Большая частичная трисомия
Синдром трисомии – синонимы, авторы, клиника
Определение синдрома трисомии. Общее обозначение группы болезней на основе трисомий хромосом. Синдромы трисомии диагностируют на основании исследований ядерного материала, а также исследования числа хромосом или выявления аномалий по Денверской классификации хромосом.
A. Синдром аутосомной трисомии. Поскольку у человека 22 аутосомные пары, существует чисто теоретическая возможность развития 22 синдромов с аутосомной трисомией. Однако на самом деле это не так, так как аутосомная трисомия часто выступает летальным фактором. На сегодняшний день известны следующие синдромы с аутосомной трисомией: 1. Трисомия D (трисомия 13-15, С. Патау). 2. Трисомия Е (трисомия 17-18, С. Эдвардс). 3. Трисомия G1 [трисомия 21, С. (Лэнгдон) Даун]. 4. Трисомия G2 (трисомия 22). 5. Трисомия С. 6. Кроме того, встречаются внешне здоровые, нормально развитые особи, имеющие дополнительные аутосомы. Существуют также определенные клинические синдромы, при которых, хотя и не обычно, выявляют трисомию (например, S. Sturge — Weber, G. Waldenstrom II, лейкемия, S. Querin — Stern, S. Ullrich — Feichtiger и др.). Наконец, у одного и того же человека может быть сочетание двух разных трисомий.
Б. Синдромы половых трисомий, то есть аномалии половых хромосом, в основе которых обычно лежит неполная дифференциация расположения половых желез в нормальном или патологическом хроматине. В эту группу входят: 1) С. Клайнфельтера—Райфенштейна—Олбрайта (обычно трисомия XXYY), 2) С. ХХХ, 3) С. ХУУ, 4) крайне редко встречаются другие синдромы с половой полисомией, такие как S. XXXY, S. XXXX, S. XXYY, S. XXXYY и др.; трактуют трисомии патогенетически, а не с точки зрения общего представления о синдроме.
Симптомы синдрома трисомии. В дополнение к трисомии 21 [S. (Langdon) Down], симптомы отдельных синдромов не являются абсолютно специфичными; имеются многочисленные симптомы (в зависимости от типа сочетания симптомов) и более или менее факультативные клинические проявления. Однако следующее считается относительно специфичным для всех синдромов трисомии: 1. Деменция (вследствие пороков развития головного мозга по типу «vitium cerebri»). 2. Умственные дефекты. 3. Склонность к судорогам. 4. Аномалии зрачков четырех пальцев. 5. Дисфалангия (ахромикрия, полидактилия, особенно гексадактилия). 6. Дисплазия ушной раковины. 7. Гипогенитализм (обычно умеренно выраженный). 8. Врожденные пороки сердца. 9. Врожденные пороки развития почек.
Этиология и патогенез синдрома трисомии. Недостаточное созревание яйцеклетки (или сперматозоида) в зависимости от типа нерасхождения (т е нерасщепления второй гомологичной хромосомы пары). В результате неравного распределения хромосом развиваются дочерние клетки с гипер(24) или гипо(22) гаплоидным числом хромосом, а после оплодотворения развиваются гипердиплоидные и гиподиплоидные зиготы. Некоторые аутосомы несовместимы с нормальным эмбриогенезом. Этиологические факторы еще не известны; Предрасполагающее значение играет преклонный возраст родителей.
Большая частичная трисомия
Хромосомные болезни – это клинические состояния, обусловленные нарушением числа или структуры хромосом.
Поскольку причина нескольких клинических синдромов была установлена в 1959 г. (J. Lejeune et al обнаружили лишнюю хромосому группы «C» при синдроме Дауна; T. Jacobs, J. Stroung обнаружили лишнюю X-хромосому при синдроме Клайнфельтера; C (Ford et al., описал больного, у которого отсутствовала Х-хромосома при синдроме Тернера), началось бурное развитие цитогенетических исследований при изучении патологии человека. J et al., 1978; Fryns J et al., 1984, и др..
Если первоначально хромосомная этиология была установлена для ряда достаточно распространенных клинически определяемых синдромов (синдром Дауна, Клайнфельтера, Шерешевского-Тернера), то в настоящее время развитие клинических вариантов хромосомных аномалий идет не от клинической картины к этиологии, а от этиологии к клинической картине. Развитие цитогенетики позволяет дифференцировать все большее число хромосомных нарушений, а у клиницистов появляется возможность тщательно изучить клинические проявления, сопровождающие эти перестройки, и выделить комплексы аномалий, более или менее характерные для различных хромосомных нарушений.
К настоящему времени описано уже несколько десятков клинически отчетливых хромосомных синдромов, и этот процесс продолжается [Бочков Н. П., 1978].
Наиболее характерными клиническими проявлениями аутосомных аномалий являются признаки умственного и физического недоразвития, дисплазия и более тяжелые врожденные аномалии развития (пороки развития). При заболеваниях, обусловленных нарушениями в системе половых хромосом, деменция не является обязательным симптомом. Для этих нарушений, как правило, более характерны недоразвитие половых желез и аномалии развития вторичных половых признаков.
Различные хромосомные аберрации возникают с разной частотой. По сводным данным многих исследований распространенность наиболее частых хромосомных аберраций среди новорожденных составляет: 21-трисомия (синдром Дауна) – 1:700; ХХХ (трисомия Х) – 1:1000 (девочки); XYY (синдром двойного Y) – 1:1000 (дети); XXY (синдром Клайнфельтера) – 1:1400 (дети); ХО (синдром Шерешевского-Тернера) – 1:3300 (девочки); 46,5р (синдром “плачущий кот”) – 1:4000; 18-трисомия (синдром Эдвардса) – 1:6800; 13-трисомия (синдром Патау) – 1:7600.
Наиболее часто встречаются изменения модального числа хромосом. Это отсутствие какой-либо хромосомы в наборе хромосом (моносомия) или появление дополнительной хромосомы (трисомия, тетрасомия и др.). Примером таких отклонений являются хорошо известные клиницистам четко выраженные клинические синдромы: синдром Дауна (трисомия 21), синдром Эдвардса (трисомия 18), синдром Патау (трисомия 13), синдром Клайнфельтера (ХХУ), синдром Шерешевского-Тернера (ХО). К другим хромосомным аберрациям относятся нарушения, при которых общее число хромосом может оставаться нормальным, но изменяется структура самой хромосомы: транслокации (обмен участками между хромосомами), делеции (отсутствие части хромосомы), кольцевые хромосомы и др. количество возможных перестановок почти не поддается[ исчислению].
Причины хромосомных аберраций еще недостаточно изучены. К факторам, способствующим возникновению хромосомных аберраций, относятся ионизирующее облучение, тяжелые инфекции и интоксикации, эндокринные нарушения, психические травмы, воздействие различных химиотерапевтических препаратов, некоторые физиотерапевтические методы лечения. С большей точностью устанавливается возраст родителей, особенно матерей. Важную роль в возникновении хромосомных синдромов играет то, что родители являются скрытыми носителями хромосомных нарушений (сбалансированные транслокации, мозаицизм).
Перспективным методом профилактики хромосомной патологии является пренатальная диагностика, то есть исследование клеток из амниотической жидкости на 16-18-й неделе беременности или клеток из хориона в более ранние сроки. Внедрение пренатальной диагностики в общую практику, охватывающую группы высокого риска, позволит значительно снизить частоту рождения детей с хромосомными заболеваниями, преимущественно болезнью Дауна.
Синдром Дауна. Заболевание впервые описано Л. Дауном в 1866 г. Заболеваемость болезнью Дауна среди новорожденных составляет в среднем 1:700.
Клинические проявления характеризуются выраженной умственной отсталостью в сочетании с типичными структурными аномалиями, которые делают больных поразительно похожими друг на друга. Заболевание распознается уже при рождении. Дети рождаются с низкой массой тела, слабо плачут, плохо сосут. Рост ниже нормы, имеются непропорционально короткие конечности и относительно длинное туловище, своеобразное строение черепа и лица. Череп микробрахицефальный, с наклонным затылком. Предсердия обычно маленькие, деформированные и низкие. Характерны косой разрез глаз с кожной складкой во внутреннем углу (эпике), наличие участков депигментации по периферии радужной оболочки. Нос короткий, с широкой уплощенной переносицей. Часто наблюдают недоразвитие верхней челюсти, прогнатию, аномальный рост зубов, «готическое» высокое небо. Язык увеличен в размерах за счет гипертрофии сосочков и имеет складчатую поверхность. К типичным признакам относятся также аномалии строения конечностей: кисть плоская, пальцы широкие, короткие, мизинец укорочен и искривлен внутрь. Часто выражена поперечная ладонная борозда. На стопах увеличивается расстояние между I и II пальцами, иногда наблюдается синдактилия. В более позднем возрасте к характерным внешним проявлениям болезни относятся своеобразная осанка, опущенные плечи, неуклюжая походка и неуклюжие движения, иногда возникает синдактилия. В более позднем возрасте, Характерными внешними проявлениями болезни являются своеобразная осанка, опущенные плечи, неуклюжая походка, неуклюжие движения, иногда присутствует синдактилия. В более позднем возрасте характерными внешними проявлениями болезни являются своеобразная осанка, опущенные плечи, неуклюжая походка, неуклюжие движения.
Почти у 50% больных имеются пороки развития сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов. Во всех случаях наблюдаются нарушения со стороны эндокринной системы: недоразвитие гонад и вторичных половых признаков, снижение основного обмена и ожирение. Следствием этого обычно является сухость и шелушение кожи, ломкость ногтей, волос, проплешины. Более высокая заболеваемость лейкемией также была обнаружена у пациентов с синдромом Дауна.
При дерматоглифике в большинстве случаев наблюдаются характерные изменения рисунка кожного рельефа: сплошная поперечная складка кожи ладони, наличие на мизинце одной сгибательной складки вместо двух, увеличение числа локтевых петли и увеличение угла atd (более 57°).
Неврологически при болезни Дауна обычно выявляют мышечную гипотонию, конвергентную слабость, косоглазие, нарушения вестибулярного аппарата и признаки вегетативной недостаточности. У 9—10% больных наблюдается судорожный синдром.
Умственная отсталость является постоянным симптомом: в 75 % случаев она достигает степени имбецильности, в 20 % — идиотии и только в 5 % — слабости [Сухарева Г. Е., 1965]. Сильно страдают активное внимание и смысловая память.
Большинство детей с болезнью Дауна не могут учиться даже по специальной школьной программе. В структуре психического недоразвития есть определенная особенность. У большинства больных отмечается позднее начало и острое недоразвитие речи: недостаточное понимание, скудный словарный запас, дефект звукопроизношения в виде своеобразной дизартрии. Характерной чертой психического дефекта является относительная живость и сохранность эмоциональной сферы по сравнению с выраженностью умственного недоразвития. Больные в основном заботливые, добродушные, послушные. Им не чужды чувства сочувствия, стыда, смущения, обиды, хотя иногда они бывают раздражительны, упрямы. Большинство из них любопытны и обладают хорошей способностью к подражанию, который служит для привития навыков самообслуживания и простых рабочих процессов. Однако, как правило, дети с болезнью Дауна не достигают удовлетворительного уровня социальной адаптации и нуждаются в постоянном уходе. Им можно оформить детскую инвалидность с момента точного диагноза заболевания.
Особенностью возрастной динамики болезни Дауна является позднее половое созревание и раннее появление признаков инволюции (к 30-40 годам). В процессе инволюции больные утрачивают приобретенные способности, нарастает их малоподвижность и равнодушие [Русский В. В., 1963; Бенда С., 1960]. Недавние исследования показали высокую частоту раннего развития болезни Альцгеймера при синдроме Дауна. Иногда наблюдаются случаи тяжелой деменции, быстро развивающейся в период полового созревания.
Патогенез. Заболевание обусловлено наличием дополнительной хромосомы 21. Цитогенетическое исследование выявляет три варианта нарушений кариотипа: регулярную трисомию, мозаицизм и несбалансированную транслокацию.
При регулярной трисомии, на которую приходится примерно 95% всех случаев болезни Дауна, в кариотипе присутствует 47 хромосом. Риск повторного рождения ребенка с болезнью Дауна с трисомией несколько превышает популяционный риск и увеличивается с возрастом родителей. A. Stevenson, B. Davison (1972) приводят следующие данные о величине риска в разном возрасте у матерей: если у женщин до 30 лет частота рождения ребенка с болезнью Дауна составляет 1 на 500, то в возрасте от 44 лет эта частота составляет 1 к 25.
Недавние исследования также показали, что играет роль не только возраст матери, но и возраст отца: частота нерасхождения хромосомы 21 в сперматогенезе увеличивается с возрастом, как и в оогенезе [Stene J., 1976].
Транслокационные формы болезни Дауна наблюдаются в 3,4% случаев. При этом варианте заболевания общее число хромосом в кариотипе равно 46, так как лишняя 21 хромосома транслоцируется в другую аутосому. При транслокационном варианте синдрома Дауна один из фенотипически здоровых родителей может быть носителем сбалансированной транслокации с нормальным фенотипом. Именно за счет этих форм повышается риск повторного рождения ребенка с болезнью Дауна у молодых матерей. Еще 3-4% случаев болезни Дауна составляют мозаичные варианты, при которых в организме одновременно обнаруживаются трисомные и нормальные клетки.
Морфологические исследования выявляют незначительное уменьшение размеров и массы головного мозга, недостаточную дифференцировку борозд и извилин, иногда недоразвитие лобных долей, мозжечка и диэнцефальных отделов головного мозга, малое количество и неправильное расположение ганглиозных клеток головного мозга коры и изменение миелинизации. С переменным постоянством выявляются изменения в железах внутренней секреции: гипофизе, щитовидной железе, половых железах и надпочечниках.
Механизмы развития умственной отсталости при синдроме Дауна остаются неясными. Имеются работы, свидетельствующие об отрицательной возрастной динамике показателей интеллектуального развития. Так, по данным H. Chen, P. Wooley (1978), обследовавших 96 детей с синдромом Дауна, воспитывающихся в домашних условиях, до 1 года коэффициент развития в среднем составлял 61 единицу, а после 3 лет – 43 единицы. Аналогичные данные приведены в работе M. Ramsay, M. Piper (1980). Это указывает на влияние измененной клеточной биохимии в головном мозге не только в пренатальном, но и в постнатальном периоде.
Уход. Специфического лечения болезни Дауна не существует. Показано применение общеукрепляющей и стимулирующей терапии (кальций, железо, алоэ, апилак, поливитамины и др.). Из стимулирующих препаратов рекомендуется курсовое лечение большими дозами витаминов, глутаминовой кислоты, липоцеребрина, церебролизина, аминалона, ноотропов в возрастных дозах. При гормональной недостаточности необходимо длительное лечение малыми дозами тиреоидных гормонов. Показано назначение предфизона. Очень важна правильная организация педагогического процесса с раннего возраста.
Синдром Шерешевского-Тернера. Синдром описан Н. А. Шерешевским в 1925 г и Х. Тернером в 1938 г. Его распространенность составляет 0,3 на 1000 новорожденных девочек и значительно возрастает у низкорослых женщин с недоразвитием вторичных половых признаков и первичной аменореей.
Клинические проявления синдрома Шерешевского-Тернера можно обнаружить с рождения. Наблюдаются малая масса тела и длина тела, лимфатические отеки на кистях и стопах за счет аномалий развития лимфатических сосудов. На коже часто появляются витилиго, пигментные пятна, гемангиомы. Шея короткая с избытком кожи на заднелатеральной поверхности, которая примерно у половины больных выступает в качестве шейной складки. Часто встречаются аномалии развития внутренних органов: пороки сердца (коарктация аорты, стеноз легочной артерии), аномалии почек и др.
Врожденные аномалии строения придают больным своеобразный вид — так называемое лицо сфинкса (антимонголоидный разрез глаз, эпикантус, низко посаженные уши, короткая широкая шея с небольшим ростом волос). Имеются также нарушения скелетного строения: деформация грудной клетки, широкая ладонь, клинодактилия мизинцев, укорочение пальцев с поперечными исчерченностями ногтей, ценностное положение коленных суставов, деформация стоп, реже синдактилия и частота полидактилии. Часто обнаруживают сращение и укорочение позвонков и расщелину позвоночника.
С возрастом отмечается значительное отставание в росте, которое у взрослых больных, как правило, не превышает 150 см. Нарастают диспропорции тела: преобладание верхней части туловища, широкие плечи, узкий таз, укорочение нижних конечностей. Строение тела девушек близко к мужскому.
В препубертатном и пубертатном возрасте выявляются признаки полового инфантилизма. Наружные половые органы недоразвиты, иногда отмечается гипертрофия клитора. Молочные железы не развиты. Рост волос на лобке и в подмышечных впадинах отсутствует или скудный. Аномалии строения внутренних половых органов и дисгенезия гонад являются патогномоничными признаками. Одним из важных признаков заболевания является первичная аменорея. Однако у некоторых пациенток могут наблюдаться редкие и скудные менструации. В период полового созревания происходит увеличение содержания гонадотропинов и снижение уровня эстрогенов.
Неврологически при синдроме Шерешевского-Тернера патологические симптомы обычно не выявляются. Рентгенологическое исследование показывает задержку окостенения, нарушение сращения эпифизов с метафазами, остеопороз трубчатых костей. На электроэнцефалограмме часто наблюдаются признаки замедления коркового электрогенеза, аритмии.
Психическое недоразвитие выявляют у небольшой части больных: чаще оно выражено тускло, но изредка доходит до степени имбецильности. Больные, как правило, трудолюбивы и уступчивы. Описано некое ребячество со склонностью к чистоплотности, желание опекать и учить самых маленьких. С возрастом у многих больных появляется критическое отношение к своему состоянию и наблюдается дефект: они становятся более замкнутыми, раздражительными, склонными к невротическим реакциям [Райская М. М., 1968; Давиденкова Е. Ф., 1973 и др.].
Диагноз можно заподозрить клинически и окончательно установить при цитогенетическом исследовании. В типичных случаях в хромосомном наборе больного выявляют 45 хромосом (45/ХО): 22 пары аутосом и только одну Х-хромосому, но могут выявляться и мозаичные варианты, в том числе сложные формы мозаицизма (45,ХО/46,ХУ; 45,ХО/47,ХУУ). Экспресс-диагностика показывает отсутствие или очень низкий процент полового хроматина (тельца Барра) в клетках слизистой оболочки щек. Существует так называемый хроматин-положительный фенотип Тернера, а также «синдром Тернера у мужчин». В этих случаях речь идет о другом синдроме со сходным фенотипом: синдроме Ульриха-Нунана, имеющем аутосомно-доминантный тип наследования.
Лечение синдрома Шерешевского-Тернера заключается в применении гормональных препаратов (эстрогенов) в период полового созревания.
Синдром Клайнфельтера. Этот синдром (47, XXY) впервые описан H. Klinefelter, E. Reifenstein, F. Abbright в 1942 г. Его частота в мужском населении составляет в среднем 0,2%, среди умственно отсталых: 1-2% и среди мертворожденных. – 3,4% [Бочков Н. П., 1966; Бадалян Л. О и др., 1971; Марничева Г. С., 1971; Давиденкова Е. Ф., Либерман И. С., 1975].
Клинические проявления синдрома Клайнфельтера широко варьируют от нормального физического и интеллектуального развития до выраженного евнухоидизма и глубокой слабости. В ряде случаев уже в молодом возрасте отмечаются отдельные признаки своеобразия физического развития: узкий низкий лоб, жесткие жесткие волосы, узкая плоская грудь, высокий таз, недоразвитие половых органов, евнухоидные пропорции. Однако, как правило, типичные симптомы заболевания начинают отчетливо выявляться в период полового созревания. Фенотип больных характеризуется высоким ростом, астеническим телосложением, узкими плечами, удлиненными конечностями, недоразвитой мускулатурой. Приблизительно у 50% пациентов выявляют гинекомастию и евнухоидные признаки скудная растительность на лице и в подмышечных впадинах, широком тазу, ожирение и женское оволосение на лобке. Различают два типа телосложения: для одних больных характерны высокий рост и астенические черты телосложения, для других – евнухоидные пропорции и гинекомастия, которая может быть односторонней или двусторонней. Постоянными признаками синдрома Клайнфельтера являются недоразвитие гениталий и бесплодие. В неврологическом статусе иногда отмечаются мышечная гипотензия и диэнцефально-вегетативные расстройства, в том числе пароксизмальные. У многих больных отмечаются двигательные нарушения. В неврологическом статусе иногда отмечаются мышечная гипотензия и диэнцефально-вегетативные расстройства, в том числе пароксизмальные. У многих больных отмечаются двигательные нарушения. В неврологическом статусе иногда отмечаются мышечная гипотензия и диэнцефально-вегетативные расстройства, в том числе пароксизмальный. У многих больных отмечаются двигательные нарушения.
Психическое недоразвитие встречается примерно у 25% больных, чаще всего оно не выражено, но в ряде случаев достигает степени значительной слабости и выявляется уже в раннем детстве. В качестве особенностей структуры интеллектуального дефекта в детском возрасте у большинства больных можно отметить сочетание интеллектуальной недостаточности с глубокой незрелостью эмоционально-волевой сферы, приближающейся к психическому инфантилизму. У этих больных наряду с недостаточностью внимания, восприятия, памяти и абстрактного мышления более резко и отчетливо выявляются чрезмерная внушаемость, подражание, субординация, несамостоятельность, чрезмерная привязанность к близким, нередко с элементом назойливости. Настроение обычно приподнятое, с эйфорическим оттенком, склонен к беспричинным флюктуациям, иногда имеется склонность к взрывным аффективным вспышкам. У этих больных выявляется недостаточное чувство долга, ответственности, активности, а также неспособность к длительному волевому усилию и напряженной деятельности. Эти особенности эмоционально-волевой сферы как бы выступают в структуре дефекта на первый план и усугубляют общую клиническую картину психического недоразвития.
При легкой форме умственного недоразвития с началом школьного обучения и особенно в пубертатном и постпубертатном периодах у больных нередко возникает осознание своей неполноценности, что становится источником внутреннего конфликта. Начинает преобладать гипотимный фон настроения, нередко с раздражительностью легко возникают невротические и патохарактерологические реакции. В литературе описаны также случаи синдрома Клайнфельтера с депрессивными, ипохондрическими, обсессивными, нарколептическими и шизофреноподобными расстройствами [Райская М. М., 1972; Форссман Х., Хамберт Г., 1963].
При электроэнцефалографическом исследовании у больных выявлены задержки формирования основных корковых ритмов, преобладание медленных колебаний большой амплитуды в передних отделах коры.
Окончательный диагноз ставится на основании цитогенетического исследования: в ядрах клеток обнаруживается высокое содержание полового хроматина, соответствующего женскому типу. Кариологическое исследование выявляет 47 хромосом (47,XXY). Реже встречаются варианты синдрома с кариотипами 48, XXXY и 49, XXXXY соответственно с двойным и тройным половым хроматином, а также варианты с дополнительной Y-хромосомой (48, XXYY), различные формы мозаицизма. Степень интеллектуального недоразвития выражена тем глубже, чем больше в кариотипе дополнительных половых хромосом.
Уход. Специфического лечения нет. В качестве симптоматической терапии применяют гормональные препараты (прогестерон, эстрадиола пропионат, тестостерона пропионат и др.), влияющие на усиление проявлений вторичных половых признаков. В комплекс лечебных мероприятий входит медикаментозная терапия психических расстройств, а также рациональная психотерапия для устранения вторичных невротических и патохарактерологических реакций.
Трисомия-X. Трисомия-Х впервые описана P. Jacobs и соавт в 1959 г. Частота трисомии-Х составляет 1:1000 (0,1%) среди новорожденных девочек и женщин и 0,59% среди умственно отсталых [Давиденкова Е. Ф., Либерман И. С., 1975].. Большинство девушек и женщин с трисомией-Х встречаются среди пациентов психиатрических стационаров.
Трисомию-Х иногда называют синдромом тройной Х, но это необоснованно: трисомия-Х не вызывает четкого и постоянного симптомокомплекса.
Клинические проявления весьма полиморфны, у части больных с трисомией-Х не обнаруживаются отклонения в физическом и психическом развитии. В то же время одним из частых проявлений трисомии X является поверхностная умственная отсталость, которая наблюдается у 75% больных [Давиденкова Е. Ф., Либерман И. С., 1975]. Особое внимание обращается на заболеваемость шизофренией [Филиппов Ю. И., 1971; Рафаэль Т., Шоу М., 1963].
У многих больных с трисомией-Х отмечается задержка физического развития, слабо выраженные диспластические признаки: эпикантус, высокое твердое небо, клинодактилия мизинцев. Больные высокого роста встречаются реже. Некоторые пациенты испытывают бесплодие из-за недоразвития фолликулов.
Диагноз ставят только при цитогенетическом исследовании: выявляют 47 хромосом (47, ХХХ) и двойной половой хроматин. Описано также много случаев так называемой полисомии-Х: тетрасомии (ХХХХ) и пентасомии (ХХХХ) с соответствующим увеличением числа телец полового хроматина. В этих случаях степень умственного недоразвития более выражена и коррелирует с количеством дополнительных Х-хромосом.
Синдром XYY характеризуется кариотипом 47,XYY. Впервые описан в 1960 г. Частота синдрома, по среднестатистическим данным, составляет около 1:1000 среди новорожденных. Иногда приводятся значительно более высокие данные — 1:250 [Сегрович Ф и др., 1969].
Клинические проявления. Как и при трисомии-Х у женщин, не существует специфического «синдрома», то есть клинически специфических симптомов, позволяющих диагностировать наличие лишней Y-хромосомы без цитогенетического исследования. Наиболее частым признаком является высокий рост, который у взрослых больных в среднем составляет 186 см, однако этот признак не является абсолютным, так как в литературе встречаются описания мужчин с кариотипом 47, XYY среднего роста. У части больных наблюдаются легкие черты евнухоидного тела и диспластические признаки: неправильное строение зубов, увеличение нижней челюсти, аномальный прикус, искривление коленного и локтевого суставов, лучелоктевой синостоз, расщепление позвоночника. У части больных обнаруживают повышение уровня андрогенов и лютеинизирующего гормона. Половая функция не нарушена. Наличие дополнительной Y-хромосомы может не сопровождаться клинической патологией, но безусловно коррелирует как с интеллектуальной недоразвитостью, так и с эмоционально-волевыми нарушениями. Неслучайно наибольшая частота синдрома XYY обнаружена среди преступников высокого роста. В этой категории в разных исследованиях встречается от 3 до 10% [Бренер Г., 1975].
Эти данные породили многочисленные гипотезы о прямой биологической связи дополнительной Y-хромосомы с врожденной агрессивностью, склонностью к преступному поведению и др. кроспективные исследования новорожденных, имеющих аномальный кариотип, выявленный при массовом скрининге [Nilsen J., Sillesn J., 1976; Cranf W., Hamerton J., 1976, и др.]. Эти исследования показали, что формирующиеся криминальные расстройства у этой группы лиц обусловлены сложным взаимодействием аномального генотипа и условий внешней среды, а также, несомненно, коррелируют с имеющейся у больных интеллектуальной недоразвитостью.
В раннем возрасте эти дети мало говорят и проявляют признаки аутистического поведения. Они малообщительны, замкнуты, не ладят с другими детьми, не проявляют глубокой привязанности к своим близким. В школьном возрасте более ярко проявляются неустойчивость внимания, неусидчивость, неспособность к длительным умственным нагрузкам и целенаправленной трудовой деятельности. Эмоционально-волевые расстройства выражаются в беспричинных перепадах настроения, взрывчатости, импульсивности, агрессивности по незначительному поводу. В то же время больные внушаемы, подражательны, благодаря чему легко имитируют неправильные формы поведения окружающих. В конфликтных ситуациях у детей и подростков с синдромом XYY часто возникают взрывные реакции с агрессивностью, Они убегают из школы и дома. Однако не у всех детей и подростков с лишней Y-хромосомой нарушена адаптация к школе и работе из-за тяжелой поведенческой патологии. У некоторых детей этих отклонений нет [Кубасов В. А., 1983].
При цитогенетическом исследовании с помощью флуоресцентной микроскопии Y-хроматин выявляют в буккальных мазках. При анализе кариотипа выявляется дополнительная Y-хромосома.
Уход. Специфического лечения нет. Проводят симптоматическую терапию, в частности седативную. Основное значение имеет коррекционно-воспитательная работа, а в старшем возрасте – рациональная психотерапия.
Синдром лица эльфа (идиопатическая инфантильная гиперкальциемия, синдром Вильямса, синдром Вильямса-Бёрена). Синдром впервые описан G. Fanconi и соавт в 1952 г у 2 детей раннего возраста из неродственных семей. У больных отмечался высокий уровень кальция в сыворотке крови (16-18 ммоль/л), специфическое лицо, пороки сердца и умственная отсталость. Частота заболевания составляет 1 случай на 20 тысяч новорожденных. Поражаются оба пола.
Клиническая картина характеризуется выраженным своеобразием. Прежде всего бросается в глаза специфическое лицо: полные и опущенные щеки, плоская переносица с однотипным у всех больных закруглением носа, большой рот с полными губами, особенно нижней, сходящимся косоглазием, эпикантусом, носом низко посаженные уши, выступающий затылок. Отек верхних и нижних век очень характерен. Глаза, как правило, голубые с характерной яркой «звездчатой» радужкой, склера синеватого цвета. Имеется стойкое сопутствующее косоглазие. Также наблюдается мышечная гипотензия и связанные с ней скелетные изменения; покатые плечи, впалая грудь, круглая спина, Х-образные ноги, плоскостопие. Часто возникают паховые и пупочные грыжи, иногда врожденный вывих бедра. Для детей старшего возраста характерны длинные и редкие зубы. В большинстве случаев при прослушивании сердца определяется густой систолический шум. Диагностируются врожденные пороки сердца, чаще всего надклапанный аортальный стеноз, стеноз легочной артерии, иногда оба порока одновременно. Описаны и другие дефекты. Голос больного низкий, хриплый.
Длина и масса тела детей отстают во все возрастные периоды; они также рождаются с уменьшенной массой тела.
С возрастом лицо больных меняется мало: появляется массивность надбровных дуг, менее выражена пастозность лица, отсутствует плоская спинка носа и эпикантус. Учитывайте большее расстояние от основания носа до верхней губы.
Хотя синдром описан как «инфантильная гиперкальциемия», повышение уровня кальция в крови не всегда выявляется на первом году жизни. Нередко анамнестические данные свидетельствуют лишь о наличии периода гиперкальциемии (выраженная анорексия, выраженная мышечная гипотензия, расстройства пищеварения). Однако эти симптомы отмечаются в анамнезе не у всех детей при характерной клинической картине синдрома, и даже повышение содержания кальция в сыворотке крови в раннем возрасте присутствует не всегда [Jones K., Smith D, 1975].
Рентгенография во многих случаях позволяет выявить костные изменения: уплотнение стенок глазниц, зоны уплотнения в метафизах трубчатых костей. Иногда можно заметить уменьшение тени аорты, гипертрофию левого желудочка. Неврологически постоянно наблюдаются мышечная гипотония, особенно выраженная в молодом возрасте, и гиперрефлексия с расширенной рефлексогенной зоной. Изменения ЭЭГ неспецифичны. Степень интеллектуального дефекта обычно довольно значительна, однако встречаются случаи более легкой умственной отсталости, средний IQ = 56 с колебаниями от 40 до 80 [Jones K., 1998].
Можно отметить, что психопатологическая картина порока очень сходна у всех больных со значительным снижением интеллекта, речь у детей достаточно хорошая, больные имеют относительно большой словарный запас, очень разговорчивы и склонны к имитации времени, организация и планирование деятельности всегда страдают. Черты личности этих детей очень характерны и постоянны: добродушие, доброта, послушание. Почти всегда имеется хороший музыкальный слух, даже при ярко выраженном интеллектуальном дефекте. Судорожный синдром практически не возникает. Часто выявляются неврозоподобные расстройства: энурез, страхи, навязчивые действия. Характерно, что такой неврозоподобной формы расстройства, как заикание, практически не наблюдается, что коррелирует с хорошим развитием речи, большим словарным запасом, легким усвоением речевых признаков, большой говорливостью. При этом поражении также отсутствует психопатический синдром, хотя в период полового созревания иногда отмечаются аффективные реакции дисфорического характера.
Некоторые больные могут учиться во вспомогательной школе, осваивать чтение и письмо, но действия, связанные с организацией даже простейших трудовых операций, им недоступны.
Диагностика в большинстве случаев не представляет затруднений: она основывается на высокой специфичности клинической картины.
Патологические данные указывают на диффузное поражение сосудов: имеется кальцификация крупных артериальных стволов, почечных клубочков и общей капиллярной сети. В ткани головного мозга обнаруживаются локальные изменения цитоархитектоники коры, которые коррелируют с характеристиками интеллектуального дефекта [Галабурда А и др., 1994].
Этиология и патогенез. Этиология синдрома долгое время оставалась невыясненной: большинство случаев были спорадическими, хотя описаны и изолированные семьи с передачей заболевания от родителей к детям. В последние годы новые молекулярно-генетические методы исследования позволили выявить микроделецию в длинном плече хромосомы 7 (7ql l.23) при этом синдроме. Один из генных локусов, вовлеченных в эту патологию, вызывает прерывание продукции эластина, важного вещества соединительной ткани [Ewart AR et al., 1993].
Уход. Специфической терапии нет. Поэтому основное место занимают симптоматическое лечение и коррекционно-воспитательная работа.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4