Абсцесс кожи, фурункул и карбункул неуточненной локализации
Абсцесс и фурункул кожи: диагностика и лечение – код по МКБ 10 – L02
А) Пример истории болезни. Молодой человек эвакуирован в приют Сан-Антонио из Нового Орлеана после того, как ураган Катрина нанес катастрофические разрушения. Больной испытывал боли в области лица, в тканях которого был выраженный отек, а возле глаза наблюдалось скопление гноя. Зрение не пострадало. Пораженный участок обезболивают лидокаином и адреналином. Абсцесс был вскрыт скальпелем № 11. Пациенту был назначен пероральный антибиотик, так как поражение располагалось близко к глазу и имелся локальный отек, который мог быть ранним проявлением флегмоны. Посев на метициллинрезистентный штамм золотистого стафилококка не представлялся возможным, но на следующий день состояние больного значительно улучшилось, что подтвердилось при обследовании.
Нарыв на лице мужчины, эвакуированного из Нового Орлеана после наводнения, вызванного ураганом Катрина».
• Изменение чувствительности золотистого стафилококка к антибиотикам указывает на то, что абсцесс может быть вызван метициллинрезистентными штаммами этого стафилококка.
• Риск заражения метициллинрезистентным золотистым стафилококком и образования других абсцессов особенно высок при стоматологических заболеваниях, контактных видах спорта, у наркоманов, бездомных и заключенных, а также в случаях распространенности в регионе.
• Метициллин-резистентная инфекция S aureus, если она распространена в регионе, может вызывать единичные или множественные абсцессы, особенно у уличных наркоманов, употребляющих наркотики внутривенно, и в тюрьмах.
• Зубной абсцесс может распространиться на мягкие ткани лица.
• Распространенность метициллинрезистентного золотистого стафилококка в некоторых регионах стала настолько высокой, что абсцессы могут быть вызваны метициллинрезистентным штаммом золотистого стафилококка даже при отсутствии факторов риска, как у обоих пациентов.
Г) клиника. Скопление гноя в коже или под ней. Больные часто испытывают боль, область абсцесса болезненна при пальпации. В большинстве случаев ткани пораженного участка отечные, красные, горячие на ощупь, флюктуирующие.
Д) Типичное расположение в теле. Кожные абсцессы возникают на любом участке тела, «с головы до ног». Наиболее часто поражаются конечности, особенно кисти и стопы, голова, шея, ягодицы и грудная клетка.
Д) Анализ в случае болезни. Культуральный тест проводится для выявления метициллин-резистентного штамма S aureus для назначения соответствующей антибактериальной терапии.
Абсцесс (кожный фурункул) вторичный по отношению к зубному абсцессу шеи у бездомного мужчины. Абсцесс был дренирован в операционной врачом-оториноларингологом.
• Эпидермальная киста с признаками воспаления/инфекции: эти кисты (сальные кисты) могут воспаляться, опухать и инфицироваться. Хотя эритема изначально вызвана стерильным воспалением, кисты могут инфицироваться S aureus. Лечение включает вскрытие и дренирование полости кисты, а также прием антибиотиков при флегмоне. Если удалить невоспаленную кисту, ее можно удалить полностью.
• Флегмона с отеком и без образования гнойной полости: если неясно, есть ли абсцесс в зоне инфекции, его содержимое аспирируют иглой для определения необходимости вскрытия полости. Целлюлит без абсцесса не имеет зоны флюктуации.
• Гнойный гидраденит: рецидивирующее воспаление вокруг апокриновых желез в подмышечной впадине и в паху.
• Фурункул – это абсцесс, который образуется в волосяном фолликуле или потовой железе. При распространении фурункула на подкожную клетчатку образуется карбункул.
• Кистозные угри: воспаление с гораздо меньшей степенью инфицирования, чем при истинном абсцессе; лучшим лечением обычно являются инъекции стероидов, а не вскрытие и дренирование.
Абсцесс шеи, вызванный метициллин-резистентным золотистым стафилококком, который пациент считал результатом укуса паука. Массивный абсцесс у 62-летнего мужчины, вызванный метициллинрезистентным штаммом Staphylococcus aureus, начинает самопроизвольно дренироваться. Полость абсцесса очень объемная, больному для лечения перифокального целлюлита назначен триметоприм-сульфаметоксазол. Эпидермальная киста, иссечена без нарушения целостности. В этом случае нет необходимости в антибактериальной терапии
• Лучшее и быстрое лечение абсцесса – это вскрытие и дренирование его полости. С помощью иглы 27–30 G внутрикожно введите 1% лидокаин с адреналином в область вскрытия, затем вскройте абсцесс линейным разрезом скальпелем № 11, максимально следуя кожным линиям. Слейте гной и накройте рану марлей.
• При наличии эпидемии, вызванной метициллинрезистентным S aureus, целесообразно посев содержимого всех инфицированных эпидермальных кист и абсцессов. Хотя изначально антибактериальная терапия может не потребоваться, при ухудшении состояния пациента результаты культурального анализа помогут в выборе антибиотика.
• При подозрении на метилиорезистентную инфекцию S aureus при наличии признаков перифокального целлюлита сделайте посев гнойных выделений и назначьте: Один из следующих антибиотиков: триметоприм-сульфаметоксазол, клиндамицин, тетрациклин или доксициклин. Обратите внимание, что метициллин-резистентные штаммы S aureus могут развить устойчивость к клиндомицину во время лечения. Если тестирование чувствительности метилиорезистентных штаммов Staphylococcus aureus показывает устойчивость к эритромицину и реакцию на клиндамицин, убедитесь, что лаборатория вашей клиники проводит диско-диффузионный тест на клиндамицин (если этот антибиотик выбран для терапии). Этот тест более точно определит чувствительность к клиндамицину.
• Вскрытие и дренирование полости без сопутствующей антибактериальной терапии при абсцессах кожи и мягких тканей, вызванных S aureus, метициллинрезистентным штаммом, распространенным в некоторых популяциях, будет эффективным у иммунокомпетентных детей, если диаметр абсцесса менее 5 см.
I) Консультация врача пациента. Больных следует осматривать ежедневно, при этом меняют повязку. Пока разрез не заживет, пациенты не должны купаться или нырять.
К) Наблюдение за пациентом врачом. Контрольные визиты к врачу и перевязки могут быть организованы по-разному. Никаких преференций в этом плане нет. Пациентов или членов семьи можно научить менять повязку в домашних условиях.
Л) Список использованной литературы: 1. Усатин Р., Моэ Р., Тобиник Э., Сигел Д. Хирургия кожи: практическое руководство св. Луи: Мосби, 1998. 2. Llera JL, Levy RC Лечение абсцесса кожи: двойное слепое клиническое исследование. Энн Эмердж Мед., 1985; 14:15-19. 3. Simms MH, Curran F, Johnson RA и др. лечение острых абсцессов в отделении неотложной помощи. Br Med J (Clin Res Ed) тысяча девятьсот восемьдесят два года; 284:1827-1829. 4. Sorensen C, Hjortrup A, Moesgaard F, Lykkegaard-Nielsen M. Линейный разрез и кюретаж по сравнению с удалением кровли и дренированием при подкожном абсцессе. Рандомизированное клиническое исследование. Закон Чир Сканда 1987 года; 153:659-660. 5. Наими Т. С., ЛеДелл К. Х., Комо-Сабетти К и соавт. Сравнение метициллин-резистентной инфекции Staphylococcus aureus в обществе и в здравоохранении. ДЖАМА. 2003; 290:2976-2984. 6. Шрекенбергер П. С., Илендо Э., Ристоу К. Л. Заболеваемость конститутивной и индуцибельной резистентностью к клиндамицину у Staphylococcus aureus и коагулазонегативных стафилококков в больнице и больнице третичного уровня. Дж. Клин Микробиол. 2004;42(6):2777-2779. 7. Ли М. С., Риос А. М., Атен М. Феталь. Ведение и исход у детей с абсцессами кожи и мягких тканей, вызванными внебольничным метициллин-резистентным золотистым стафилококком 2. Pediatr Infect Dis J. 2004;23:123-127. 8 Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Практические рекомендации по диагностике и лечению инфекций кожи и мягких тканей. Клин Инфекция Дис. 2005;41:1373-1406.
Видео этиология, патогенез прыща и абсцесса
Абсцесс кожи, фурункул и карбункул других локализаций
Абсцесс – это скопление гноя, связанное с капсулой, возникающее при острой или хронической очаговой инфекции и приводящее к деструкции тканей в очаге (часто с перифокальным отеком). Абсцессы кожи и подкожной клетчатки: фурункулы, карбункулы. Наиболее частым возбудителем является золотистый стафилококк.
Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей. В дальнейшем воспаление переходит на сальную железу и окружающую соединительную ткань. Чаще всего наблюдается на участках кожи, подверженных загрязнению (предплечья, тыльная сторона кистей) и трению (задняя часть шеи, поясница, ягодичная область, бедра). Чаще всего вызывается Staphylococcus aureus, реже Staphylococcus pyogenes albus.
Фурункулез – хроническое заболевание, при котором на разных участках кожи появляются множественные фурункулы.
Сибирская язва — острое гнойно-некротическое воспаление различных волосяных фолликулов и сальных желез с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Карбункул чаще развивается в задней части шеи, межлопаточной и лопаточной областях, в пояснице, ягодицах, реже на конечностях. Возбудители: золотистый стафилококк или стафилострептококковая инфекция, реже стрептококк.
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 г. (пересмотрен в 2018 г.)
Пользователи протокола: хирурги, врачи скорой помощи/фельдшеры.
НО Высококачественный метаанализ, систематический обзор РКИ или крупных РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых можно обобщить на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или высококачественных (++) когортных исследований или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с низким (+) риском систематической ошибки, результаты которые можно обобщить на соответствующую популяцию. С Когортное, или случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с низким риском систематической ошибки (+). Результаты, которые можно обобщить на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или низким риском систематической ошибки (++ или +), которые нельзя напрямую обобщить на соответствующую популяцию. Д Описание серии случаев или неконтролируемого исследования или заключения эксперта. ОПЗ Лучшие фармацевтические практики.
Диагностика
Жалобы: Жалобы на болезненную припухлость и покраснение кожи, ощущение жара, распирания в очаге поражения. Наиболее частая локализация – места, подверженные загрязнению (лицо) и трению (затылок, поясница, ягодицы, задняя поверхность бедер)
Абсцесс: ─ на начальном этапе определяется разлитой болезненный инфильтрат из теплой на ощупь гиперемированной кожи и подкожной клетчатки; ─ через 3-4 дня в его центре появляется флюктуация, кожа в центре инфильтрата истончается и темнеет, а его границы светлеют; ─ на 4-7 сутки вскрывают абсцесс, как правило, в центре очага флюктуации и отторгают жидкий гной. При этом боль стихает, гиперемия приобретает синюшный или коричневатый оттенок, а инфильтрат имеет четкие границы (формируется пиогенная оболочка); ─ после заживления остается отступающий рубец.
Кипятить: ─ стадия серозного инфильтрата – на первые-вторые сутки заболевания формируется конусовидный болезненный инфильтрат на фоне интенсивной гиперемии 1-2 см в диаметре с размытыми границами; – гнойно-некротическая стадия: на третьи-четвертые сутки в центре на вершине инфильтрата появляется пустула с некротической вершиной («некротическая полоса; ─ стадия некротического стержневого отторжения: на 4-6-е сутки происходит гнойное расплавление инфильтрата, палочковидные некротические ткани отторгаются, оставляя рану кратерообразной формы. Уменьшаются болезненность, отек и гиперемия. Кожа вокруг раны становится синюшной или коричневатой. – после заживления на месте фурункула остается залысина.
Сибирская язва – в целом стадия кожного процесса аналогична стадии фурункула, однако при карбункуле инфильтрат крупнее за счет образования нескольких сгруппированных гнойно-некротических стержней. После ее отторжения остается большая медленно заживающая язва неправильной формы с неровным дном. Рубец на месте язвы крупный, шероховатый, отступающий, имеет «мозаичный» вид. Волосы и ногти не поражаются. Общие симптомы – лихорадка, лимфаденопатия. Осложнения: лимфаденит, тромбоз дурального венозного синуса, менингит, сепсис
Физический осмотр: Фурункул – болезненный конусовидный инфильтрат с образованием гнойного стержня, поверх инфильтрата небольшое скопление гноя с черной точкой (некрозом) в центре. Пустула обычно прорывается и подсыхает, а на 3-7-й день инфильтрат гнойно расплавляется, а палочковидные некротические ткани вместе с остатками волос выделяются с гноем. сибирская язва: вначале появляется небольшой воспалительный инфильтрат с поверхностной пустулой, которая быстро увеличивается в размерах. Натяжение тканей приводит к резкой боли при пальпации, а также к отдающей, рвущей, распирающей боли. Кожа в зоне инфильтрата приобретает основной тонус, напряжена, отечна. Эпидермис над очагом некроза в нескольких местах разрывается, образуются несколько отверстий («сито»), из которых выделяется густой серо-зеленый гной. В отверстиях видны некротические ткани. Отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект кожи, через который вытекает большое количество гноя и отторгаются некротические ткани. Абсцесс: видно заполненное жидкостью образование, на коже отмечается флюктуация. Кожа гиперемирована, выражена отечность и болезненность. Возможно увеличение регионарных лимфатических узлов.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4