Бактериальный менингит, не классифицированный в других рубриках

Бактериальный менингит, не классифицированный в других рубриках

Бактериальный менингит: причины, диагностика, лечение, профилактика

Этиология бактериального менингита. Возбудителями менингита могут быть различные бактерии в зависимости от возраста и преморбидного анамнеза.

Клинические признаки бактериального менингита. Классически менингит характеризуется гипертермией, головной болью, светобоязнью и ригидностью затылочных мышц. Иногда наблюдаются рвота и диарея. Обратите внимание на прогрессирующее ухудшение сознания. Вышеуказанные признаки присутствуют не всегда, особенно у пожилых больных и новорожденных, заболевание может развиваться атипично.

У новорожденных набухание родничка свидетельствует о повышении внутричерепного давления. Отит и синусит (у пожилых больных), вызванные пневмококковой инфекцией, могут осложняться развитием менингита.

Осложнения бактериального менингита. Менингит, вызванный гемофильной инфекцией, осложняется возвратным тифом, гидроцефалией, судорогами и глухотой. Осложнения менингита, вызванного Neisseria meningitides, включают глухоту, умственную отсталость, некроз кожи и реактивный артрит. При правильном лечении смертность от менингита, вызванного Н influenzae и Н менингитом, не превышает 5%.

При позднем диагностировании N-менингитного менингита развивается септицемия, быстро приводящая к смерти больного. Основными последствиями менингита, вызванного Streptococcus pneumoniae, являются глухота, параличи черепных нервов и гидроцефалия с высокой смертностью (> 20%).

Диагностика бактериального менингита. Исследуемый материал – кровь, спинномозговая жидкость (окраска по Граму, окраска по Цилю-Нильсену, китайская тушь). Методы диагностики: определение антигена, молекулярно-генетический метод, бактериологическое исследование, общий и биохимический анализы крови. При бактериальном менингите наблюдают увеличение количества лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов), снижение уровня глюкозы, повышение уровня белка в спинномозговой жидкости.

Туберкулезный менингит характеризуется увеличением содержания лимфоцитов, белков, снижением концентрации глюкозы в спинномозговой жидкости. Во время пункции измеряют ликворное давление.

Лечение бактериального менингита. Неонатальный менингит, чаще всего вызываемый Escherichia coli, стрептококками группы B и Listeria spp., лечится цефотаксимом, аминогликозидами и ампициллином (при наличии Listeria). При менингите, вызванном бактериями рода Haemophilus, рекомендуется цефотаксим, в то время как Neisseria meningitidis чувствительна к пенициллину.

При выделении резистентных к пенициллину штаммов S pneumoniae назначают цефотаксим, при развитии резистентности к цефалоспоринам возможно добавление ванкомицина. Амфотерицин В и 5-флюцитозин используются при криптококковом менингите, а рифампицин, пиразинамид, изониазид и этамбутол — при туберкулезном менингите (см рисунок в главе 17). Для выбора оптимального препарата при менингите, возникшем в результате шунтирования, необходимо идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к антибактериальным средствам.

Профилактика бактериального менингита. Капсульная полисахаридная вакцина эффективна для профилактики менингита, вызванного N-менингитами серогрупп A, C и W135, но не серогруппы B (наиболее распространенная причина менингита в Великобритании). Достаточно эффективны конъюгированные вакцины против H influenzae и N meningitidis серогруппы С. Следует отметить, что антимикробную профилактику (ципрофлоксацин или рифампин) должны проводить все лица, находящиеся в тесном контакте с больными менингококковым и гемофильным менингитом, особенно в домашних условиях.

Более подробное обсуждение бактериального менингита см в нашей неврологической статье «Бактериальный менингит”.

Вирусный менингит. Причиной менингита и энцефалита могут быть энтеровирусы, арбовирусы, а также эпидемический паротит, простой герпес, грипп, реже краснуха или Эпштейн-Барр. Вирусный менингит характерен для полиомиелита. Больные жалуются на головную боль, светобоязнь, лихорадку, ригидность затылочных мышц. Исследуемый материал – глоточная слизь, ликвор, кал (для вирусологических и серологических исследований). При исследовании спинномозговой жидкости обнаруживают увеличение количества лимфоцитов, незначительное повышение концентрации белка, нормальный уровень глюкозы. Лечение обычно симптоматическое; большинство пациентов полностью выздоравливают самостоятельно в течение нескольких дней.

Менингит – симптомы и лечение

Что такое менингит? О причинах возникновения, диагностике и методах лечения мы поговорим в статье доктора Павла Андреевича Александрова, инфекциониста с 14-летним стажем.

Статью доктора наук Павла Андреевича Александрова подготовили литературный редактор Елена Бережная, научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Инфекционный менингит (Вирусный менингит) — это комбинированная группа острых, подострых и хронических инфекционных заболеваний, вызываемых различными видами патогенных микроорганизмов (вирусы, бактерии, грибы, простейшие), которые в условиях специфической резистентности организма вызывают поражение оболочек головного и спинного мозга, проявляющиеся в выраженном синдроме раздражения мозговых оболочек, выраженном интоксикационном синдроме и всегда с потенциальной угрозой для жизни больного.

Причины возникновения

Инфекционный менингит может быть первичной патологией (развивающейся как самостоятельная нозологическая форма) или вторичной (развивающейся как осложнение другого заболевания). Причиной инфекционного менингита являются патогенные микроорганизмы, которые в условиях специфической резистентности организма повреждают оболочки головного и спинного мозга.

• Аутоиммунное воспаление (системная красная волчанка, ревматоидный артрит);
• Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и антибиотиков;
• Разрыв кисты головного мозга;
• Онкология;
• Травмы головного и спинного мозга;
• Операция на мозге.

Пути заражения

Хотелось бы ответить на популярный вопрос читателей и интернет-пользователей: каков риск заражения больного? Можно ли находиться рядом с больным без особого риска развития менингита? Ответ достаточно прост: поскольку менингит представляет собой комбинированную группу заболеваний, вызываемых различными инфекционными агентами, риск заражения будет зависеть от этиологии менингита, а вероятность развития менингита зависит от возможностей иммунной системы человека. Другими словами, чтобы знать, есть ли риск, необходимо знать, какой микроорганизм вызвал менингит у больного и каковы защитные иммунные возможности других.

В зависимости от вида менингита различаются формы инфекции и механизмы возникновения заболевания. В отношении инфекционного менингита можно указать очень широкое географическое распространение с тенденцией к увеличению очагов заболевания на Африканском континенте (менингококковый менингит), более частым развитием болезни у детей и увеличением заболеваемости в холодное время года (вирусный менингит как осложнение ОРВИ). Передача инфекции часто происходит воздушно-капельным путем [3][5][6] .

Факторы риска

• У детей до месяца повышенный риск сохраняется до пяти лет;
• Члены команд с высокой плотностью сотрудников;
• Пациенты, перенесшие манипуляции в головном мозге;
• Медицинские работники, особенно микробиологи;
• Путешественники;
• Люди с иммунодефицитом.

Если вы испытываете подобные симптомы, обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением, это опасно для вашего здоровья!

Симптомы менингита

Клиническая картина менингита

Довольно характерны при менингите (и в особенности при менингококковом процессе) признаки вовлечения в патологический процесс мозговых оболочек (менингеальные синдромы).

Все признаки менингита можно разделить на группы:

• Явления гиперестезии (усиления) чувствительности органов чувств: усиление боли при ярком свете (светобоязнь), громких звуках (гиперакузия);
• Интоксикационный синдром: слабость, апатия, упадок сил, ломота в теле, отсутствие аппетита, тошнота и рвота;
• Краниофасциальные болевые явления – напр. Анкилозирующий спондилоартрит (боль при перкуссии по ходу скуловой дуги), р. Менделя (боль при надавливании в наружном слуховом проходе) и др.;
• Тоническое напряжение – скованность затылочных мышц, то есть невозможность приведения головы больного к груди, поза «пойнтера» (голова запрокинута, руки и ноги к животу), напр. Кернига (трудность разгибания ног после их сгибания в коленных и тазобедренных суставах и др);
• Патологическое нарушение брюшных и сухожильных рефлексов (чаще их резкое снижение) [4] .

Отдельно заслуживает упоминания специфическое проявление, сходное с симптомами менингита, но не являющееся таковым и не имеющее ничего общего с патогенезом истинного менингита – менингизм или менингеальный синдром. В большинстве случаев развивается вследствие механического или интоксикационного воздействия на мозговые оболочки при отсутствии воспалительного процесса. Прекращается при устранении провоцирующего воздействия, в ряде случаев дифференциальная диагностика возможна только при проведении специальных исследований [3] .

Симптомы менингита у детей

Менингит у детей развивается чаще и протекает тяжелее, чем у взрослых. Иногда, когда они больны, бессознательные дети хватаются за голову и кричат. Такой крик называется гидроцефалией, он вызывается резким повышением внутричерепного давления.

Патогенез менингита

Разнообразие возбудителей и индивидуальные особенности особей в человеческой популяции обуславливают достаточно выраженную изменчивость форм и проявлений менингита, опасность заражения окружающих людей, поэтому в данной статье мы остановимся на наиболее важных формах заболеваний и их возбудителей в социальном плане.

Менингококковый менингит всегда является острым (острым) заболеванием. Вызывается менингококком Вексельбаума (грамотрицательная бактерия, неустойчивая во внешней среде, при температуре 50 градусов Цельсия погибает в течение 5 минут, УФ-излучение и 70% спирт убивают практически мгновенно). Источником распространения инфекции является больной человек (в том числе менингококковый назофарингит) и бактерионоситель, передача происходит воздушно-капельным путем.

Место введения (ворота) — слизистая оболочка носоглотки. В подавляющем большинстве случаев инфекционный процесс не развивается или развиваются местные формы заболевания. При преодолении менингококком местных противоинфекционных барьеров происходит гематогенное распространение инфекции и возникает генерализованная менингококковая инфекция, в том числе с развитием менингококкового менингита, при отсутствии адекватного лечения заканчивающаяся более чем в 50% случаев летальным исходом. В патогенезе заболевания токсины выделяются после гибели бактерий в кровоток, повреждения стенок сосудов, что приводит к нарушениям гемодинамики, кровоизлияниям в органы и глубоким нарушениям обмена веществ. Отмечается гиперирритация оболочек головного мозга.

Латентный период заболевания составляет от 2 до 10 дней. Начало резкое (даже правильнее, самое резкое). В первые часы болезни отмечают резкое повышение температуры тела до 38,5° и выше, выраженную вялость, слабость, боли в периорбитальной области, снижение аппетита, острую головную боль. Характерным признаком головной боли является постоянное нарастание ее интенсивности, боль носит разлитой характер без четкой локализации, взрывной или давящий характер, причиняющий больному настоящие мучения. На высоте головной боли вспыхивает рвота без предшествующей тошноты, без облегчения. Иногда у больных с тяжелым неконтролируемым течением, преимущественно у детей, находящихся в бессознательном состоянии, наблюдается неудержимый плач, сопровождающийся сдавливанием головы руками — т н. ” Степень нарушения сознания может колебаться от сонливости до комы, при отсутствии лечения смерть может наступить в любой момент. В течение 2-3 дней нарастает выраженность симптомов, могут появиться галлюцинации и бред. Степень нарушения сознания может колебаться от сонливости до комы, при отсутствии лечения смерть может наступить в любой момент.

Туберкулезный менингит – медленно развивающаяся патология. Он в основном вторичный, развивающийся при уже имеющемся туберкулезном процессе других органов. Имеет несколько периодов развития, постоянно развивающихся на протяжении длительного периода времени:

1 продромальный (до 10 дней, характеризуется легкими симптомами недомогания)

2 сенсомоторное раздражение (с 8 по 15 сутки, появление начальных общемозговых и слабых менингеальных проявлений)

3 парезы и параличи (обращает внимание с 3 недель от начала инфекционного процесса в виде изменений и потери сознания, нарушения глотания, речи).

Вначале отмечается умеренное повышение температуры тела без скачков и резких подъемов, вполне терпимые малоинтенсивные головные боли, хорошо купирующиеся приемом обезболивающих средств. В дальнейшем головные боли усиливаются, присоединяются тошнота и рвота. Неизменным признаком туберкулезного менингита является подъем температуры, лихорадка, причем цифры и продолжительность могут варьировать от субфебрильных до ажитированных значений. Постепенно, с конца второй недели, появляются и медленно нарастают симптомы дезориентации, ступора, заканчивающиеся глубокой «тяготой» больного, ступором и комой. Развивается дисфункция тазовых органов, боли в животе. Менингеальные симптомы также развиваются постепенно, а истинно классические симптомы (поза

Герпетический менингит чаще всего вызывается вирусами простого герпеса 1 и 2 типа, вирусом ветряной оспы и развивается на фоне ослабления организма при ОРВИ или выраженной иммуносупрессии, в т. ч. СПИД. Делится на первичную (когда процесс развивается при первичном заражении вирусом) и вторичную (реактивация инфекции на фоне снижения иммунитета). Всегда острое заболевание, первичные проявления зависят от предшествующего преморбидного анамнеза. Чаще на фоне имеющихся ОРВИ, герпетических высыпаний периоральной области и половых органов возникает сильная головная боль разлитого характера, усиливающаяся со временем, рвота, которая не приносит облегчения. Все это может происходить на фоне умеренной или высокой лихорадки, слабо выраженных менингеальных симптомов. Часто связано с поражением головного мозга, в таких случаях психические расстройства (чаще агрессия), галлюцинации, дезориентация, генерализованные судороги возникают на 3-4-й день. При адекватном лечении прогноз обычно достаточно благоприятный, при отсутствии адекватного лечения в условиях измененной иммунологической резистентности возможны летальный исход или стойкие резидуальные явления [2] .

Связь с синуситом. Если не лечить, синусит может привести к расплавлению костей в пазухах. Через них гной попадает в мозговые оболочки, и развивается менингит.

Классификация и стадии развития менингита

1. По этиологическому фактору (прямой возбудитель)

• Вирусные (энтеровирусные, герпесвирусные, вызванные вирусом энцефалита, респираторным вирусом, вирусом эпидемического паротита и др.)
• Бактериальные (менингококковые, пневмококковые, вызванные гемофильной палочкой, микобактериями туберкулеза, листериозом и др.)
• Паразит (амебный, токсоплазматический, малярийный плазмодий и др.)
• Грибы (грибы рода Candida, криптококки)
• Смешанная этиология

2. По преимущественному течению воспалительного процесса:

4. По локализации, степени тяжести, клиническим формам и др. [4]

Осложнения менингита

Чем опасен менингит

Осложнения, наблюдаемые при менингитах менингококковой природы (реже при других формах менингита), бывают ранними и поздними, связанными как с поражением нервной системы, так и других отделов организма.

• Отек и отек головного мозга (в короткие сроки резко нарастают проявления интоксикации, нарастают мозговые расстройства, появляется временное психомоторное возбуждение с последующей полной потерей сознания, судорогами, угасанием корнеальных рефлексов. Появляется отек легких, нарастает затруднение дыхания, тахикардия, уменьшается выраженность менингеальных синдромов, смерть наступает от паралича дыхательного центра);
• Инфекционно-токсический шок (чаще при генерализованном поражении, менингококкемии, быстром повышении температуры тела, нарастании геморрагического синдрома с последующим литическим снижением температуры. Усиление болей в мышцах и суставах, чувство холода, учащение пульсовых нитей, холодный и липкий пот, одышка с нарастанием острой почечной недостаточности, снижение артериального давления, судорожный синдром. При отсутствии адекватного лечения приводит к смерти больного;
• Острая надпочечниковая недостаточность (п. Уотерхауза-Фридериксена – резкое падение АД);
• Неспецифическое поражение органов (миокардит, артрит, эпилепсия, паралич, кровотечение и др.). [4][5][6] .

Устранение осложнений менингита

Тяжелые и опасные для жизни осложнения менингита лечат в отделениях интенсивной терапии под постоянным наблюдением медицинского персонала [4]. Терапия подбирается врачом индивидуально, в зависимости от состояния пациента.

Диагностика менингита

Когда следует обратиться к врачу

Необходимо немедленно обратиться к инфекционисту при появлении симптомов менингита: ломоты в теле, мышцах и суставах, высокой температуре, тошноте, рвоте и головной боли, которая усиливается при ярком свете и громких звуках. Особенно внимательно следует относиться к своему статусу после посещения африканских стран [11] .

Подготовка к посещению врача

Для посещения инфекциониста специальной подготовки не требуется. Наоборот, при подозрении на менингит не стоит затягивать с визитом к врачу, в такой ситуации необходимо действовать быстро.

Первичный диагностический поиск включает в себя опрос и осмотр у инфекциониста и невролога.

Опрос

• Какие страны посетил больной;
• Если у вас был контакт с инфекционными больными;
• Какими заболеваниями он страдает, перенес ли он травмы и операции;
• Какие лекарства используются;
• Есть ли температура, каков характер головной боли, где она локализуется;
• Когда появились первые симптомы и если больной занимался самолечением.

Спинномозговаяпункция

При подозрении на возможный менингит основным диагностическим исследованием является люмбальная пункция. Он включает введение полой иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночника. Целью данного исследования является уточнение вида, свойств и характера изменений ликвора, выявление возможных возбудителей и способов лечения данного вида менингита.

В зависимости от этиологического агента, вызвавшего менингит, различаются свойства ликвора, основные его виды и характеристики описаны ниже:

1. Бактериальный менингит (включая менингококковый менингит):

• Щелок высокого давления (более 200 мм водяного столба)
• Образующаяся жидкость зеленовато-желтая, вязкая, со значительной диссоциацией клеточных белков, выходит медленно
• Высокое содержание клеток (нейтрофильный плеоцитоз 1000/мкл и выше)
• Повышение уровня белка 2-6 г/л и более
• Снижение уровня хлоридов и сахара

• Давление цереброспинальной жидкости в норме или незначительно повышено
• Прозрачный ликвор, вытекающий в уколе 60-90 капель в минуту
• Количество клеточных элементов в спинномозговой жидкости (цитоз) менее 800 в мкл
• Концентрация белка до 1 г/л ниже
• Глюкоза в пределах нормы

• Умеренное повышение давления ЦСЖ
• На вид прозрачная, иногда опалесцирующая пленка
• Умеренное количество клеток (до 200 в мкл, в основном лимфоциты)
• Белок повышен до 8 г/л
• Глюкоза и хлориды снижаются

Лабораторные анализы

Помимо определения физико-химических свойств ЦСЖ сегодня широко используются методы выделения и идентификации возбудителя заболевания, что может сыграть решающую роль в терапии и прогнозе. Наиболее значимыми являются посев нативной ликвора на питательные среды (поиск бактериальных, грибковых возбудителей), ПЦР ликвора (полимеразная цепная реакция) для выявления нуклеиновых кислот возбудителя, ИФА (иммуноферментный анализ) ликвора, крови, мочи и др y с целью определения антигенов и антител возможных возбудителей менингита проводят микроскопию спинномозговой жидкости и носоглоточной слизи, клинический и биохимический анализы крови.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ)

МРТ головного мозга при менингите достаточно информативна [1][2][4] .

КТ в большинстве случаев не используется для диагностики менингита.

Неврологическое обследование

Менингит требует неврологического обследования. Он поможет выявить характерные признаки, например:

• Ригидность затылочных мышц: повышенный мышечный тонус и сопротивление при попытке двигаться;
• Симптом Кернига: затрудненное разгибание ноги;
• Симптом Лессажа: больной ребенок, поднятый под мышки, подтягивает ножки к животу и запрокидывает голову.

Лечение менингита

Главным и главным условием эффективной помощи больным менингитом является ранняя госпитализация и начало специфической этиотропной и патогенетической терапии! Поэтому при малейшем подозрении врача или фельдшера на менингит следует принять все возможные меры, чтобы как можно скорее доставить подозреваемого больного в инфекционный стационар и начать лечение; сомнения медицинских специалистов или самого больного в отношении диагноза и госпитализации следует признать необоснованными (опасными) и немедленно прекратить.

Устранение причины менингита

Этиотропная терапия (направленная на избавление от возбудителя) зависит от конкретной ситуации (проведенных исследований, врачебного опыта, алгоритмов) и может включать назначение антибактериальных препаратов, в том числе противотуберкулезных (при менингитах бактериальной, туберкулезной природы, неясности течения ситуация), противовирусные средства (при герпетическом менингите, других вирусных возбудителях), противогрибковые средства (при микозах). Преимущество отдается внутривенному введению препаратов под контролем состояния больного и периодическим контролем ликвора (контроль люмбальной пункции). [девять]

Симптоматическое лечение

Патогенетическая и симптоматическая терапия направлена ​​на прерывание звеньев патогенеза, усиление действия этиотропных средств и улучшение общего состояния больного. Это может включать использование гормонов, диуретиков, антиоксидантов, сосудистых средств, глюкозы и т. д. [8]

Противосудорожная терапия

При развитии судорожного синдрома применяют противосудорожную терапию. Это происходит в отделении интенсивной терапии (ОИТ).

Химиопрофилактика

Родственникам больного, проживающим с ним, для профилактики назначают лечение антибиотиками. Предпочтительным препаратом является ципрофлоксацин, альтернативой является цефтриаксон [12] .

Домашнее лечение: что можно и что нельзя делать

Самолечение при менингите недопустимо. При появлении симптомов заболевания следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Мифы и опасные заблуждения в лечении менингита

• «Менингококковые вакцины могут вызвать менингит или паралич». Заразиться менингитом от прививок невозможно; его побочные эффекты редки и включают покраснение или припухлость в месте инъекции, сохраняющиеся до двух дней.
• «Менингит не заразен». Болезнетворные микроорганизмы могут передаваться от человека к человеку. Если у больного диагностирован менингококковый менингит, людям, живущим с ним, обычно назначают антибиотики, а иногда и вакцинируют для профилактики.
• «Менингококковая инфекция опасна только для маленьких детей». Заболевание чаще всего встречается у детей в возрасте до одного года, но менингококковой инфекцией можно заразиться в любом возрасте.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при развитии менингита зависит от его возбудителя. При бактериальном менингите (с учетом того, что в 60% случаев это менингококковый менингит) прогноз всегда (даже в современных госпитальных условиях) очень серьезный: летальность может достигать 10-15%, а при развитии генерализованных форм менингококковая инфекция: до 27% [10]. Даже при благополучном исходе высок риск развития резидуальных (резидуальных) явлений, таких как умственная отсталость, парезы и параличи, ишемический инсульт и др.

Предугадать развитие тех или иных нарушений невозможно, можно лишь минимизировать их возникновение, своевременно обратившись к врачу и начав лечение. При вирусном менингите прогноз более благоприятный, в целом летальность не превышает 1% от всех случаев заболевания.

Профилактика. Вакцинация

Профилактика менингита включает специфические и неспецифические меры.

Неспецифическая профилактика менингита: здоровый образ жизни, укрепление иммунитета, соблюдение правил гигиены, использование репеллентов и др.

Специфическая профилактика направлена ​​на выработку иммунитета против некоторых возбудителей инфекционного менингита, это вакцинация, например, против менингококковой инфекции, пневмококка, гемофильной палочки. Вакцины более эффективны в детских группах, так как дети более подвержены развитию менингита, а вакцинация значительно снижает его заболеваемость [4][5] .

Диспансерное наблюдение

Сроки клинического наблюдения после перенесенного менингита зависят от его вида и тяжести, в среднем они составляют 2-3 года.

Эпидемиологический надзор

Большое значение в борьбе с менингококковым менингитом имеет эпидемиологический надзор. Это позволяет:

• Выявлять и подтверждать вспышки;
• Оценить факторы риска, инвалидность и смертность от заболевания;
• Контролировать развитие, распространение и устойчивость штаммов к антибиотикам;
• Оценить эффективность вакцинации [11] .

В России ее проводят Роспотребнадзор, Центры гигиены и санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН) и Федеральное медико-биологическое агентство (ФМБА).

Система определения инвалидности

Получение инвалидности возможно при тяжелом течении менингита, стойком снижении психических и физических функций, неблагоприятном клиническом и профессиональном прогнозе. Нетрудоспособность устанавливается бюро медико-социальной экспертизы после осмотра больного.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4