Врожденная пневмония, вызванная кишечной палочкой

Пневмония, вызванная Escherichia coli

За последнее десятилетие ЗПА, вызванные Escherichia coli, стали более частыми. Заболевание чаще встречается у пожилых людей с хроническими заболеваниями.

Этиология и патогенез [править]

Предрасполагающими факторами являются бронхолегочная патология, сахарный диабет, хроническая почечная и сердечная патология, новообразования.

Клинические проявления [править]

Начало заболевания напоминает ВП Фридлендера: острое начало, озноб, высокая лихорадка, одышка, боль в плевре. Но в отличие от крупозной ЛЭ, вызванной клебсиеллами, мокрота у этих больных сразу имеет гнойный характер. Редко – кровохарканье. Больные обычно возбуждены, нередко отмечается помрачение сознания.

Кишечная палочка

Этой статьей мы начинаем рассмотрение представителей микробиологического мира, с которыми чаще всего встречаемся в повседневной клинической практике, и темой сегодняшнего разговора станут кишечные палочки, также известные как кишечная палочка (E. coli).

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационный и познавательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских советов: клинический фармаколог – врач только и исключительно для врачей.

Автор: Трубачева Е. С., врач – клинический фармаколог

Этой статьей мы начинаем рассмотрение представителей микробиологического мира, с которыми чаще всего встречаемся в повседневной клинической практике, и темой сегодняшнего разговора станут кишечные палочки, также известные как кишечная палочка (E. coli).

Актуальность обсуждения этого микроорганизма заключается в том, что кишечная палочка является рекордсменом по созданию проблем как для пациентов, так и для медицинского персонала стационаров и амбулаторно-поликлинических служб. Хуже ее только клебсиелла, но об этом позже. При этом кишечная палочка не летает по воздуху и не имеет ног для самостоятельного передвижения, а заражение почти всегда является «болезнью грязных рук». С патологией, вызванной этим возбудителем, больной может обратиться к любому врачу, а медперсонал может занести кишечную палочку любому больному с одной лишь разницей: это будет не красивое дикое животное, убитое обычным амоксициллином, а особь, вооруженная для кости, зубы, способные очень эффективно совершить самоубийство. А именно.

E. coli относится к типичным представителям семейства Enterobacteriaceae, являясь грамотрицательной, факультативно-анаэробной бактерией в составе нормальной микрофлоры кишечника человека. Но он сразу же становится патогенным, покинув свою обычную среду обитания, хотя некоторые штаммы патогенны и для желудочно-кишечного тракта. То есть кишечная палочка относится к кишечным комменсалам, кишечным патогенам и внекишечным патогенам, каждый из которых мы кратко обсудим.

Штаммы кишечной палочки, которые действуют как кишечные патогены и встречаются чаще других, включают:

  1. Серотипный штамм O157:H7 (STEC O157) или так называемый энтерогеморрагический штамм кишечной палочки, являющийся причиной 90% случаев геморрагического колита и 10% случаев гемолитико-уремического синдрома. Бывает довольно часто, и если вы работаете в больницах планового ухода, то это один из обязательных анализов для принятия решения о госпитализации, поэтому так или иначе на слуху. Проблема заражения этим возбудителем связана с употреблением плохо термически обработанных пищевых продуктов и передачей штамма контактным путем, то есть через руки.
  2. Второй крайне опасный высокопатогенный штамм кишечной палочки О104:Н4, вызвавший эпидемию в Германии в 2011 г с высокой смертностью среди больных пищевыми токсикоинфекциями вследствие развития гемолитико-уремического синдрома. Если помните, это была очень шумная история с закрытием границ для испанских огурцов, потом для всей плодоовощной продукции от Европы до России, пока искали хоть один источник, без упоминания виновника тех событий. В конечном итоге виноваты были листья салата, которые поливались водой с признаками фекального загрязнения, а затем ростки, которые также поливались водой, зараженной фекалиями. Так мы придумали специфический штамм кишечной палочки – O104:H4, который после дезинфекции антибиотиком, выплескивает эндотоксин, вызывая гемолиз и острую почечную недостаточность. Как следствие, массовая смертность больных, получавших лечение антибиотиками.

Тот же штамм был позже обнаружен во время вспышки ИТП в Финляндии, но в то время пациентов с диареей больше не лечили бактерицидными антибиотиками до тех пор, пока не были получены микробиологические результаты, и ситуация не была пресечена в зародыше.

И третий громкий случай (для нашей страны) — массовое заболевание школьников из Санкт-Петербурга в Грузии, где также был обнаружен этот штамм (пресс-релиз Роспотребнадзора об этом случае здесь).

Когда кишечная палочка является внекишечным патогеном? Почти всегда, когда он находится за пределами своей обычной среды обитания.

  1. Заболевания мочевыводящих путей. Здесь E. coli является абсолютным лидером и играет заметную роль в развитии:
  • Острый цистит
  • Пиелонефрит
  • Абсцессы почек и
  • Простатит

Этот факт объясняется близким анатомическим расположением двух систем и недостатками личной гигиены, что позволяет сразу на этапе эмпирической терапии указанных заболеваний назначать препараты, активные в отношении кишечной палочки.

  1. Заболевания желудочно-кишечного тракта:
  • Диарея путешественника
  • Внутрибрюшные абсцессы и перитониты, чаще вторичного характера (перфорация кишечника в результате первичного заболевания или при дефектах хирургического вмешательства)
  1. Инфекции центральной нервной системы у сильно ослабленных больных, приводящие к развитию менингита. Встречается в основном у пожилых людей и новорожденных. Также при внутрибольничном заражении менингит может развиться в результате плохой обработки рук медицинского персонала перед операцией или перевязками.
  2. Инфекции кровотока, а именно сепсис, как продолжение развития заболеваний мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей вследствие метастазирования очага инфекции. Чрезвычайно трудно поддается лечению, особенно при внутрибольничных штаммах, летальность чрезвычайно высока.
  3. Инфекции кожи и мягких тканей в результате раневых инфекций после вмешательств на органах брюшной полости.
  4. Внутрибольничная пневмония, вызванная резистентными штаммами кишечной палочки, целиком связана с дефектами ухода за больными и фактором чистоты, а точнее ее отсутствием, со стороны медицинского персонала или членов семьи, ухаживающих за ними. Элементарно доказан факт внутрибольничного инфицирования, что будет наглядно продемонстрировано в следующем разделе.
  5. Послеродовой эндометрит (и не только). Мы вынуждены упомянуть и об этой патологии, так как заражение кишечной палочкой происходит все чаще, а особой боевой готовности нет. В результате можно много пропустить антибактериальную терапию, и в итоге прийти к удалению органа из-за неэффективности антибактериальной терапии. Более позднее, чем обычно, прибытие и более агрессивный, чем обычно, курс могут навести на мысль. Дальнейшее обследование прианальной области также может привести к вероятности развития такой инфекции.

(вторая часть) Практические вопросы диагностики и лечения.

Когда мы можем заподозрить, что у нас есть пациент с инфекцией Escherichia coli?

  • Пациенты с диареей, приехавшие в отпуск и все же смогли прийти на прием (диарея путешественников или энтеротоксигенные штаммы кишечной палочки).
  • Больным со всеми заболеваниями мочевыделительной системы, в том числе беременным, но строго при наличии симптомов (бессимптомную бактериурию не лечить, иначе она разовьет резистентные штаммы и создаст проблему вам, женщине и родильному дому в будущем).
  • В стационаре: внутрибольничная пневмония, послеоперационный менингит, перитонит, сепсис и др., носящие вторичный характер.

Только микробиологическое исследование может полностью подтвердить или исключить кишечную палочку из числа возбудителей. Конечно, в современных условиях микробиология уже становится почти эксклюзивом, но мы пришли учиться и учиться нужно на правильных примерах, поэтому ниже будет рассмотрен ряд антибиотикограмм, сделанных автоматизированными системами тестирования. Вдруг вам повезет, и в вашем медицинском учреждении уже все есть или скоро будет, и вы уже умеете со всем работать?

Если читать этот цикл по порядку, то в базовом разделе по микробиологии была представлена ​​серия антибиотикограмм некоего микроорганизма в разрезе повышения антибиотикорезистентности, и это была наша сегодняшняя героиня: кишечная палочка.

  1. Начнем с дикого и чрезвычайно симпатичного штамма кишечной палочки, который живет в кишечнике и обеспечивает синтез витамина К. Его обнаруживают амбулаторные врачи у пациентов с инфекциями мочевыводящих путей или у госпитализированных пациентов, не получавших антибиотики около года. И именно эту чувствительность мы имеем в виду, когда назначаем эмпирическую антибактериальную терапию
  • Как видите, животное чувствительно абсолютно ко всему, и именно это и происходит, когда можно свободно пользоваться табличными материалами справочников или клинических рекомендаций, так как механизмов сопротивления нет вообще.
  1. Если в ваши руки попал больной, который в течение последних полугода лечился антибиотиками пенициллинового ряда, то антибиотикограмма может выглядеть так.

Если указанная кишечная палочка оказалась внекишечным возбудителем, а у Вас беременная и ИМП (самый частый случай), то надо преодолеть пенициллинорезистентность, т е подавить активность пенициллиназ. Соответственно, высокую эффективность продемонстрируют препараты с ингибиторами бета-лактамаз, чаще всего амоксициллин/клавуланат, как наиболее безопасные и эффективные. Единственное, следует предупредить пациента, что антибиотикоассоциированная диарея может развиться в результате раздражения рецепторов кишечника.

  1. Отдельно хотелось бы обратить внимание на следующий штамм кишечной палочки, как на типичного обладателя бета-лактамаз расширенного спектра действия. И чаще всего эти БЛРС возникают в результате неустанного применения цефалоспоринов третьего поколения и их весьма специфического представителя: цефтриаксона.

В каких ситуациях мы можем увидеть (или подумать) о таком звере:

  • Сам пациент говорит, что получал цефтриаксон в промежутке 6 месяцев
  • Пациент был переведен из другой больницы (хотя там можно найти следующее изображение)
  • Больной ничего не получал, и вообще не ложился в стационар, но возбудитель вышел из рук медперсонала, вызвав внутрибольничную инфекцию
  • И самый простой случай: посев был взят на фоне терапии цефтриаксоном
  • Помните, что перед вами больной, носитель возбудителя, который может передаваться и создавать серьезную опасность для жизни более слабого. Поэтому и персонал, и сам пациент должны строго соблюдать санитарные правила, чтобы избежать перевода.
  • Что лечить? Так как один ингибитор бета-лактамаз здесь уже не работает, БЛРС прекрасно их уничтожают, выбор будет невелик, и этот выбор лучше сделать специально подготовленному специалисту, клиническому фармакологу, так как в данной ситуации не только данные о чувствительности и резистентности, но и МПК возбудителя, например. Не говоря уже о факторе фармакодинамики и локализации очага инфекции.
  • Если препарата нет или он специально не обучен, то лечим по клиническим рекомендациям для соответствующей нозологии в разделе «препараты резерва». Не мешало бы обсудить ситуацию с бактериологом клинической лаборатории, который делает вам посев.
  1. Один из худших вариантов, который вы можете увидеть

Такой больной к вам не придет сам, его не будет обслуживать амбулаторно-поликлиническая служба, это абсолютно госпитализированные больные, а если и привезут, то только из другого лечебного учреждения. В большинстве случаев это пациенты, находящиеся в реанимации или отделениях реанимации, а указанный возбудитель носит 100% внутрибольничный характер.

И это всегда будет ятрогенная травма в результате недостаточной гигиены рук персонала или манипуляций с инструментами. Вы можете возразить: «А как же тяжелый перитонит?». Отвечу, что для тяжелого перитонита без дефектов ухода наиболее характерна деформация на третьей фигуре, так как для того, чтобы такой зверь вырос, тяжелому перитониту не хватит здоровья, успеет сдохнуть от осложнений, а Э coli сама на ногах ходить не может, мы их только с плохо вымытыми перьями носим, ​​а доказать это элементарно, так как точно такие же штаммы будут высеваться при плановых проверках эпидемиологической службы.

  • Для искоренения такого возбудителя требуется не только отдельно подготовленный специалист и аптека со всем набором препаратов в резерве, но и кропотливая работа эпидемиологической службы, так как такой больной должен быть изолирован в отдельном помещении, но в комната изоляции. (не подумайте, ерунда, при правильной организации эти вещи вполне реальны) с проведением карантинных мероприятий, так как основная проблема с появлением этого вида возбудителя заключается в том, что они очень быстро распространяются по всему зданию (или больнице, если корпуса не изолированы) и оплодотворяют всех и вся, нанося вред другим больным, ослабленным тяжелой болезнью и заселяя кишечник всего медперсонала.
  • И еще одно крайне гнусное свойство таких возбудителей заключается в том, что они способны к горизонтальной передаче механизмов резистентности с другой флорой семейства Enterobacteriaceae, и даже если избавиться от кишечной палочки, их подруга клебсиелла может обернуться неприятным сюрпризом, вызывая дальнейший ущерб и, фактически убивая пациента. Полностью избавиться от этих возбудителей невозможно, для этого необходимо избавиться от медицинского персонала как от основных носителей, но возможно контролировать их – меры подробно описаны в действующем СанПиН 2.1.3.2630-10. Итак, при обнаружении такого возбудителя речь пойдет не только о лечении больного, у которого он обнаружен, но и о принятии мер по предотвращению заражения всех остальных больных (а это, напомню.
  1. Наконец, необходимо упомянуть панрезистентную кишечную палочку, обладающую широким спектром механизмов резистентности. На антибиотикограмме будет сумма R, а МИК возбудителей превысят все возможные потолки. К счастью для автора, с таким зверем она еще не сталкивалась, что связано с наличием функционирующей системы наблюдения, поэтому изображения не будет, хотя это легко представить. Такие больные, если кишечная палочка оказывается возбудителем, а не колонизатором (мало ли из чьих рук она, например, попала в рану), к сожалению, почти не выживают, так как изначально крайне тяжело от с соматической точки зрения, и кишечная палочка обычно подводит черту к их существованию на бренной земле.
  • Предотвратить развитие такой, не побоюсь этого слова, бестии в ваших больницах, а в случае ее появления направить эпидемиологическую службу на очистку рук и поверхностей от данного вида инфекции, что возможно только при наличии достаточного количества расходные материалы, перчатки и дезинфицирующие средства.

А теперь подведем итоги нашего непростого разговора:

  • E coli является очень серьезным патогеном, и его нельзя недооценивать. Ваши типы также должны быть четко ориентированы.
  • В первую очередь мы думаем об этом при лечении инфекций мочевыводящих путей, особенно у беременных.
  • Если у нас больной с признаками кишечной инфекции, то подход к антибактериальной терапии должен быть сугубо индивидуальным, а если позволяет состояние, то и никаких антибиотиков до получения микробиологического результата. Если не позволяет, то должно быть бактериостатическим.
  • Мы никогда не лечим только анализ, и даже микробиологическое заключение, мы всегда лечим больного со всем комплексом его симптомов и синдромов. Но микробиология помогает решить обе задачи дифференциальной диагностики, позволяя отделить безусловного возбудителя от мирно живущего комменсала.
  • Микробиологическая диагностика имеет жизненно важное значение как для подтверждения самого возбудителя, так и для выбора необходимого антибиотика
  • В случае выявления резистентных и панрезистентных возбудителей, помимо лечения самого больного, в полной мере должна привлекаться эпидемиологическая служба лечебного учреждения

Подводя итог вышесказанному, как бы оскорбительно это ни звучало, можно сказать, что инфекции кишечной палочки почти всегда являются «болезнью грязных рук» и индикатором микробиологических проблем. И одна из серьезных проблем лечебно-профилактической службы, так как они всеми силами не смогут полностью ликвидировать очаг заражения, так как он есть буквально у всех нас, и только соблюдение санитарных правил и санитарное просвещение работа может существенно способствовать замедлению развития вышеуказанных заболеваний.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector