Гемолитические анемии

Гемолитические анемии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Гемолитическая анемия / наследственная гемолитическая анемия / приобретенная гемолитическая анемия / клинические данные / анализы крови / дифференциальный диагноз / лечение / гемолитические анемии / ПРИОБРЕТЕНИЕ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ / клиника ДИЛУД АНЕЙЛОДИС / ДИЛОДАРЕНТАС / ДИЛОДАРЕНТАС / ДИЛОДАРЕНТС / ДИЛОДАРЕНТА

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Богданов А. Н., Мазуров В. И.

На конференции представлены данные по диагностике, дифференциальной диагностике и лечению наиболее распространенных наследственных и приобретенных гемолитических анемий. Описаны этиология и патогенез, клинические особенности этих видов анемии, принципы лабораторной диагностики, современные методы лечения.

Похожие темы научных работ по клинической медицине, автор научной работы — Богданов А. Н., Мазуров В. И.

Hemolytic anemias

На конференции раскрывается информация о методах диагностики, дифференциальной диагностики и лечения наследственных и приобретенных гемолитических анемий. Описаны этиология и патогенез, клинические проявления при данном виде анемии, принципы лабораторной диагностики и современные методы лечения.

Текст научной работы на тему «Гемолитические анемии»

АН. Богданов, В. И. Мазуров Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Россия

А. Н. Богданов, В. И. Мазуров Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Россия

На конференции представлены данные по диагностике, дифференциальной диагностике и лечению наиболее распространенных наследственных и приобретенных гемолитических анемий. Описаны этиология и патогенез, клинические особенности этих видов анемии, принципы лабораторной диагностики, современные методы лечения.

Ключевые слова: гемолитическая анемия, наследственная гемолитическая анемия, приобретенная гемолитическая анемия, клинические данные, анализы крови, дифференциальный диагноз, лечение.

На конференции раскрывается информация о методах диагностики, дифференциальной диагностики и лечения наследственных и приобретенных гемолитических анемий. Описаны этиология и патогенез, клинические проявления при данном виде анемии, принципы лабораторной диагностики и современные методы лечения.

Ключевые слова: гемолитические анемии, наследственные гемолитические анемии, приобретенные гемолитические анемии, клиника, анализы крови, дифференциальный диагноз, лечение.

Гемолитическая анемия — группа анемий, вызванных повышенным разрушением эритроцитов вследствие уменьшения продолжительности их жизни. Первое сообщение о гемолитической анемии было сделано в 1871 г. CF Vanlair и JB Masius. Термин «гемолитическая анемия» был предложен У. Хантером в 1901 г.

Выделяют две основные группы гемолитических анемий:

1) наследственная гемолитическая анемия, связанная с нарушением: а) структуры мембраны эритроцитов (микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз и др.); б) активность ферментов эритроцитов (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.); в) строение или синтез гемоглобина (серповидноклеточная анемия, талассемия и др.);

2) приобретенные гемолитические анемии: а) иммунные; б) не имеет иммунитета.

Наследственные или приобретенные нарушения эритроцитов вызывают снижение их устойчивости к внешним воздействиям и уменьшение продолжительности жизни (обычно 100-120 дней). Гемолитическая анемия развивается при продолжительности жизни эритроцитов менее 15 дней, когда костный мозг не может адекватно компенсировать преждевременное разрушение эритроцитов.

В зависимости от механизма развития и локализации гемолиз подразделяют на интра-

Клеточный (наблюдается значительно чаще) и внутрисосудистый. Гемолиз может протекать постоянно или эпизодически (кризы).

При гемолитической анемии у больных появляются симптомы, характерные для всех видов анемии (усталость, общая слабость, одышка при обычной физической нагрузке, головокружение и др.), а также специфические признаки гемолиза: 1) желтушность кожи и видимых слизистых мембраны; 2) потемнение мочи (при внутрисосудистом гемолизе моча становится темно-коричневой или черной); 3) спленомегалия (более выражена при наследственной гемолитической анемии с внутриклеточным гемолизом). Гемолитический криз также характеризуется повышением температуры тела до субфебрильной, реже – фебрильной.

При наследственном характере анемии нередко выявляют пороки развития: «башенный» череп, «готическое» небо, микрофтальм, укорочение мизинцев и др.

Клинический анализ крови. Степень снижения уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита у больных гемолитической анемией зависит от степени тяжести анемии (концентрация гемоглобина варьирует от субнормальных цифр

До 20-30 г/л ниже). Значительно увеличивается количество ретикулоцитов, которое при гемолитическом кризе может достигать 300-500%. Гемолитический криз также характеризуется лейкоцитозом со сдвигом формулы «влево» и нормоцитозом в периферической крови. Количество тромбоцитов и лейкоцитов чаще в пределах нормы, реже снижено (пароксизмальная ночная гемоглобинурия, синдром Фишера-Эванса).

В мазке периферической крови выявляют анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазию эритроцитов, в ряде случаев выявляют тельца Жолли, кольца Кэбота, базофильные пункции. Для некоторых видов наследственной анемии характерны определенные морфологические формы эритроцитов (микросфероциты, овалоциты, мишеневидные эритроциты, серповидноклеточные клетки и др.).

Анализ мочи. Характерна уробилинурия, при внутрисосудистом гемолизе выявляют гемосидерин, реже – свободный гемоглобин.

Биохимическое исследование. Гемолиз характеризуется повышением уровня свободного билирубина, общей лактатдегидрогеназы и снижением гаптоглобина.

Миелограмма. Выявляется выраженная гиперплазия эритроидного ростка (соотношение лейко/эритроцитов снижается до 1:1-1:2) нормобластический эритропоэз.

Наследственная гемолитическая анемия обычно диагностируется в детском или подростковом возрасте. В России чаще встречаются наследственный микросфероцитоз и недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, значительно реже встречается талассемия.

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) — генетически детерминированное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу и развивающееся в результате мутации генов, контролирующих структурные белки мембраны эритроцитов. Впервые описан О. Минковским (1900) и А. Шоффардом (1908). Наследственный микросфероцитоз широко распространен в России (1:2500-1:5000 населения), однако часто протекает скрыто и поэтому не всегда диагностируется.

В основе патогенеза наследственного микросфероцитоза лежит структурный дефект

Турные белки мембраны эритроцитов (а – или Р-спектрин, анкирин, реже полосатый белок 3 и паллидин). Это приводит к увеличению проницаемости клеточной мембраны, проникновению ионов натрия внутрь эритроцита и накоплению воды. В результате эритроциты приобретают сферическую форму, а их деформируемость значительно снижается. Проходя через узкое сосудистое русло пульпы селезенки, эритроциты повреждаются, теряют часть оболочки и трансформируются в микросфероциты. При повторном прохождении через межпазуховые пространства макрофаги селезенки разрушают микросфероциты.

При наследственном микросфероцитозе у больных могут отмечаться симптомы, характерные для анемии (общая слабость, повышенная утомляемость, одышка при обычной физической нагрузке, головокружение). Однако чаще больные и их родственники обращают внимание на желтушность кожи и склер, периодическое потемнение мочи, ноющие боли в правом и левом подреберьях. Наследственный микросфероцитоз обычно характеризуется бессимптомным течением: о пациентах говорят, что они «скорее желтушны, чем больны».

При объективном обследовании выявляют желтуху кожи, склер, слизистой оболочки полости рта, а проявления в раннем детском возрасте выявляют пороки развития («башенный» череп, «готическое» небо, укорочение мизинцев). Характерно увеличение селезенки, часто значительное. Гепатомегалию чаще всего выявляют при осложненном течении заболевания (образование камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях). Более редким осложнением микросфероцитоза является образование трофических язв на голенях.

Течение болезни может осложниться развитием гемолитического криза, проявляющегося общей слабостью, лихорадкой, болями в животе, в ряде случаев рвотой. В этой ситуации больных нередко госпитализируют в инфекционные отделения с подозрением на вирусные гепатиты. В редких случаях на фоне инфекции возникает апластический криз со значительным снижением уровня гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов в периферической крови, отсутствием или резким снижением количества эритроидных клеток в костном мозге, что может привести к смерти.

Общие анализы крови. Содержание гемоглобина и эритроцитов умеренно снижено, реже нормальное (при компенсированном гемолизе). Во время приступа гемоглобин может упасть до 40-50 г/л. Анемия обычно нормохромная.

В мазке крови микросфероцитоз и полихромазия эритроцитов. Кривая распределения эритроцитов по диаметру вытянута: одновременно присутствуют микроциты (эритроциты диаметром менее 4 мкм) и макроциты (диаметром более 9 мкм). Количество ретикулоцитов увеличивается, но обычно не превышает 100%. При развитии гемолитического криза уровень ретикулоцитов достигает 200-400%. Количество лейкоцитов, тромбоцитов и лейкоцитарная формула без отклонений от нормы.

Миелограмма. Имеется гиперплазия эритроидного ростка при нормобластическом типе кроветворения.

Осмотическая резистентность эритроцитов. Для наследственного микросфероцитоза очень характерно снижение осмотической стабильности эритроцитов со сдвигом кривой влево (гемолиз начинается при концентрации, близкой к изотоническому раствору). При легкой степени заболевания изменения осмотической стабильности эритроцитов выявляют только после их ежедневной инкубации.

Другие лабораторные исследования. Характерно увеличение содержания свободного билирубина и железа в сыворотке крови. Проба Кумбса отрицательная. При длительном гемолизе выявляют дефицит фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах. Молекулярно-генетическое исследование выявляет дефицит белков мембраны эритроцитов. Содержание уробилина в моче повышено.

Течение и дифференциальный диагноз. Наследственный микросфероцитоз обычно возникает при компенсированном и субкомпенсированном гемолизе. При компенсированном гемолизе выявляют повышение уровня свободного билирубина в сыворотке крови и ретикулоцитоз в периферической крови при отсутствии анемии; при субкомпенсированном гемолизе также отмечается умеренная анемия. В редких случаях развиваются тяжелые гемолитические и апластические кризы.

Очень часто диагностические ошибки возникают у больных наследственным микросфероцитозом с компенсированным гемолизом. В этих случаях часто диагностируют заболевание печени (острый или хронический гепатит-

Тит, цирроз). Благоприятное клиническое течение, лабораторные признаки гемолитического синдрома, характерная морфология эритроцитов и отсутствие нарушений функции печени позволяют поставить правильный диагноз.

При наследственном микросфероцитозе часто ошибочно диагностируют доброкачественную наследственную гипербилирубинемию (синдром Жильбера). Общими для этих состояний являются молодой возраст больных, повышенное содержание свободного билирубина в сыворотке крови, нормальная концентрация гемоглобина. В то же время спленомегалия и характерные лабораторные данные отсутствуют при синдроме Жильбера (уровень ретикулоцитов в периферической крови и количество эритроидных клеток в костном мозге в норме, микросфероциты в мазке крови не определяются, осмотическая стабильность эритроцитов не изменяется).

Дифференциальный диагноз с другими гемолитическими анемиями не представляет затруднений. В большинстве случаев наследственный микросфероцитоз необходимо отличать от приобретенной аутоиммунной гемолитической анемии, при которой имеются характерные особенности клиники и течения заболевания, а также положительная проба Кумбса и положительный эффект глюкокортикостероидов.

Уход. Всем больным с наследственным микросфероцитозом следует назначать фолиевую кислоту (5 мг в сутки – 3-4 месячных курса в год), а при риске гемолитического криза (при любой инфекции) – мембранопротекторы (витамин Е 300-400 МЕ в сутки).

Основным методом лечения является спленэктомия, после которой у большинства больных нормализуется общее состояние и уровень гемоглобина, уменьшается выраженность микросфероцитоза. Ранее операция считалась показанной всем больным, в настоящее время ее выполняют при гемолитических кризах или субкомпенсированном гемолизе. Спленэктомию выполняют в подростковом или юношеском возрасте, по показаниям (частые и тяжелые гемолитические кризы), возможно выполнение операции у детей до 10 лет. Пациенты с компенсированным гемолизом должны находиться под наблюдением; при образовании камней в желчном пузыре проводят холецистэктомию. Изменение лечебной тактики связано с тем, что после удаления селезенки в раннем детском возрасте возрастает риск развития сепсиса.

Прогноз в подавляющем большинстве случаев благоприятный (заболевание не влияет на продолжительность жизни). Исключение составляют крайне редкие гомозиготные формы заболевания с выраженной стойкой гемолитической анемией.

Снижение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) является наиболее частой причиной наследственной гемолитической анемии, связанной с нарушением активности ферментов эритроцитов (несфероцитарная гемолитическая анемия). В мире насчитывается 300-400 млн человек со снижением уровня Г-6-ФД. Дефектный фермент защищает от тропической малярии, поэтому дефицит G-6-PD встречается в основном в эндемичных по малярии регионах. Впервые эта форма гемолитической анемии была описана P. Carson в 1956 г.

Этиология и патогенез. Известно около 400 вариантов Г-6-ФДГ. Развитие дефицита фермента обусловлено точечными мутациями гена, расположенного на Х-хромосоме, что приводит к снижению активности фермента и/или снижению его стабильности, что сопровождается нарушением восстановления НАДФ и глутатиона. В результате снижается устойчивость эритроцитов к воздействию активных форм кислорода, образующихся в организме при приеме ряда лекарственных средств (противомалярийных препаратов, сульфаниламидов, ацетилсалициловой кислоты), на фоне инфекций, ацидоза или употребления бобовых.

В частности, к развитию анемии предрасполагают мутации G-6-FDG A – (встречается у лиц африканского происхождения) и G-6-FDG B – (встречается у жителей Средиземноморского бассейна и Азии). В России дефицит Г-6-ФДГ выявляют в среднем у 1-2% населения (в Дагестане частота достигает 15-20%).

Клиническая картина. Различают 4 клинические формы дефицита Г-6-ФДГ: 1) острая гемолитическая анемия; 2) врожденная несфероцитарная гемолитическая анемия; 3) неонатальная гипербилирубинемия; 4) фавизм.

Острая гемолитическая анемия. Вне криза состояние больных удовлетворительное, показатели крови в пределах нормы. При воздействии провоцирующих агентов (инфекция, прием «оксидантных» препаратов, диабетический кетоацидоз) развивается гемолитический криз с внутрисосудистым гемолизом.

При развитии гемолитического криза у больных появляется желтушность кожи и склер и

Темная или черная моча, что связано с гемоглобинурией. При выраженной гемоглобинурии может развиться острая почечная недостаточность (чаще на фоне предшествующих заболеваний почек). Анемия обычно легкая, но может быть очень серьезной и опасной для жизни.

Несфероцитарная врожденная гемолитическая анемия встречается редко и характеризуется легкой гемолитической анемией с внутриклеточным гемолизом с первых месяцев или лет жизни. При воздействии провоцирующих агентов развивается типичный гемолитический криз с внутрисосудистым гемолизом.

Неонатальная гипербилирубинемия проявляется сразу после рождения и клинически неотличима от гемолитической болезни новорожденных из-за несовместимости по системе АВО или резус-фактору. Провоцирующие факторы: перевязка пуповины с применением оксидантных антисептиков, прием матерью или введение ребенку витамина К.

Фавизм: Острая гемолитическая анемия различной степени у детей 2-5 лет после употребления в пищу конских бобов (Vicia fava).

Лабораторные данные. Клинический анализ крови. Вне криза показатели периферической крови обычно в пределах нормы. При развитии гемолитического криза выявляют анемию, которая может быть крайне тяжелой (концентрация гемоглобина снижается до 20-30 г/л), ретикулоцитоз и лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. У больных с врожденной несфероцитарной гемолитической анемией уровень гемоглобина обычно колеблется от 80 до 100 г/л.

Анализ мочи. В осадке мочи эритроцитов нет. Характеризуется наличием гемосидерина, реже – свободного гемоглобина.

Миелограмма. В костном мозге выявляют сильное раздражение эритроидного ростка со снижением лейкоэритробластного коэффициента.

Биохимическое исследование. Патогномоничным признаком является снижение активности Г-6-ФД в эритроцитах (в том числе вне гемолитического криза). При развитии гемолиза выявляют увеличение свободного гемоглобина плазмы, а также повышение уровня билирубина за счет свободной фракции.

Дифференциальная диагностика. При гемолитическом кризе необходимо дифференцировать

Окончательный диагноз: иммунная гемолитическая анемия. У больных с хронической формой заболевания следует исключить другие формы наследственной гемолитической анемии.

Основанием для дифференциальной диагностики является типичная клиническая картина гемолитического криза с внутрисосудистым гемолизом и обнаружение сниженной активности Г-6-ФД в эритроцитах.

Уход. При гемолитическом кризе в первую очередь необходимо отменить «провоцирующее» лекарство. В случае выраженного внутрисосудистого гемолиза необходима профилактика острой почечной недостаточности (форсированный диурез, экстренный плазмаферез). При развитии острой почечной недостаточности проводят весь комплекс необходимых мероприятий (вплоть до гемодиализа). При хронической гемолитической анемии показан постоянный прием фолиевой кислоты. Спленэктомия показана редко (при хроническом гемолизе с выраженной спленомегалией).

Прогноз. Люди с дефицитом Г-6-ФДГ обычно практически здоровы на протяжении всей жизни (при условии проведения профилактических мероприятий). Хроническая гемолитическая анемия в большинстве случаев носит умеренно выраженный характер и существенно не влияет на работоспособность. При развитии гемолитического криза прогноз зависит от возраста больного, состояния сердечно-сосудистой системы и качества медицинской помощи (своевременная отмена «провокационных» препаратов, профилактика и лечение острой почечной недостаточности).

Причиной развития талассемии является наследственное нарушение синтеза одной из цепей глобина. Заболевание впервые описано в 1925 г. Т. Соолеу и Р. Ли.

Талассемии относятся к наиболее распространенным генетическим заболеваниям, особенно в странах Средиземноморья, Юго-Восточной Азии и Африки (5-10% населения). В России β-талассемия встречается значительно чаще, чем α-талассемия (Северный Кавказ, Краснодарский и Ставропольский края, Ростовская область)

Этиология и патогенез. В основе талассемии лежат генетически обусловленные нарушения синтеза цепей аопглобина. Избыток глобиновых цепей осаждается и образует нерастворимые включения в нормобластах костного мозга, что приводит к повреждению мембраны эритроидных клеток, неэффективности эритроцитов-

Поэзии, развитие гемолитической анемии, избыточное кроветворение в костях, печени и селезенке. В зависимости от выраженности нарушений кроветворения различают большую, промежуточную, малую и минимальную талассемии.

Гомозиготная форма талассемии (thalassemia major) характеризуется практически полным отсутствием синтеза р – или а-глобиновых цепей.

Гомозиготная β-талассемия характеризуется тяжелой прогрессирующей анемией с первого года жизни ребенка. Нарушается формирование скелета (удлинение конечностей, гипертрофия челюстей), возможны патологические переломы костей. Характерны гепатомегалия и спленомегалия, интеркуррентные инфекции.

При лабораторном исследовании выявляют выраженную гипохромную анемию (гемоглобин – до 40-50 г/л, МЧ 15-18 пг, цветовой показатель 0,5 и менее), ретикулоцитоз до 50-100% или

Основой лечения гомозиготной β-талассемии являются регулярные переливания отмытых или размороженных эритроцитов, которые улучшают состояние больных, уменьшают выраженность скелетных деформаций и частоту инфекционных осложнений. В связи с высоким риском развития гемосидероза на фоне длительных гемотрансфузий курсы лечения десфералом проводят параллельно. Единственным радикальным методом лечения является аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Гомозиготная а-талассемия несовместима с жизнью (новорожденные погибают в течение нескольких часов).

Промежуточная форма талассемии (thalassemia intermedia) характеризуется хронической гемолитической анемией средней степени тяжести и протекает в более легкой форме (больные доживают до совершеннолетия и могут иметь детей).

Гетерозиготная талассемия включает легкие формы (минимальная талассемия) и малые формы (малая талассемия). При минимальной талассемии жалоб нет, у ряда больных отмечается незначительное увеличение селезенки, гемоглобина в пределах 110-120 г/л. При малой талассемии больные жалуются на повышенную утомляемость, общую слабость; постоянно обнаруживается спленомегалия, концентрация гемоглобина 80-90 г/л.

Анемия носит гипохромный характер, характеризуется микроцитозом. Содержание ретикулоцитов обычно не превышает 30-40% в миелограмме

– Умеренная гиперплазия эритроидного ростка. Характеризуется повышенным содержанием свободного билирубина, нормальным или повышенным уровнем

Сывороточное железо. Электрофорез гемоглобина выявляет повышение содержания гемоглобина А2 и Р. Все эти данные необходимы для дифференциальной диагностики с железодефицитной анемией, которая также сопровождается гипохромией и микроцитозом.

В большинстве случаев больные гетерозиготной талассемией не нуждаются в лечении. При повышенной анемии на фоне интеркуррентных инфекций показано назначение фолиевой кислоты. В редких случаях при выраженном увеличении селезенки необходима спленэктомия. В связи с возможностью развития гемосидероза препараты железа противопоказаны больным гетерозиготной талассемией. Десферал назначают при выраженном повышении уровня сывороточного железа и ферритина.

Прогноз талассемии определяется формой заболевания, тяжестью клинических проявлений и осложнений. Без аллогенной трансплантации гемопоэтических клеток пациенты с гомозиготной β-талассемией умирают в возрасте от 10 до 15 лет от сердечной недостаточности или инфекций. Прогноз при других формах талассемии благоприятный. Большое значение имеет профилактика рождения гомозигот (пренатальная диагностика и прерывание беременности на ранних сроках).

Иммунные гемолитические анемии характеризуются образованием антител, направленных против антигенов, находящихся на поверхности аутологичных эритроцитов. Различают следующие формы иммуногемолитической анемии.

1. Аутоиммунная гемолитическая анемия: а) с тепловыми аутоантителами (идиопатическая; ассоциированная с аутоиммунными и лимфопролиферативными заболеваниями; на фоне опухолей и инфекций); б) с холодовыми аутоантителами (идиопатические, на фоне лимфопролиферативных и инфекционных заболеваний, холодовой гемагглютининовой болезни, пароксизмальной холодовой гемоглобинурии).

2. Аллоиммунная (изоиммунная) гемолитическая анемия (при посттрансфузионных реакциях, трансплацентарном переходе материнских аллоантител к плоду – гемолитическая болезнь новорожденных).

3. Иммунная гемолитическая анемия, вызванная приемом лекарственных препаратов (пенициллинов, цефалоспоринов, метилдопы).

Тяжесть иммуногемолитической анемии зависит от структурно-функциональных особенностей антител, механизма гемолиза (внутриклеточный или внутрисосудистый) и способности костного мозга компенсировать гибель эритроцитов.

Горячие антитела связаны с иммуноглобулином G и вызывают внутриклеточный гемолиз. Холодовые антитела связаны с иммуноглобулином М и вызывают внутрисосудистый гемолиз.

Этот тип аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) встречается наиболее часто (у 70-80% больных АИГА) и в большинстве случаев характеризуется внутриклеточным механизмом гемолиза.

Клиническая картина. Чаще болеют женщины 30-40 лет. Ведущим является анемический синдром, для которого характерно быстрое развитие. При этом развивается гемолитический синдром (желтушное изменение окраски кожи и склер, потемнение мочи и кала), сопровождающийся повышением температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр при гемолитическом кризе. Относительно небольшая продолжительность заболевания и развитие желтухи нередко приводят к ошибочной диагностике вирусного гепатита и госпитализации в инфекционное отделение.

При объективном осмотре больных обращают внимание на бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардию, что не характерно для вирусных гепатитов. В начале заболевания селезенка, как правило, не увеличена, однако по мере развития заболевания (иногда через 10-15 дней) выявляется спленомегалия, реже гепатомегалия. Течение волнообразное: ремиссии сменяются обострениями в виде гемолитических кризов с характерной клинической картиной.

Клинический анализ крови. Отмечается снижение уровня гемоглобина и эритроцитов. Цветовой показатель и ИМС чаще в норме, реже выявляют гиперхромию; размеры эритроцитов различны. Количество ретикулоцитов значительно увеличивается (более 100%о), при гемолитическом кризе достигает 400-600%о.

Уровень лейкоцитов, лейкоцитарная формула в пределах нормы; при гемолитическом кризе наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с «левым» сдвигом в сторону миелоцитов и метамиелоцитов.

Количество тромбоцитов в норме, за исключением случаев сочетания аутоиммунной гемолитической анемии с аутоиммунной тромбоцитопенией (синдром Фишера-Эванса). Характерны качественные изменения эритроцитов: полихромазия, анизо – и пойкилоцитоз, эритроциты с тельцами Джолли и базофильной пунктировкой; нормоциты обнаруживаются в значительном количестве.

Миелограмма. Костный мозг нормоцеллюлярный, характеризуется выраженной эритроидной гиперплазией (до 50-90%) с ускорением процессов созревания и резким увеличением числа митозов. Эритропоэз нормобластный, но могут образовываться мегалобласты, что связано с дефицитом эндогенной фолиевой кислоты.

Биохимическое исследование. Выявляется повышение содержания общего и свободного билирубина (во время криза в 5-10 и более раз выше нормы), возможно повышение уровня сывороточного железа. Осмотическая резистентность эритроцитов умеренно снижена (в меньшей степени, чем при наследственной микросфероцитарной анемии). В моче обнаруживают уробилинурию. При иммунологическом исследовании у 60-70% пациентов наблюдается положительная проба Кумбса, выявляющая неполные тепловые антитела к эритроцитам, связанные с эритроцитами. Отрицательный результат теста Кумбса или другого метода определения антител к эритроцитам не исключает АИГА (при соответствующих клинических и лабораторных параметрах).

Дифференциальная диагностика. При подозрении на АИГА с тепловыми антителами следует провести дифференциальную диагностику с другими гемолитическими анемиями, прежде всего с наследственным микросфероцитозом (при АИГА микросфероциты могут быть обнаружены в мазке крови).

АИГА необходимо дифференцировать с тепловыми антителами и другими заболеваниями. Наличие в миелограмме элементов мегалобластного эритропоэза заставляет исключить анемию, обусловленную В12-дефицитом. Значительный нормоцитоз в периферической крови, выраженная эритроидная гиперплазия костного мозга на фоне выраженной анемии требуют дифференцировки АИГА от острого эритроидного лейкоза.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо тщательно анализировать данные клинико-лабораторных исследований перечисленных заболеваний, их динамику и характер лечения (например, витамин В12 неэффективен при АИГА с горячими антителами – метод выбора

После установления диагноза АИГА необходимо исключить его симптоматическую природу. Вторичный АИГА выявляют при хроническом лимфолейкозе, неходжкинских лимфомах, кистах яичников, эндометриозе, системной красной волчанке, хроническом активном гепатите, на фоне длительного применения метилдопы.

Уход. Глюкокортикостероиды являются основным методом лечения АИГА с горячими антителами. Доза преднизолона составляет 1-2 мг/кг в сутки перорально. После достижения клинико-лабораторного эффекта (уменьшение желтухи и числа ретикулоцитов, повышение уровня гемоглобина) через 10-14 дней начинают постепенно снижать дозу преднизолона. Общая продолжительность лечения преднизоном составляет в среднем 3 месяца.

При отсутствии эффекта глюкокортикостероидов показана спленэктомия. Частота ремиссии после спленэктомии составляет 50%.

Иммунодепрессивную терапию (азатиоприн в дозе 1-1,5 мг/кг в сутки, циклофосфамид в дозе 1-1,5 мг/кг в сутки, циклоспорин А в дозе 3 мг/кг в сутки) назначают при неэффективности глюкокортикостероидов или противопоказания к спленэктомии. Средняя продолжительность лечения составляет 3 месяца. Антилимфоцитарный глобулин (1,5-2 мг/кг), высокие дозы иммуноглобулина (400 мг/кг в сутки в течение 5 дней) также могут быть использованы для снятия блокады рецепторов ПК, при непереносимости этих препаратов: плазмаферез.

В связи с наличием антител к собственным эритроцитам переливание крови проводят только по жизненным показаниям (гемодинамическая нестабильность, тяжелая стенокардия, особенно у больных пожилого возраста). Методом выбора является переливание отмытых или размороженных эритроцитов с индивидуальным подбором.

Этот тип АИГА развивается реже, обычно у пациентов пожилого возраста, и характеризуется относительно стабильным течением. В клинической картине преобладают симптомы болезни холодовых гемагглютининов (похолодание, холодовая непереносимость, синдром Рейно). Анемический синдром выражен умеренно: больные жалуются на слабость, повышенную утомляемость. При осмотре синюшно-багровая окраска кожи, акроцианоз (нарушение микро-

Кровообращения за счет спонтанной агглютинации эритроцитов), иногда – незначительное пожелтение кожи и склер. У некоторых пациентов может быть увеличена печень и селезенка.

Важной особенностью АИГА с холодовыми антителами является аутоагглютинация эритроцитов, которая наблюдается уже при заборе крови при комнатной температуре и затрудняет расчет СОЭ, числа эритроцитов и группы крови. Уровень гемоглобина обычно находится в пределах 80-100 г/л. Содержание лейкоцитов и тромбоцитов не изменяется. В моче определяется умеренно повышенный билирубин, гемосидерин, редко – свободный гемоглобин. При серологическом исследовании выявлено резкое повышение титра антител против общего холода в сыворотке крови.

В лечении важное значение имеют меры вторичной профилактики: необходимо избегать переохлаждения, носить зимой дополнительную теплую одежду, по возможности менять погоду. Назначение глюкокортикостероидов обычно малоэффективно. Основной метод лечения — иммунодепрессанты: азатиоприн (1—1,5 мг/кг в сутки в течение 3—4 мес, циклофосфамид внутрь или внутривенно до суммарной дозы 3—4 г). Поскольку при этой форме АИГА эритроциты разрушаются в сосудистом русле или печени, спленэктомия показана только при массивной спленомегалии (что встречается редко). Перед операцией показан плазмаферез для снижения уровня антител против холода и риска гемолитического криза во время операции.

В последние годы появились новые методы лечения резистентных форм АИГА: 1) цикло-

Спорин (3 мг/кг в сутки, продолжительность терапии определяется индивидуально); 2) ритуксимаб (375 мг/м2 1 раз в неделю в течение 4 недель).

1. Инфекционные агенты: а) внутриклеточные паразиты (малярийный плазмодий, бартонелла); б) вызывающие микроангиопатический гемолиз (менингококки, пневмококки, грамотрицательные бактерии).

2. Химические и физические факторы: лекарства, промышленные вещества, высокая температура тела (в т. ч ожоговая болезнь);

3. Механический лизис эритроцитов: ДВС-синдром, васкулит, сосудистые и внутрисердечные протезы.

4. Приобретенные поражения мембран эритроцитов: заболевания печени, пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

Неиммунные гемолитические анемии характеризуются сочетанием клинических и лабораторных признаков внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза. Проба Кумбса отрицательная. Для правильной терапии необходимо устранить причину или прекратить контакт с веществом, вызвавшим гемолиз. При развитии почечной недостаточности показан гемодиализ.

1. Идельсон Л. И. Приобретенная гемолитическая анемия. Руководство по гематологии / Под руководством А. И. Воробьева. – М.: Ньюдиамед, 2005.

2. Клиническая гематология. Руководство для врачей / Под ред. А.Н. Богданова, В. И.Мазурова.

3. Рациональная фармакотерапия заболеваний системы крови. Руководство для практикующих врачей / под общим руководством А. И. Воробьева. – М.: Редакция “Литтерра”, 2009. – С.509-541.

4. Хоффман Р., Бенц Э. Дж., Сэнфорд Дж и др. основные принципы и практика гематологии. 5-е издание. Лондон: Черчилль Ливингстон, 2005. – 2678 с.

5. Петц Л. Д., Гарратти Г. Иммунные гемолитические анемии. 2-е издание – Филадельфия: Черчилль Ливингстон, 2004. – 458 стр.

Гемолитическая анемия. Причины, симптомы, диагностика и лечение патологии

На сайте представлена ​​основная информация. Правильная диагностика и лечение заболевания возможны под наблюдением добросовестного врача. Все препараты имеют противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции!

Гемолитическая анемия — самостоятельное заболевание крови или патологическое состояние организма, при котором разрушение эритроцитов, циркулирующих в крови, происходит по различным механизмам. По причинам возникновения гемолитические анемии делят на эритроцитарные и неэритроцитарные. При эритроцитарной анемии причина гемолиза кроется в различных наследственных дефектах самого эритроцита, таких как аномальное строение цитоскелета клетки, нарушение структуры гемоглобина, дефицит некоторых эритроцитарных ферментов. Неэритроцитарные гемолитические анемии отличаются нормальным строением эритроцитов, а их разрушение происходит под влиянием внешних патогенных факторов, таких как механический стресс, аутоиммунная агрессия, инфекционные агенты и др.

Поскольку симптомокомплекс гемолитических анемий одинаков для большинства причин, вызвавших их, большое значение имеет правильно собранный анамнез, а также дополнительные лабораторные и параклинические исследования.

Лечение гемолитической анемии следует проводить только после установления окончательного диагноза, однако это не всегда возможно из-за высокой скорости разрушения эритроцитов и недостатка времени для постановки диагноза. В таких случаях на первый план выходят мероприятия, направленные на жизнеобеспечение больного, такие как переливание донорской крови, плазмаферез, эмпирическое лечение антибактериальными препаратами и глюкокортикоидными гормональными препаратами.

• Среднее количество железа, содержащегося в крови взрослого человека, составляет около 4 граммов.
• Общее количество эритроцитов в организме взрослого человека в пересчете на сухую массу составляет в среднем 2 кг.
• Регенеративная способность эритроцитарного ростка костного мозга достаточно высока. Однако для запуска регенеративных механизмов требуется много времени. По этой причине хронический гемолиз гораздо легче переносится больными, чем острый гемолиз, даже если уровень гемоглобина достигает 40-50 г/л.

Что такое эритроциты?

Эритроциты – самые многочисленные форменные элементы крови, основной функцией которых является осуществление газообмена. Таким образом, эритроциты снабжают периферические ткани кислородом и удаляют из организма углекислый газ — конечный продукт полного распада биологических веществ.

Нормальный эритроцит имеет ряд параметров, обеспечивающих успешное выполнение им своих функций.

• Форма двояковогнутого диска;
• Средний диаметр – 7,2-7,5 мкм;
• Средний объем – 90 мкм 3 ;
• Продолжительность «жизни» — 90 — 120 дней;
• Нормальная концентрация у мужчин – 3,9 – 5,2 х 10 12 л;
• Нормальная концентрация у женщин – 3,7 – 4,9 х 10 12 л;
• Нормальная концентрация гемоглобина у мужчин 130-160 г/л;
• Нормальная концентрация гемоглобина у женщин 120-150 г/л;
• Гематокрит (отношение клеток крови к их жидкой части) у мужчин – 0,40 – 0,48;
• Гематокрит у женщин – 0,36 – 0,46.

Правильная форма эритроцита с точки зрения физиологии имеет большое значение. Прежде всего, он обеспечивает наибольшую площадь контакта эритроцита с сосудистой стенкой при прохождении по капилляру и, следовательно, высокую скорость газообмена. Во-вторых, измененная форма эритроцитов часто свидетельствует о низких пластических свойствах цитоскелета эритроцитов (системы белков, организованных в сеть, поддерживающую необходимую форму клетки). Вследствие изменения нормальной формы клетки происходит преждевременная гибель этих эритроцитов при их прохождении через капилляры селезенки. Наличие в периферической крови эритроцитов различной формы называется пойкилоцитозом.

Особенности структуры эритроцита

Цитоскелет эритроцита представляет собой систему микротрубочек и микрофиламентов, придающих эритроциту ту или иную форму. Микрофиламенты состоят из трех типов белков: актина, миозина и тубулина. Эти белки могут активно сокращаться, изменяя форму эритроцита для выполнения необходимой задачи. Например, для прохождения через капилляры эритроцит растягивается, а выходя из узкой зоны, принимает свою первоначальную форму. Эти превращения происходят с использованием энергии АТФ (аденозинтрифосфата) и ионов кальция, которые являются пусковым фактором перестройки цитоскелета.

Еще одной характеристикой эритроцита является отсутствие ядра. Это свойство чрезвычайно выгодно с эволюционной точки зрения, так как позволяет более рационально использовать пространство, которое занимало бы ядро, а на его место в эритроците может помещаться большее количество гемоглобина. Кроме того, ядро ​​значительно ухудшило бы пластические свойства эритроцита, что недопустимо, так как эта клетка должна проникать через капилляры, диаметр которых в несколько раз меньше ее собственного.

Гемоглобин представляет собой макромолекулу, заполняющую 98% объема зрелого эритроцита. Он находится в клетках клеточного цитоскелета. По оценкам, средний эритроцит содержит примерно от 280 до 400 миллионов молекул гемоглобина. Он состоит из белковой части, глобина, и небелковой части, гема. Глобин, в свою очередь, состоит из четырех мономеров, два из которых являются α (альфа) мономерами, а два других – β (бета) мономерами. Гем представляет собой сложную неорганическую молекулу, в центре которой находится железо, способное окисляться и восстанавливаться в зависимости от условий окружающей среды. Основная функция гемоглобина заключается в захвате, транспортировке и выделении кислорода и углекислого газа. Эти процессы регулируются кислотностью среды, парциальным давлением газов крови и другими факторами.

Мембрана эритроцита состоит из липидного двойного слоя, пропитанного различными белками, выполняющими роль насосов для различных микроэлементов. Элементы цитоскелета прикреплены к внутренней поверхности мембраны. На внешней поверхности эритроцита находится большое количество гликопротеинов, выполняющих роль рецепторов, и антигенов – молекул, определяющих уникальность клетки. К настоящему времени на поверхности эритроцитов обнаружено более 250 видов антигенов, из которых наиболее изученными являются антигены системы АВ0 и системы резус-фактора.

Различают 4 группы крови по системе АВ0 и 2 группы по резус-фактору. Открытие этих групп крови положило начало новой эры в медицине, так как дало возможность переливать кровь и ее компоненты больным со злокачественными заболеваниями крови, массивными кровотечениями и др. ороме того, благодаря переливанию крови значительно увеличилась выживаемость пациентов после массивных оперативных вмешательств.

• Агглютиногены (антигены на поверхности эритроцитов, которые при контакте с теми же агглютининами вызывают преципитацию эритроцитов) на поверхности эритроцитов отсутствуют;
• Присутствуют агглютиногены А;
• Присутствуют агглютиногены В;
• Присутствуют агглютиногены А и В.

• Резус-положительные – 85% населения;
• Резус-отрицательные – 15% населения.

Хотя теоретически при переливании полностью совместимой крови от одного больного к другому анафилактические реакции возникать не должны, время от времени они случаются. Причиной этого осложнения является несовместимость с другими видами эритроцитарных антигенов, которые, к сожалению, в настоящее время практически не изучены. Кроме того, некоторые компоненты плазмы, жидкой части крови, могут вызывать анафилаксию, из-за чего, согласно последним рекомендациям международных медицинских руководств, переливание цельной крови не приветствуется. Вместо этого переливают компоненты крови: эритроциты, тромбоциты, альбумин, свежезамороженную плазму, концентраты факторов свертывания и др

Упомянутые выше гликопротеины, расположенные на поверхности мембраны эритроцитов, образуют слой, называемый гликокаликсом. Важной особенностью этого слоя является отрицательный заряд на его поверхности. Поверхность внутреннего слоя сосудов также имеет отрицательный заряд. Следовательно, в кровотоке эритроциты отталкивают друг друга от стенок сосудов, препятствуя образованию тромбов. Однако, как только эритроцит поврежден или повреждена стенка сосуда, его отрицательный заряд постепенно сменяется положительным, вокруг места повреждения скапливаются здоровые эритроциты и формируется тромб.

Понятие о деформируемости и вязкости цитоплазмы эритроцита тесно связано с функциями цитоскелета и концентрацией гемоглобина в клетке. Деформируемость – это способность клетки эритроцита произвольно изменять свою форму для преодоления препятствий. Цитоплазматическая вязкость обратно пропорциональна деформируемости и увеличивается с увеличением содержания гемоглобина по отношению к жидкой части клетки. Увеличение вязкости происходит при старении эритроцита и является физиологическим процессом. Параллельно с увеличением вязкости происходит снижение деформируемости.

Однако изменения этих параметров могут происходить не только при физиологическом процессе старения эритроцита, но и при многих врожденных и приобретенных патологиях, таких как наследственные мембранопатии, ферментопатии и гемоглобинопатии, о которых более подробно будет сказано ниже.

Эритроцит, как и любая другая живая клетка, нуждается в энергии для успешного функционирования. Эритроцит получает энергию в ходе окислительно-восстановительных процессов, происходящих в митохондриях. Митохондрии сравнивают с электростанциями клетки, поскольку они превращают глюкозу в АТФ в процессе, называемом гликолизом. Отличительной особенностью эритроцита является то, что его митохондрии образуют АТФ только путем анаэробного гликолиза. Иными словами, эти клетки не нуждаются в кислороде для обеспечения своей жизнедеятельности и, следовательно, доставляют к тканям ровно то же количество кислорода, которое получили при прохождении через легочные альвеолы.

Несмотря на то, что эритроциты издавна считаются основными переносчиками кислорода и углекислого газа, помимо этого они выполняют ряд важных функций.

• Регуляция кислотно-щелочного баланса крови через карбонатную буферную систему;
• Гемостаз – процесс, направленный на остановку кровотечения;
• Определение реологических свойств крови – изменение количества эритроцитов по отношению к общему количеству плазмы приводит к сгущению или разжижению крови.
• Участие в иммунологических процессах – на поверхности эритроцита имеются рецепторы для связывания антител;
• Пищеварительная функция: разрывая, эритроциты выделяют гем, который самостоятельно трансформируется в свободный билирубин. В печени свободный билирубин превращается в желчь, которая используется для расщепления пищевых жиров.

Жизненный цикл эритроцита

Эритроциты образуются в красном костном мозге, проходя многочисленные стадии роста и созревания. Все промежуточные формы предшественников эритроцитов объединяют в единый термин – эритроцитарный зародыш.

По мере созревания у предшественников эритроцитов происходит изменение кислотности цитоплазмы (жидкой части клетки), самопереваривание ядра, накопление гемоглобина. Непосредственным предшественником эритроцита является ретикулоцит, клетка, в которой при рассмотрении под микроскопом можно обнаружить некоторые плотные включения, бывшие когда-то ядром. Ретикулоциты циркулируют в крови от 36 до 44 часов, в течение которых они избавляются от ядерного дебриса и завершают синтез гемоглобина из остаточных цепей матричной РНК (рибонуклеиновой кислоты).

Регуляция созревания новых эритроцитов осуществляется по механизму прямой обратной связи. Веществом, стимулирующим рост количества эритроцитов, является эритропоэтин – гормон, вырабатываемый паренхимой почек. При недостатке кислорода увеличивается продукция эритропоэтина, что приводит к ускорению созревания эритроцитов и, в конечном счете, к восстановлению оптимального уровня насыщения тканей кислородом. Вторичная регуляция активности эритроцитарного ростка осуществляется через интерлейкин-3, фактор стволовых клеток, витамин В12, гормоны (тироксин, соматостатин, андрогены, эстрогены, кортикостероиды) и микроэлементы (селен, железо, цинк, медь и др.).

Через 3-4 месяца существования эритроцита происходит его постепенная инволюция, проявляющаяся выходом внутриклеточной жидкости за счет изнашивания большинства транспортных ферментных систем. Далее следует уплотнение эритроцита, сопровождающееся снижением его пластических свойств. Снижение пластических свойств ухудшает проницаемость эритроцита через капилляры. В конечном итоге этот эритроцит попадает в селезенку, застревает в ее капиллярах и разрушается окружающими лейкоцитами и макрофагами.

После разрушения эритроцита в кровь выделяется свободный гемоглобин. При скорости гемолиза менее 10% от общего числа эритроцитов в сутки гемоглобин захватывается белком, называемым гаптоглобином, и откладывается в селезенке и внутренней оболочке кровеносных сосудов, где разрушается макрофагами. Макрофаги разрушают белковую часть гемоглобина, но выделяют гем. Гем под действием ряда ферментов крови превращается в свободный билирубин, после чего транспортируется в печень белком альбумином. Наличие в крови большого количества свободного билирубина сопровождается появлением желтухи лимонного цвета. В печени свободный билирубин связывается с глюкуроновой кислотой и выводится в кишечник в виде желчи. При наличии препятствия оттоку желчи она поступает в кровь и циркулирует в виде конъюгированного билирубина. В этом случае также появляется желтуха).

После выхода билирубина, связанного в кишечнике в виде желчи, он с помощью кишечной флоры восстанавливается до стеркобилиногена и уробилиногена. Большая часть стеркобилиногена превращается в стеркобилин, который выделяется с калом, окрашивая его в коричневый цвет. Остальная часть стеркобилиногена и уробилиногена всасывается в кишечнике и возвращается в кровоток. Уробилиноген превращается в уробилин и выводится с мочой, тогда как стеркобилиноген повторно поступает через печень и выводится с желчью. Этот цикл на первый взгляд может показаться бессмысленным, однако это иллюзия. При повторном поступлении продуктов распада эритроцитов в кровь стимулируется деятельность иммунной системы.

При увеличении скорости гемолиза с 10% до 17 – 18% от общего числа эритроцитов в сутки запасы гаптоглобина становятся недостаточными для захвата освободившегося гемоглобина и использования его описанным выше образом. При этом свободный гемоглобин с током крови поступает в почечные капилляры, фильтруется в первичную мочу и окисляется до гемосидерина. Затем гемосидерин поступает во вторичную мочу и выводится из организма.

При крайне выраженном гемолизе, скорость которого превышает 17 – 18% от общего числа эритроцитов в сутки, гемоглобин поступает в почки в слишком большом количестве. Благодаря этому не успевает происходить его окисление, и в мочу поступает чистый гемоглобин. Поэтому определение избытка уробилина в моче является признаком легкой гемолитической анемии. Появление гемосидерина свидетельствует о переходе к средней степени гемолиза. Обнаружение гемоглобина в моче свидетельствует о высокой интенсивности разрушения эритроцитов.

Что такое гемолитическая анемия?

Гемолитическая анемия — заболевание, при котором продолжительность существования эритроцитов значительно укорачивается за счет ряда внешних и внутренних факторов эритроцитов. Внутренними факторами, приводящими к разрушению эритроцитов, являются различные нарушения ферментной структуры эритроцитов, гема или клеточной мембраны. Внешними факторами, которые могут привести к разрушению эритроцита, являются различного рода иммунологические конфликты, механическое разрушение эритроцитов, а также заражение организма некоторыми инфекционными заболеваниями.

Гемолитические анемии делят на врожденные и приобретенные.

• Мембранопатии;
• Ферментопатия;
• Гемоглобинопатии.

• Иммунная гемолитическая анемия;
• Приобретенные мембранопатии;
• Анемия вследствие механического разрушения эритроцитов;
• Гемолитическая анемия, вызванная инфекционными агентами.

Подпишитесь на Здоровьесберегающий видеоканал

Врожденные гемолитические анемии

Мембранопатии

Как описано выше, нормальная форма эритроцита — это форма двояковогнутого диска. Такая форма соответствует правильному белковому составу мембраны и позволяет эритроциту проникать через капилляры, диаметр которых в несколько раз меньше диаметра самого эритроцита. Высокая проникающая способность эритроцитов, с одной стороны, позволяет им максимально эффективно выполнять свою основную функцию – обмен газов между внутренней средой организма и внешней средой, а с другой – предотвращать их избыток разрушение в селезенке.

Дефект некоторых мембранных белков приводит к нарушению их формы. При нарушении формы происходит снижение деформируемости эритроцитов и, как следствие, их дальнейшее разрушение в селезенке.

Микросфероцитоз – заболевание, которое в прошлом называли семейной гемолитической желтухой, так как имеет четкое аутосомно-рецессивное наследование дефектного гена, ответственного за формирование двояковогнутой формы эритроцита. В результате у таких больных все образовавшиеся эритроциты отличаются шаровидной формой и меньшим диаметром, по сравнению со здоровыми эритроцитами. Сферическая форма имеет меньшую площадь поверхности по сравнению с нормальной двояковогнутой формой, поэтому эффективность газообмена таких эритроцитов снижена. Кроме того, они содержат меньшее количество гемоглобина и хуже изменяются при прохождении по капиллярам. Эти характеристики приводят к сокращению срока службы указанных эритроцитов из-за преждевременного гемолиза в селезенке.

С детства у этих больных отмечается гипертрофия эритроцитарного костномозгового зачатка, компенсирующая гемолиз. Поэтому при микросфероцитозе чаще всего наблюдают анемию легкой и средней степени тяжести, появляющуюся преимущественно в периоды ослабления организма от вирусных заболеваний, неправильного питания или тяжелых физических нагрузок.

Овалоцитоз — наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу. Чаще заболевание протекает субклинически с наличием в крови менее 25% овальных эритроцитов. Значительно реже встречаются тяжелые формы, при которых количество дефектных эритроцитов приближается к 100%. Причина овалоцитоза кроется в дефекте гена, ответственного за синтез белка спектрина. Спектрин участвует в построении цитоскелета эритроцитов. Таким образом, из-за недостаточной пластичности цитоскелета эритроцит не способен восстановить свою двояковогнутую форму после прохождения капилляров и циркулирует в периферической крови в виде эллипсоидных клеток. Чем более выражена связь между продольным и поперечным диаметром овалоцита.

Ферментопатии

Эритроцит содержит ряд ферментов, которые поддерживают постоянство его внутренней среды, перерабатывают глюкозу в АТФ и регулируют кислотно-щелочной баланс крови.

Глутатион представляет собой трипептидный комплекс, участвующий в большинстве окислительно-восстановительных процессов в организме. В частности, он необходим для работы митохондрий – электростанций любой клетки, в том числе и эритроцита. Врожденные дефекты ферментов, участвующих в окислении и восстановлении эритроцитарного глутатиона, приводят к снижению скорости продукции молекул АТФ, основного энергетического субстрата для большинства энергозависимых клеточных систем. Дефицит АТФ вызывает замедление метаболизма эритроцитов и их быстрое саморазрушение, что называется апоптозом.

Гликолиз – это процесс расщепления глюкозы на молекулы АТФ. Гликолиз требует присутствия ряда ферментов, которые неоднократно превращают глюкозу в промежуточные продукты и в конечном итоге высвобождают АТФ. Как указывалось выше, эритроцит — это клетка, не использующая кислород для образования молекул АТФ. Этот тип гликолиза является анаэробным (без доступа воздуха). В результате из одной молекулы глюкозы в эритроците образуются 2 молекулы АТФ, которые используются для поддержания работоспособности большинства ферментных систем клетки. Следовательно, врожденный дефект ферментов гликолиза лишает эритроцит количества энергии, необходимой для поддержания жизни, и он разрушается.

АТФ — универсальная молекула, окисление которой высвобождает энергию, необходимую для работы более 90% ферментных систем всех клеток организма. Эритроцит также содержит множество ферментных систем, субстратом которых является АТФ. Высвобождаемая энергия расходуется на процесс газообмена, поддержание постоянного ионного баланса внутри и вне клетки, поддержание постоянным осмотического и онкотического давления клетки, а также на активную работу цитоскелета и многое другое. Нарушение утилизации глюкозы хотя бы в одной из вышеперечисленных систем приводит к утрате ее функции и дальнейшей цепной реакции, результатом которой является разрушение эритроцита.

Гемоглобинопатии

Гемоглобин – молекула, занимающая 98% объема эритроцита, отвечающая за обеспечение процессов захвата и выделения газа, а также его транспорта из легочных альвеол в периферические ткани и наоборот. При некоторых дефектах гемоглобина эритроциты значительно хуже переносят газы. Кроме того, на фоне изменения молекулы гемоглобина изменяется и форма эритроцитов, что также отрицательно сказывается на продолжительности их циркуляции в кровотоке.

Серповидноклеточная анемия — наследственное заболевание, при котором вместо нормального гемоглобина А образуется аномальный гемоглобин S. Этот аномальный гемоглобин значительно уступает по функциональности гемоглобину А, а также изменяет форму эритроцитов на серповидную. Эта форма приводит к разрушению эритроцитов в сроки от 5 до 70 дней по сравнению с нормальной продолжительностью их существования от 90 до 120 дней. В результате в крови появляется серповидная доля эритроцитов, величина которой зависит от того, является ли мутация гетерозиготной или гомозиготной. При гетерозиготной мутации доля аномальных эритроцитов редко достигает 50.

Приобретенные гемолитические анемии

Иммунные гемолитические анемии

При этом виде анемии разрушение эритроцитов происходит под влиянием иммунной системы организма.

Изоиммунная анемия развивается при переливании больному крови, несовместимой по системе АВ0 и резус-фактору, или, другими словами, крови другой группы. В этом случае накануне перелитые эритроциты разрушаются клетками иммунной системы и антителами реципиента. Аналогичный иммунологический конфликт развивается при положительном резус-факторе в крови плода и отрицательном в крови беременной матери. Эту патологию называют гемолитической болезнью новорожденных.

Гетероиммунная анемия развивается при появлении на мембране эритроцитов чужеродных антигенов, которые распознаются иммунной системой больного как чужеродные. Чужеродные антигены могут появляться на поверхности эритроцита в случае применения некоторых лекарственных препаратов или после перенесенных острых вирусных инфекций. Трансиммунная анемия развивается у плода при наличии в организме матери

Антител против эритроцитов (аутоиммунная анемия). В этом случае мишенью иммунной системы становятся как материнские, так и плодные эритроциты, даже если резус-несовместимость не выявляется, как при гемолитической болезни новорожденных.

Приобретенные мембранопатии

Представителем этой группы является пароксизмальная ночная гемоглобинурия или болезнь Марчиафава-Микели. В основе этого заболевания лежит постоянное образование небольшого процента эритроцитов с дефектной мембраной. Предположительно, эритроцитный росток в определенном участке костного мозга подвергается мутации, вызванной различными вредными факторами, такими как радиация, химические агенты и др. оозникший дефект делает эритроциты неустойчивыми при контакте с белками системы комплемента (одного из основных компонентов иммунной защиты организма). Поэтому здоровые эритроциты не деформируются, а дефектные эритроциты разрушаются комплементом в кровотоке. В результате выделяется большое количество свободного гемоглобина.

Анемии из-за механического разрушения эритроцитов

Микроангиопатическая гемолитическая анемия развивается вследствие деформации и последующей деструкции эритроцитов при остром гломерулонефрите и синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В первом случае вследствие воспаления почечных канальцев и, следовательно, окружающих их капилляров их просвет сужается, а эритроциты деформируются за счет трения об их внутреннюю оболочку. Во втором случае во всей кровеносной системе происходит сверхбыстрая агрегация тромбоцитов, сопровождающаяся образованием многочисленных фибриновых нитей, закупоривающих просвет сосудов. Часть эритроцитов сразу же застревает в образовавшейся сети и образует множественные тромбы, а оставшаяся часть скользит по этой сети с большой скоростью, деформируясь по пути. Как результат.

Анемия при механической трансплантации сердечного клапана развивается, когда быстро движущиеся эритроциты сталкиваются с плотным пластиком или металлом, из которого состоит искусственный сердечный клапан. Скорость разрушения зависит от скорости кровотока в области клапана. Гемолиз усиливается при физической работе, эмоциональных переживаниях, резком повышении или снижении артериального давления, повышении температуры тела.

Гемолитические анемии, вызванные инфекционными агентами

Такие микроорганизмы, как Plasmodium malaria и Toxoplasma gondii (возбудитель токсоплазмоза), используют эритроциты в качестве субстрата для размножения и роста себе подобных. В результате заражения этими инфекциями возбудители проникают в эритроцит и размножаются в нем. Затем через определенное время количество микроорганизмов увеличивается настолько, что разрушает клетку изнутри. При этом в кровь выделяется еще большее количество возбудителя, который заселяет здоровые эритроциты и цикл повторяется. В результате при малярии каждые 3-4 дня (в зависимости от вида возбудителя) наблюдается волна гемолиза, сопровождающаяся повышением температуры. При токсоплазмозе гемолиз протекает по аналогичному сценарию, но чаще имеет безволновое течение.

Причины гемолитической анемии

Обобщая всю информацию, изложенную в предыдущем разделе, можно с уверенностью сказать, что причин гемолиза много. Причины могут крыться как в наследственных, так и в приобретенных заболеваниях. Именно по этой причине большое значение придается поиску причины гемолиза не только в системе крови, но и в других системах организма, так как разрушение эритроцитов часто является не самостоятельным заболеванием, а симптом другого заболевания

• Поступление в кровь различных токсинов и ядов (ядохимикатов, пестицидов, укусов змей и др);
• Механическое разрушение эритроцитов (при многочасовой ходьбе, после имплантации искусственного клапана сердца и др.);
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови;
• Различные генетические аномалии строения эритроцитов;
• Аутоиммунные заболевания;
• Паранеопластический синдром (перекрестно-иммунное разрушение эритроцитов вместе с опухолевыми клетками);
• Осложнения после переливания донорской крови;
• Заражение некоторыми инфекционными заболеваниями (малярия, токсоплазмоз);
• Хронический гломерулонефрит;
• Тяжелые гнойные инфекции, сопровождающиеся сепсисом;
• Инфекционный гепатит В, реже С и D;
• Беременность;
• Авитаминоз и др

Симптомы гемолитической анемии

Симптомы гемолитической анемии укладываются в два основных синдрома: анемический и гемолитический. В том случае, если гемолиз является симптомом другого заболевания, клиническая картина осложняется его симптомами.

• Бледность кожи и слизистых оболочек;
• Головокружение;
• Резкая общая слабость;
• Быстрая утомляемость;
• Одышка при обычной физической нагрузке;
• Стук сердца;
• Учащенный пульс и др

• Желтушно-бледная окраска кожи и слизистых оболочек;
• Моча темно-коричневого, вишневого или алого цвета;
• Увеличение размеров селезенки;
• Боль в левом подреберье и др.

Диагностика гемолитической анемии

Диагноз гемолитической анемии ставится в два этапа. На первой стадии диагностируют непосредственно гемолиз, который возникает в сосудистом русле или в селезенке. На втором этапе проводят многочисленные дополнительные исследования для выяснения причины разрушения эритроцитов.

Первый этап диагностики

Гемолиз эритроцитов бывает двух видов. Первый тип гемолиза называется внутриклеточным, то есть разрушение эритроцитов происходит в селезенке за счет поглощения дефектных эритроцитов лимфоцитами и фагоцитами. Второй тип гемолиза называется внутрисосудистым, то есть разрушение эритроцитов происходит в кровяном русле под действием циркулирующих в крови лимфоцитов, антител и комплемента. Определение типа гемолиза чрезвычайно важно, так как дает исследователю подсказку, в каком направлении дальше искать причину разрушения эритроцитов.

• Гемоглобинемия – наличие в крови свободного гемоглобина вследствие активного разрушения эритроцитов;
• Гемосидеринурия – наличие в моче гемосидерина – продукта окисления в почках избытка гемоглобина;
• Гемоглобинурия – наличие неизмененного гемоглобина в моче, признак крайне высокой скорости разрушения эритроцитов.

• Общий анализ крови – снижение количества эритроцитов и/или гемоглобина, увеличение количества ретикулоцитов;
• Биохимический анализ крови – повышение общего билирубина за счет непрямой фракции.
• Мазок периферической крови – при различных методах окраски и фиксации мазка определяется большинство отклонений в структуре эритроцита.

Второй этап диагностики

Причин развития гемолиза много, поэтому их поиск может занять недопустимо много времени. В этом случае необходимо максимально подробно уточнить анамнез заболевания. Иными словами, требуется выяснить, какие места посещал больной в последние полгода, где работал, в каких условиях жил, в какой последовательности проявлялись симптомы заболевания, интенсивность их развития и многое другое. Такая информация может помочь сузить поиск причин гемолиза. При отсутствии такой информации проводят ряд анализов для определения субстрата наиболее распространенных заболеваний, приводящих к разрушению эритроцитов.

• Прямой и непрямой тест Кумбса;
• Циркулирующие иммунные комплексы;
• Осмотическая резистентность эритроцитов;
• Исследование активности ферментов эритроцитов (глюкозо-6-фосфатдегидрогназы (Г-6-ФДГ), пируваткиназы и др.);
• Электрофорез гемоглобина;
• Эритроцитарная серповидная проба;
• Тест тела Хайнца;
• Бактериологический посев крови;
• Исследование «густого мазка» крови;
• Миелограмма;
• Проба Хема, проба Хартмана (сахарозная проба).

Осмотическая резистентность эритроцитов Снижение осмотической резистентности эритроцитов чаще развивается при врожденных формах гемолитической анемии, таких как сфероцитоз, овалоцитоз, акантоцитоз. При талассемии, наоборот, повышается осмотическая резистентность эритроцитов.

Исследование активности ферментов эритроцитов Для этого сначала проводят качественные анализы на наличие или отсутствие нужных ферментов, а затем используют количественные анализы, проводимые методом ПЦР (полимеразная цепная реакция). Количественное определение ферментов эритроцитов позволяет выявить их снижение относительно нормальных значений и диагностировать скрытые формы эритроцитарной ферментопатии.

Электрофорез гемоглобина Исследование проводят для исключения как качественных, так и количественных гемоглобинопатий (талассемии и серповидноклеточной анемии).

Серповидный тест эритроцитов Суть этого исследования заключается в определении изменения формы эритроцитов при снижении парциального давления кислорода в крови. Если эритроциты имеют серповидную форму, то диагноз серповидноклеточной анемии подтверждается.

Тест тела Хайнца Целью этого теста является обнаружение в мазке крови особых включений, представляющих собой нерастворимый гемоглобин. Этот тест проводится для подтверждения ферментопатий, таких как дефицит G-6-PDG. Однако необходимо помнить, что тельца Гейнца могут появиться в мазке крови при передозировке сульфаниламидных или анилиновых красителей. Определение этих образований проводят в темнопольном микроскопе или в обычном световом микроскопе со специальным окрашиванием.

Бактериологический посев крови Бакпосев проводят для определения видов циркулирующих в крови инфекционных агентов, способных взаимодействовать с эритроцитами и вызывать их разрушение как непосредственно, так и через иммунологические механизмы.

Исследование «густого мазка» крови Это исследование проводят для выявления возбудителей малярии, жизненный цикл которых тесно связан с разрушением эритроцитов.

Миелограмма Миелограмма – результат пункции костного мозга. Этот параклинический метод позволяет выявить такие патологии, как злокачественные заболевания крови, которые через иммунную перекрестную атаку при паранеопластическом синдроме также разрушают эритроциты. Кроме того, в костном мозге обнаруживают пролиферацию эритроидного ростка, что указывает на высокую скорость компенсаторной продукции эритроцитов в ответ на гемолиз.

Хэм тест. Тест Хартмана (тест на сахарозу) Оба теста проводятся с целью определения длительности существования эритроцитов у конкретного больного. Для ускорения процесса их разрушения анализируемый образец крови помещают в слабый раствор кислоты или сахарозы, после чего оценивают процент разрушенных эритроцитов. Хем-тест считается положительным, если разрушено более 5% эритроцитов. Проба Хартмана считается положительной, когда более 4% эритроцитов разрушено. Положительный тест указывает на пароксизмальную ночную гемоглобинурию.

Помимо представленных лабораторных исследований, для установления причины гемолитической анемии могут проводиться дополнительные анализы и инструментальные исследования, назначаемые специалистом в области заболевания, предположительно являющегося причиной гемолиза.

Лечение гемолитической анемии

Лечение гемолитической анемии представляет собой сложный многоуровневый динамический процесс. Предпочтительно начинать лечение после полной диагностики и установления истинной причины гемолиза. Однако в некоторых случаях разрушение эритроцитов происходит настолько быстро, что времени для постановки диагноза не хватает. В таких случаях в качестве вынужденной меры замещают потерянные эритроциты переливанием донорской крови или отмытых эритроцитов.

Лечением первичных (необъяснимых) идиопатических гемолитических анемий, а также вторичных гемолитических анемий, обусловленных заболеваниями системы крови, занимается гематолог. Лечение гемолитической анемии вторичной по отношению к другим заболеваниям соответствует специалисту, в сфере деятельности которого находится данное заболевание. Поэтому анемию, вызванную малярией, будет лечить врач-инфекционист. Аутоиммунную анемию будет лечить иммунолог или аллерголог. Анемию вследствие паранеопластического синдрома при злокачественной опухоли будет лечить онкохирург и т. д.

Лечение гемолитической анемии медикаментами

Основой лечения аутоиммунных заболеваний и, в частности, гемолитической анемии, являются глюкокортикоидные гормоны. Их применяют длительно, сначала для купирования обострения гемолиза, а затем в качестве поддерживающего лечения. Поскольку глюкокортикоиды обладают рядом побочных эффектов, для их профилактики проводят вспомогательное лечение витаминами группы В и препаратами, снижающими кислотность желудочного сока.

Помимо снижения аутоиммунной активности большое внимание следует уделять профилактике ДВС-синдрома (нарушения процесса свертывания крови), особенно при гемолизе средней и высокой интенсивности. При низкой эффективности глюкокортикоидной терапии иммунодепрессанты являются последней линией лечения. Лекарство Механизм действия Режим приложения Преднизолон Является представителем глюкокортикоидных гормонов, обладающих наиболее выраженным противовоспалительным и иммунодепрессивным действием. 1-2 мг/кг/сут внутривенно капельно. При тяжелом гемолизе дозу препарата увеличивают до 150 мг/сут. После нормализации уровня гемоглобина дозу медленно снижают до 15-20 мг/сут и продолжают лечение еще 3-4 мес. После этого дозу снижают на 5 мг каждые 2-3 дня до полной отмены препарата. Гепарин Это антикоагулянт прямого действия короткого действия (4-6 часов). Этот препарат назначают для профилактики ДВС-синдрома, который часто развивается при остром гемолизе. Применяется при нестабильном состоянии больного для лучшего контроля коагуляции. 2500 – 5000 МЕ подкожно каждые 6 часов под контролем коагулограммы. Надропарин Это прямой антикоагулянт длительного действия (24-48 часов). Назначается больным со стабильным состоянием для профилактики тромбоэмболических осложнений и ДВС-синдрома. 0,3 мл/сут подкожно под контролем коагулограммы. Пентоксифиллин Периферический вазодилататор с умеренным антиагрегантным действием. Увеличивает поступление кислорода к периферическим тканям. 400–600 мг/сут в 2–3 приема внутрь в течение как минимум 2 недель. Рекомендуемая продолжительность лечения 1-3 месяца. фолиевая кислота Он относится к группе витаминов. При аутоиммунной гемолитической анемии используется для восполнения его запасов в организме. Лечение начинают с дозы 1 мг/сут, затем ее увеличивают до появления стойкого клинического эффекта. Максимальная суточная доза составляет 5 мг. Витамин В12 При хроническом гемолизе запасы витамина В12 постепенно истощаются, что приводит к увеличению диаметра эритроцита и снижению его пластических свойств. Во избежание этих осложнений производится дополнительное назначение этого препарата. 100-200 мкг/сут внутримышечно. Ранитидин Назначают для уменьшения агрессивного действия преднизолона на слизистую оболочку желудка за счет снижения кислотности желудочного сока. 300 мг/сут в 1-2 приема внутрь. Хлорид калия Это внешний источник ионов калия, которые выводятся из организма при лечении глюкокортикоидами. 2 – 3 г в сутки под ежедневным контролем ионограммы. Циклоспорин А Препарат из группы иммунодепрессантов. Применяется в качестве последней линии лечения при неэффективности глюкокортикоидов и спленэктомии. 3 мг/кг/сут внутривенно капельно. При выраженных побочных эффектах препарат отменяют с переходом на другой иммунодепрессант. Азатиоприн Иммунодепрессант 100 – 200 мг/сут в течение 2 – 3 нед. Циклофосфамид Иммунодепрессант 100 – 200 мг/сут в течение 2 – 3 нед. Винкристин Иммунодепрессант 1 – 2 мг/нед капельно в течение 3 – 4 нед. При дефиците Г-6-ФДГ рекомендуется избегать применения рискованных препаратов. Однако при развитии на фоне этого заболевания острого гемолиза препарат, вызвавший деструкцию эритроцитов, немедленно отменяют и при необходимости переливают массу отмытых эритроцитов от донора.

При тяжелых формах серповидноклеточной анемии или талассемии, требующих частых переливаний крови, назначают десфериоксамин — препарат, связывающий избыток железа и выводящий его из организма. Таким образом предотвращается гемохроматоз. Другим вариантом для пациентов с тяжелыми гемоглобинопатиями является трансплантация костного мозга от совместимого донора. При успешном проведении этой процедуры есть возможность значительного улучшения общего состояния больного, вплоть до полного выздоровления.

В том случае, если гемолиз выступает как осложнение определенного системного заболевания и носит вторичный характер, все лечебные мероприятия должны быть направлены на излечение заболевания, вызвавшего разрушение эритроцитов. После излечения основного заболевания прекращается и разрушение эритроцитов.

Операция при гемолитической анемии

При гемолитической анемии наиболее частой операцией является спленэктомия (удаление селезенки). Эта операция показана при первом рецидиве гемолиза после лечения глюкокортикоидными гормонами по поводу аутоиммунной гемолитической анемии. Кроме того, спленэктомия является предпочтительным методом лечения наследственных форм гемолитической анемии, таких как сфероцитоз, акантоцитоз и овалоцитоз. Оптимальным возрастом, в котором рекомендуется удаление селезенки при вышеперечисленных заболеваниях, является возраст 4-5 лет, однако в отдельных случаях операция может быть выполнена и в более молодом возрасте.

Талассемию и серповидноклеточную анемию можно лечить длительно путем переливания отмытых донорских эритроцитов; однако при наличии признаков гиперспленизма, сопровождающихся уменьшением количества других клеточных элементов в крови, рекомендуется операция по удалению обоснованной селезенки.

Профилактика гемолитических анемий

Профилактику гемолитической анемии делят на первичную и вторичную. Первичная профилактика включает мероприятия, предупреждающие возникновение гемолитической анемии, а вторичная профилактика заключается в уменьшении клинических проявлений имеющегося заболевания.

Первичная профилактика идиопатической аутоиммунной анемии не проводится в связи с отсутствием для нее причин.