Анестезия в травматологии
1. Анестезия в травматологии Выбор оптимального метода обезболивания при травмах конечностей зависит от общего состояния больного, характера травмы, наличия сопутствующей патологии и ее тяжести, возрастных изменений органов и систем. Важнейшим моментом является определение степени срочности операции. При изолированной травме конечности количество пострадавших, требующих экстренной хирургической помощи, составляет около 5% (открытые и закрытые переломы костей с повреждением крупных сосудов, отрывы сегментов конечностей с сохранением условий для реплантации, травматические вывихи сегментов с признаками ишемии конечности). Следует помнить, что у раненых и пострадавших с некомпенсированной кровопотерей, шоком применение регионарной анестезии может привести к усугублению артериальной гипотензии. Поэтому предпочтительнее, чтобы они использовали общий наркоз с искусственной вентиляцией легких. Этот вид анестезии следует выбирать и при длительных вмешательствах (более 1,5 ч), операциях на различных сегментах тела, при нефизиологическом положении больного (в частности, на животе). Учитывают возрастные особенности, сопутствующую патологию, синдром «полного желудка», алкогольную интоксикацию у пострадавших с травмами конечностей при общей анестезии по общепринятым правилам. Регионарная анестезия является методом выбора для анестезиологического пособия при плановых травматологических операциях. При его применении важно обращать внимание на тщательную психологическую подготовку и адекватность премедикации. Непосредственную медикаментозную подготовку проводят с применением наркотических и атарактических анальгетиков с целью уменьшения страданий при переходе на операционный стол и во время блокады. В ходе анестезии обеспечивается глубокая седация или медикаментозный сон. С этой целью применяют бензодиазепины (диазепам, феназепам, мидазолам), барбитураты ультракороткого действия, пропофол, этомидат. Применение кетамина с этой целью нежелательно из-за его выраженного галлюциногенного действия. Выбор метода регионарной анестезии во многом зависит от локализации поражения и характера оперативного вмешательства (табл. 1).
Место оперативного вмешательства Отображается уровень блокады нерва Рекомендуемая техника блокировки Операции на ключице Плечевое сплетение и кожные ветви шейного сплетения Межлестничная блокада с добавлением претерминальной блокады надключичного нерва Хирургия плеча Плечевое сплетение, кожные ветви шейного сплетения, межреберно-плечевой нерв Межлестничная блокада с присоединением к ней претерминальной блокады надключичных нервов, межреберно-плечевого нерва Плечо (внутренний и чрескожный остеосинтез плечевой кости, реконструктивно-восстановительные операции на мягких тканях, сосудах, нервах, начиная с уровня плечевого сустава и ниже) Плечевое сплетение, ветви межреберно-плечевого нерва и мышечно-кожный нерв плеча Межлестничная блокада с присоединением ее межреберно-плечевого нерва и блокада плечевого мышечно-кожного нерва Локтевой сустав (различные эндопротезирующие операции), предплечье (все виды остеосинтеза и реконструктивно-восстановительные вмешательства), кисть (при использовании жгута) Плечевое сплетение Надключичная блокада плечевого сплетения или подмышечная блокада плечевого сплетения Кисть (без использования жгута) Стволы локтевого, лучевого и срединного нервов Блокада локтевого, лучевого и срединного нервов на уровне запястья Тазобедренный сустав, проксимальный отдел бедра, коленный сустав (обширные реконструктивно-восстановительные операции с небольшой предсказуемостью продолжительности) Поясничное и крестцовое сплетения Пролонгированная эпидуральная анестезия с катетеризацией эпидурального пространства Тазобедренный сустав, проксимальный и дистальный отделы бедра (продолжительность операции не более 3 часов), более дистальные оперативные вмешательства продолжительностью от 1 до 3 часов Поясничное и крестцовое сплетения Спинальная анестезия Коленный сустав (остеосинтез, различные виды реконструктивно-восстановительных и видеоскопических операций) Нервные стволы поясничного и крестцового сплетений Спинальная анестезия Голень, голеностопный сустав (оперативные вмешательства различного объема и сложности) Стволы бедренного и седалищного нервов Спинальная анестезия Стопа (реконструктивно-восстановительные операции любой сложности) Большеберцовый и общий малоберцовый нервы Спинальная анестезия Стопа (малые и средние операции) Задний большеберцовый, глубокий малоберцовый нерв, подкожный нерв голени, поверхностный малоберцовый нерв Спинальная анестезия Во время операции для репозиции и сопоставления отломков часто требуется хорошая релаксация мышечных масс. Регионарная анестезия обычно приводит к достаточной степени миоплегии. Однако в ряде случаев (сложные переломы бедренной кости у лиц молодого возраста с хорошо развитой мышечной массой) может оказаться необходимым применение миорелаксантов, вынуждающих перейти на комбинированную анестезию. Миоплегия также необходима при длительных травматологических и реконструктивных операциях на верхней конечности и позвоночнике. В первые часы после операции все оперированные на опорно-двигательном аппарате, независимо от применяемого метода анестезии, должны находиться под тщательным наблюдением, так как у них может наблюдаться остаточное действие как общих, так и местных анестетиков.
Хирургические операции в ортопедии связаны с лечением как местных, так и системных заболеваний опорно-двигательного аппарата врожденного и приобретенного характера. Эти заболевания нередко приобретают хроническое течение и отражаются на состоянии различных органов и систем. Многие больные длительное время иммобилизованы и находятся в вынужденном положении. В частности, последствиями травм и заболеваний позвоночника (сколиотическая деформация, спондилоартрит и др.), особенно его грудино-поясничного отдела, являются нарушения функции внешнего дыхания, ухудшение условий работы сердца в связи с изменением анатомии пропорции органов средостения, вторичные изменения гомеостаза вследствие обострения хронической патологии. Часто, больные с тяжелыми врожденными аномалиями развития опорно-двигательного аппарата имеют умственную отсталость. Эмоциональное состояние больных часто подавлено из-за неэффективности предшествующего лечения. Сами хирургические вмешательства характеризуются большим разнообразием. Наиболее травматичными являются реконструктивно-восстановительные операции на позвоночнике, эндопротезирование крупных суставов, трансплантация (реимплантация) комплекса тканей с применением микрохирургической техники. Следующей группой ортопедических операций, несущих в себе высокую степень хирургической агрессии, являются обширные реконструктивно-восстановительные операции на крупных суставах, в том числе эндопротезирование. Около 30 % больных, нуждающихся в подобных операциях, составляют люди пожилого и старческого возраста (В. М. Шаповалов и соавт., 2002), имеющие тяжелую сопутствующую патологию и возрастные изменения основных жизненно важных органов и систем. В то же время операционная травма и интраоперационная кровопотеря (30-50% ОЦК) нередко вызывают обострение имеющихся сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы. На объем кровопотери, который, как правило, всегда значителен, влияет метод и техника оперативного вмешательства, в частности, применение цементных, цементных, гибридных имплантатов с костной пластикой и без нее. Максимальная кровопотеря наблюдается при выполнении бесцементных и ревизионных протезов с костным трансплантатом (до 40% ОЦК и более). Кровопотеря обусловлена наличием большой площади поверхности костной раны и большой полости вокруг шейки стента. Эпидуральная или комбинированная спинально-эпидуральная анестезия считается методом выбора для обезболивания при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Учитывая положение больного на носилках на боку, рекомендуется применение ИВЛ. Для предупреждения развития артериальной гипотензии и падения ударного объема сердца за 10 мин до введения основной дозы местного анестетика можно ввести эфедрин (гутрон) в дозе 5 мг внутривенно. При отсутствии эффекта и нарастании клинических проявлений кардиодепрессивного действия местного анестетика с выраженной тенденцией к артериальной гипотензии применяют капельную инфузию адреномиметиков (эфедрин, дофамин). По окончании операции и разрешении эпидуральной блокады. При эндопротезировании плечевого сустава методом выбора является комбинированная общая анестезия. Использование современного костного цемента на основе метилметакрилата в эндопротезах требует хорошей подготовки и организации всех участников операции. Введение цемента в костную полость (даже при соблюдении всех условий для его приготовления) приводит к развитию «синдрома имплантации костного цемента», который проявляется как местными, так и общими более опасными изменениями в организме. В результате токсического действия остаточного мономера и экзотермической реакции при полимеризации цемента у пациентов может наблюдаться кратковременное падение артериального давления. Продолжительность выделения мономера составляет 15-20 мин. Введению метилметакрилата должно предшествовать увеличение скорости инфузионной терапии. Продолжительность падения артериального давления может быть кратковременной. Однако возможно и критическое снижение, особенно у пациентов с скомпрометированной сердечно-сосудистой системой. Для этого может потребоваться подключение инотропной поддержки, интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. При ортопедических операциях на крупных костях (особенно на бедренной кости, тазобедренном суставе) высока вероятность эмболических осложнений и тромбозов. Таким образом, при операциях на тазобедренном суставе частота тромбоза глубоких вен достигает 60%, а ТЭЛА может развиться в течение 35 дней после операции. Латентную ТЭЛА у больных с тромбозом глубоких вен выявляют с помощью перфузионной сцинтиграфии примерно в 80% случаев. Клинические проявления БП встречаются у 5% больных. Риск эмболии увеличивается при сильных и резких ударах молоточком по кости, что приводит к значительному повышению внутрикостного давления. Это особенно опасно при введении эндопротеза в костный канал. Часто, возникновение трудно объяснимой гипотензии является результатом жировой эмболии. Поэтому одной из важнейших задач, решаемых наркозом, является обеспечение хорошего кровотока, в том числе и в микрососудах, что в основном достигается за счет правильной инфузионно-трансфузионной терапии. Также необходимо проводить системную профилактику тромбоэмболий. При эндовидеоскопических операциях на коленном суставе регионарная анестезия в большинстве случаев достаточно эффективна. При операциях продолжительностью до 1 ч можно применять блокаду бедренного, запирательного и наружного кожного нерва на уровне паховой складки и седалищного нерва на выходе из грушевидной мышцы. При более длительных операциях рекомендуется пролонгированная спинальная или эпидуральная анестезия. В ближайшем послеоперационном периоде для тяжелобольных этой категории особое значение имеют правильный уход, лечебная гимнастика, массаж и другие мероприятия, направленные на профилактику легочных и тромбоэмболических осложнений, улучшение периферического кровообращения и обмена веществ.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4