Аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве

Аневризмы грудной аорты причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Аневризма – это патологическое расширение участка сосуда с истончением его стенки. Также возможно уплотнение стенки с образованием ложных путей кровотока. Грудная аневризма встречается примерно в четверти всех аневризм аорты и требует тщательного медицинского наблюдения, а при больших размерах и прогрессировании — хирургического лечения. Операции на грудном отделе аорты проводит кардиохирург.

Причины и виды аневризм грудной аорты

Наиболее частой причиной аневризмы является атеросклероз, образование жировых бляшек на стенках сосудов. Атеросклероз, в свою очередь, провоцируется лишним весом, курением и алкоголизмом, малой физической активностью. Также к образованию аневризм приводят поражения сосудов, туберкулез, сифилис, заболевания соединительной ткани. Существуют врожденные формы аневризмы, которые передаются по наследству.

• Аневризмы грудного отдела аорты могут быть:
• Правда: расширение трех стенок сосудов;
• Ложно: скопление крови под интимальной оболочкой аорты;
• Веретенообразное – расширение сосуда по всему диаметру;
• Мешотчатая – локальное выпячивание стенки;
• Эксфолиант – канал между слоями, по которому течет кровь.

Аневризмы грудной аорты могут быть маленькими, средними или большими по размеру. Различают также аневризмы восходящей аорты, дуги и нисходящей грудной аорты.

Аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве

Аневризма брюшной аорты (АБА) определяется как превышение нормального диаметра аорты на 50% и более.

У мужчин диаметр аорты ниже почек в норме составляет 2,0 см. АБА диагностируют, когда диаметр аорты равен или превышает 3 см.

2. Как часто встречается аневризма брюшной аорты (АБА)?

Аневризма брюшной аорты (АБА) выявляется случайно у 3,2% взрослого населения при ультразвуковом (УЗИ) исследовании; у 5% пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и у 10% пациентов с заболеваниями периферических сосудов.

3. Обусловлено ли возникновение аневризмы брюшной аорты (АБА) генетическими причинами?

Имеются многочисленные сообщения о семейных случаях аневризмы брюшной аорты (АБА). Поэтому рекомендуется обследовать родственников больного старше 50 лет. Два проспективных исследования показали, что примерно 30% родственников пациентов с АБА имеют АБА. Предполагается, что генетическая причина аневризмы брюшной аорты (АБА) связана с патологическим коллагеном III типа.

4. Предрасположены ли больные с аневризмой брюшной аорты (АБА) к образованию аневризмам других сосудов?

Да, 40% пациентов с аневризмой подколенной артерии и 75% пациентов с аневризмой бедренной артерии также имеют аневризму брюшной аорты (АБА). При аневризме грудного отдела аорты в 20% случаев одновременно наблюдается аневризма брюшного отдела аорты (АБА). Через пять или более лет после пластики инфраренальной аневризмы брюшной аорты (ААА) у 5% пациентов развивается аневризма аорты проксимальнее трансплантата.

5. Можно ли достоверно диагностировать аневризму брюшной аорты (АБА) при объективном осмотре?

Нет. Аорта разветвляется на уровне пупка. Поэтому пульсирующее образование располагается в эпигастрии. Объективное обследование может выявить только довольно крупные аневризмы брюшной аорты (АБА) у худощавых пациентов.

6. Можно ли диагностировать аневризму брюшной аорты (АБА) при помощи рентгенографии?

Рентгенография брюшной полости или поясничного отдела позвоночника в прямой проекции позволяет диагностировать около 20% скрытых аневризм брюшной аорты (ААА). Тонкий ободок кальцификации является признаком аневризмы. Большинство аневризм брюшной аорты (ААА) содержат очень мало кальция и поэтому не обнаруживаются на рентгенограммах.

7. Каков наилучший метод динамического наблюдения?

Ультразвуковое (ультразвуковое) исследование брюшной полости позволяет определить поперечный и продольный размеры аневризмы с точностью до 0,3 см.

8. Какой метод исследования является наилучшим при планировании резекции аневризмы брюшной аорты (АБА)?

Это компьютерная томография (КТ) с контрастом для определения диаметра аорты с точностью до 0,2 см. КТ четко визуализирует венозные аномалии (расположение левой почечной вены позади или вокруг аорты, удвоение или положение левой стороны нижней полой вены), которые существенно влияют на тактику хирургического лечения.

Хотя КТ идеальна для диагностики разрыва аневризмы (чувствительность 92% и специфичность 100%), она менее информативна для диагностики расширения аневризмы надпочечника и аорты (чувствительность 83% и специфичность 90% с положительной прогностической ценностью).

9. Как клинически проявляется аневризма брюшной аорты (АБА)?

Менее трети аневризм диагностируются до разрыва. Неожиданный приступ боли в животе является наиболее частым симптомом (82%) разрыва ушной раковины. Пациента пожилого возраста с артериальной гипотензией и остро возникшей болью в пояснице следует считать пациентом с разрывом аневризмы, пока не будет доказано обратное.

10. Как правильно вести больного с подозрением на разрыв аневризмы брюшной аорты (АБА)?

Больным с нестабильной гемодинамикой и пульсирующим образованием в животе необходимо записать электрокардиограмму для исключения инфаркта миокарда непосредственно перед экстренной диагностической лапароскопией. Нельзя терять время.

11. Всегда ли при разрыве аневризмы брюшной аорты (АБА) показано хирургическое лечение?

У пациентов с глубоким шоком и/или остановкой сердца на момент обследования мало шансов на выживание. Пожилой возраст, старческое слабоумие, метастазы рака и другие тяжелые заболевания в терминальной стадии должны заставить задуматься о целесообразности операции.

12. Все ли больные с разрывом аневризмы брюшной аорты (АБА) доживают до операции?

Примерно половина пациентов с разрывом аневризмы брюшной аорты (АБА) умирает на догоспитальном этапе. Четверть пациентов, поступивших в клинику, не доживает до операционного стола.

13. В чем заключается хирургическое лечение разрыва аневризмы брюшной аорты (АБА)?

В связи с опасностью критического падения АД при вводной анестезии анестезию начинают только при полной подготовке к разрезу, когда операционное поле обработано и обложено компрессами. Ключом к успешному хирургическому исходу при разрыве аневризмы брюшной аорты (АБА) является быстрое пережатие центральной аорты.

Поперечное пережатие аорты производят на уровне диафрагмы (внутрибрюшное кровотечение при нестабильной гемодинамике или забрюшинной гематоме, распространяющейся проксимальнее левой почечной вены) или ниже почечных артерий (при низкой забрюшинной гематоме и стабильной гемодинамике). Внутрипросветную окклюзию аорты баллонным катетером выполняют при открытом внутрибрюшном кровотечении.

После остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики щипцы перемещают в более стандартное положение ниже почечных артерий. Для предупреждения повреждения подвздошной вены кровотечение из дистального отдела аорты останавливают баллонным катетером или тампонами.

14. Какова тактика ведения больных с симптоматичной неразорвавшейся аневризме брюшной аорты (АБА)?

Симптоматические аневризмы брюшной аорты (ААА) быстро расширяются и имеют высокий риск разрыва. Поэтому большинство сосудистых хирургов согласны с тем, что такие аневризмы брюшной аорты (АБА) следует оперировать как можно раньше.

15. Существуют ли при разрыве аневризмы брюшной аорты (АБА) альтернативы открытой пластике?

При высоком риске разрыва симптоматических аневризм брюшной аорты (АБА) или при разрыве аорты с образованием пульсирующей гематомы успешно применяют синтетические эндоваскулярные протезы, которые устанавливают как в аорту, так и в подвздошные артерии.

Аневризмы. (A) Нормальный сосуд. (B) Истинная аневризма мешотчатого типа: стенка локально выступает наружу и может быть истончена. (B) Истинная аневризма веретенообразного типа: полное расширение сосуда без разрыва. (D) Ложная аневризма: разрыв стенки и скопление крови (гематома), ограниченное снаружи прилежащей внесосудистой соединительной тканью. (E) Расслоение: кровь, проникая через стенку сосуда, расслаивает ее. На рисунке видно, что кровь поступает из просвета через щель в интиме, однако отделение может происходить и в результате разрыва vasa vasorum в медии.

16. Как часто разрываются аневризмы брюшной аорты (АБА)?

Риск разрыва аневризмы брюшной аорты (АБА) диаметром 5 см в течение года составляет 4%. Этот риск увеличивается с размером аневризмы (при ААА диаметром 7 см риск разрыва в год составляет 20%).

17. Каковы темпы увеличения аневризмы брюшной аорты (АБА)?

Средняя скорость расширения аневризмы брюшной аорты (АБА) составляет 0,4 см/год. Однако 20% всех ААА не увеличиваются с течением времени. Напротив, 20% аневризм увеличиваются со скоростью более 0,5 см/год. Быстрое расширение аневризмы (0,5 см за 6 мес) является предиктором разрыва и является показанием к операции.

18. Необходимо ли при аневризме брюшной аорты (АБА) проводить полномасштабное кардиологическое обследование?

Этот вопрос не ясен. Частота сопутствующей ИБС у больных с аневризмой брюшной аорты (АБА) превышает 50%, а основной причиной периоперационной и отдаленной летальности является инфаркт миокарда.

19. В каких случаях показано проведение ангиографии?

Традиционно ангиография показана для определения размера проксимального отдела шейки аневризмы, выявления сопутствующей облитерации висцеральных сосудов, заболевания почечной артерии, аневризмы или ЗПА, а также для визуализации висцерального кровообращения после колэктомии.

20. Какие существуют другие методы диагностики аневризм брюшной аорты (АБА)?

Спиральная КТ обеспечивает трехмерное изображение контуров и аневризм и внутренностных артерий. Основным недостатком метода является его высокая стоимость, а основным преимуществом является получение потенциально полезной информации при планировании и выполнении эндоваскулярного протезирования аорты. Магнитно-резонансная ангиография также используется для визуализации висцеральных сосудов, аорты и подвздошных артерий. Основным недостатком метода является необходимость задержки дыхания больного для устранения респираторных артефактов.

21. В чем разница между трансабдоминальным и экстраперитонеальным оперативными доступами?

Трансплантаты брюшной аорты могут быть выполнены с одинаковым успехом как трансабдоминальным, так и экстраперитонеальным доступами. Трансабдоминальный доступ обеспечивает лучший обзор сосудов малого таза, а внебрюшинный доступ лучше визуализирует аорту над почечными артериями и снижает количество послеоперационных легочных осложнений.

Аневризма брюшной аорты. (а) Внешний вид: большой разрыв аневризмы аорты (стрелка). б — вид изнутри: стенка аневризмы чрезвычайно тонкая, просвет заполнен крупным многослойным, но большей частью дезорганизованным тромбом; зонд показывает место разрыва.

22. Что такое эндопротезы? Долговечны ли они?

Эндоваскулярные трансплантаты представляют собой большие покрытые стенты, которые проходят через бедренную артерию под контролем рентгена и отделяют аневризму от кровообращения. В этом случае нет необходимости в разрезе живота и поперечном пережатии аорты. Результаты эндоваскулярного исключения АБА противоречивы. Большое исследование эндоваскулярных протезов продемонстрировало успешную имплантацию стента в 85% случаев и отсутствие интраоперационной летальности. Однако в 44% случаев кровь просачивалась в пространство вокруг протеза. Половина этих стентов тромбировалась во время наблюдения.

23. При каких размерах асимптоматичных аневризм брюшной аорты (АБА) показано хирургическое лечение?

Операция показана при аневризме брюшной аорты (АБА) диаметром 5 см. Единственной целью бессимптомной пластики аневризмы брюшной аорты (ААА) является предотвращение последующего разрыва и смерти. Следовательно, ожидаемая продолжительность жизни всех кандидатов на хирургическое вмешательство должна составлять не менее 5 лет.

24. Каковы технические особенности пластики аневризмы брюшной аорты (АБА)?

Двумя наиболее важными моментами являются: (1) расположение артериальных зажимов и (2) тип протеза. В большинстве случаев аортальные зажимы располагают ниже почечных артерий. Такое положение щипцов предотвращает длительную ишемию почек. Аневризма вскрывается после пережатия проксимального и дистального отделов аорты. Устья поясничных артерий ушивают для предотвращения кровотечения из коллатералей. Нижняя брыжеечная артерия часто уже облитерирована, но если она проходима и не кровоточит, может потребоваться повторная имплантация.

25. Назовите основные некардиальные осложнения резекции аневризмы брюшной аорты (АБА)?

Почечная недостаточность (повышение уровня креатинина) и ишемия кишечника (кровавая диарея).

Учебное видео анатомии ветвей брюшного отдела аорты

Видео этиология, патогенез расслоения аорты (коарктации)

Информация на сайте является предметом консультации лечащего врача и не заменяет очную консультацию с ним. Подробнее см в пользовательском соглашении.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4