентамидина. Профилактика • Показания: •• Все ВИЧ-инфицированные дети в возрасте до 1 года •• Все пациенты со СПИДом и пневмоцистной пневмонией в анамнезе •• Число клеток CD4 Синонимы • Пневмоцистоз • Плазмоклеточная пневмония • Плазмоклеточная интерстициальная пневмония Снижение. РР – пневмоцистная пневмония

МКБ-10 • B59 Пневмоцистная болезнь • B20.6 ВИЧ-инфекция с проявлениями пневмоцистной пневмонии Pneumocystis carinii

Код вставки на сайт

Пневмония пневмоцистная

МКБ-10 • B59 Пневмоцистная болезнь • B20.6 ВИЧ-инфекция с проявлениями пневмоцистной пневмонии Pneumocystis carinii

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4