Выбор жаропонижающих средств
Лихорадка является наиболее распространенным и одним из наиболее важных симптомов детских болезней. Хотя лихорадка не является специфическим симптомом, давно известны типы тепловых реакций (температурные кривые) и их значение в дифференциальной диагностике. Они отражены практически во всех учебниках и пособиях по педиатрии, однако проблемы выбора препаратов для терапии остаются и, по-видимому, будут оставаться достаточно актуальными.
Надо согласиться с мнением автора монографии «Лихорадки у детей» М. И. Лорина (1985), что «автоматически назначать аспирин (или другие жаропонижающие средства) каждому ребенку с лихорадкой так же неразумно, как давать переливание крови каждому ребенку с лихорадкой анемия». Однако как при амбулаторном лечении, так и в условиях стационара большинство жаропонижающих назначений не носит лечебного характера (не только по абсолютным показаниям, но и по относительным показаниям). Причин довольно много: нарушение самочувствия ребенка, реакция родителей на лихорадку, наличие медикаментов, желание врача провести симптоматическое лечение без выявления причин симптома и т. д.
К жаропонижающим средствам относится вся группа нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), в состав которой входят производные салициловой кислоты (наиболее известный представитель — ацетилсалициловая кислота), пиразолона (анальгин, амидопирин), индола (индометацин), антраниловой кислоты (мефенамовая) кислота), пропионовая кислота (ибупрофен), фенилуксусная кислота (вольтарен), оксикам (пироксикам) и производные анилина (фенацетин, парацетамол). Все НПВП имеют единый известный на сегодняшний день механизм действия: блокада фермента циклооксигеназы (простагландинсинтетазы) и снижение синтеза простагландинов.
Этот механизм обусловливает не только основные эффекты НПВП – противовоспалительное, жаропонижающее и обезболивающее, но и ряд нежелательных эффектов (например, поражение желудочно-кишечного тракта в результате снижения цитопротекторных простагландинов).
Жаропонижающее действие НПВП опосредуется снижением синтеза простагландинов в ЦНС (гипоталамусе), что приводит к снижению «установки» (повышается под действием эндогенных пирогенов) гипоталамуса и снижению при повышенной температуре. В этом случае возникает вопрос: можно ли использовать какой-либо препарат из группы НПВП для жаропонижающей терапии?
Первыми препаратами для лечения лихорадки были салицилаты, сначала растительного происхождения (кора ивы), а затем синтетические (аспирин). Позже (1930-е годы) для этой цели стали использовать фенацетин, затем производные пиразолона (анальгин, амидопирин, бутадион). С момента изучения побочных действий лекарственных средств, приведшего к созданию клинической фармакологии как научной дисциплины, были выявлены побочные эффекты (нежелательные) этих жаропонижающих средств. К ним относятся, например, фенацетиновая нефропатия, развитие тяжелых реакций костномозгового кроветворения (пиразолоны), поражение желудочно-кишечного тракта и др. часть нежелательных эффектов НПВП обусловлена единым механизмом действия (блокада других тканевых простагландинов), например, аспириновая астма или нарушение функции почек при применении производных индола (индометацин), некоторые могут иметь характер идиосинкразии (агранулоцитоз) или только группы НПВП (например, антивитаминный К-эффект для аспирина). Понимание преимущественно симптоматического характера жаропонижающей терапии направило эволюцию стандарта выбора жаропонижающих препаратов в сторону максимальной безопасности.
Помимо физических методов снижения лихорадки (по существу антипатогенных, так как причиной инфекционной лихорадки является изменение фиксированной марки гипоталамического центра, а не отсутствие теплообмена) и применение ацетилсалициловой кислоты (АСК – альтернативный непатогенный – лекарство до 60-х годов), дефицит пиразолона, НПВП (анальгин, амидопирин, бутадион – развитие агранулоцитоза с летальностью более 50%) и фенацетина (фенацетиновая нефропатия). Эти препараты полностью исключены (кроме особых показаний) из применения в педиатрической практике ряда стран (США) в связи с их небезопасностью. Более выраженная блокада почечных простагландинов и возможное снижение клубочковой фильтрации при применении индометацина сразу обусловили ограничение его применения, связанное с возрастом (дети до 14 лет), за исключением тяжелых ревматических заболеваний с неблагоприятным прогнозом. Отчасти из-за этих характеристик производных индола они не рассматривались в качестве альтернативного стандарта жаропонижающей терапии.
Отношение к АСК как жаропонижающему средству претерпело более сложную эволюцию. Из-за выраженного и неселективного подавления синтеза простагландинов производными салициловой кислоты количество нежелательных эффектов у этой группы НПВП таково, что, по мнению клинических фармакологов, «если бы аспирин испытывался сегодня в клиниках, он вряд ли получил бы разрешение на использование». Это утверждение в меньшей степени относится к применению АСК в качестве жаропонижающего средства, поскольку во многих аспектах его нежелательные эффекты уточняются при длительном применении и/или в высоких дозах. Однако совпадение применения аспирина при вирусных инфекциях с развитием у детей синдрома Рея (острая жировая дистрофия печени и поражение ЦНС с высокой смертностью) обусловило необходимость ограничения его применения у детей до 12 лет.
Кроме того, с появлением ацетаминофена (парацетамола) в линейке жаропонижающих средств аспирин перестал быть безальтернативным лекарством для лечения лихорадки. Чрезвычайно слабые обезболивающие и противовоспалительные эффекты парацетамола, связанные с его слабым подавлением синтеза тканевых простагландинов, оказались полезными в отношении лечения лихорадки. В определенной степени достигнут образ «идеального», а точнее «оптимального» жаропонижающего средства в педиатрии: селективный блокатор синтеза простагландинов в ЦНС с минимальными нежелательными эффектами.
Таким образом, ацетаминофен (парацетамол) в настоящее время является общепринятым препаратом выбора для начального лечения лихорадки у детей. Аспирин можно рассматривать как альтернативное лечение, если у детей до 12 лет не подозревается острая вирусная инфекция. Хорошо известным преимуществом составов АКС, содержащих буферные основы, является снижение частоты (но не полное предотвращение) желудочно-кишечных повреждений.
Все препараты из группы НПВП обладают жаропонижающим действием, однако производные пиразолона (анальгин, амидопирин) не следует применять для лечения лихорадки у детей любой возрастной группы. Известным возражением педиатров, особенно служб скорой помощи, против столь жесткого ограничения применения анальгина является утверждение: «..мы всегда так делаем, когда парацетамол неэффективен, и как снизить температуру, если нужно внутримышечное введение препарата. ? “. Относительно стереотипа жаропонижающей терапии можно лишь еще раз отметить: обязательным стандартом выбора препаратов является максимальная безопасность. Как бы редко ни встречался агранулоцитоз при применении пиразолоновых НПВП, его прогноз несопоставим с прогнозом симптоматической лихорадки. Кроме, лекарственные формы парацетамола (таблетки, жидкие лекарственные формы, овулы) почти всегда позволяют его применение, за исключением ситуаций диареи, рвоты и/или одновременной младенческой комы. Следует помнить, что жаропонижающее действие парацетамола обеспечивается разовой дозой 10-15 мг на кг массы тела, а аспирина 30 мг/кг в сутки. При ректальном способе введения дозу парацетамола следует увеличить на 50%. Анализ применения препарата показывает, что нарушение режима дозирования (игнорирование фактического веса ребенка) является наиболее частой причиной его необоснованной замены анальгином. Следует отметить, что педиатры практически не обсуждают наличие инъекционной лекарственной формы диклофенака натрия (Вольтарен) в группе НПВП, Он не имеет опасных для жизни побочных эффектов. Диклофенак часто применяют в ревматологии.
При этом применение анальгина в качестве жаропонижающего средства должно ограничиваться крайне тяжелым состоянием ребенка, невозможностью применения лекарственных форм парацетамола и абсолютными показаниями к жаропонижающей терапии.
Объем медицинской информации, в том числе связанной с терапией, с каждым годом значительно увеличивается. На основании рекламной информации создается иллюзия полной безопасности симптоматической жаропонижающей терапии. Но, помимо отсутствия полностью безопасных препаратов вообще и парацетамола в частности (пример необратимого поражения печени вследствие образования токсических метаболитов при передозировке парацетамола и/или у больных с тяжелым поражением печени), Для врача остается нерешенным главный вопрос: как влияет «симптоматическая» или «арифметическая» жаропонижающая терапия (при лихорадке свыше 38, 5°) на прогноз основного заболевания? Если в прогнозе течения ОРВИ у детей (как наиболее частой причины лихорадок инфекционного характера) важнее всего своевременная диагностика и лечение осложнений, то «декретированное» назначение жаропонижающих препаратов Врачом является лучший способ отсрочить диагностику бактериальных инфекций или возможность заподозрить первичную бактериальную инфекцию как причину лихорадки. Анализ применения жаропонижающих препаратов в амбулаторной и стационарной практике показывает, что поздняя диагностика и, следовательно, лечение заболеваний, протекающих с бактериемией (например, бактериальный эндокардит, сепсис) часто связано с тем, что врач не анализирует температурную кривую в условиях постоянной жаропонижающей терапии. Оценка эффективности антимикробной терапии, которая во многом основывается на динамике лихорадки как основного симптома (при установленном диагнозе), затруднительна и при неизбирательном назначении жаропонижающих препаратов. В то же время.
1. Препаратом выбора при начальной терапии лихорадочных состояний у детей является ацетаминофен (парацетамол) в связи с его максимальной безопасностью (по сравнению с другими препаратами.
2. Ограничения на использование парацетамола могут включать:- тяжелое поражение печени;- одновременное применение препаратов, конкурирующих с парацетамолом в путях биотрансформации в печени;- невозможность использования энтерального или ректального пути введения препарата.
3. Если у ребенка нет подозрений на острую вирусную инфекцию (особенно вызванную вирусами гриппа, ветряной оспы или герпеса) и он старше 12 лет, в качестве жаропонижающего средства можно применять аспирин.
4. Парацетамол и аспирин требуют правильного режима дозирования, который предполагает расчет препарата и оценку его эффективности с учетом массы тела ребенка.
5. Анальгин и амидопирин следует исключить из начальной терапии лихорадки у детей, если возможно применение парацетамола и/или аспирина. При назначении пиразолонов следует установить абсолютные показания к жаропонижающей терапии.
6. Физические методы снижения лихорадки можно применять кратковременно в качестве дополнения к фармакологической жаропонижающей терапии.
7. Учитывая частое самостоятельное применение жаропонижающих средств родителями ребенка, педиатр должен достаточно информировать их об особенностях выбора, режима дозирования и оценке эффективности лечения.
1. «Диагностика и прогноз детских болезней». РС. Маслов. Л., Медгиз, 1948. 2. «Лихорадки у детей». МЕНЯ. Луорин. М., Медицина, 1985.3. «Руководство педиатра по клинической фармакологии». ВИРДЖИНИЯ. Гусель, И. В. Марков. Л., Медицина, 1990.4. «Клиническая фармакология». ДР. Лоуренс, П. Н. Беннит. М., Медицина, 1991.
Аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства неуточнённые (Y45.9)
Код Y45.9 «Обезболивающие, жаропонижающие и противовоспалительные средства неуточненные» — часть буквенно-цифровой кодовой системы Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10).
Код Y45.9 находится в кодовой подгруппе Y45 «Анальгетики, жаропонижающие и противовоспалительные средства», которая относится к кодовой группе Y40-Y59 «Лекарственные средства, лекарственные средства и биологические вещества, вызывающие побочные реакции при их терапевтическом применении». Эта группа находится в кодовом блоке Y40-Y84 Осложнения терапевтических и оперативных вмешательств. Этот блок включен в класс ХХ «Внешние причины заболеваемости и смертности».
МКБ 10 (Международная классификация болезней). Информация на сайте Medum. ru носит справочный характер. Информация, размещенная на сайте Medum. ru, не предназначена для замены профессиональной медицинской консультации, диагностики или лечения. Обязательно проконсультируйтесь с медицинскими работниками.
Medum. ru – МКБ-10 (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем). Информация о кодах МКБ 10, расшифровка и классификация. Обзоры, мнения, вопросы и ответы, а также другие полезные разделы и сервисы.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4