Аневризма грудной части аорты разорванная

Аневризма грудной части аорты разорванная (I71.1)

В ряде случаев первым проявлением аневризмы грудной аорты является ее разрыв, сопровождающийся кровоизлиянием в средостение, плевральную полость, пищевод с обильной рвотой кровью или в трахеобронхиальное дерево с развитием легочного кровотечения, которому может предшествовать кровохарканье в течение нескольких дней.

Разрыв восходящей аорты, расположенной в пределах перикарда, приводит к развитию гемоперикарда и тампонады сердца. Гораздо реже разрыв аневризмы грудной аорты может привести к аортовенозному или аортопульмональному свищу с большим сбросом крови слева направо, вызывая непрерывный систоло-диастолический шум и острую объемную перегрузку левого желудочка. Массивное кровотечение, развивающееся при разрыве аневризмы, как правило, заканчивается летальным исходом

Эпидемиология

Разрывы и расслоения аорты связаны с естественным течением такой патологии, как аневризма аорты. Частота аневризмы грудной аорты (AGOA) равна 0; 9%-1,1% в популяции (Покровский А. В., 1979). Аневризмы брюшной аорты (АБОА) имеются у 9% лиц старше 65 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 4:1-5:1 (Казанчян П. О и др., 2002, Steckmeier B., 2001). Торакоабдоминальные аневризмы (ТАА) составляют от 2% до 5% всех аневризм аорты (Steckmeier B., 2001).

Частота разрывов АГОА составляет 0,9 на 100 000 у мужчин и 1,0 на 100 000 у женщин, а количество расслоений — 3,2 на 100 000 у мужчин и женщин (Svensil S et al., 1996).

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Клиническая картина разрыва аорты без расслоения ее стенок складывается из трех симптомов: боли; кровотечение; выдавливание крови из окружающих органов.

Клиническая картина расслаивающей аневризмы грудного отдела аорты характеризуется (В. С. Смоленский, 1964):

1) очень интенсивная боль быстрого нарастания с широкой зоной иррадиации и склонностью к миграции;

2) появление цианоза, одышки, бледности, двигательного беспокойства;

4) появление систоло-диастолического шума в области проекции аорты;

5) электрокардиографическая регистрация признаков острой коронарной недостаточности;

6) увеличение расширения тени аорты при рентгенологическом исследовании;

7) появление симптомов недостаточности кровоснабжения головного мозга;

9) боли в межлопаточном пространстве и по ходу позвоночника;

12) появление вялых парапарезов и нарушений чувствительности в ногах.

В клиническом течении этого заболевания различают две стадии. Первая стадия соответствует разрыву интимы аорты, образованию интрамуральной гематомы и началу расслоения. Вторая стадия характеризуется полным разрывом стенки аорты с последующим кровоизлиянием и смертью.

Острый - приводит к смерти в течение нескольких часов, дней (1-2);

Острая форма характеризуется болями за грудиной, в спине, в эпигастральной области. Волнообразное течение боли свидетельствует о продолжающемся расслоении. Боль может быть мигрирующей, постепенно распространяющейся по спине, вдоль позвоночника. Артериальное давление в начале приступа может быть высоким, затем постепенно снижаться, в некоторых случаях возможен шок. При РА I и II типов часто развивается аортальная регургитация с низким диастолическим артериальным давлением, систоло-диастолическим шумом над аортой и быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью. Часто выявляют асимметрию пульса на руках и ногах, гемипарезы, параплегии.

Хроническая форма РА в основном характеризуется острым расслоением в анамнезе. Аускультативно выслушивается систолический или систоло-диастолический шум над аортой. Свидетельством минувшей катастрофы являются данные инструментальных исследований.

Наиболее характерным проявлением расслаивающей аневризмы аорты является внезапное начало заболевания. Определенные характеристики боли могут помочь отличить расслаивающуюся аневризму от других состояний, прежде всего от инфаркта миокарда. Внезапная сильная боль обычно указывает на расслаивающуюся аневризму; Встречается у 90% больных. По его описанию, боль рвущего или тянущего характера локализуется в переднем отделе грудной клетки и отдает в спину. В большинстве случаев он очень силен с самого начала и продолжается непрерывно, в ряде случаев мигрируя в ходе стратификации. Напротив, боль при инфаркте миокарда развивается прогрессивно и часто описывается как ощущение давления или раздавливания.

При ятрогенной диссекции клиническая картина может не соответствовать описанной выше. Острая боль возникает реже, и она, скорее всего, не будет мигрировать. Безболезненная диссекция особенно часто носит ятрогенный характер и сопровождается ишемией и гипотонией.

При физикальном обследовании у пациента с расслаивающей аневризмой аорты может появиться шок. Однако более половины пациентов с дистальной диссекцией имеют повышенное артериальное давление. Гипотензия указывает на тампонаду перикарда (разрыв в полость перикарда), разрыв в плевральной или брюшной полости или окклюзию плечевых артерий, приводящую к ложной гипотензии. Отсутствие периферического пульса является важным признаком в диагностике расслаивающей аневризмы аорты. Этот симптом встречается примерно в половине проксимальных расслоений и указывает на вовлечение брахиоцефальных сосудов. При дистальной диссекции только у 1/6 больных отмечается ослабление периферического пульса.

Острая аортальная регургитация возникает у 50% пациентов с проксимальным расслоением и может быть связана с простой дилатацией аортального кольца или истинным разрывом створок аортального клапана. Тампонада сердца и плеврит являются признаками возможного разрыва расслаивающей аневризмы. Они предвещают неблагоприятный исход и требуют тщательного наблюдения. Появление плеврального выпота, чаще слева, может быть следствием либо разрыва в плевральной полости, либо истечения жидкости из аорты в результате воспалительной реакции на расслоение.

Дополнительные признаки могут включать синдром Горнера, вызванный сдавлением шейного симпатического узла, пятнистость боковых отделов живота, указывающую на разрыв аневризмы в забрюшинную клетчатку, и инфаркт миокарда, когда диссекция распространяется на коронарные артерии. Наиболее часто поражается правая коронарная артерия. Инфаркт миокарда возникает у 1-2% людей с расслаивающей аневризмой аорты. Кишечная ишемия или инфаркт возникают менее чем у 1% пациентов. При дистальной диссекции может обнаруживаться выраженная гипертензия (до 160 мм рт. ст.). Может быть связано с почечной ишемией. Гипотензия — грозный симптом, определяемый примерно у 1/5 больных с расслоением восходящей грудной аорты. Указывает на наружный разрыв или тампонаду перикарда.

Менее типичными проявлениями расслаивающей аневризмы аорты являются паралич голосовых связок от сдавления возвратного гортанного нерва, сдавление легочных артерий от расширения аорты и полная поперечная блокада сердца, когда гематома распространяется на область сердца y атриовентрикулярный узел. Имеются сообщения о кровохарканье из-за разрыва бронхиального дерева и кровавой рвоте из-за разрыва пищевода.

Диагностика

Рентгенограмма грудной клетки интерпретируется как нормальная во время начальной оценки у 9-40% пациентов с разрывом аорты. Однако существует не менее пятнадцати различных признаков тупой травмы аорты. К сожалению, ни один из этих признаков не является достаточно чувствительным, специфичным или предсказательным для разрыва аорты.

Компьютерная томография стала стандартным методом диагностики разрыва аорты. Его преимущества перед другими сложными методами исследования включают широкую доступность, скорость, чувствительность, разумную стоимость и простоту интерпретации. Признаками разрыва аорты являются утолщение стенки, вытекание контраста за пределы тени аорты (парааортальная гематома), тромбы, псевдоаневризма. Компьютерная томография Формирование псевдоаневризмы

Чувствительность и прогностическая ценность компьютерной томографии близка к 100%.

Чреспищеводная эхокардиография имеет чувствительность 93%, специфичность 100% и прогностическую ценность. Основным преимуществом данного исследования является его портативность: гемодинамически нестабильный пациент может одновременно с чреспищеводной эхокардиографией выполнить диагностическую лапаротомию или другие процедуры. Риск его невелик, поэтому противопоказанием является только травма шейного отдела позвоночника или пищевода. Допплерэхокардиография используется для оценки изменений кровотока, связанных с формированием интимы клапана.

Чреспищеводная эхокардиография: парааортальный тромб (1); расслоение аорты у перешейка (2); допплерография - турбулентный поток в перешейке за счет образования клапана интимы (3).

Аортография. Чувствительность и специфичность метода составляет 100%. Основными его недостатками являются наличие высококвалифицированного персонала и трудоемкость. Аортография: травматический разрыв аорты на перешейке

Магнитно-резонансная томография обеспечивает превосходное изображение сосудистых структур, особенно грудной аорты. Его полезность в диагностике острых разрывов аорты высока, однако применение МРТ в остром периоде не оправдано, так как время получения изображений достаточно велико.

Дифференциальный диагноз

ИМ • Приступ стенокардии • ТЭЛА • Пневмония • Плеврит • Перикардит • Пневмоторакс • Острый панкреатит • Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (редко).

Лечение

Целью медикаментозной терапии является предотвращение дальнейшего расслоения и наружного разрыва аорты. У больных без острой левожелудочковой недостаточности рекомендуется снижение сократительной способности миокарда, частоты сердечных сокращений и артериального давления до возможно более низких значений, так как перфузия жизненно важных органов, мочеиспускание и функции ЦНС еще обеспечены, они находятся под контролем.

Классическая комбинация препаратов — одновременная инфузия нитропруссида натрия с β-адреноблокатором (пропранолол, эсмолол, лабеталол). Триметафан также эффективен в снижении артериального давления и сократительной способности миокарда, но считается препаратом второго порядка, так как при его применении может развиться тахифилаксия. При наличии противопоказаний к приему β-адреноблокаторов можно использовать внутривенные формы блокаторов кальциевых каналов (нифедипин).

Второй целью предоперационной медикаментозной терапии является адекватное обезболивание. Боль при РА очень интенсивна и требует введения наркотических анальгетиков. Непрекращающаяся боль является признаком продолжающегося расслоения и является показанием к срочной операции.

Хирургическое лечение РА направлено на предотвращение разрыва или развития тампонады сердца и должно проводиться безотлагательно, даже при наличии острого порока аортального клапана или коронарной недостаточности. Следует отметить, что только своевременная хирургическая коррекция может спасти значительную часть больных РА (Ernst Weigang, 2008).

Рекомендации по хирургическому лечению больных с аневризмой грудной аорты (John A. Elefteriades, 2008; Panagiotis Hountis et al., 2009). 1. Зазор.

• Боль, связанная со слезой, или боль неизвестной этиологии
• Сдавление соседних органов, особенно трахеи, пищевода или левого главного бронха.
• Тяжелая аортальная недостаточность в сочетании с аневризмой восходящего отдела аорты.
• Документально подтверждено увеличение размеров аорты (рост более 1 см в год или значительный рост и приближение аневризмы к своим максимальным размерам.

• 1) Восходящая грудная аорта: 5 см для пациентов с синдромом Марфана, двустворчатым аортальным клапаном и семейными аневризмами грудной аорты и 5,5 см для остальных пациентов.
• Нисходящая грудная аорта: 6 см для пациентов с синдромом Марфана, двустворчатым аортальным клапаном и семейными аневризмами грудной аорты и 6,5 см для остальных пациентов.

Следует отметить, что эти критерии применимы к бессимптомным аневризмам. Если имеются клинические симптомы аневризмы (боль за грудиной при восхождении и боль между лопатками при опускании), то ее следует оперировать независимо от размера. Эти симптомы часто являются предвестниками РА или разрыва, и их нельзя игнорировать. Тем не менее, они редки, возникают примерно у 5% пациентов до острого аортального события. У остальных 95% пациентов первым симптомом обычно является смерть (John A. Elefteriades, 2008).

Показаниями к неотложному хирургическому вмешательству являются: расслоение восходящей аорты, острая сердечная недостаточность, признаки наружного разрыва (гемоперикард, гемоторакс), нарушение кровотока по ветвям аорты, признаки прогрессирования расслоения (боль, которая не проходит, увеличение размеров аневризмы). При расслоении I типа, не требующем протезирования дуги аорты, и II типе выполняются следующие операции. Операция Бенталла де Боно состоит из иссечения аортального клапана, замены аортального клапана и восходящей части аорты (интимальной стороны) протезом в сочетании с реимплантацией коронарных сосудов в протез. В случае минимальной аортальной недостаточности или когда клапан можно спасти с помощью пластической хирургии, Производится супракоронарное протезирование восходящей аорты. Обе операции длительны и трудоемки и выполняются в условиях искусственного кровообращения. Обычно они сильно кровоточат. С особой осторожностью при этих операциях требуется защищать миокард, используя стандартные солевые растворы кардиоплегии и альтернативные методы кардиоплегии - кровь и перфторан. Больного охлаждают до температуры 24-26 С, что в сочетании с большой кровопотерей и длительным периодом искусственного кровообращения приводит к большому количеству послеоперационных осложнений, в том числе к развитию ДВС-синдрома (Ситар Л. Л., Слета А. А., 2003) требуется защитить миокард, используя стандартные солевые растворы кардиоплегии и альтернативные методы кардиоплегии - кровь и перфторан. Больного охлаждают до температуры 24-26 С, что в сочетании с большой кровопотерей и длительным периодом искусственного кровообращения приводит к большому количеству послеоперационных осложнений, в том числе к развитию ДВС-синдрома (Ситар Л. Л., Слета А. А., 2003) требуется защитить миокард, используя стандартные солевые растворы кардиоплегии и альтернативные методы кардиоплегии - кровь и перфторан. Больного охлаждают до температуры 24-26 С, что в сочетании с большой кровопотерей и длительным периодом искусственного кровообращения приводит к большому количеству послеоперационных осложнений, в том числе к развитию ДВС-синдрома (Ситар Л. Л., Слета А. А., 2003).

При повреждении дуги аорты (I тип) производят ее протезирование с реимплантацией сосудов головы и шеи (плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия). При этом используется полная остановка кровообращения и ретроградная перфузия головного мозга через внутренние яремные вены. В этих условиях одной из основных задач является защита головного мозга с помощью общей глубокой гипотермии до 12-14С и применения препаратов, снижающих потребность мозга в кислороде (пропофол, седуксен).

Длительная перфузия, полная остановка кровообращения и ретроградная перфузия отрицательно сказываются на функциях центральной нервной системы, приводя к различным осложнениям в послеоперационном периоде от незначительной энцефалопатии до глубокой комы и отека мозга. Для коррекции этих состояний применяют симптоматическую терапию, аналогичную фармакологической защите головного мозга при ретроградных перфузионных операциях. При коррекции расслоения нисходящей грудной аорты (расслоение III типа) проводят протезирование аорты с реимплантацией межреберных сосудов в протез. Это самые сложные операции.

Большой проблемой является острая почечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде, которая обычно развивается у больных с ответвлением почечной артерии от ложного русла аневризмы аорты и требует экстренного оперативного вмешательства, направленного на почечные сосуды. Для больных с протезами нисходящей аорты характерны длительная паралитическая непроходимость вследствие длительной гипоперфузии в операционной, острый панкреатит, ишемический гепатит. Эти состояния также довольно трудно исправить.

Интересно отметить, что показания к оперативному вмешательству при расслоении нисходящей аорты также являются факторами высокой хирургической летальности. Таким образом, ожидаемая летальность в этих случаях составляет 75%, поэтому реальная летальность также остается высокой. Лечение неосложненного РА нисходящего отдела аорты обычно терапевтическое. В течение 48-72 ч больные получают инфузию нитропруссида натрия и β-адреноблокатора, после чего их переводят на таблетированную антигипертензивную терапию. В целом ранняя диагностика и своевременное и адекватное лечение больных РА является сложной задачей и обязанностью врачей различных специальностей и требует глубоких знаний и профессиональных навыков (Ситар Л. Л., Слета А. А., 2003).

Аневризма грудной аорты

Аорта — самая крупная артерия в организме человека, по которой кровь течет от сердца ко всем другим органам человека. Часть аорты, проходящая через грудную клетку, называется грудной аортой. При некоторых заболеваниях нарушается строение стенки аорты, увеличивается ее диаметр; это называется аневризмой аорты. Примерно 25% всех аневризм возникают в грудном отделе, остальные 75% — в брюшной аорте.

Среди аневризм отдельно выделяют расслоение аорты (расслаивающая аневризма). Это заболевание возникает на фоне врожденного или приобретенного нарушения строения стенки аорты, а также повышенного артериального давления. При этом в образовавшийся разрыв внутреннего слоя аорты врывается поток крови и отслаивает ее стенку, в результате чего возникает ложный проход. Расслоение может возникать в грудном отделе и распространяться на всю аорту, нарушая кровоток в артериях нижних конечностей, почках, спинном мозге и других органах.

Важно помнить, что наличие аневризмы связано с риском разрыва аорты и опасного для жизни кровотечения.

При разрыве аневризмы грудной аорты выживает только 20-30% пациентов, даже если их срочно госпитализируют. Поэтому важно распознать и начать лечение на ранних стадиях формирования аневризмы аорты.

Каковы признаки (симптомы) аневризмы грудной аорты?

Каковы причины развития аневризм грудной аорты?

Одной из основных причин является атеросклероз. Это заболевание, при котором в стенке аорты накапливаются скопления холестерина, кальция и фиброзной ткани (атеросклеротические бляшки), что приводит к ее ослаблению.

• Пол (у мужчин чаще развиваются аневризмы аорты)
• Курения
• Возраст: аневризмы чаще развиваются в более позднем возрасте, особенно после 55 лет
• Наследование
• Высокое кровяное давление (выше 140/80 мм рт. ст)
• Недостаток физической активности
• Избыточный вес

Некоторые другие заболевания могут привести к нарушению структуры стенки аорты:

Как лечат аневризмы грудной аорты?

Наблюдение.

Если аневризма небольшая, врач может порекомендовать последующее наблюдение. Это означает, что каждые 6 месяцев необходимо проходить обследование. Если аневризма не увеличивается и ее форма не изменяется, проводят лечение для снижения артериального давления и устранения факторов риска прогрессирования атеросклероза. Однако, если аневризма большая или быстро растет и имеет клинические проявления, необходимо агрессивное лечение для предотвращения разрыва аорты.

Хирургическое лечение.

Операция заключается в замене пораженного участка аорты искусственным кровеносным сосудом, аортальным протезом. После операции восстановление может занять от 7-10 дней до 1 месяца. Это зависит от характера операции, а также наличия сопутствующих заболеваний сердца, легких и почек.

Эндоваскулярные методы лечения аневризм грудной аорты.

Помимо открытой операции, при соблюдении ряда условий (расположение аневризмы, ее форма) может применяться стентовая методика. Он состоит из длинной узкой трубки, называемой катетером, которая вводится в аорту через небольшой прокол артерии в бедре. Через катетер вводят специальный сосудистый протез, который изнутри прикрепляют к нормальным участкам аорты выше и ниже места расположения аневризмы. Этот метод лечения является малоинвазивным, то есть пациент переносит его гораздо легче, восстановительный период после операции короче – всего 2-3 дня. Однако ее нельзя применять во всех случаях, и отдаленные результаты этой методики изучаются.

Несмотря на серьезность этого заболевания, результаты лечения аневризм грудной аорты в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии носят его имя. АН. Бакулев обнадеживает. В нашем центре накоплен большой опыт лечения данной патологии, что позволяет проводить безопасные оперативные вмешательства практически при любых видах аневризмы аорты.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4