Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

Васильев Ю. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии рефлюкс-эзофагита: диагностика и терапия // Фарматека. – 2004. – № 13(90). – с. 1–5.

В настоящее время большое внимание уделяется проблеме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), в связи с высокой распространенностью этого заболевания и множеством нерешенных вопросов его диагностики и лечения. О важности данной патологии свидетельствует тот факт, что, например, в России распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет 40-60%, а эзофагиты обнаруживаются у 45-80% лиц с этим заболеванием.

Известны различные определения ГЭРБ, часто существенно отличающиеся друг от друга. По классификации ВОЗ ГЭРБ представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции желудочно-пищеводного отдела и характеризующееся самопроизвольным или регулярно повторяющимся выбросом желудочного и дуоденального содержимого в пищевод, вызывающим поражение дистального отдела пищевода пищевод пищевод. В отечественной медицинской литературе исторически принято давать более полное определение любой болезни. Учитывая это, ГЭРБ в настоящее время рассматривается [1,2] как хроническое заболевание, обычно постепенно прогрессирующее, с рецидивами, основными факторами развития которого являются ухудшение моторной функции пищевода и желудка.

Клинические проявления ГЭРБ достаточно разнообразны. Основные симптомы этого заболевания связаны с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе пищевода, и/или повышенной чувствительностью желудка к растяжению. Выделяют также внепищеводные (атипичные) симптомы ГЭРБ [1,2,4]. Выявление отдельных симптомов, в том числе их комплекса, имеет большое практическое значение: ведь выбор препаратов и схема их применения во многом зависят от наличия той или иной клинической симптоматики.

К основным симптомам ГЭРБ чаще всего относят изжогу (изжогу), боли за грудиной и/или в эпигастральной области, отрыжку (относительно часто встречается срыгивание), по мере прогрессирования заболевания может возникать дисфагия. Симптомы, связанные с нарушением моторики пищевода и желудка и/или повышенной чувствительностью желудка к растяжению (от 40% до 60% случаев ГЭРБ), обычно включают чувство раннего переполнения, тяжести, вздутия и/или полноты желудка, которые возникают во время или сразу после принимать пищу. Внепищеводные симптомы включают дисфонию, хронический резкий кашель, ком в горле, осиплость голоса, одышку, хрипы, заложенность и насморк, синусовое давление, «лицевую» головную боль и др.

Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) может возникать у различных больных с заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей (синуситы, ларингиты, бронхиальная астма) [12]. К сожалению, у больных с преобладанием симптомов других заболеваний врачи часто не уделяют должного внимания выявлению ГЭРБ, наличие которой ухудшает течение основного патологического процесса. Показано, например, что у больных с резистентным хроническим синуситом адекватная терапия ГЭРБ улучшает общее состояние [10].

Несмотря на наличие различных методов диагностики ГЭРБ, всесторонний сбор жалоб и анамнеза при этом заболевании по-прежнему имеет большое практическое значение: от этого во многом зависит целесообразность выбора тех или иных вариантов обследования и лечения [1, 2, 15].

Основные методы диагностики ГЭРБ, наиболее широко применяемые в практике, включают терапевтическую пробу с одним из ингибиторов протонной помпы (ИПП), 24-часовой рН-мониторинг и эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе пищевода. Реже при обследовании больных применяют рентгенологический метод исследования, пробу Бернштейна, пищеводную манометрию, билиметрию, сцинтиграфию, хромоэндоскопию, прижизненное гистологическое исследование слизистой оболочки пищевода.

Терапевтическая проба с одним из ИПП (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) в диагностических и/или дифференциально-диагностических целях проводится в течение 7-14 дней с соответствующим назначением этих препаратов в стандартных дозах [14]. Если за этот период изжога (изжога), боли за грудиной и/или в эпигастральной области исчезли, то диагноз ГЭРБ считается подтвержденным. По нашему мнению, терапевтическую пробу рекомендуется проводить при обследовании больных в амбулаторных условиях, когда невозможно широкое применение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) или при наличии противопоказаний к ее выполнению. Наш собственный опыт и данные литературы [26] свидетельствуют о том, что в популяции с высокой распространенностью Helicobacter pylori, у значительного числа больных имеется сопутствующая язвенная болезнь, чаще всего язва двенадцатиперстной кишки. У таких больных эмпирическое лечение, основанное исключительно на наличии «типичных» симптомов рефлюкса, нельзя считать адекватным.

Терапевтическая проба с ИПП может быть использована для уточнения состояния больных с бронхолегочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, сопровождающимися болью в грудной клетке. Исчезновение или уменьшение этого симптома на фоне лечения одним из ИПП позволяет исключить заболевание сердца и/или выявить сопутствующую ГЭРБ. Иногда терапевтическое исследование ИПП выявляет эндоскопически «негативную» ГЭРБ, которая часто возникает у пациентов с внепищеводными симптомами этого заболевания.

Во многих национальных публикациях, включая руководства, 24-часовой мониторинг рН считается «золотым» стандартом диагностики ГЭРБ. Однако, по мнению ряда исследователей [9], это не так: метод не всегда чувствителен и специфичен [16], особенно в разное время суток. Согласно Fass F et al. (2000), проба с омепразолом (40 мг утром и 20 мг на ночь) более эффективна в диагностике ГЭРБ, чем суточное рН-мониторинг (83 против 60%, р

В то же время важным преимуществом суточного рН-мониторинга является возможность выявления патологического ГЭР у больных с внепищеводными проявлениями ГЭРБ [8]. Также этот метод позволяет определить состояние кислотообразующей функции желудка, что часто бывает необходимо при коррекции лечения. Также было замечено [23], что суточное мониторирование рН позволяет оптимизировать выбор терапии для больных с так называемой неэрозивной рефлюксной болезнью.

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из важнейших методов обследования больных ГЭРБ, позволяющим выявить различные ее стадии, а также сопутствующие поражения.

  • 1 стадия – отсутствие патологических изменений слизистой пищевода (при наличии симптомов ГЭРБ), то есть эндоскопически ГЭРБ “негативный;
  • 2 стадия – эзофагит (при наличии только диффузных изменений слизистой оболочки пищевода);
  • 3 стадия – эрозивный эзофагит;
  • 4 стадия – язвенная болезнь пищевода (эрозивно-язвенный эзофагит).

Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при ГЭРБ является наиболее целесообразным в плане диагностики осложнений этого заболевания (пептическая стриктура, укорочение пищевода, язвенная болезнь), сочетанных поражений (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и др.).).).), а также для подтверждения или исключения злокачественного процесса, когда при эндоскопическом исследовании не удается получить полной информации о состоянии обследуемых органов.

Значительно реже при обследовании больных ГЭРБ используются другие методы. Сцинтиграфия выявляет нарушения моторики эвакуаторной функции пищевода. Манометрия как метод исследования моторной функции (моторики) пищевода позволяет выявить или исключить снижение амплитуды перистальтических сокращений пищевода и давления нижнего пищеводного сфинктера, а также увеличение числа преходящих релаксаций последнего, что дает дополнительную информацию о состоянии больных ГЭРБ.

В России в последнее время возобновился интерес к эндоскопической хромоскопии (хромоэндоскопии), особенно к ее применению при пищеводе Барретта — одной из основных причин аденокарциномы пищевода. Гистологическое исследование состояния слизистой оболочки терминального отдела пищевода (на основании направленной эзофагобиопсии) необходимо, прежде всего, для выявления этих поражений пищевода.

  • Устранение факторов риска возникновения и обострения ГЭРБ, а также симптомов этого заболевания и диффузных патологических изменений слизистой оболочки пищевода;
  • Эпителизация эрозий и язв;
  • Профилактика осложнений;
  • Пролонгация ремиссии заболевания (по возможности полное выздоровление больных).

Фермент Н+/К+-АТФаза является основным элементом транспортной системы, которая принимает непосредственное участие в проникновении соляной кислоты через апикальную мембрану париетальных клеток за счет переноса ионов водорода из клеток в просвет желез с замещением ионами калия из внеклеточного пространства. Этому процессу предшествует выход ионов хлора из цитозоля париетальных клеток, что приводит к образованию соляной кислоты в просвете секреторных канальцев париетальных клеток. ИПП, являющиеся слабыми основаниями, концентрируются в кислой среде канальцев париетальных клеток в непосредственной близости от молекулы-мишени. Последующие изменения ИПП приводят к образованию сульфаниламидов.

В 1997 г на международном семинаре в Женвале (Бельгия) ИПП были признаны наиболее эффективным средством лечения ГЭРБ, превосходящим по своему терапевтическому эффекту антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов и цизаприд. Специалисты рекомендовали использование ИПП при лечении пациентов с ГЭРБ на различных стадиях. Результаты сравнительных исследований, проведенных до 1997 г. [7] по оценке эффективности различных ИПП (омепразола, лансопразола и пантопразола), показали, что ни один из этих препаратов не имеет преимуществ в своем классе.

Одним из ИПП является омепразол. В настоящее время этот препарат чаще всего применяют при лечении больных, страдающих различными кислотозависимыми заболеваниями, в том числе ГЭРБ. Основные фармакокинетические параметры омепразола следующие: биодоступность 40-60%, связывание с белками плазмы 95%, максимальная концентрация в плазме достигается через 1-3 часа, период полувыведения составляет 0,7 часа, Метаболизм опосредован системой цитохрома Р450. [4]. В дозе 20 мг омепразол снижает суточный уровень экскреции соляной кислоты в среднем на 80%. В исследовании по сравнению лансопразола, рабепразола, пантопразола, омепразола, ранитидина и плацебо, завершенном в 2001 г. [6], было показано, что все ИПП одинаково эффективны в контроле симптомов, частота заживления эзофагита и частота рецидивов. Однако все ИПП превосходили по эффективности ранитидин и плацебо.

В России для лечения больных, страдающих различными кислотозависимыми заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, применяют препараты омепразола, в том числе отечественные гастрозоли. Одна капсула Гастрозола содержит 20 мг омепразола и обеспечивает быстрое и пролонгированное подавление секреции соляной кислоты в желудке, устраняет (купирует) основные симптомы кислотозависимых заболеваний, в том числе ГЭРБ (изжогу, боли в животе, за грудиной и/или в эпигастральной области). Возможность применения как в виде монотерапии, так и в составе комплексной терапии, хорошая переносимость и низкая стоимость обеспечили широкое применение Гастрозола в нашей стране [3]. Особое значение имеет ценовой фактор

В зависимости от состояния больных, в том числе особенностей клинических проявлений ГЭРБ, отсутствия или наличия диффузных и очаговых изменений слизистой пищевода, Гастрозол обычно назначают однократно утром по 20 мг или по 20 мг 2 раза в день – утром и вечером с интервалом 10-12 часов. При необходимости дозу Гастрозола целесообразно увеличить под наблюдением лечащего врача до 60-80 мг в сутки (например, при синдроме Золлингера-Эллисона).

При ГЭРБ в эндоскопически «негативной» стадии чаще всего назначают Гастрозол по 20 мг 1 раз в сутки в течение 4 нед (при необходимости лечение можно продлить). При ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита (в т. ч эрозивного) рекомендуется назначать Гастрозол по 20 мг 2 раза в сутки в течение 40-80 дней (время окончания «активного» лечения препаратом определяет лечащий врач) с учетом стойкого регресса клинических симптомов и патологических изменений слизистой оболочки пищевода по результатам контрольных эндоскопических исследований, выполненных через 40-60-80 дней). При необходимости лечение таких больных также может быть продлено. По данным более частых эндоскопических исследований, у части больных ГЭРБ клинические симптомы и патологические изменения слизистой пищевода исчезают при более раннем применении Гастрозола, чем указано выше. Однако частые эндоскопические исследования значительно удорожают медицинскую помощь больным. По нашим наблюдениям, контрольное эндоскопическое исследование при ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита необходимо проводить на 40-е сутки, а при необходимости и на 80-е сутки от начала лечения.

Необходимость длительного лечения больных ГЭРБ обусловлена ​​недостаточной эффективностью коротких курсов лечения независимо от используемого ИПП или антагониста гистаминовых Н2-рецепторов. По данным некоторых исследователей [22], рецидив эрозивного эзофагита после первоначального выздоровления при прекращении лечения наблюдается практически у всех больных. По нашим наблюдениям, в таких случаях чаще всего наблюдается рецидив ГЭРБ в виде рефлюкс-эзофагита без эрозий.

Учитывая эти обстоятельства, после прекращения «активного» лечения у больных ГЭРБ необходимо проводить поддерживающую терапию или так называемую терапию «а ля карт» (для закрепления результатов «активного» лечения). Для этого Гастрозол можно назначать ежедневно из расчета 20 мг утром за 30-50 минут до еды, что более эффективно, или только при появлении изжоги или болей за грудиной и/или в эпигастральной области в течение 4-6 недели. Под «активным» лечением больных ГЭРБ мы понимаем период от начала лечения до полного регресса как клинических симптомов, так и патологических изменений слизистой пищевода (по результатам эзофагоскопии), когда больные находятся под постоянным наблюдением лечащего врача. В последующем больные самостоятельно выполняют все рекомендации врача, в т. ч и по поводу приема лекарственных препаратов, лишь периодически обращаясь к нему для контрольного осмотра или в случае возможного ухудшения состояния. Применение половинной стандартной дозы Гастрозола (омепразола) для поддерживающей терапии ГЭРБ согласуется с мнением участников Генвальской конференции, признавших оптимальным продолжение лечения после исчезновения ГЭРБ эрозии слизистой оболочки пищевода лишь прибегая к нему периодически для контрольного осмотра или в случае возможного ухудшения состояния. Применение половинной стандартной дозы Гастрозола (омепразола) для поддерживающей терапии ГЭРБ согласуется с мнением участников Генвальской конференции, признавших оптимальным продолжение лечения после исчезновения ГЭРБ эрозии слизистой оболочки пищевода лишь прибегая к нему периодически для контрольного осмотра или в случае возможного ухудшения состояния. Применение половинной стандартной дозы Гастрозола (омепразола) для поддерживающей терапии ГЭРБ согласуется с мнением участников Генвальской конференции, признавших оптимальным продолжение лечения после исчезновения ГЭРБ эрозии слизистой оболочки пищевода.

Интересно отметить, что рецидивы ГЭРБ наступают быстрее у больных, у которых в процессе лечения исчезли эрозии, но остался эзофагит, то есть диффузные патологические изменения слизистой оболочки, которые принято называть, исходя из эндоскопических данных [9], эритема (покраснение), рыхлость, отек и участки слизистой оболочки с нечеткими границами. Фактически такие же изменения обнаруживаются и у недолеченных больных (к сожалению, многие пациенты, несмотря на рекомендации врачей, прекращают прием ИПП сразу после исчезновения клинических симптомов).

При наличии у больных ГЭРБ симптомов, обычно связанных с нарушением моторики пищевода и желудка или с повышенной чувствительностью желудка к растяжению, а также внепищеводных симптомов рекомендуется добавить к терапии прокинетики (домперидон или метоклопрамид 10) мг 3–4 раза в сутки за 15–30 мин до еды) [17] и/или ферментными препаратами, особенно в «активный» период лечения. Последние назначают даже при отсутствии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Это объясняется тем, что, улучшая пищеварение, они способствуют исчезновению (уменьшению интенсивности) дискомфорта в эпигастральной области, возникающего у некоторых больных ГЭРБ во время или после еды.

Результаты одного из наших исследований [3] показали, что сочетанное применение Гастрозола по 20 мг 2 раза в сутки и прокинетиков по 10 мг 4 раза в сутки в «активной» фазе лечения устраняло изжогу в 78,9% случаев, боли за за грудиной и/или в эпигастральной области – у 68,4%, отрыжка – у 70%, эндоскопические признаки эзофагита – у 65%. Еще через 3 недели такого лечения изжога, боли и отрыжка прекратились в 100%, 89,5% и 85% случаев соответственно, а эндоскопические признаки эзофагита, включая эрозии, исчезли у всех больных.

Варианты ведения больных ГЭРБ после стойкой ликвидации симптомов и эзофагита были сформулированы в 2003 г в проекте «Терапия кислотозависимых заболеваний» (первое Московское соглашение) [4], принятом на пленуме Правления Научной ассоциации Общество гастроэнтерологов России с международным участием.

  1. Динамическое наблюдение – проблема дальнейшего ведения больных ГЭРБ решается только при ухудшении их состояния на основании клинических и эндоскопических данных;
  2. Терапия по меню”;
  3. Периодическая курсовая терапия;
  4. Постоянная терапия ИПП и дифференцированный отбор между пациентами, нуждающимися в постоянной медикаментозной терапии, кандидатами на эндоскопическую фундопликацию по Ниссену. Данная операция оправдана только при длительно текущей ГЭРБ в стадии тяжелого эрозивно-рефлюкс-эзофагита с выраженными клиническими проявлениями, трудно поддающимися терапии ИПП. В настоящее время в различных отечественных и зарубежных публикациях по лечению ГЭРБ и язвенной болезни обсуждается вопрос о том, какой ИПП более эффективен. По нашим наблюдениям, результаты лечения больных во многом зависят от подбора их групп. Даже при лечении одним и тем же ИПП с использованием одних и тех же доз и режимов

Поэтому ИПП, особенно омепразол, остаются препаратами выбора при лечении всех форм ГЭРБ. При правильном применении они обеспечивают стойкую ремиссию этого заболевания и значительно улучшают качество жизни пациентов. В то же время некоторые проблемы, связанные с применением этих препаратов, требуют дальнейшего изучения. Прежде всего, к ним можно отнести так называемые ночные кислотные вспышки, развивающиеся у части больных ГЭРБ, которые не всегда удается преодолеть с помощью ИПП [11,18]. Также необходимо уточнить вопросы, почему антисекреторный эффект ИПП повышается у лиц с контаминацией слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori [25.

Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21.0)

ГЭРБ является одним из наиболее распространенных заболеваний пищевода.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Классификация

А. Различают два клинических варианта ГЭРБ:

1. Гастроэзофагеальный рефлюкс без признаков эзофагита. Неэрозивная рефлюксная болезнь (эндоскопически отрицательная рефлюксная болезнь). На этот клинический вариант приходится около 60-65% случаев («Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита» – К21.9).

2. Гастроэзофагеальный рефлюкс, сопровождающийся эндоскопическими признаками рефлюкс-эзофагита. Рефлюкс-эзофагит (эндоскопически положительная рефлюксная болезнь) встречается в 30-35% случаев (гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом – К21.0).

Для рефлюкс-эзофагита рекомендуемая классификация, принятая на 10-м Всемирном гастроэнтерологическом конгрессе (Лос-Анджелес, 1994 г): – Степень А: одно или несколько поражений слизистой оболочки (эрозии или изъязвления) длиной менее 5 мм, ограниченные складкой слизистой оболочки. – Степень B: одно или несколько поражений слизистой оболочки (эрозии или изъязвления) длиной более 5 мм, ограниченных складкой слизистой оболочки. – Степень C: поражение слизистой оболочки распространяется на две или более складок слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода. – Степень D: поражение слизистой оболочки распространяется на 75% или более окружности пищевода.

Тяжесть ГЭРБ не всегда зависит от вида эндоскопической картины.

B. Классификация ГЭРБ в соответствии с международным соглашением, основанным на доказательствах (Монреаль, 2005 г)

Пищеводные синдромы Внепищеводные синдромы Синдромы, носящие исключительно симптоматический характер (при отсутствии структурных повреждений пищевода) Синдромы с поражением пищевода (осложнения ГЭРБ) Синдромы, связанные с ГЭРБ Синдромы, предположительно связанные с ГЭРБ 1. Классический рефлюксный синдром 2. Синдром грудной боли 1. Рефлюкс-эзофагит 2. Стриктуры пищевода 3. Пищевод Барретта 4. Аденокарцинома 1. Рефлюксный кашель 2. Ларингит рефлюксной природы 3. Бронхиальная астма рефлюксной природы 4. Эрозия эмали зубов рефлюксного характера 1. Фарингит 2. Синусит 3. Идиопатический легочный фиброз 4. Рецидивирующий средний отит

Этиология и патогенез

Развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни способствуют следующие причины:

I. Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Существует три механизма его появления:

1. Случайная релаксация НПС при отсутствии анатомических аномалий.

Кроме того, уменьшение дополнительной механической поддержки диафрагмы (расширение пищевода) способствует снижению базального тонуса НПС.

II. Снижение способности пищевода к самоочищению. Удлинение эзофагеального клиренса (время, необходимое для очистки пищевода от кислоты) приводит к повышенному воздействию соляной кислоты, пепсина и других агрессивных факторов, повышая риск развития эзофагита.

Пищеводный клиренс определяется двумя защитными механизмами: – нормальная перистальтика пищевода (освобождение от попавшей в него агрессивной среды); – нормальное функционирование слюнных желез (разжижение содержимого пищевода и нейтрализация соляной кислоты).

Вредные свойства рефлюкса, то есть содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод: – мукозорезистентность (неспособность слизистой сопротивляться повреждающему действию рефлюкса); – нарушение опорожнения желудка; – повышенное внутрибрюшное давление; – лекарственное поражение пищевода.

Имеются данные об индукции ГЭРБ (при приеме теофиллина или антихолинергических препаратов).

Эпидемиология

Точной информации о распространенности ГЭРБ нет, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов. Согласно исследованиям, проведенным в Европе и США, 20-25% населения страдают от симптомов ГЭРБ, а 7% имеют симптомы ежедневно. у 25-40% больных ГЭРБ при эндоскопическом исследовании обнаруживают эзофагит, но у большинства людей с ГЭРБ эндоскопические проявления отсутствуют. Симптомы проявляются одинаково у мужчин и женщин. Истинная распространенность заболевания выше, так как менее трети больных ГЭРБ обращаются к врачу.

Факторы и группы риска

Следует помнить, что на развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни влияют следующие факторы и особенности образа жизни: – стресс; – работа, связанная с наклонным положением тела; – ожирение; – беременность; – курить; – факторы питания (жирная пища, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища); – прием препаратов, повышающих периферическую концентрацию дофамина (фенамин, первитин, другие производные фенилэтиламина).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Основными клиническими проявлениями ГЭРБ являются изжога, отрыжка, регургитация, дисфагия и одинофагия.

Кислотность Изжога является наиболее характерным симптомом ГЭРБ. Встречается не менее чем у 75% больных; причиной его появления является длительный контакт кислого содержимого желудка (рН

Отрыжка Кислая или горькая отрыжка возникает вследствие попадания желудочного и (или) дуоденального содержимого в пищевод, а затем в полость рта. Как правило, возникает после еды, употребления газированных напитков, а также в горизонтальном положении. Это может усугубиться физическими упражнениями после еды.

1. Бронхолегочные: кашель, приступы удушья. Эпизоды ночного удушья или дискомфорта при дыхании могут свидетельствовать о появлении особой формы бронхиальной астмы, патогенетически связанной с гастроэзофагеальным рефлюксом.

2. Оториноларингологический: осиплость голоса, симптомы фарингита.

3. Стоматологические: кариес, истончение и/или эрозия зубной эмали.

Диагностика

3 Суточная внутрипищеводная рН-метрия (внутрипищеводная рН-метрия). Один из самых информативных методов диагностики ГЭРБ. Позволяет оценить динамику уровня рН в пищеводе, связь с субъективными симптомами (прием пищи, горизонтальное положение), количество и продолжительность эпизодов с рН ниже 4,0 (эпизоды рефлюкса в течение 5 минут), соотношение времени рефлюкса (для рН ГЭРБ

(Примечание: нормальный рН пищевода составляет от 7,0 до 8,0. Когда кислое содержимое желудка попадает в пищевод, рН падает ниже 4,0)

4. Внутрипищеводная манометрия (эзофагоманометрия). Он позволяет выявить изменения тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), двигательной функции пищевода (перистальтика органа, давление в покое и расслабление нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров).

Его также используют для дифференциальной диагностики с первичным (ахалазия) и вторичным (склеродермия) поражением пищевода. Манометрия помогает правильно расположить зонд для мониторинга рН пищевода (на 5 см выше проксимального края НПС). Наиболее информативным и физиологическим является сочетание 24-часовой эзофагеальной манометрии с рН-мониторингом пищевода и желудка.

5. УЗИ органов брюшной полости для определения сопутствующей патологии органов брюшной полости.

1. Стандартный кислотный тест на ГЭРБ. Тест проводится путем размещения pH-электрода на 5 см выше верхней границы НПС. С помощью катетера в желудок вводят 300 мл 0,1 н раствора HCl, после чего контролируют рН пищевода. Больного просят сделать глубокий вдох, покашлять, выполнить пробы Вальсальвы и Мюллера. Исследование проводят изменением положения тела (лежа на спине, на правом боку, на левом боку, лежа с опущенной головой). У пациентов с ГЭРБ рН снижается ниже 4,0. У больных с выраженным рефлюксом и нарушением моторики пищевода снижение рН сохраняется длительное время. Чувствительность этого теста составляет 60%, специфичность – 98%.

2. Перфузионная проба с кислотой Бернштейна. Он используется для косвенного определения чувствительности слизистой оболочки пищевода к кислоте. Снижение порога кислоточувствительности характерно для больных ГЭРБ, осложненной рефлюкс-эзофагитом. Тонким зондом в пищевод вводят 0,1 н раствор соляной кислоты со скоростью 6-8 мл в минуту. Проба считается положительной и свидетельствует о наличии эзофагита, если через 10-20 мин после окончания введения HCl у больного появляются характерные для ГЭРБ симптомы (изжога, боль в груди и др.), которые исчезают после вливания в пищевод изотонического раствора натрия хлорида или принимая антациды. Тест высокочувствителен и специфичен (от 50 до 90%) и при наличии эзофагита может быть положительным даже при отрицательных результатах эндоскопии и рН-метрии.

3. Воздушный шар. Надувной баллон помещают на 10 см выше НПС и постепенно надувают воздухом порциями по 1 мл. Тест считается положительным, когда типичные симптомы ГЭРБ появляются одновременно с прогрессирующим вздутием баллона. Тесты вызывают спастическую моторную активность пищевода и воспроизводят боль в груди.

4. Терапевтическая проба с одним из ингибиторов протонной помпы в стандартных дозах в течение 5-10 дней.

Также, согласно некоторым источникам, в качестве диагностики используются следующие методы: 1. Сцинтиграфия пищевода – метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получении изображения путем определения испускаемого ими излучения. Он позволяет оценить пищеводный клиренс (время очистки пищевода).

2. Импедансометрия пищевода – позволяет исследовать нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного генеза (кислые, щелочные, газовые).

3. По показаниям – оценка нарушений эвакуаторной функции желудка (электроастрография и др методы).

Лабораторная диагностика

Рекомендуемые исследования: – общий анализ крови; – группа крови; – резус-фактор.

ГЭРБ и инфекция Helicobacter pylori В настоящее время инфекция H pylori не считается причиной ГЭРБ; однако на фоне значительного и длительного подавления кислотопродукции хеликобактер распространялся из антрального отдела в тело желудка (транслокация). В этом случае возможна ускоренная потеря специализированных желез желудка, что приводит к развитию атрофического гастрита и, возможно, рака желудка. В этом смысле у пациентов с ГЭРБ, нуждающихся в длительном антисекреторном лечении, должна быть диагностирована Helicobacter pylori с показанием эрадикации при выявлении инфекции.

Дифференциальный диагноз

При наличии внепищеводных симптомов ГЭРБ необходимо дифференцировать с ишемической болезнью сердца, бронхолегочной патологией (бронхиальная астма и др.), раком пищевода, язвенной болезнью желудка, заболеваниями желчевыводящих путей, нарушением моторики пищевода.

Для дифференциальной диагностики с эзофагитами различной этиологии (инфекционные, лекарственные, химические ожоги) проводят эндоскопию, гистологическое исследование биоптатов и другие методы исследования (манометрию, импедансометрию, рН-метрию и др.), а также диагностику подозрения на инфекционных возбудителей принятыми для этого методами.

Осложнения

Одним из тяжелых осложнений ГЭРБ является пищевод Барретта, развивающийся у больных ГЭРБ и осложняющий течение этого заболевания в 10-20% случаев. Клиническое значение пищевода Барретта определяется очень высоким риском развития аденокарциномы пищевода. В этом смысле пищевод Барретта классифицируется как предраковое состояние. ГЭРБ может осложняться респираторным стридором, фиброзирующим альвеолитом, в связи с частым развитием регургитации после еды или во время сна и последующей аспирацией.

Лечение

Пациентам с ГЭРБ рекомендуется: – потеря веса; – Бросить курить; – отказ от ношения тугих поясов, корсетов; – спать с приподнятым изголовьем; – исключение чрезмерной нагрузки на брюшной пресс и работы (упражнений), связанной с наклоном туловища вперед; – воздержаться от приема препаратов, способствующих возникновению рефлюкса (седативных средств и транквилизаторов, ингибиторов кальциевых каналов, альфа – или бета-адреноблокаторов, теофиллина, простагландинов, нитратов).

– уменьшение или отказ от продуктов, ослабляющих тонус НПС: острая и жирная пища (в т. ч цельное молоко, сливки, торты, выпечка, жирная рыба, гусь, утка, свинина, баранина, жирная говядина), кофе, крепкий чай, апельсин и томатный сок, газированные напитки, алкоголь, шоколад, лук, чеснок, специи, слишком горячая или слишком холодная пища. – дробное питание небольшими порциями и отказ от еды не менее чем за 3 часа до сна.

Однако, как правило, выполнения этих рекомендаций недостаточно для полного купирования симптомов и полного заживления эрозий и язв слизистой оболочки пищевода.

Целью медикаментозного лечения является быстрое купирование основных симптомов, излечение эзофагита, предупреждение рецидивов заболевания и его осложнений.

1. Антисекреторная терапия Цель – уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Препаратами выбора являются блокаторы протонной помпы (ИПП). Назначать один раз в день: – омепразол: 20 мг (в отдельных случаях до 60 мг/сут); – или лансопразол: 30 мг; – или пантопразол: 40 мг; – или рабепразол: 20 мг; – или эзомепразол: 20 мг перед завтраком. Лечение продолжают в течение 4-6 недель при неэрозивной рефлюксной болезни. При эрозивных формах ГЭРБ лечение назначают на срок от 4 нед (единичные эрозии) до 8 нед (множественные эрозии). При недостаточно быстрой динамике заживления эрозий или при наличии внепищеводных проявлений ГЭРБ следует назначить двойную дозу блокаторов протонной помпы, а продолжительность лечения увеличить до 12 нед и более. Критерием эффективности терапии является стойкое устранение симптомов. Последующую поддерживающую терапию проводят в стандартной дозе или половинной дозе «по требованию» при появлении симптомов (в среднем 1 раз в 3 дня).

Оценки Рабепразол (париет) обладает наиболее мощным и длительным антисекреторным действием, что в настоящее время считается «золотым стандартом» медикаментозного лечения ГЭРБ. Использование блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов в качестве антисекреторных препаратов возможно, но их эффект меньше, чем у ингибиторов протонной помпы. Совместное применение блокаторов протонной помпы и блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов не рекомендуется. Блокаторы гистаминовых рецепторов оправданы при непереносимости ИПП.

2. Антациды. Комбинация ИПП с антацидами рекомендуется в начале лечения ГЭРБ до достижения стабильного контроля над симптомами (изжогой и регургитацией). В качестве симптоматического средства при редкой изжоге можно применять антациды, но предпочтение следует отдавать ингибиторам протонной помпы, в т. ч. “По требованию”. Антациды назначают 3 раза в день через 40-60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и боль в груди, а также на ночь.

3. Прокинетики улучшают функцию НПС, стимулируют опорожнение желудка, но наиболее эффективны только в составе комбинированной терапии. Желательно использовать: – домперидон: по 10 мг 3-4 раза/сут; – метоклопрамид по 10 мг 3 раза в день или на ночь – менее предпочтителен, так как имеет больше побочных эффектов; – бетанехол 10-25 мг 4 раза/сут и цезаприд 10-20 мг 3 раза/сут также менее предпочтительны из-за побочных эффектов, хотя и применяются в некоторых случаях.

Операция Показания к антирефлюксной операции при ГЭРБ: – ранний возраст; – отсутствие других тяжелых хронических заболеваний; – неэффективность адекватной фармакологической терапии или необходимость пожизненной терапии ИПП; – осложнения ГЭРБ (стриктуры пищевода, кровотечения); – пищевод Барретта с наличием эпителиальной дисплазии высокой степени – облигатный предрак; – ГЭРБ с внепищеводными проявлениями (бронхиальная астма, осиплость голоса, кашель).

Противопоказания к антирефлюксной операции при ГЭРБ: – пожилой возраст; – наличие тяжелых хронических заболеваний; – Тяжелые нарушения моторики пищевода.

Выбор между консервативной и хирургической тактикой зависит от состояния здоровья больного и его предложений, стоимости лечения, вероятности осложнений, опыта и оснащения клиники и ряда других факторов. Немедикаментозная терапия считается строго обязательной при любой лечебной тактике. В обычной практике при умеренной изжоге без признаков осложнений сложные и дорогостоящие методы вряд ли оправданы, достаточно пробной терапии Н2-блокаторами. Некоторые специалисты по-прежнему рекомендуют начинать лечение с радикальных изменений образа жизни и ИПП до облегчения эндоскопических симптомов, а затем переходить на Н2-блокаторы с согласия пациента.

Прогноз

ГЭРБ является хроническим заболеванием; У 80% пациентов после отмены препарата возникает рецидив, поэтому многим пациентам требуется длительное медикаментозное лечение. Неэрозивная рефлюксная болезнь и легкий рефлюкс-эзофагит обычно имеют стабильное течение и благоприятный прогноз. Заболевание не влияет на продолжительность жизни.

Госпитализация

Показания к госпитализации: – при осложненном течении заболевания; – при неэффективности адекватной медикаментозной терапии; – выполнять эндоскопическое или хирургическое вмешательство при неэффективности медикаментозной терапии, при наличии осложнений эзофагита (стеноз пищевода, пищевод Барретта, кровотечение).

Профилактика

Пациенту следует объяснить, что ГЭРБ является хроническим заболеванием, которое обычно требует длительной поддерживающей терапии. Целесообразно соблюдать рекомендации по изменению образа жизни (см раздел «Лечение», раздел «Немедикаментозное лечение”). Пациентов следует информировать о возможных осложнениях ГЭРБ и рекомендовать обратиться к врачу при появлении симптомов заболевания.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector