Аортальный (клапанный) стеноз с недостаточностью

2. Какова наиболее распространенная причина недостаточности аортального клапана?

Заболевания соединительной ткани, такие как синдром Марфана и расслоение аорты.

3. Какая наиболее распространенная анатомическая аномалия лежит в основе врожденного аортального стеноза?

4. Как чаще всего проявляется стеноз аорты и аортальная недостаточность у младенцев?

5. Каковы наиболее распространенные симптомы стеноза аорты у взрослых?

Обморок, одышка при физической нагрузке и стенокардия.

6. Какие объективные признаки позволяют заподозрить аортальный стеноз?

У грудных детей это восходящий-нисходящий (ромбовидный) систолический шум, слабая периферическая пульсация.

7. Какие объективные данные свидетельствуют о наличии аортальной недостаточности у взрослых?

Аортальная регургитация характеризуется высоким пульсовым давлением и низким диастолическим давлением.

8. Каково самое опасное осложнение стеноза аорты?

9. Как подтверждается диагноз аортальной недостаточности?

При катетеризации сердца. У детей в критическом состоянии диагноз основывается на допплер-эхокардиографии; затем ребенка немедленно отправляют в операционную для вальвулотомии. У детей следует выявить сопутствующие заболевания, такие как открытый артериальный проток и коарктация грудного отдела аорты.

У взрослых важно оцепить состояние коронарных артерий, так как поражение аортального клапана часто обусловлено атеросклерозом (особенно у пожилых больных со стенокардией).

10. Как подтверждается диагноз?

У пациентов до 40 лет (при отсутствии подозрения на сопутствующую ИБС). Одной эхокардиографии достаточно для подтверждения диагноза аортальной регургитации.

11. В каких случаях при стенозе аортального клапана показана операция?

При нарастании симптомов прогрессирующая гипертрофия левого желудочка или пиковый систолический градиент 60 мм рт.

12. В каких случаях показана операция при недостаточности аортального клапана?

При размере левого желудочка в конце систолы > 55 мм (по данным эхокардиографии), фракционном укорочении < 75% или конечно-диастолическом диаметре > 70 мм.

13. Показана ли аортальная вальвотомия при врожденном стенозе аорты?

Обычно нет. Большинству детей позже потребуется замена аортального клапана.

14. Применяется ли аортальная вальвотомия при кальцифицированном аортальном стенозе?

Нет. Взрослым показан протез аортального клапана.

15. Показана ли при аортальной недостаточности пластика клапана?

16. В чем заключается протезирование аортального клапана?

Замена аортального клапана выполняется в условиях искусственного кровообращения. Поскольку левый желудочек достаточно утолщен, необходимо принимать специальные меры, чтобы избежать ишемического повреждения миокарда. В левом желудочке делают отверстие, чтобы уменьшить нагрузку на миокард, и сердце останавливают кардиоплегией с холодным калием.

Необходимо соблюдать особую осторожность при дезинфекции кальцифицированного клапана и его фиброзного кольца, чтобы предотвратить попадание частиц кальция в желудочек и возможную эмболию. Наконец, при наложении швов необходимо избегать закупорки левой коронарной артерии.

17. Что такое операция Росса (Ross)?

Нативный клапан легочной артерии и его сердцевина (аутотрансплантат) перемещаются на место аортального клапана. Путь оттока правого желудочка реконструируют аллотрансплантатом легочной артерии (взятым из трупа и замороженным).

18. Какой тип протезирования используется у детей?

У детей до 15 лет применяют механический клапан в связи с многочисленными случаями быстрого обызвествления свиных клапанов. Кальцификация свиного клапана быстро возникает у молодых людей в возрасте от 15 до 30 лет; поэтому его использование в этой возрастной группе вызывает большие проблемы.

19. Какие методы лечения применяются при небольшом размере кольца аортального клапана?

А) Аортовентрикулопластика по Конно (Конно). Межжелудочковая перегородка рассекается по кольцу аортального клапана. Затем в разрез вшивают заплату, чтобы размер кольца аорты удвоился или более.

Б) Операция Росс-Конно. Нативный клапан удаляется, а перегородка надрезается. В качестве септальной заплаты используют сегмент правого желудочка вместе с аутотрансплантатом легочной артерии.

В) Пластика заплатой через кольцо аорты по направлению к митральному клапану. Разрез делают через центр несопоставленного кольца по направлению к митральному кольцу, но не доходят до него. Затем в разрез вшивают V-образную заплату, чтобы увеличить размер кольца.

Г) пластика по Манугу передней створки митрального клапана. Разрез, описанный выше, продолжается до митрального клапана. Это удлинение разреза позволяет увеличить кольцо аорты примерно на 2 размера.

20. Что такое размер клапана?

Размер протеза клапана определяется его диаметром. Таким образом, клапан № 21 соответствует диаметру 21 мм. Площадь клапана экспоненциально увеличивается с диаметром клапана; удвоение размера клапана очень важно.

21. Каковы показатели оперативной летальности?

В группе низкого риска: менее 3%; при ослабленной функции левого желудочка – 15-20%.

22. Какие возникают осложнения при протезировании аортального клапана?

• Низкий сердечный выброс (5%); чаще встречается у пациентов с ранее существовавшей застойной сердечной недостаточностью • Кровотечение, требующее ревизионной операции (5%) • Блокада сердца (2%) • Инсульт (1%): в результате воздушной или кальциевой эмболии после наложения швов на аорту

23. Каковы отдаленные результаты протезирования аортального клапана?

Отдаленные результаты превосходны, за исключением случаев предшествующей застойной сердечной недостаточности или тяжелой ИБС. 10-летняя выживаемость составляет 75%.

24. Можно ли применять баллонную вальвотомию при кальцифицированном стенозе аорты у взрослых?

Нет. Баллонная вальвулотомия применялась при кальцифицирующем стенозе аорты, но долгосрочные результаты были плохими. Первоначально предполагалось, что баллонная вальвулотомия сможет заменить хирургическое вмешательство и облегчить состояние пациентов пожилого возраста, у которых из-за сниженной функции левого желудочка наиболее высокий операционный риск. Однако именно в этой группе баллонная вальвулотомия дала худшие результаты; легальность в конце первого года после операции составляла около 50%.

25. В каких случаях показана баллонная вальвотомия?

Из-за быстрого ухудшения гемодинамических показателей баллонная вальвулотомия в основном используется как промежуточный этап перед протезированием аортального клапана или трансплантацией сердца у пациентов в критическом состоянии. Временное улучшение функции желудочков предполагает, что замена аортального клапана будет эффективной.

Баллонная вальвотомия также используется для облегчения симптомов тяжелого аортального стеноза у женщин во втором триместре беременности. Баллонная вальвулотомия до сих пор широко используется у младенцев и детей раннего возраста с врожденным аортальным стенозом с нормальным клапанным кольцом. В этих случаях непосредственные результаты аналогичны результатам хирургической вальвулотомии.

26. Следует ли выполнять вальвотомию с окклюзией притока у детей до 3-месячного возраста?

За: а) Низкая смертность (20%). б) сердечный выброс редко снижается.

Против: а) ограниченное время; операцию нужно проводить быстро. б) Значительная недостаточность аортального клапана развивается в 20% случаев.

27. Следует ли проводить хирургическую вальвотомию в условиях экстракорпорального кровообращения у детей до 3-месячного возраста?

Плюсы: Достаточно времени для завершения операции. Минусы: Снижение сердечного выброса чаще встречается в послеоперационном периоде.

28. Показана ли баллонная вальвотомия младенцам, детям и лицам молодого возраста?

Плюсы: избежать хирургического вмешательства. Минусы: Часто безуспешно у малышей с маленьким кольцом клапана.

29. Можно ли использовать свиные или трупные клапаны у больных в возрасте 15-30 лет?

Плюсы: Не требует антикоагулянтной терапии. Таким образом, можно избежать риска значительного кровотечения у физически активных пациенток с реальными преимуществами у женщин детородного возраста. Минусы: несколько чаще встречается ранняя дисфункция клапана из-за кальцификации клапана. Поэтому может возникнуть необходимость заменить клапан до истечения десятилетнего периода протезирования.

30. Нужно ли делать операцию Росса?

За: а) Использование механических клапанов не требуется даже у детей, что позволяет избежать антикоагулянтной терапии. б) Такой аортальный клапан может функционировать пожизненно.

Против: а) Здоровый клапан легочного ствола разрушен, в результате чего больной на всю жизнь приобретает дефекты двух клапанов. б) Операция требует большого хирургического опыта, который приобретается за счет многочисленных осложнений.

Учебное видео аускультации сердца

Информация на сайте является предметом консультации лечащего врача и не заменяет очную консультацию с ним. Подробнее см в пользовательском соглашении.

Аортальный (клапанный) стеноз (I35.0)

Источник: – врожденный порок); – приобретенный.

По местоположению: – подклапанный; – клапан; – перепускной клапан.

В зависимости от степени нарушения кровообращения: – компенсируется; – неуравновешенный (критический).

По силе тяжести (определяется площадью отверстия клапана и градиентом систолического давления (САД) между левым желудочком и аортой):

– умеренный стеноз – при ГСД 1 см 2 (норма 2,5-3,5 см 2); – выраженный стеноз – при ГСД 50-80 мм рт. ст. (площадь 1-0,7 см2); – острый стеноз – при ГСД > 80 мм рт. ст.; – критический стеноз – при ГСД до 150 мм рт. ст. (площадь 0,7-0,5 см 2).

Стеноз аорты – критерии ACC/AHA (Американский колледж кардиологов/Американская кардиологическая ассоциация)

Этиология и патогенез

Клапанный аортальный стеноз может быть вызван несколькими причинами: – врожденный аортальный стеноз; – ревматизм; – двустворчатый аортальный клапан; – изолированная кальцификация Кальцификация (без кальцификации, кальцификация) – отложение солей кальция в тканях организма аортальный клапан (сенильный аортальный стеноз).

Ревматический аортальный стеноз обычно сочетается с аортальной регургитацией и пороками митрального клапана. Ревматизм является редкой причиной изолированного тяжелого аортального стеноза в развитых странах.

Подклапанный аортальный стеноз (субаортальный стеноз) является врожденным дефектом (может отсутствовать при рождении). Ниже аортального клапана в выводном тракте левого желудочка, как правило, находится мембрана с отверстием. Эта мембрана часто соприкасается с передней створкой митрального клапана. Реже причиной обструкции является не мембрана, а мышечная подушка в выводном тракте левого желудочка. Патогенез подклапанного стеноза аорты не ясен. Принято считать, что это приспособительная реакция, обусловленная нарушением гемодинамики в выводном тракте левого желудочка. Подклапанный аортальный стеноз может сочетаться с другими обструктивными пороками развития левых отделов сердца (коарктация аорты, с синдромом Шона и др.).

Надклапанный аортальный стеноз встречается редко. Обструкция находится над клапаном восходящей аорты. Она может развиваться в результате отложения липопротеинов при тяжелых формах наследственной гиперлипопротеинемии, а также может быть частью наследственных синдромов. Например, синдром Вильямса, который характеризуется идиопатической гиперкальциемией, задержкой развития, низким ростом, гротескными чертами лица, множественными стенозами аорты и ветвей легочной артерии).

При нарушении гемодинамики первично затруднение оттока крови из левого желудочка. Это приводит к градиенту систолического давления между левым желудочком и аортой. В результате обструкции развиваются дилатация и снижение ударного объема левого желудочка. Однако сердечный выброс длительное время остается нормальным за счет компенсаторного развития гипертрофии левого желудочка. По мере прогрессирования степени аортального стеноза систолическое давление в левом желудочке продолжает повышаться, но редко превышает 300 мм рт. Искусство.

Функционирование левого предсердия как бустерного насоса предотвращает повышение давления в легочных венах и легочных капиллярах до уровня, способного вызвать застой в легких, при этом поддерживая конечно-диастолическое давление в левом желудочке на высоком уровне, необходимом для эффективного снижения. Если сильные и регулярные сокращения левого предсердия прекращаются при мерцательной аритмии или атриовентрикулярной диссоциации, симптомы заболевания могут резко усилиться.

У большинства пациентов с аортальным стенозом сердечный выброс в покое остается на нормальном уровне, но может не увеличиваться адекватно в ответ на физическую нагрузку. На поздних стадиях заболевания сердечный выброс и градиент давления между левым желудочком и аортой уменьшаются; среднее давление в левом предсердии, давление заклинивания легочного ствола, давление в легочном стволе и давление в правом желудочке увеличиваются. В результате гипертрофии мышечной массы левого желудочка возрастает потребность миокарда в кислороде. Постепенно, по мере декомпенсации порока, происходит расширение полости левого желудочка, сначала тоногенная, а затем миогенная дилатация. Декомпенсация функции левого желудочка свидетельствует о начале развития бивентрикулярной сердечной недостаточности. К поздним признакам порока развития относятся развитие застоя и гипертензии в малом круге кровообращения. При «митрализации» порока и развитии легочной гипертензии в патологический процесс вовлекаются правые отделы сердца.

Эпидемиология

Частота выявления аортального стеноза среди лиц до 65 лет составляет 4-5%, после 65 лет – около 25%, после 75 лет – 48%. Аортальный стеноз в последнее время стал наиболее частым показанием к операции на клапане, что объясняет интерес к его лечению. Этот порок выявляют у 25% больных с хроническими пороками сердца. Среди взрослых пациентов с клинически значимым аортальным стенозом 80% составляют мужчины. Доля врожденного аортального стеноза среди других врожденных пороков сердца составляет 3-5,5% и примерно в 13% случаев он сочетается с другими врожденными пороками сердца. Клапанный стеноз встречается у 58% пациентов, подклапанный — у 24%, надклапанный — у 6%.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

При аортальном стенозе клинические или гемодинамические проявления редко наблюдаются до тех пор, пока кольцо клапана не сузится примерно до 30% от нормы. Любое клиническое проявление может отсутствовать в течение многих лет. Больные сохраняют достаточно высокую работоспособность, хорошо переносят тяжелые физические нагрузки, способны заниматься спортом.

1. Затрудненное дыхание при физической нагрузке. Одышка и утомляемость нарастают по мере течения болезни и постепенно ограничивают трудоспособность больных.

2.стенокардия. Более выраженная обструкция кровотока левого желудочка увеличивает силу сердечных сокращений, в результате чего больные начинают ощущать сердцебиение. Приступы стенокардии провоцируются физической нагрузкой и исчезают в покое (имеется картина, сходная со стенокардией на фоне ишемической болезни сердца). Стенокардия возникает примерно у 2/3 больных с тяжелым (критическим) аортальным стенозом (у половины из них — ИБС).

3. Систолический шум при аортальном стенозе: характерный шум изгнания, который возникает вскоре после тона I, усиливается по интенсивности и достигает пика в середине периода изгнания, после чего постепенно ослабевает и исчезает непосредственно перед окончанием закрытия аортального клапана. Шум лучше всего выслушивается у основания сердца, часто хорошо проводится вдоль сонных артерий и на верхушку сердца. При развитии левожелудочковой недостаточности и снижении сердечного выброса шум становится мягче или исчезает совсем. При этом могут возникнуть трудности в распознавании заболевания: формируется клиническая картина выраженной левожелудочковой недостаточности с низким сердечным выбросом.

Диагностика

Электрокардиограф. Выявляемые изменения зависят от степени изменения мышцы левого желудочка. На ранних стадиях развития порока изменения ЭКГ могут отсутствовать. По мере прогрессирования стеноза определяются признаки гипертрофии левого желудочка в виде увеличения амплитуды зубцов комплекса QRS в соответствующих отведениях, чаще всего в сочетании с поражением терминального отдела желудочкового комплекса. На поздних стадиях аортального стеноза на ЭКГ могут быть изменения, свидетельствующие о перегрузке миокарда левого предсердия – высокие раздвоенные зубцы Р. Часто наблюдаются нарушения атриовентрикулярной проводимости разной степени: от удлинения интервала PQ до полной АВ-блокады.

Фонокардиография. Систолический шум имеет характерную ромбовидную или веретенообразную форму.

Рентгенологическое исследование. Это важно. На ранних стадиях выявляют умеренное расширение сердца влево и удлинение дуги левого желудочка с закруглением вершины. При выраженном сужении аортального отверстия и длительном течении порока сердце имеет типичную аортальную конфигурацию. При «митрализации» порока (развитии относительной недостаточности митрального клапана) наблюдают увеличение размеров левого предсердия и появление рентгенологических признаков застоя в малом круге кровообращения.

Показания к эхокардиографии при аортальном стенозе (American College of Heart, 1998): – диагностика и оценка степени тяжести аортального стеноза; – оценка размера левого желудочка, функции и/или степени гемодинамических нарушений; – повторное обследование больных с аортальным стенозом с изменяющейся симптоматикой; – оценка изменений гемодинамических изменений и динамической компенсации желудочков у пациенток с диагнозом аортальный стеноз во время беременности; – повторное обследование больных с компенсированным аортальным стенозом и признаками дисфункции или гипертрофии левого желудочка.

Катетеризация правильных участков используется для получения представления о степени компенсации порока – позволяет определить давление в левом предсердии, правом желудочке и легочной артерии. Левосторонняя катетеризация используется для определения степени аортального стеноза путем наблюдения за систолическим градиентом между левым желудочком и аортой.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика необходима с пороками и другими заболеваниями сердца, при которых определяются систолический шум и гипертрофия левого желудочка сердца.

В случае неясной этиологии порока (особенно у детей) в основном исключается врожденный аортальный стеноз. Характерные его проявления — выявление признаков порока в раннем детстве, нередко сочетание с другими врожденными аномалиями развития сердечно-сосудистой системы (незаращение артериального протока, коарктация аорты). Аналогичные проявления наблюдаются и при дефекте межжелудочковой перегородки. Для дифференциации его от аортального стеноза в ряде случаев необходимы катетеризация сердца и вентрикулография, необходимые также для определения показаний к оперативному вмешательству.

У взрослых дифференциальный диагноз чаще всего проводят с идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом, стенозом устья легочного ствола, реже с митральной недостаточностью. Эхокардиография необходима для постановки правильного диагноза.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4