Анкилозирующий гиперостоз форестье
Анкилозирующий гиперостоз позвоночника (болезнь Форестье): атлас фотографий
Болезнь Форестье, также известная как диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (DIHS), характеризуется окостенением передней продольной связки и прикреплением капсулы позвоночного сустава.
Костные шпоры также можно увидеть в местах прикрепления сухожилий; в частности, пяточные шпоры являются довольно типичным проявлением DIGS.
Причина заболевания не ясна. Это часто связано с высоким уровнем глюкозы в крови (сахарный диабет) и ожирением, хотя четкая связь между этими состояниями еще не установлена.
Больные болезнью Форестье обычно не предъявляют жалоб, в клинике выявляют лишь ограничение движений позвоночника.
При рентгенологическом исследовании DIGS характеризуется обызвествлением продольных связок (особенно передней продольной связки) позвоночника при сохранении межпозвонковых дисков, фасеток и крестцово-подвздошных суставов. На представленных боковых рентгенограммах выявляется типичное окостенение передней продольной связки на уровне шейного (а) и грудного (б) позвоночника. Обратите внимание, что межпозвонковые промежутки сохранены. На прямой рентгенограмме грудного отдела позвоночника у того же больного можно наблюдать отсутствие окостенения межпозвонковых связок боковой поверхности тел позвонков. В дополнение к болезни Форестье у этого пациента также имеется сколиоз (с). Ограничение разгибания (а) и сгибания (6) позвоночника. Встречается также кифотическая деформация грудного отдела позвоночника.
Болезнь Форестье
Болезнь Форестье, невоспалительное поражение позвоночника, очень напоминающее по формальным признакам спондилез, описали в 1950 г. J. Forestier и J. Rots-Querol, предложив называть ее старческим анкилозирующим гиперостозом позвоночника. В более поздних публикациях это заболевание стали описывать под названием «болезнь Форестье» или «фиксационный лигаментоз», «фиксационный гиперостоз» (что не соответствует принятому в отечественной литературе понятию о гиперостозе как патологическом увеличении костного вещества содержание в неизмененной костной ткани). По мнению зарубежных авторов, термин «лигаментоз» не подходит по принципиальным соображениям, так как означает дегенеративное изменение связки, не встречающееся при данном заболевании.
Долгое время считалось, что болезнь Форестье ограничивается окостенением связочного аппарата позвоночника, но с середины 1970-х гг появилось представление о генерализованном характере патологического процесса, в который вовлекаются многие связки и сухожилия обеих позвоночный столб и периферический скелет. Начальные изменения в виде очагов метаплазии соединительной ткани в хрящах, а затем и в костях выявляют в местах прикрепления связок и сухожилий к костям (для болезни Форестье также характерно образование остеофитов и шпор, обызвествление мягких тканей) . Процесс эктопического костеобразования наиболее последовательно наблюдается в передней продольной связке позвоночника, связке надколенника.
Заболевание редкое, в 2 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин, преимущественно старше 50 лет.
Болезнь Форестье может развиваться на фоне сахарного диабета, который чаще наблюдается у больных с ожирением и артериальной гипертензией.
Патоморфология: Передняя продольная связка позвоночника имеет внутренний камбиальный слой и является надкостницей для позвоночника, которая при определенных условиях продуцирует костную ткань. Такие условия создаются при отрыве связки от места ее прикрепления, что приводит к характерным изменениям, свидетельствующим о спондилезе. При болезни Форестье передняя продольная связка также активно продуцирует кость. Этот процесс начинается вблизи межпозвонковых дисков и одновременно на разных уровнях позвоночника. По мере образования кости передняя продольная связка отходит от позвоночного столба, все время непосредственно охватывая позвоночный столб и совсем не отслаиваясь, как пишут некоторые авторы. Эти гиперостотические слои.
• при болезни Форестье преимущественно поражается грудной отдел, а его средний отдел находится правее, с которого обычно начинается процесс, постепенно захватывая другие отделы • после грудного отдела наиболее мощное подсвязочное костеобразование происходит в поясничном отделе, а левее - возле межпозвонковых дисков формируются мощные шиповидные разрастания, идущие от тел соседних позвонков одно навстречу другому и огибающие диск (по данным некоторых авторов, после грудного отдела поражается шейный отдел); иногда их ошибочно принимают за спондилезы (вероятно, этой же ошибкой объясняются приводимые в литературе данные о высокой частоте спондилезов) • до полного срастания этих скобковидных разрастаний движение в сегменте сохраняется
Частота фиксации гиперостоза увеличивается с возрастом.
Клинические проявления – характеризуются жалобами на дискомфорт, скованность, реже боли в грудном отделе позвоночника. Эти ощущения усиливаются утром после сна, в конце рабочего дня, после физической нагрузки, длительного пребывания в одном положении, на холоде. При распространении процесса на шейный и поясничный отделы позвоночника эти ощущения могут отмечаться и в этих отделах. У одних больных неприятные ощущения постоянны, у других возникают спорадически. Его тяжесть варьируется, но редко бывает значительной. Часто, особенно в пожилом возрасте, жалобы полностью отсутствуют. В редких случаях при очень значительном утолщении передней продольной связки позвоночника может возникать компрессия пищевода, затрудняющая прохождение твердой пищи.
Между клинической и рентгенологической картиной заболевания нет параллелизма.
Первые клинические симптомы могут появиться за 10-15 лет до появления характерных рентгенологических изменений.
В то же время иногда болевой синдром (различной степени выраженности и характера) нельзя с полной уверенностью отнести к симптомам именно этой патологии, так как у больных, как правило, имеются другие дистрофические изменения позвоночника.
Очень часто больных беспокоят: • скованность в грудном отделе позвоночника (реже в шейном и поясничном отделах) утром и ночью •иногда дисфагия (из-за давления шейных остеофитов на пищевод) • боли в пяточных костях, локтевых и плечевых суставах, реже в области таза • имеются локальные участки болезненности в мягких тканях, обызвествление связок надколенника, ахиллова сухожилия, четырехглавой мышцы.
Боль обычно непродолжительна, но может стать постоянной.
Количество рентгенологически выявляемых периферических гиперостозов всегда значительно превышает количество болевых зон. По-видимому, клиническая симптоматика определяется не гиперостозом самих связок и сухожилий, а эпизодическим развитием реактивного воспаления этих структур в процессе окостенения.
При осмотре больных значительных внешних изменений в опорно-двигательном аппарате не обнаружено. Вы можете видеть только: 1 ограничение движений в грудном отделе позвоночника 2 незначительное увеличение грудного кифоза 3 боли при надавливании на остистые отростки позвонков в этом отделе.
При очень выраженном периферическом гиперостозе, особенно в области локтя или пятки, их можно пропальпировать. При реактивном воспалении этих структур отмечают локальную болезненность, иногда отек окружающих тканей. В случае оссификации задней продольной связки позвоночника и сдавления спинного мозга развиваются неврологические нарушения, характерные для шейной миелопатии, вплоть до тетраплегии.
Рентгенологическая картина фиксации гиперостоза позвоночника, если рассматривать изменения на уровне сегмента, особенно в начале заболевания, не отличается от таковой при спондилезе, так как в обоих случаях механизм формирования кости и ее расположение одинаковые.
Но причины этих изменений разные: • при спондилезе костеобразование происходит на ограниченном участке, быстро прогрессирует и прекращается • при болезни Форестье начинается сразу во многих областях и в течение длительного времени неуклонно нарастает
Причина костеобразующей функции передней продольной связки до сих пор неизвестна.
На ранних стадиях заболевания отличить болезнь Форестье от остеохондроза и спондилеза при рассмотрении одного сегмента и при анализе изображения в прямой проекции невозможно. Облегчает задачу выявления общего процесса при болезни Форестье, для чего иногда необходимо осмотреть все отделы позвоночника и необходим просмотр рентгенограмм, сделанных в боковой проекции: • при остеохондрозе и спондилезе позвоночника хорошо видно, что оссификации подверглись только структуры на уровне межпозвонковых дисков • Болезнь Форестье характеризуется окостенением передней продольной связки как на уровне межпозвонковых дисков, так и, прежде всего, на уровне тел позвонков
На поздних стадиях заболевания имеются обширные и массивные поднадкостничные костные наслоения, которые сплошной полосой покрывают переднюю и боковые поверхности тел позвонков, сливаясь с ними и окутывая межпозвонковые диски. Толщина костных слоев иногда более или менее однородна, но чаще она различается не только на уровне разных сегментов, но и на уровне тел позвонков и дисков и может достигать 1-1,5 см в норме дисков или несколько снижен, если его снижение произошло до появления гиперостоза. Если гиперостозу предшествовал выраженный остеохондроз, то его признаки сохраняются: умеренное или значительное снижение высоты дисков, краевые костные разрастания по типу остеохондроза, субхондральный остеосклероз. Поверх этих образований располагаются мощные генерализованные или сплошные костные наслоения. На этом этапе высота дисков уже есть.
Все анатомические образования в задней части позвоночника не претерпевают изменений при фиксации гиперостоза. Фасеточные, крестцово-подвздошные и реберно-позвоночные суставы не страдают.
На рентгенограммах в прямой проекции в тяжелых случаях позвоночник с боков окружен лентовидными образованиями костной плотности с неправильными контурами, как бы протекающими вдоль позвоночника, выгибающимися на уровне межпозвонковых дисков и контактирующими с позвоночными тела. Позвоночник на определенных уровнях как бы сковывается новообразованной костной тканью (анкилозирующий гиперостоз позвоночника).
Детали гиперостоза на разных уровнях позвоночника: • При вовлечении в процесс шейного отдела костные наслоения, как правило, видны не в виде сплошной полосы, а фрагментарно на уровне от С3 до Th2-Th3. • Поражение грудного отдела всегда более выражено в его средней части и справа. • Поражена вся поясничная область, но первоначально костеобразование происходит в основном в областях, близких к диску, левее. Характерный вид позвоночнику придают мощные костные разрастания в областях вблизи диска.
В анализе крови характерных лабораторных изменений, в том числе усиления воспаления, не обнаруживают; часто отмечается гипергликемия.
Дифференциальная диагностика 1. На ранней стадии формирования гиперостоза фиксации его необходимо дифференцировать в первую очередь со спондилезом, а при поражении поясничного отдела такое разделение требуется даже при тяжелых формах заболевания. Правильной диагностике помогает установление распространенности очагов при фиксирующем гиперостозе и осмотр грудного отдела в сомнительных случаях. Рентгенографию необходимо обязательно выполнять в двух проекциях. 2. Ранние формы болезни Форестье также необходимо отличать от болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит).
Фиксация гиперостоза характеризуется: • узлы костеобразования возле межпозвонковых дисков • даже на ранних стадиях отсутствие остеопороза, травм крестцово-подвздошных и дугоотростчатых суставов, изменений крови и биохимических показателей • преклонный возраст пациентов
Болезнь Бехтерева сопровождается: • изменения тел позвонков, принимающие прямоугольную форму с заостренными углами • образование тонких и нежных костных перемычек от позвонка к позвонку через диски • тяжелый остеопороз позвоночника • поражение, как правило, крестцово-подвздошных суставов, реже фасеточных суставов • характерные изменения крови и биохимических показателей • встречается преимущественно у молодых людей
Рентгенологическая картина сформировавшегося выраженного фиксационного гиперостоза настолько патогномонична, что дифференциальная диагностика не требуется.
Диагноз ставится на основании данных рентгенографии позвоночника.
Диагноз болезни Форестье считается достоверным, если: • Непрерывная оссификация передней продольной связки определяется как минимум в четырех последовательных сегментах позвоночника вдоль его переднебоковой стороны • при отсутствии признаков остеохондроза в этой области, а также рентгенологических признаков сакроилеита. • при рентгенографии различных отделов периферического скелета выявляют окостенение мест прикрепления сухожилий и связок к костям в виде шпор, полос, иногда окостенение суставных капсул
Уход • специфическое лечение не разработано • при неприятных ощущениях в позвоночнике массажи, тепловые процедуры, ЛФК, различные виды физиотерапии, бальнеолечения, нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин и др.) • при болях в периферических отделах скелета наиболее эффективными являются инфильтрация болезненных участков кортикостероидами и анестетиками, назначение гидрокортизонового ультрафонофореза, аппликации противовоспалительных мазей
Прогноз для жизни благоприятный при отсутствии повреждения задней продольной связки позвоночника.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4