Болезнь легионеров без пневмонии

Легионеллез: болезнь высокотехнологичного века

Сорок лет назад никто не слышал об этом заболевании. И только в 1977 году, когда активно заработали первые системы кондиционирования воздуха, мир узнал о бактериях, способных вызывать тяжелую пневмонию – болезнь легионеров.

Немного о легионерах

Откуда такое странное имя? Дело в том, что история легионеллеза началась 21 июля 1976 года, когда Американский легион, организация ветеранов вооруженных сил, имела несчастье открыть ежегодный трехдневный съезд в отеле Bellevue-Stratford (Пенсильвания), оснащенном новейшие системы климат-контроля. Через три дня после конференции началась череда загадочных смертей. В последующие дни более 150 человек из 2000 участников конгресса были госпитализированы. Вспышка унесла жизни 29 ветеранов.

Поиски причин эпидемии заняли полгода. В январе 1977 года был выявлен источник заражения легионеллезом, бактерия, в имени которой, легионелла, навсегда запечатлелся образ первых больных — легионеров. Некоторые специалисты считают, что легионелла начала свою разрушительную деятельность намного раньше. Предположительно, они могли быть ответственны за вспышки пневмонии в США еще до 1976 года. Однако массовая «атака» бактерий началась одновременно с созданием бытовых приборов и систем, в которых есть вероятность застоя горячей воды.

Legionella pneumophila, учитывая прекрасную возможность жить и процветать в комфортной влажной микросреде плавательных бассейнов, внутренних водопроводных систем, душевых, холодильников, джакузи, фонтанов, современного стоматологического оборудования, автомобильных омывателей ветрового стекла и, конечно же, систем кондиционирования воздуха, это остается причиной 2-15% всех случаев внебольничной пневмонии в мире, требующих госпитализации [1].

Прихотливая бактерия

Легионелла представляет собой небольшую аэробную грамотрицательную неинкапсулированную бациллу. Избирателен в выборе среды обитания: не устраивает стандартные среды и анаэробные условия. Семейство Legionellaceae насчитывает более 42 видов и включает 64 серогруппы. Legionella pneumophila является наиболее распространенным типом легионелл, ответственным почти за 90% случаев легионеллеза [2].

В природе Legionella паразитирует на амебах, таких как Acanthamoeba spp., Naegleria spp., Tetrahymena pyriformis и Vermamoeba vermiformis [3]. Их небольшие колонии также существуют в грунтовых водах, озерах и ручьях. Как правило, в естественных условиях легионеллы присутствуют в недостаточном количестве для развития болезни.

Идеальные температурные условия для бактерий, при которых происходит интенсивное размножение, составляют от 25 до 45 °С. Поселяясь в искусственных водных системах, легионеллы активно размножаются и, выделяясь с воздушно-аэрозольными микрочастицами влаги, проникают в организм человека. Профилактикой легионеллеза будет контроль за состоянием кондиционеров, вентиляции и других мест обитания легионелл. Наиболее подвержены заражению легионеллезом люди, ослабленные сопутствующими патологиями, чаще хроническими, и чаще мужчины, чем женщины. Средний возраст больных 52,7 года. Гораздо более устойчивы к легионеллам молодые люди: болезнь легионеров встречается менее чем в 0,1 случая на 100 000 человек в возрасте до 35 лет.

Инфекция день за днем

Патогенез легионеллеза можно описать следующим образом. Попадая в дыхательные пути с вдыхаемым воздушным потоком, легионеллы проникают в макрофаги и моноциты в альвеолы ​​легких, где начинают размножаться. Активированные Т-клетки продуцируют лимфокины, которые стимулируют усиление антимикробной активности макрофагов. Эта клеточно-опосредованная активация позволяет остановить внутриклеточный рост бактерий. Важность клеточного иммунитета в течении болезни объясняет, почему болезнь легионеров чаще развивается у иммунокомпетентных пациентов. Гуморальный иммунитет играет незначительную роль в реакции организма на легионеллезную инфекцию.

Легионелла ответственна за две самостоятельные нозологические единицы: болезнь легионеров и болезнь Понтиак (лихорадка Понтиак). Первый характеризуется развитием пневмонии. Вторая внелегочная форма легионеллеза – кратковременное (2-5 дней) заболевание средней степени тяжести, проявляющееся высокой лихорадкой и миалгией. Болезнь Понтиак, в отличие от болезни легионеров, чаще развивается у молодых, здоровых людей. У специалистов это не вызывает беспокойства: лихорадка Понтиак протекает в легкой форме и не требует лечения.

Болезнь легионеров гораздо серьезнее. Инкубационный период легионеллеза составляет от 2 до 10 дней. Для данной патологии характерно наличие продромального периода: за 1-2 дня до начала стадии клинических проявлений у больных отмечаются умеренная головная боль и миалгии. Острая стадия сопровождается значительным повышением температуры (в среднем от 38,8 до 40,5°С) и лихорадкой.

Кашель, присутствующий в 90% случаев, в начале болезни непродуктивен, но по мере прогрессирования становится влажным. Другие легочные проявления включают одышку, боль в груди, кровохарканье, имеющиеся у трети больных.

Желудочно-кишечные симптомы легионеллеза: тошнота, рвота, водянистый понос, боль в животе и анорексия. Неврологические проявления включают головную боль, сонливость, энцефалопатию и часто изменения психического статуса. Кроме того, для болезни легионеров характерна миалгия. Отметим, что внелегочные симптомы отчетливо проявляются на ранних стадиях заболевания.

Болезнь легионеров может протекать по-разному. Некоторые пациенты хорошо реагируют на лечение антибиотиками и быстро выздоравливают, в то время как у других развивается тяжелая, длительная пневмония, которую трудно лечить. Наиболее опасны внутрибольничные пневмонии – летальность в таких случаях приближается к 50%. Наиболее частой причиной смерти является прогрессирующая дыхательная недостаточность. Исход заболевания во многом зависит от сопутствующих заболеваний больного и, конечно же, от своевременного начала антибактериальной терапии.

Подводные камни диагностики легионеллеза

Диагностика пневмонии проста. Гораздо труднее определить возбудителя легионеллеза, особенно при подозрении на легионеллез. Американское общество инфекционистов совместно с Американским торакальным обществом [4] рекомендует проявлять бдительность и учитывать болезнь легионеров у шести категорий пациентов с пневмонией:

  • Больные внебольничной пневмонией, не ответившие на антибактериальную терапию;
  • Больные с тяжелой пневмонией, особенно нуждающиеся в реанимационных мероприятиях;
  • Иммунокомпетентные больные пневмонией;
  • Больные пневмонией, проживающие в районах с установленными вспышками легионеллеза;
  • Пациенты, которые путешествовали в течение двух недель до начала заболевания;
  • Больных с подозрением на нозокомиальную пневмонию.

Важным методом диагностики легионеллезной пневмонии является выделение легионелл на селективных средах из дыхательных путей или легочной ткани. Часто используется тест для выделения антигенов Legionella из мочи, хотя культура остается более чувствительной и специфичной. Кроме того, иногда применяют метод выделения ДНК Legionella из мочи, мокроты, образцов сыворотки или бронхоальвеолярного лаважа с помощью ПЦР.

Антибиотикотерапия

В легких случаях легионеллез можно лечить амбулаторно пероральными антибиотиками. В среднетяжелых и даже более тяжелых случаях требуется немедленная госпитализация и парентеральная антибактериальная терапия. Продолжительность курса варьирует от 14 до 21 дня в зависимости от тяжести состояния больного. Внутривенная антибактериальная терапия у пациентов, демонстрирующих хороший ответ через 10–14 дней, может быть заменена пероральной.

Эритромицин исторически был препаратом выбора для лечения легионеллеза. Однако сегодня он уступил место другим антибиотикам, особенно доксициклину, макролидам азитромицину, кларитромицину, а также фторхинолонам ципрофлоксацину, левофлоксацину и моксифлоксацину. Фторхинолоны предпочтительны при тяжелой пневмонии и у иммунокомпетентных пациентов из-за их лучшей биодоступности, а также большей способности проникать в макрофаги по сравнению с макролидами.

Как правило, пациенты с адекватным иммунным ответом реагируют на лечение в течение 3–5 дней после начала антибактериальной терапии, а полное выздоровление занимает несколько недель.

Легионеллёз (Болезнь легионеров)

Легионеллез – бактериальная инфекция, проявляющаяся тяжелой пневмонией, тяжелой интоксикацией, а также нарушением функций центральной нервной системы и почек.

Краткая историческая справка Заболевание известно с 1976 года, когда оно проявилось в виде вспышки атипичной пневмонии с тяжелой пневмонией и высокой смертностью среди участников конгресса организации ветеранов Американского легиона в Филадельфии. Из 4400 человек, участвовавших в работе съезда, заболели 182 человека, из них 29 умерли. Тогда это называлось «болезнью легионеров». Через год D. McDade и C. Shepard выделили возбудитель из ткани легкого одного из умерших пациентов, получивший название Legionella pneumophilia. Ретроспективно установлено клинико-иммунологическое сходство легионеллеза с другими случаями заражения различными видами легионелл, зарегистрированными в США (1965, 1968) и Испании (1973). С 1982 года в практику введен термин «легионеллез.

Что провоцирует / Причины Легионеллёза (Болезни легионеров):

Возбудители — грамотрицательные подвижные аэробные бактерии рода Legionella семейства Legionellaceae. В настоящее время известно более 40 видов легионелл; 22 вида патогенны для человека. Наиболее частым возбудителем (более 90%) является L pneumophila. Различают 18 сероваров бактерий; большинство заболеваний вызывают бактерии 1 серовара. L pneumophila выращивают на клеточных средах (куриные эмбрионы, морские свинки). Бактерии нуждаются в цистеине и железе для роста на искусственных питательных средах. Факторы патогенности Legionella включают липополисахаридный комплекс (эндотоксин) и сильнодействующий экзотоксин. Возбудитель устойчив во внешней среде: в жидкой среде при температуре 25°С может сохраняться в течение 112 дней, при 4°С – 150 дней. Под действием 1 % раствора формалина, 70° этилового спирта, 0,002 % раствора фенола погибает через 1 мин, 3 % раствора хлорамина — за 10 мин. Заселяя соединительные узлы, резиновые прокладки емкостей для воды, в них интенсивно размножаются бактерии.

Эпидемиология Резервуар и источники инфекции. Естественная среда обитания легионелл пресная вода и почва. Легионелла чаще всего выделяется из стоячих водоемов, где она обитает в ассоциации с фотосинтезирующими сине-зелеными водорослями и водными амебами. Теплые местообитания, благоприятные для размножения водорослей, являются экологической нишей для L pneumophila. При 35-40°С легионеллы интенсивно размножаются в простейших, например амебах, которые защищают бактерии от воздействия высоких концентраций хлора и других дезинфицирующих средств. Высокая приспособляемость легионелл позволяет им успешно заселять холодильные установки, градирни, компрессоры, душевые, плавательные бассейны, декоративные фонтаны, гидромассажные ванны, оборудование для респираторной терапии и т д. В искусственных сооружениях условия для выживания легионелл могут быть более благоприятными, чем в естественных условиях. Человек не является источником возбудителя инфекции. Даже при тесном контакте с больным случаев заражения окружающих не зафиксировано. Не установлено также, что возбудитель был выделен от каких-либо животных, птиц или членистоногих.

Механизм передачи аэрозольный, заражение происходит чаще всего при вдыхании водного аэрозоля. Большинство вспышек связано с системами водяного охлаждения, технологическими циклами, при работе которых образуется мелкодисперсный аэрозоль, содержащий бактерии. Возможен также воздушно-пылевой (почвенный) путь заражения при строительных и земляных работах. Накапливаясь на земле, кондиционерах и душевых лейках, возбудитель вдыхается в виде аэрозоля воды или пыли. В условиях лечебных учреждений возможен искусственный способ заражения, связанный с лечебными процедурами: гидромассажными ваннами, ультразвуковой дезинтеграторной терапией, зондированием и др.

Естественная восприимчивость высокая. Заболеванию способствуют употребление алкоголя, курение, эндокринные нарушения, хронические заболевания легких, иммунодефициты. Продолжительность иммунитета после заражения неизвестна, но о рецидивах заболевания не сообщалось.

Основные эпидемиологические признаки. Легионеллез вездесущ; заболеваемость выше в экономически развитых странах. Чаще всего встречается у проживающих в гостиницах, медицинских работников, пациентов гериатрических и психиатрических больниц. Показана возможность заражения людей из групп риска при проведении респираторной терапии или через продукты питания (через питьевую воду). Вспышки среди населения чаще возникают в летние и осенние месяцы.

В последние годы особое значение придается проблеме «поездочного» легионеллеза, возникающего во время туристических и служебных поездок и диагностируемого, как правило, по возвращении. Более 30% спорадических случаев легионеллеза, многочисленные эпидемические случаи в гостиницах, нередко с летальным исходом, послужили основанием для создания единой международной системы эпидемиологического контроля за случаями легионеллезов, связанных с поездками.

В течение года регистрируются случаи заболеваний, связанных с внутрибольничными вспышками. Болеют преимущественно пожилые люди, причем мужчины в 2-3 раза чаще, чем женщины. Известны нозокомиальные вспышки легионеллеза. Доля легионеллезной пневмонии составляет 0,5-5%, при этом острое респираторное заболевание легионеллезной природы (понтиакская лихорадка) встречается у 95% от общего числа инфицированных.

Патогенез (что происходит?) во время Легионеллёза (Болезни легионеров):

Основными воротами проникновения инфекции являются различные отделы дыхательной системы, в том числе легочная ткань. Избирательное первичное поражение клеток эпителия в верхних или более глубоких отделах дыхательных путей и легких зависит от инфекционной дозы, размеров аэрозольных частиц и особенностей внешнего дыхания. Также возбудитель может попасть в организм человека при нахождении внутри клеток различных простейших (амеб и др.), а также при медицинских манипуляциях и оперативных вмешательствах у людей с иммунодефицитом. В некоторой степени характер входных ворот определяет форму и тяжесть инфекционного процесса.

При развитии воспалительной реакции бактерии поглощают фагоциты. В зависимости от своего функционального состояния, в том числе завершения фагоцитоза, бактерии разрушаются или длительное время сохраняются в фагоцитах, что обусловливает длительное течение инфекции с рецидивами. Также показана способность бактерий размножаться в фагоцитах, вызывая их гибель и быстрое прогрессирование патологического процесса. Существует мнение, что при высокой активности альвеолярных макрофагов заболевание развивается не в виде тяжелой пневмонии, а в более доброкачественных формах, таких как лихорадка Понтиак или острый легионеллезный бронхит. Отсутствие рецепторов, позволяющих «настроить» legionella в клетках слизистой оболочки дыхательных путей объясняет отсутствие контагиозности при легионеллезе. Распространение возбудителя с током крови по различным органам и системам приводит к развитию нарушений микроциркуляции вплоть до дистресс-синдрома, воспалительного процесса с геморрагическим компонентом, формированием лимфоплазмоцитарных инфильтратов и некрозов. Эти реакции связаны с влиянием некоторых бактериальных факторов (цитотоксин, цитолизин, фенилаланинаминопептидаза). Они вызывают токсическое поражение клеток, гидролиз белков (в том числе иммуноглобулинов) и аминокислот, пептидов и а-антитрипсина, гемолиз эритроцитов, развитие геморрагических и некротических процессов. Особенно страдают легкие, почки, печень и костный мозг.

Высвобождение липополисахаридного комплекса (эндотоксина) после гибели бактерий и прогрессирующая эндотоксинемия вызывают клинические проявления интоксикации вплоть до токсической энцефалопатии и инфекционно-токсического шока. С влиянием токсических факторов связана возможность угнетения кроветворных процессов в костном мозге, некроза клеток печени, эпителия почечных канальцев, что в совокупности с нарушениями микроциркуляции в почках приводит к развитию острой недостаточности почка.

Симптомы Легионеллёза (Болезни легионеров):

Период инкубации. При различных клинических формах заболевания он колеблется от 2 до 10 дней, в среднем от 4 до 7 дней.

Чаще всего легионеллез диагностируется клинически как тяжелая пневмония (собственно «болезнь легионеров»). В первые дни болезни у некоторых больных могут наблюдаться продромальные явления в виде головной боли, слабости, снижения аппетита, диареи. При остром начале заболевания быстро повышается температура до 39-40°С, нарастают признаки выраженной интоксикации. Больные жалуются на озноб, головную боль, мышечные и суставные боли, усиленное потоотделение. Развивается общая слабость, адинамия. Имеются признаки токсического поражения ЦНС: эмоциональная лабильность, вялость, обмороки, галлюцинации, потеря сознания, делирий. Иногда наблюдаются атаксия, дизартрия, нистагм, паралич глазодвигательных мышц. В середине недели появляется кашель, сначала сухая, затем с небольшим слизисто-гнойным и, у некоторых больных, с кровянистой мокротой. Развиваются одышка, сильные боли в груди, особенно при сопутствующем фибринозном плеврите. В легких выявляют притупление перкуторного звука, участки ослабленного дыхания, большое количество мелкопузырчатых сухих и влажно-пузырчатых хрипов. Почти у половины больных выслушивается шум трения плевры. На рентгенограмме определяются очаговые инфильтраты различной локализации; впоследствии они сливаются и образуют обширные очаги затемнения в зависимости от вида доли, а нередко и одностороннюю субтотальную и даже тотальную пневмонию. На рентгенограмме определяются очаговые инфильтраты различной локализации; впоследствии они сливаются и образуют обширные очаги затемнения в зависимости от вида доли, а нередко и одностороннюю субтотальную и даже тотальную пневмонию. На рентгенограмме определяются очаговые инфильтраты различной локализации; впоследствии они сливаются и образуют обширные очаги затемнения в зависимости от вида доли, а нередко и одностороннюю субтотальную и даже тотальную пневмонию.

Течение пневмонии бурное, трудно поддающееся лечению. Заболевание может осложняться развитием абсцессов, экссудативного плеврита, инфекционно-токсического шока. Часто, несмотря на проводимое лечение, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность прогрессирует, что требует перевода больных на искусственную вентиляцию легких.

Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется гипотонией, относительной брадикардией, сменяющейся тахикардией. Очень часто (около 30% случаев) отмечаются длительная диарея с болями в животе и кишечными шумами, гепатит с желтухой, изменением биохимических показателей крови. Возможно ухудшение функции почек вплоть до почечной недостаточности, которая в дальнейшем сохраняется в течение месяцев. В период выздоровления в течение многих недель сохраняются астенический синдром (слабость, головокружение, снижение памяти, раздражительность), рентгенологически определяемые инфильтраты в легких, плевральные изменения.

Острый альвеолит. Характерно появление с первых дней болезни сухого кашля на фоне высокой лихорадки и других проявлений интоксикации (головная боль, миалгии и др.). В дальнейшем кашель увлажняется слизистой или слизисто-гнойной мокротой, нарастает одышка. В легких при аускультации выслушивается обильная длительная разлитая крепитация с обеих сторон. Процесс осуществляется с выделением в альвеолы ​​эритроцитов, фибрина, отека альвеолярных перегородок. В ряде случаев заболевание принимает длительное прогрессирующее течение с развитием фиброза.

Острое респираторное заболевание (лихорадка Понтиак). Легионеллезная инфекция без поражения легких. На фоне быстро поднимающейся до -40°С температуры появляются озноб, головная боль и разлитая миалгия. Респираторный синдром развивается в виде ринита, трахеобронхита и бронхита; она часто сочетается с болями в животе и рвотой. Часто выявляются неврологические расстройства: головокружение, бессонница, нарушения сознания и координации в разной степени. Течение заболевания благоприятное, длительность основных клинических проявлений составляет в среднем несколько дней; резидуальный астеновегетативный синдром сохраняется значительно дольше.

Острое лихорадочное заболевание с сыпью (лихорадка Форт-Брэгга). Более редкая форма легионеллеза. На фоне умеренных общереспираторных и токсических явлений (чаще всего в виде бронхита) возникает кореподобная, скарлатиноподобная или петехиальная сыпь с крупными пятнами. Элементы сыпи не имеют определенной характерной локализации, после их исчезновения, как правило, не наблюдается шелушения кожи.

В гораздо более редких случаях заболевание может проявляться в других формах: от субклинических форм до тяжелых генерализованных форм с полиорганным поражением и сепсисом.

Осложнения Наиболее грозным осложнением является инфекционно-токсический шок, возникающий при легионеллезной пневмонии. По данным ВОЗ, в этих случаях смертность от заболевания достигает 20%.

Диагностика Легионеллёза (Болезни легионеров):

Легионеллез необходимо отличать от пневмонии различной этиологии: стафилококковой, пневмококковой, микоплазменной, клебсиеллезной, вызванной синегнойной палочкой и др., а также от ОРВИ, Ку-лихорадки, орнитоза и других заболеваний, поражающих легкие. Этиология легионеллезной пневмонии отличается выраженной интоксикацией с развитием токсической энцефалопатии, обширным поражением легких, тенденцией к осложнениям (дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, гепатит, почечная недостаточность).

Лабораторная диагностика В анализе крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, значительное увеличение СОЭ (более 60 мм/ч).

Выделение возбудителя из крови, мокроты, плевральной жидкости, смывов бронхов затруднено и на практике применяется редко, хотя наиболее точным подтверждением этиологии легионеллезной инфекции является бактериологический метод. Бактерии можно выделить при посеве исследуемого материала на специальные питательные среды или после заражения лабораторных животных (морских свинок). Индикация антигена легионеллы в исследуемом материале более доступна методами РИФ и ИФА.

В широкой практике распространены методы определения антител в реакциях микроагглютинации и РНИФ. Его диагностически значимыми результатами считают увеличение титра антител в 4 раза в парных сыворотках или диагностический титр 1:128 и выше в одном исследовании. Метод ИФА позволяет выявить растворимый антиген легионеллы в моче в остром периоде заболевания (3-10 дни болезни). Метод разработан исключительно для выявления антигенов первой серогруппы L pneumophila. ПЦР применяют для исследования материала из нижних дыхательных путей в острой фазе заболевания. Специфичность метода 95-99%, чувствительность 80-85%.

Лечение Легионеллёза (Болезни легионеров):

В основе этиотропной терапии легионеллеза лежит применение макролидов. В частности, эритромицин назначают внутрь в дозе 2-4 г/сут, в тяжелых случаях – внутривенно (эритромицина фосфат 1 г/сут, максимально до 2-3 г/сут). При отсутствии или слабой выраженности клинического эффекта антибактериальную терапию дополняют назначением рифампина в дозе 0,6-1,2 г/сут. Курс лечения 2-3 недели. Хороший клинический эффект дает также назначение фторхинолонов (пефлоксацин). Патогенетическое лечение, направленное на борьбу с интоксикацией, кровотечениями, развитием дыхательной и почечной недостаточности, шоковых состояний, проводят по общепринятым правилам. Необходима оксигенотерапия, часто используется вентиляция легких.

Профилактика Легионеллёза (Болезни легионеров):

Эпидемиологический надзор включает контроль за санитарно-гигиеническим состоянием систем кондиционирования и холодоснабжения, душевых, вентиляторов и др. особое значение имеют своевременное выявление в водоеме возбудителя и обеззараживание.

Профилактические мероприятия контролируют работу системы кондиционирования воздуха, качество воды, используемой для лечебно-гигиенических процедур, системы вентиляции. Профилактические мероприятия направлены на снижение концентрации или ликвидацию возбудителя в водных системах. Основными методами обеззараживания являются термический (нагрев воды до температуры не ниже 80 °С) и химический (с применением хлора). Эти методы или их комбинация применяются в зависимости от типа обеззараживаемого водоема. На промышленных предприятиях, электростанциях, в больницах и гостиницах замкнутые системы водоснабжения необходимо очищать и промывать не менее 2 раз в год. При обнаружении легионелл в системах ежеквартально проводятся дезинфекционные мероприятия, с последующим обязательным бактериологическим исследованием воды. Для замены хлорирования и термической обработки, зачастую негативно влияющих на работу водопроводных систем и устройств, активно внедряют бесхлорные дезинфицирующие средства, ультрафиолетовое облучение или устройства, обогащающие воду ионами серебра и меди. Специфических средств профилактики легионеллеза не разработано.

Деятельность в эпидемическом очаге Провести выявление больных среди лиц, находившихся в состояниях, сходных с легионеллезной инфекцией. Госпитализация больных осуществляется только по клиническим показаниям. Диспансерное наблюдение за выздоровевшими не регламентируется. В связи с тем, что отсутствуют достоверные данные о возможности передачи легионеллеза от человека к человеку, выделение и экстренная профилактика контактных лиц не проводится. Домашняя дезинфекция не проводится.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Легионеллёз (Болезнь легионеров):

Вас что-то беспокоит? Хотите узнать более подробную информацию о легионеллезе (болезни легионеров), его причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, течении болезни и диете после нее? Или нужен осмотр? Вы можете записаться на прием к врачу.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector