Гастроэзофагеальный рефлюкс

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

На развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни также влияют факторы образа жизни, такие как стресс, работа, связанная с наклонным положением тела, ожирение, беременность, курение, факторы питания (жирная пища, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища).

Гастроэзофагеальный рефлюкс
Причины развития ГЭРБ:
  • Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
  • Снижение способности пищевода к самоочищению.
  • Вредны свойства рефлюкса, то есть содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод.
  • Неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию заброшенного рефлюкса.
  • Нарушение опорожнения желудка.
  • Повышение внутрибрюшного давления.
  • Пептическая стриктура (сужение) пищевода вблизи НПС, являющаяся осложнением хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Проявления ГЭРБ

ГЭРБ в первую очередь проявляется изжогой, кислой отрыжкой, которые часто возникают после еды, при наклоне туловища вперед или ночью. Вторым по частоте проявлением этого заболевания является боль за грудиной, которая иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки.

К внепищеводным проявлениям заболевания относятся легочные симптомы (кашель, одышка, чаще всего возникающие в положении лежа), ЛОР-симптомы (охриплость голоса, сухость в горле) и желудочные симптомы (резкое чувство насыщения, вздутие живота, тошнота, рвота).

Классификация ГЭРБ
Диагностика ГЭРБ
  • Клинически в своих проявлениях пищевода выявляют воспалительные изменения в пищеводе, эрозии, язвы, стриктуры пищевода, пищевод Барретта.
  • Суточный контроль рН в нижней трети пищевода определяет количество и продолжительность эпизодов заброса желудочного содержимого в пищевод, а также дает возможность индивидуально подобрать терапию и контролировать эффективность препаратов. Например:
РН-грамма пищевода с физиологическими рефлюксами
РН-грамма пищевода больного ГЭРБ
  • Манометрическое исследование пищеводных сфинктеров выявляет изменения тонуса пищеводных сфинктеров пищевода, что выявляет грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, эрозии, язвы, стриктуры пищевода.
  • Гастроэзофагеальная сцинтиграфия оценивает просвет пищевода.
  • Измерение импеданса суставного рН пищевода исследует нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые).
  • УЗИ.
Лечение ГЭРБ

Основу лечения составляет изменение образа жизни: нормализация массы тела, исключение курения, снижение употребления алкоголя, жирной пищи, кофе, шоколада, газированных напитков, прием пищи небольшими порциями, регулярно, ужин не позднее 2-х часов. За 3 часа до сна необходимо исключить нагрузки, связанные с повышенным внутрибрюшным давлением, а также носить тугие пояса, ремни и т. п. Рекомендуется спать с приподнятым положением (15-20 см) изголовья кровати. Подробнее об этом читайте в разделе рекомендаций ГЭРБ.

Гштадский алгоритм лечения ГЭРБ

Если изжога или срыгивания возникают 1 раз/неделю и реже, предполагается, что их можно самостоятельно купировать препаратами, которые обычно рекомендует фармацевт в аптеке. На данном этапе наиболее подходящими средствами являются антациды, но при необходимости можно использовать ингибиторы протонной помпы и блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов.

При возникновении изжоги или срыгивания 2 и более раз в неделю следует обратиться к терапевту, который проведет общеклиническое обследование, не используя его без дальнейшего исследования.

Наличие «тревожных» симптомов или атипичных внепищеводных проявлений ГЭРБ является показанием для консультации гастроэнтеролога.

Лекарственная терапия ГЭРБ в первую очередь направлена ​​на лечение эзофагита, уменьшение числа эпизодов ГЭРБ, уменьшение повреждающих свойств рефлюкса, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода и, как правило, включает три группы препаратов: антисекреторные средства (преимущественно ингибиторы протонной помпы), прокинетики, антациды.

Наиболее эффективными препаратами для лечения ГЭРБ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП): омепразол, панторазол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол и декслансопразол. Препараты эффективны и безопасны при длительном применении (месяцы).

При лечении ГЭРБ применяют невсасывающиеся антациды трех поколений: первого поколения — фосфалюгель (фосфат алюминия в сочетании с антисептиком и агар-агаром), второго поколения — алюминиево-магниевые антациды (маалокс, мегалак, альмагель, и др.), III поколение – алюминиево-магниевые антациды в сочетании с альгинатами (топалкан, гевискон и др.).

Наиболее эффективны невсасывающиеся антациды второго поколения, преимущественно Маалокс. Ориентировочно антациды назначают на 4-6-8 недель. Их также можно назначать симптоматически, когда изжога возникает редко.

Мотилиум используется как прокинетик. Курс лечения при катаральном или эндоскопически отрицательном эзофагите длится около 4 нед, при эрозивном эзофагите 6-8 нед, при отсутствии эффекта лечение можно продолжать до 12 нед и более.

Критерием выздоровления является исчезновение клинических симптомов и эндоскопических данных.

Врачи классифицируют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь как К21 по Международной классификации болезней (МКБ-10.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Информация в этом разделе не должна использоваться для самодиагностики или самолечения. При болях или другом обострении заболевания назначать диагностические исследования должен только лечащий врач. Для правильной диагностики и лечения необходимо обратиться к врачу.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: причины, симптомы, диагностика и лечение.

Определение Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением эвакуаторно-моторной функции органов гастроэзофагеальной (желудочно-кишечной) зоны. Характеризуется регулярно повторяющимся забросом содержимого желудка, а в ряде случаев и содержимого двенадцатиперстной кишки в пищевод, что приводит к поражению слизистой оболочки нижних отделов пищевода с развитием рефлюкс-эзофагита, воспаления пищеводного слизистая оболочка. В результате у части больных нормальный многослойный плоский эпителий пищевода замещается столбчатым эпителием, напоминающим слизистую оболочку желудка или тонкой кишки (столбчато-клеточная метаплазия, пищевод Барретта), что является предраковым состоянием и требует тщательного наблюдения и лечение.

Причины ГЭРБ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — кислотозависимое заболевание, при котором соляная кислота желудочного сока повреждает слизистую оболочку пищевода.

Патологический рефлюкс – заброс содержимого желудка в пищевод, при котором рН пищевода становится меньше 4, возникает вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (механизм блокировки, в норме «пропускающий» содержимое только из пищевод к желудку, а не наоборот).

При ГЭРБ отмечается патологически высокая частота и/или длительность эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод. Целостность слизистой оболочки пищевода определяется балансом между повреждающими факторами (соляной кислотой) и способностью слизистой оболочки противостоять повреждающему действию желудочного рефлюкса при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР). Нарушение этого баланса у значительной части больных сопровождается значительным замедлением восстановления рН в дистальном (нижнем) отделе пищевода после каждого эпизода рефлюкса. Нарушение просвета (очищения) пищевода развивается вследствие сочетания нескольких факторов: ослабления перистальтики грудного отдела пищевода, снижения секреции слюны и слизи.

У подавляющего большинства больных эпизоды рефлюкса возникают преимущественно при преходящей релаксации нижнего пищеводного сфинктера, во время которой антирефлюксный барьер между желудком и пищеводом исчезает на 10—15 с, не связанный с актом глотания.

Эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса также могут развиваться при нормальном давлении в нижнем пищеводном сфинктере. Механизм ГЭР в этих случаях связан с высоким градиентом давления между желудком и пищеводом, обусловленным различными причинами: нарушением эвакуации содержимого желудка, повышением внутрибрюшного давления (например, при ожирении, беременности, особенно в III триместре), запоры, ношение тугих ремней, поясов).

В зависимости от клинических проявлений ГЭРБ различают пищеводные и внепищеводные проявления заболевания (Монреальская классификация).

  • Пищеводные проявления: изжога, отрыжка, срыгивание, одинофагия (дискомфорт, боли в груди при глотании, связанные с прохождением пищи по пищеводу), а также эндоскопические проявления заболевания.
  • Внепищеводные проявления ГЭРБ: хронический кашель, связанный с рефлюксом, ангина и першение в горле, охриплость голоса вследствие поражения голосовых связок, бронхиальная астма, поражение зубов.

Степень А. На эндоскопическом изображении определяется одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозии или изъязвления) длиной менее 5 мм, ограниченное складкой слизистой оболочки.

Степень B. Эндоскопическое изображение показывает одно (или более) поражение слизистой оболочки длиной более 5 мм, ограниченное складкой слизистой оболочки.

Степень C. Эндоскопическое изображение показывает поражение слизистой оболочки, которое распространяется на две или более складок слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода.

Степень D. Эндоскопическое изображение показывает поражение слизистой оболочки, которое распространяется на 75% и более окружности пищевода.

По Лос-Анджелесской классификации эритема и воспаление слизистой оболочки пищевода не считаются признаками рефлюкса. Более 80% пациентов с ГЭРБ имеют эзофагит степени А или В. Эзофагит степени D встречается только в 5-6% случаев эрозивной ГЭРБ.

Эндоскопическая классификация эзофагита по степени тяжести по Савари-Миллеру:

Я оцениваю. Имеются изолированные несливающиеся эрозии и/или эритема дистального отдела пищевода.

II степень. Наблюдаются слившиеся эрозии, не занимающие большую часть слизистой.

III степень. Наблюдаются эрозивные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и покрывающие всю поверхность слизистой пищевода.

4 класс. Наблюдаются хроническая язва пищевода, цилиндрическая (желудочная или кишечная) метаплазия слизистой оболочки пищевода (пищевод Барретта).

Для больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью характерны жалобы на изжогу (примерно у 80% больных), отрыжку (примерно у 50% больных), дискомфорт или боль в грудной клетке (примерно у 20% больных), возникающие при глотании пищи. Симптомы часто дают о себе знать ночью, что значительно снижает качество жизни больных.

Появление изжоги связано с длительным контактом кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Имеет тенденцию к нарастанию при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физических нагрузках, наклонах, а также в положении лежа.

Затруднение глотания и боль в груди могут быть вызваны гипермоторной дискинезией пищевода (эзофагоспазмом) и/или кислотным раздражением поврежденной слизистой оболочки пищевода при наличии эрозий или язв.

Показан повышенный риск заболеваемости бронхиальной астмой, а также тяжести ее течения у больных ГЭРБ (гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется у 30-90% больных бронхиальной астмой).

Агрессивное желудочное содержимое может повредить зубную эмаль. У больных ГЭРБ чаще диагностируют кариес, эрозию зубов и даже афтозный стоматит.

Диагностика ГЭРБ Диагноз «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» может быть установлен на основании характерных жалоб, анамнеза заболевания, а также результатов инструментального обследования: эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), внутрипищеводной рН-метрии и рН-импедансометрии.

Гастроскопия (фиброэзофагогастроскопия) — метод исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью гибкого эндоскопа. Процедура позволяет выявить опухоли, язвы, эрозии и воспаления тканей, при необходимости провести биопсию, удалить полипы или опухолевидные образования.

ЭГДС является основным методом инструментальной диагностики ГЭРБ и ее осложнений. Кроме того, можно выявить анатомические особенности и факторы, предрасполагающие к забросу содержимого из желудка в пищевод: недостаточность кардии желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Больным без эффекта при адекватной терапии, а также при наличии осложнений проводят биопсию пищевода с гистологическим исследованием для уточнения диагноза.

Рентгенологическое исследование пищевода не используется для непосредственной диагностики ГЭРБ, но позволяет выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, диффузный эзофагоспазм и стриктуру пищевода.

Суточная внутрипищеводная рН-метрия позволяет оценить общее время, в течение которого рН меньше 4, общее количество рефлюксов за сутки, количество рефлюксов длительностью более 5 мин, продолжительность наиболее продолжительного рефлюкса. Суточная рН-метрия может помочь в постановке диагноза, при выборе и оценке эффективности фармакологической терапии у больного с ГЭРБ.

РН-импедансометрия: регистрация рефлюксов на основе измерения сопротивления (импеданса), которое подает электрический ток на содержимое, попадающее в просвет пищевода. Этот метод устанавливает эпизоды рефлюкса в пищевод независимо от значения рН рефлюкса, а также фиксирует время, в течение которого пищевод очищает содержимое от поступившего при рефлюксе. При этом кислотность рефлюкса (кислая, слабокислая, слабощелочная) определяется датчиками рН. Исследование может быть полезным для пациентов с подозрением на внепищеводные проявления ГЭРБ, а также для подбора препаратов, коррекции их доз и схемы приема.

Обследование и лечение больных с подозрением на ГЭРБ или подтвержденным диагнозом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проводят врачи общей практики, врачи общей практики и гастроэнтерологи.

При внепищеводных проявлениях ГЭРБ могут потребоваться консультации кардиолога, пульмонолога, отоларинголога. При неэффективности адекватной медикаментозной терапии, присоединении осложнений может ставиться вопрос о хирургическом лечении.

Лечение ГЭРБ предполагает не только специальную медицинскую помощь, но и диетическое питание, отказ от курения, злоупотребления алкоголем. Важно избегать переедания; отказаться от еды как минимум за 3 часа до сна. При этом не рекомендуется увеличивать количество приемов пищи; правильнее соблюдать трех-четырехразовое питание без перекусов. Желательно избегать употребления помидоров в любом виде, кислых фруктов и ягод, жирной пищи, шоколада и кофе. Желательно ограничить продукты, повышающие газообразование: цельное молоко, цельнозерновой хлеб, капуста, бобовые, яблоки, виноград и др. рекомендуется максимально ограничить потребление очень горячей или холодной пищи и газированных напитков.

Стоит избегать ситуаций, повышающих внутрибрюшное давление: ношение тугих поясов и корсетов, поднятие тяжестей, наклоны, физические упражнения, связанные с перенапряжением мышц живота.

Больным, страдающим изжогой в положении лежа на спине, можно посоветовать приподнять изголовье кровати на 15-20 см.

Некоторые кардиологические препараты: антагонисты кальция группы нифедипина, нитраты и прогестерон, антидепрессанты снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера и могут усугублять гастроэзофагеальный рефлюкс. Нестероидные противовоспалительные препараты (анальгетики) сами по себе могут вызывать воспаление, эрозию и изъязвление слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Пациенты с ГЭРБ с сопутствующими заболеваниями должны обсудить со своим врачом возможность прекращения приема этих препаратов.

Ингибиторы протонной помпы в настоящее время считаются наиболее эффективными препаратами для лечения ГЭРБ.

Снижая выработку соляной кислоты в желудке, они уменьшают ее агрессивное воздействие на слизистую оболочку, способствуя тем самым уменьшению воспаления, заживлению эрозий и язв. Для полного заживления обычно требуется курс не менее 4 недель.

При редкой изжоге и отсутствии эзофагита для быстрого устранения симптомов достаточно применения препаратов из группы антацидов и альгинатов. Они нейтрализуют соляную кислоту, обволакивают слизистую оболочку и образуют пленку, предохраняющую ее от повреждений. Их действие непродолжительно, поэтому их используют для симптоматической терапии.

Прокинетики усиливают моторику пищевода и желудка, улучшают очищение пищевода, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Обычно его применяют курсом около 2 недель в сочетании с ингибиторами протонной помпы.

При осложненном течении заболевания (повторное кровотечение, стриктура пищевода, в ряде случаев развитие пищевода Барретта) больным может быть показано оперативное лечение – фундопликация. Суть его заключается в укреплении сфинктера, для чего часть желудка подшивают к пищеводу.

Осложнения К осложнениям ГЭРБ относятся язвы пищевода, кровотечения вследствие эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки, а также пептические стриктуры (сужение просвета пищевода) и пищевод Барретта, повышающие риск развития аденокарциномы (злокачественной опухоли) пищевода.

Поэтому основную роль в профилактике и ранней диагностике рака пищевода играют своевременная диагностика и эффективное лечение пищевода Барретта.

Среди факторов риска развития осложнений наибольшее значение имеют частота появления и длительность симптомов, в частности изжоги, выраженность эрозивного эзофагита, частота его рецидивов, наличие грыж пищеводного отверстия диафрагмы, ожирение и наличие ночного рефлюкса.

В качестве профилактики развития ГЭРБ рекомендуется избегать увеличения массы тела, отказаться от курения, злоупотребления алкоголем и соблюдать здоровую диету.

Информация в этом разделе не должна использоваться для самодиагностики или самолечения. При болях или другом обострении заболевания назначать диагностические исследования должен только лечащий врач. Для правильной диагностики и лечения необходимо обратиться к врачу.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector