Эмболия околоплодными водами
Эмболия околоплодными водами (ЭВО) – критическое состояние, связанное с попаданием околоплодных вод в легочные сосуды с развитием шокового симптомокомплекса смешанного генеза, вплоть до остановки сердца, острой дыхательной недостаточности, острого ДВС-синдрома. ЭОВ считается анафилактической реакцией на биологически активные вещества, входящие в состав амниотической жидкости.
Название протокола: Эмболия околоплодными водами Код протокола:
Код(ы) МКБ-10: O88 Акушерская эмболия Включено: легочная эмболия во время беременности, родов или послеродового периода O88.0 Акушерская воздушная эмболия O88.1 Эмболия околоплодными водами O88.2 Акушерская эмболия тромбами O88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия O88.8 Другая акушерская эмболия
Сокращения, используемые в протоколе: ЭОВ - эмболия околоплодными водами ДВС-синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания КОС - кислотно-щелочное состояние ЦВД - центральное венозное давление
Дата разработки протокола: май 2013 г. Категория больных: беременные, роженицы, родильницы. Пользователи протокола: акушеры-гинекологи. При подозрении на эмболию околоплодными водами следует вызвать анестезиолога-реаниматолога.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных диагностических мероприятий: 1. R-граф легких 2. Эритроциты, гемоглобин, гематокрит 3. Тромбоциты 4. Фибриноген 5. Время коагуляции 6. Паракоагуляционные тесты 7 электрокардиограмма 8. КОС и газы крови 9. ПВХ
Необходимые условия для попадания околоплодных вод в кровь: - превышение амниотического давления над венозным; - вскрытие сосудов матки.
Факторы, повышающие риск ЭОВ: - Повторнородящие - Амниотическая жидкость, загрязненная меконием - Разрыв шейки матки - Внутриутробная гибель плода - Очень сильные тетанические схватки - Быстрые или затяжные роды - Амниоцентез - приращение плаценты - Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - многоводие - Разрыв матки - Хориоамнионит - Макросомия - плод мужского пола - Кесарево сечение
Причины амниотической эмболии при кесаревом сечении: - чрезмерное давление на матку извне; - попытки родоразрешения через разрез, не соответствующий размерам головки плода; - Тяжелая гиповолемия.
Возможные пути попадания амниотической жидкости в кровоток матери включают: 1. Трансплацентарный путь (через дефект плаценты). 2. Через сосуды шейки матки. 3. Через межворсинчатое пространство, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. 4. Через сосуды любого отдела матки: при кесаревом сечении, изнасиловании, нарушении целостности плодных оболочек, разрывах матки.
Клиника ЭОВ представлена двумя основными синдромами: - сердечно-легочный шок - и коагулопатия (ДВС-синдром).
Клиническая картина амниотической эмболии во время и после родов:
Внезапное начало - бледная кожа - тревога и страх, иногда боли в груди - дыхательная недостаточность - сильный озноб - гипертермия до 39 градусов и более - усиление цианоза кожи лица и конечностей - дыхание очень затруднено, может развиться возбуждение с тонико-клоническими судорогами, а затем почти сразу наступить кома. - после вышеуказанных клинических симптомов можно ожидать обильных кровотечений из половых путей.
Клинические проявления амниотической эмболии при операции кесарева сечения под наркозом: - внезапное и необъяснимое снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после рождения плода; - при ИВЛ повышение давления в дыхательном контуре до 35 - 40 и более см вод. ст.; - при аускультации возможны хрипы в легких; - Развивается расширенный ДВС-синдром.
Клинические проявления амниотической эмболии при операции кесарева сечения под регионарной анестезией: - внезапное пробуждение пациентки во время или сразу после извлечения плода; - снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70% во время или сразу после извлечения плода; - затрудненное дыхание; - при аускультации возможны хрипы в легких; - Развивается расширенный ДВС-синдром.
Дифференциальный диагноз
Симптомы Эмболия околоплодными водами Легочная эмболия Тахикардия
Диагноз эмболии околоплодными водами чаще всего ставится методом исключения. Клиническими критериями для подтверждения диагноза (при отсутствии данных вскрытия) являются следующие: - острая гипоксия (одышка, цианоз, остановка дыхания); - острая гипотензия или остановка сердца; - коагулопатия; - Нет другого патологического состояния или причины, объясняющей эти осложнения.
Лечение
Цели лечения: Оказание неотложной помощи.
Тактика лечения При появлении первых симптомов амниотической эмболии (озноб, лихорадка) или при подозрении на амниотическую эмболию:Мероприятия первого этапа: 1. Оксигенотерапия (обеспечить подачу увлажненного кислорода со скоростью 6-8 литров в минуту). 2. Катетеризация двух - трех вен (центральной вены - после коррекции гипокоагуляции, предпочтительно яремной). 3. Катетеризация мочевого пузыря. 4. Расширьте операционную. 5. Одновременно ввести 420-480 мг преднизолона в/в. 6. Перевести больного в операционную под наблюдение! 7. Через 20 минут после первой дозы - 180 - 240 мг преднизолона в/в.
Своевременные мероприятия первого этапа купируют анафилактическую реакцию и предупреждают развитие осложнений коагулопатии.
Акушерская тактика купирования признаков ЭОВ и стабилизации состояния беременной: родоразрешение через естественные родовые пути под постоянным наблюдением за состоянием роженицы и плода.
Акушерская тактика при коагулопатическом осложнении эмболии околоплодными водами состоит в немедленном оперативном родоразрешении и тщательном хирургическом гемостазе, не исключены расширение операции и перевязка подвздошных артерий.
На следующий день после родов: по 30 мг преднизолона 4 раза в сутки в/в. На следующий день преднизолон 30 мг внутривенно однократно.
Анестезиологическая тактика при коагулопатическом осложнении: - только общая анестезия; - массивная инфузионная, трансфузионная терапия; - фармакологическая коррекция нарушений коагулопатии; - антибактериальная терапия; - кардиотерапия; - расширенная ИВЛ; - контроль диуреза; - контроль ПВХ; - профилактика полиорганной недостаточности.
Фармакологическая терапия осложнений эмболии околоплодными водами: - экстренное переливание свежезамороженной плазмы - до 20 - 25 мл/кг, но не менее 800 мл. - Инфузионная терапия кристаллоидами (раствор Рингера, физиологический раствор) до 300% от предполагаемого объема кровопотери со 100% замещением эритроцитарными препаратами. - Заменители плазмы (6% гидроксиэтилкрахмал), сукцинилированный желатин. - Масса эритроцитов 100% от объема потерянной крови. - При отсутствии повышения АД на фоне инфузии подключить вазопрессоры: дофамин 5-10 мг/кг в минуту микрофлюидами (с дозатором) эфедрин, фенилэфрин. Держите артериальное давление на уровне 100 - 110/70 мм рт. ст. - Ингибиторы протеаз: препараты апротинина (под контролем фибринолитической активности). - Транексамовая кислота (250-500 мг в/в). - Антигистаминные препараты - Наиболее современным, эффективным и радикальным средством коррекции коагулопатических нарушений является одновременное введение эптаког альфа (активированный) (рекомбинантный фактор свертывания крови VIIa) в дозе 90 мкг/кг.
Другая тактика лечения: - антибактериальная терапия - цефалоспорины IV поколения, бета-лактамные антибактериальные препараты; - кардиотерапия проводится по клинической ситуации; - пролонгированная ИВЛ до восстановления гемоглобина до уровня 65-70 г/л, количества тромбоцитов не менее 100*10 9/л, до стойкого восстановления показателей гемодинамики; - профилактика полиорганной недостаточности до исчезновения симптомов гипокоагуляции; антиагреганты только после устранения геморрагической коагулопатии.
Показатели ответа на лечение: предотвращение материнской смертности.
Эмболия околоплодными водами
Эмболия околоплодными водами представляет собой клинический синдром, характеризующийся гипоксией, артериальной гипотензией и коагулопатией в результате попадания фетальных антигенов в кровоток матери.
Эмболия амниотической жидкостью является редким акушерским заболеванием, по оценкам, от 2 до 6 случаев на 100 000 беременностей. Обычно он развивается на поздних сроках беременности, но также может возникать в конце первого или второго триместра беременности.
Хотя оценки смертности сильно различаются (примерно от 20% до 90%), этот синдром явно представляет значительный риск, и среди женщин, которые внезапно умирают во время родов, эмболия амниотической жидкостью является одной из наиболее вероятных причин (1 Материалы, общие ссылки Эмболия амниотической водой: клинический синдром, характеризующийся гипоксией, артериальной гипотензией и коагулопатией как следствие попадания фетальных антигенов в кровоток матери. Амниотическая эмболия. Подробнее). Выживание зависит от ранней диагностики и своевременного лечения.
Общие справочные материалы
1. Кларк С. Л.: Эмболия околоплодными водами. Obstet Gynecol 123:337-348, 2014 doi: 10.1097/AOG.0000000000000107.
Патофизиология
Устоявшийся термин «эмболия» околоплодными водами подразумевает, прежде всего, механическое обструктивное нарушение, как это бывает при тромбоэмболии или газовой эмболии. Однако, поскольку амниотическая жидкость полностью растворима в крови, она не может вызвать закупорку. Кроме того, небольшое количество фетальных клеток и тканевого вещества, которое может попасть в кровоток матери с амниотической жидкостью, слишком мало, чтобы вызвать механическую обструкцию легочных сосудов, достаточную для выраженных гемодинамических изменений, наблюдаемых при этом синдроме.
Вместо этого в настоящее время считается, что фетальные антигены активируют противовоспалительные медиаторы во время родов, которые запускают неконтролируемый воспалительный каскад и высвобождение вазоактивных веществ (например, норадреналина), подобно тому, что происходит при синдроме системного воспалительного ответа (SIRS) при сепсисе и септический шок Сепсис и септический шок Сепсис представляет собой клинический синдром опасной для жизни дисфункции органов, вызванной нерегулируемым ответом на инфекцию. Септический шок является критическим. Прочитайте больше.
Поскольку контакт матери с фетальными антигенами во время родов является обычным явлением, неясно, почему у немногих женщин развивается эмболия амниотической жидкостью. Считается, что некоторые фетальные антигены, вероятно, взаимодействуют в различных количествах с неизвестными факторами материнской восприимчивости.
Факторы риска
Многие факторы связаны с повышенным риском эмболии околоплодными водами, но данные противоречивы. Как и в случае воздействия антигена на плод, многие факторы риска стали обычными или, по крайней мере, гораздо более вероятными, чем эмболия амниотической жидкостью, и нет четкого патофизиологического понимания того, почему только у некоторых женщин с факторами риска развивается эмболия амниотической жидкостью. Однако обычно считается, что риск повышен при следующих условиях:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4