Вывих запястья

Вывих запястья

Новые методы лечения вывихов костей запястья

Травмы лучезапястного сустава различных видов составляют 24-35% всех травм кисти [1]. При несвоевременной диагностике и неправильном лечении данной патологии нередко возникает стойкое снижение работоспособности, приводящее больных к инвалидности.

Вывихи составляют около 10-11% повреждений костей запястья, приводя к тяжелой дисфункции и серьезным последствиям, если их не удалить полностью [2].

Мы имеем опыт лечения 62 пациентов с вывихами костей запястья в возрасте от 26 до 64 лет. Из них у 37 были свежие вывихи, у 25 — застарелые вывихи.

По нашим наблюдениям, вывихи костей запястья чаще встречаются у мужчин, преимущественно выполняющих тяжелую физическую работу (97% всех больных).

Для возникновения вывиха лучезапястного сустава требуется значительное физическое усилие, которое во многом определяет положение кисти в момент травмы. Такой предрасполагающей позицией является одновременное острое тыльное переразгибание кисти (падение на вытянутую руку с упором на кисть).

Большое практическое значение имеют перилунарные вывихи кисти и полулунные вывихи как наиболее распространенные: 94% от общего числа вывихов костей запястья [2–4].

У наблюдаемых больных наблюдались следующие вывихи костей запястья:

Пожалуй, из всех травм запястья наиболее яркую клиническую картину имеют вывихи. При этом возникает сильная боль в суставе кисти и сильное ограничение движений в нем. В отличие от переломов ладьевидной кости, когда чаще нарушается разгибание кисти, при вывихах в одинаковой степени страдает как сгибание, так и разгибание. Значительно более выражен при вывихах и отеке тыла кисти, особенностью которого является то, что он сохраняется длительное время, практически до вправления вывиха.

Подтвердить и уточнить диагноз можно только после получения рентгеновских снимков. Наиболее показательным является снимок, сделанный в строго боковой проекции, на котором в подавляющем большинстве случаев отчетливо видно нарушение анатомо-топографических взаимоотношений костей запястья. Рентгенография лица также играет роль в диагностике вывихов костей запястья. На рентгенограмме прямой руки могут быть видны изменения конфигурации вывихнутой кости запястья, необычное изображение наложения одной кости на другую, увеличение расстояния между полулунной и ладьевидной костями или смещение всех костей запястья кости запястья, кроме полулунной.

Вывихи в запястном суставе костей очень быстро, через 10-14 дней, переходят в хроническую форму, в отличие от вывихов крупных суставов, которые считаются таковыми через 3-4 недели с момента травмы [5, 6].

Наши наблюдения подтверждают мнения других авторов о низкой эластичности связочного аппарата лучезапястного сустава и трудности достижения необходимой дистракции для вправления вывиха [7, 8].

Для изучения оптимальной величины дистракционных сил использовали предложенный С. П. Введенским, М. Г. Токарем и Л. К. Сенсорный прибор (динамометр) к компрессионно-дистракционному аппарату для измерения тракционных сил. Измерительным устройством служил индикатор часового типа с точностью до 0,01 мм.

Методология исследования заключалась в следующем. После наложения полуколец аппарата Илизарова путем проведения одной иглы через пястные кости, а другой – через дистальные концы лучевой и локтевой костей, полукольца соединяли между собой двумя динамометрами, служившими стяжками тяга. Дистракцию проводили до достижения диастаза между локтевой костью и костями проксимального ряда запястья 2,0-2,5 мм. Силу дистракционных напряжений измеряли отдельно на каждом динамометре, а затем суммировали.

Полученные данные позволили считать дистракцию достаточной при приближении динамометрических показателей к 45-46 кг, а на рентгенограмме в боковой проекции головчатая кость была смещена дистально так, что не мешала вправлению полулунной кости.

Результаты наших исследований подтверждают необходимость использования дистракционных устройств для вправления свежих и застарелых вывихов костей запястья, не устраненных закрытым методом, однако существующие их конструкции не позволяют объективно определить объем дистракции. сустава кисти без рентгенологического контроля.

Разработана методика определения степени растяжения сустава кисти при хирургическом вправлении вывихов костей запястья с помощью реечного дистракционного аппарата оригинальной конструкции (Аттестовано на рационализаторское предложение № La. Объем дистракции контролируется степенью смещения) подвижной платформы аппарата по рельсу, на поверхности которого нанесена шкала с расстояниями между делениями 1,0 мм. Экспериментально показано, что для успешного вправления вывиха дистракция должна достигать 1,0-1,5 см. Эти данные свидетельствуют о том, что для достижения необходимой дистракции лучезапястного сустава требуются значительные физические усилия, что, по-видимому, объясняет, почему вывихи костей запястья очень быстро становятся трудно вправимыми.

Лечение вывихов костей запястья является одним из самых сложных разделов травматологии. Главным условием успеха вправления этих вывихов является хорошее расслабление связочного аппарата кисти, которое находится в прямой зависимости от времени, прошедшего с момента травмы. Если в первые 1-2 дня после травмы сустав можно растянуть без применения каких-либо приспособлений, то в более поздние сроки это становится проблематичным.

Способ вправления зависит от характера вывиха. При свежем перилунарном вывихе после адекватной анестезии при фиксированном предплечье производят тракцию кисти по оси конечности с достаточно выраженным усилием. Вывих вправлен путем прижатия выступающего ряда костей запястья к ладонной поверхности кисти.

При вывихе полулунной кости дистракцию также проводят рукой, при этом хирург прижимает полулунную кость с ладонной стороны обоими пальцами, а ассистент медленно разгибает кисть с последующим быстрым сгибанием.

После вправления вывиха сустав иммобилизуют гипсовой лонгетой в положении сгибания на 140-150° сроком на 4 недели. При перилунарном вывихе гипс меняют через 2 недели, при этом кисть приводят в нейтральное положение. После прекращения иммобилизации больным назначают лечебную физкультуру, массажи и лечебную физкультуру.

К сожалению, только свежие вывихи костей запястья поддаются консервативному вправлению, в то время как при застарелых вывихах, имеющих срок давности более 14 дней с момента травмы, методом выбора является только хирургическое вправление.

В связи с низкой эластичностью связочного аппарата лучезапястного сустава и трудностью достижения степени растяжения, необходимой для вправления вывиха, нами разработан способ одновременной интраоперационной дистракции лучезапястного сустава с открытой репозицией лучезапястного сустава вывихов костей запястья с помощью предложенного нами дистракционного устройства (положительное решение по заявке на полезную модель № 2003115513 от 27.05.2003 г.), в основе которого лежит реечный механизм.

Прибор состоит из стойки с зубчатыми выступами, на поверхность которых нанесена шкала с расстояниями между делениями 1,0 мм; от неподвижной платформы, закрепленной на одном конце рельса, и подвижной платформы, перемещаемой вдоль рельса за счет поворота рукоятки, соединенной с цилиндрическим механизмом, встроенным в подвижную платформу, пазы которого входят в зацепление с зубчатыми выступами рельса. Обе платформы соединены с арками с помощью устройств для фиксации тросов Киршнера.

Суть предлагаемого нами способа дистракции лучезапястного сустава заключается в следующем: под внутрикостной анестезией через дистальные эпиметафизы лучевой и локтевой костей с помощью электродрели вводят тонкую иглу для скелетного вытяжения, проводят вторую иглу через II-V пястные кости несколько дистальнее их оснований. Спицы с натяжением закрепляют в дугах аппарата. В этом случае рекомендуется размещать дуги на ладонной стороне (см рисунок).

Вид дистракционного устройства после наложения на конечность

Отвлечение сустава кисти происходит за счет поворота рукоятки, перемещения подвижной платформы по рельсу, увеличения расстояния между дугами. Величина дистракции определяется степенью смещения тележки вдоль рельса и контролируется нанесенной на нее шкалой. Экспериментально показано, что в большинстве случаев для успешного вправления вывиха костей запястья достаточно дистракции, достигающей 1,0-1,5 см.

После достижения необходимой дистракции производят продольный разрез по тыльной поверхности кисти в направлении от лучевой кости к III пястной кости. Сухожилия разгибателей отводятся крючками в стороны и входят в сустав. С помощью небольшого шпателя и одностороннего крючка низводят полулунную кость, которую после удаления дистракции фиксируют к головчатой ​​кости тонкой проволокой Киршнера, кончик которой оставляют под кожей. Рану ушивают наглухо послойно. Для иммобилизации кисти накладывают гипсовую лонгетную повязку сроком на 1 мес.

Через месяц иглу удаляют, больным проводят парафинотерапию, фонофорез новокаина, лечебную физкультуру.

С помощью описанной выше методики нам удалось исправить такие застарелые вывихи полулунной кости, ранее считавшиеся невправимыми.

Известны отдаленные результаты лечения с применением интраоперационной аппаратной дистракции в сроки от 6 мес до 7 лет у 34 больных, оценка проводилась с учетом восстановления анатомических взаимоотношений костей запястья и функции лучезапястный сустав.

Хорошие отдаленные результаты отмечены у 33 пациентов, так как имело место полное восстановление анатомических отношений в лучезапястном суставе, отсутствовало ограничение движений или имелось незначительное ограничение (до 10°), дегенеративно-дистрофические изменения отсутствовали. Неудовлетворительные отдаленные результаты отмечены только у 1 пациента.

Можно утверждать, что предлагаемый способ одномоментной инструментальной интраоперационной дистракции лучезапястного сустава является достаточно умеренным, что подтверждается практически полным отсутствием в наших наблюдениях макроскопических дегенеративно-дистрофических изменений костей запястья после устранения анатомических изменений

Литература

  1. И. А. Ашкенази Хирургия лучезапястного сустава. М: Медицина; 1990 г.; 352 страницы
  2. Анисимов В. Н. Травмы лучезапястного сустава и их последствия. Дис. … дорогой док наук. Горький; 1982.
  3. Губочкин Н. Г., Шаповалов В. М. Избранные вопросы хирургии кисти. Санкт-Петербург: ООО «Интерлайн»; 2000 г.; 112 страниц
  4. Волкова А. М. Хирургия кисти. Т. 3. Екатеринбург; тысяча девятьсот девяносто шесть; 206 страниц
  5. Ткаченко С. С. Военная травматология и ортопедия. Л: Медицина; 1985 год; 400 сек.
  6. Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия. М: Медицина; 1983 год; 585 стр.
  7. Анисимов В. Н., Кочетков А. Г., Строганов А. Б. Роль связочного аппарата сустава кисти в биомеханике переломов ладьевидной кости запястья и эффективности их лечения. Журнал «Нижегор Мед» 2001; 3:53-57.
  8. Строганов А. Б. Повреждение ладьевидно-лунного сустава. В кн.: Материалы конференции научно-практического характера День науки изд. АН. Борисов. Н. Новгород; 2001 г.; п. 105-106.

“Медикум”

новый научно-практический медицинский журнал, который будет выходить на 2-х языках: русском и английском, в трех формах издания: печатная версия, интернет-версия, CD-версия.

Вывих запястья

Рентгенограмма, КТ, МРТ при вывихе запястья

А) Определения: • Вывих: полное расхождение суставных поверхностей • Подвывих: частичное вычленение сустава • Сложное описание переломовывиха: o Укажите сломанные кости запястья, вставив «сквозь» перед каждой сломанной костью o Укажите переломы в определенном порядке (от лучевой кости до локтевой кости) o Укажите направление дислокации o Укажите вид вывиха o Укажите переломовывих: – Например, трансрадиальный, трансладьевидный дорсальный перилунарный переломо-вывих • Запястные дуги (Gilula): параллельные плавные изогнутые линии: о 1 дуга: проксимальные суставные поверхности проксимального ряда костей запястья o 2 дуга: дистальные суставные поверхности проксимального ряда костей запястья o 3-я дуга: проксимальные поверхности головчатой ​​и крючковидной костей • Уязвимая зона: o Наибольший риск повреждения при перилунарном вывихе имеет группа костей в виде изогнутого тяжа: – Лучевой шиловидный отросток, лучевая талия, головчатая талия, трехгранная кость, шиловидный отросток локтевой кости

1. Общие характеристики: • Наилучшие диагностические критерии: o вид PA: неправильное положение кистевых дуг o Вид сбоку: неправильное соотношение осей луче-полулунной-головчатой ​​кости о Разрыв кортикального слоя одной или нескольких костей запястья: – Важно выявить перелом до и после вправления вывихов • Место нахождения: o Травма малой дуги: чисто связочное повреждение с вовлечением межзапястных перилунарных связок o Травма большого свода: перелом одной или нескольких перилунарных костей запястья ± повреждение связок • Ценность: o Фрагменты переломов варьируются от небольших отрывов до крупных вывихов • Морфология: о Дезорганизация рядов костей запястья в заднепередней и боковой проекциях

(Слева) На рисунке показан вывих средней части запястья. Представляет собой следующую стадию после перилунной дислокации. Вывихнутая головчатая кость давит на полулунную ладонно, но полулунная не полностью вывихнута относительно лучевой кости. (Справа) На боковой рентгенограмме видно среднезапястное вывих, при котором дорсально смещенная головчатая кость смещается проксимально, выталкивая полулунную кость немного вверх. Полулунная не полностью смещена относительно лучевой, но имеется подвывих. (Слева) На рисунке показан вывих полулунной кости, следующая стадия вывиха запястья. По мере того, как вывихнутая головчатая кость перемещается проксимально к лучевой кости, она отталкивает полулунную кость к ладонной стороне. Когда полулунная кость вывихнута, она обычно наклонена на 90° в ладонную сторону. (Справа) Боковая рентгенограмма, показывающая ладонное смещение полулунной кости с дорсальным смещением головчатой ​​кости относительно полулунной кости и ладонным смещением полулунной кости относительно лучевой кости. При вывихе полулунной кости она поворачивается на 90°. (Слева) Пост-передняя рентгенограмма, полученная при отсроченном исследовании после открытой репозиции с внутренней фиксацией дистального конца 5-й пястной кости у пациента с персистирующей болью. Обратите внимание на разрыв в запястных дугах. Полулунная кость имеет треугольное очертание. (Справа) Рентгенограмма того же пациента в боковой проекции показывает ладонный вывих полулунной кости, при этом головчатая кость толкает полулунную кость к ладонной при проксимальном движении. Это исключительно связочное повреждение произошло во время перелома пястной кости, но не было обнаружено при первичном осмотре.

• Проекция PA: o Разрыв ровных контуров кистевых дуг o Лунный полумесяц имеет треугольную форму (выглядит как карамельная кукуруза или кусочек торта) o Вывихи легко остаются незамеченными o Разрыв кортикального слоя кости запястья возле полулунной кости: – Возможны небольшие отрывы костного отростка и отрывные переломы или более крупные переломы тела

• Боковая проекция: o Радиолуно-головчатое смещение: – Ладонная ротация полулунной кости и подвывих или вывих – Остальные кости запястья следуют за головчатой o Окололунный вывих: головчатая кость смещена дорсально, полулунный сустав остается интактным o Срединный вывих: головчатая кость смещена дорсально; полулунная кость смещена в ладонной стороне o Вывих полулунной кости: головчатая кость смещена дорсально, смещена проксимально; полулунная кость смещена в ладонной стороне, поворачивается на 90°, в результате чего образуется «сломанная чашечка»

• Типы сочетанных переломов: о Выраженный распад коркового слоя o Отрывные переломы межзапястных связок o Разделение костных отростков в результате сдавления поверхностей костей запястья в момент костного вывиха (или вправления) o Поперечные или продольные линии перелома: – Наиболее часто: перелом пояса ладьевидной кости

• Осевой вывих перелома: o Кости запястья делятся на две колонки: – Один столбец остается на оси с радиусом – Другая колонна нестабильна, смещена в лучевом или локтевом направлении – Пястные кости двигаются вместе с соответствующими костями запястья – Повреждение нервов и кровеносных сосудов часто

• Синдром большой ладьевидной кости: o Переломы ладьевидной и головчатой ​​шейки с патологической ротацией проксимального фрагмента головчатой ​​кости

• Ладонный перилунный вывих (редко): o PA: симптом группировки запястья возникает из-за перекрытия проксимального и дистального рядов костей запястья o Боковая проекция: головчатая кость слегка смещена в ладонной стороне; дорсальное смещение полулунной кости ± перелом полулунной или ладьевидной кости

3. Рекомендации к просмотру: • Лучший метод визуализации: o Для постановки правильного диагноза требуется реальная рентгенограмма в боковой проекции • Рекомендации протокола: o Изображение до и после вправления для выявления переломов o Следует с осторожностью относиться к результатам исследования: – Если вы заметили сломанную кость запястья, вам следует попытаться найти смещение костей или другие переломы, которые указывают на более сложную травму

4. КТ при вывихе запястья: • Тонкослойная КТ с фронтальным и сагиттальным переформатированием • Подтверждение радиологических симптомов • Помогает идентифицировать небольшие фрагменты перелома

5. МРТ при вывихе запястья: • Подтверждает повреждение собственных связок • Маленькие фрагменты перелома могут быть малозаметными; Интенсивный отек костного мозга может облегчить обнаружение перелома • Крупные переломы: луч слабого сигнала с окружающим отеком спинного мозга

(Слева) Задне-передняя рентгенограмма показывает разрыв в запястных дугах с сильным перекрытием проксимального и дистального рядов запястных бороздок, что приводит к симптому скопления запястной кости. (Справа) Рентгенограмма того же пациента в боковой проекции показывает редкий дорсальный вывих полулунной кости. Головчатая часть смещена проксимально к лороне лучевой кости, как при ладонном вывихе. Такое изображение указывает на тяжелую травму по ладонной поверхности полулунной кишки, не характерную для обычной этиологии, при падении на вытянутую руку. (Слева) На переднезадней рентгенограмме показаны характерные повреждения малой дуги (чисто связочная, красная линия) и большой дуги (костно-связочная, фиолетовая линия). Область, окрашенная в голубой цвет, соответствует уязвимым зонам. (Справа) КТ в переформатированном виде во фронтальной плоскости показывает серьезное повреждение дуги с переломом пояса ладьевидной кости и многооскольчатый перелом проксимальной половины головчатой ​​кости. Отмечается незначительное расширение ладьевидно-лунного промежутка, свидетельствующее о сочетанном повреждении связок. (Слева) Задне-передняя косая рентгенограмма пациента 38 лет после автомобильной аварии показывает значительную деформацию запястной колеи с серповидным фрагментом дистального эпиметафиза лучевой кости и отрывом небольшой культи шиловидного отростка локтевой кости. (Справа) На боковой рентгенограмме того же пациента видно полное дорсальное смещение толстой кишки, в то время как полулунная кишка выровнена по оси с дистальным эпиметафизом толстой кишки. Это соответствует трансрадиальному трансульнарному тыльному перилунарному переломовывиху.

В) Дифференциальная диагностика вывиха запястья:

1. Нестабильность запястья: • Переднезадняя рентгенограмма может не отличаться переломами первой и второй дуг, а также наклоном полулунной кости (рисунок треугольника) • Диагноз подтверждается боковой рентгенограммой; при нестабильности имеется патологическое угловое отклонение костей запястья, но нет истинного вывиха

1. Общие характеристики: • Этиология: o Высокоэнергетическая травма: дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты, спортивная травма, производственная травма: – Кисть/запястье гиперрастяжимы, отклоняются в локтевую сторону с межзапястной супинацией (вращательное движение между проксимальным и дистальным рядами костей запястья) o Окололунная травма: – Повреждение связок/костей возле полулунной кости – Структуры характерно повреждены от лучевой до локтевой кости – Малый урон от дуги: Исключительно связочное повреждение, включая разрыв ладьевидно-лунной связки → большая полулунная связка → полулуно-трикарозная связка с последующим неправильным положением полулунной кости – Повреждение большой арки: Дуга проходит через шиловидный отросток лучевой кости, пояс ладьевидной кости, пояс головчатой ​​кости, тело крючковидной кости, трехгранную кость, шиловидный отросток локтевой кости Травма кости ± разрыв связки Травма приводит к переломо-вывиху спинного мозга Часто: дорсальный перилунарный трансладьевидный перелом-вывих – Навикулярно-полулунный синдром: Возникает в результате прямого удара по тыльной стороне согнутого запястья или падения на вытянутую руку с радиальным разгибанием и отклонением запястья Приводит к переломам ладьевидного пояса и головчатой ​​кости Проксимальный фрагмент головчатой ​​кости поворачивается на 90-180° o Повреждение осевой нагрузки: – обычно возникает в результате действия переднезадней сжимающей силы; взрыв или раздавить повреждение – Травма разделяет запястья на медиальную и латеральную колонны, часто по обе стороны от головчатой ​​кости o Ладонный перилунный вывих: – Возникает в результате гиперэкстензии и супинации – Часто наблюдается в сочетании с переломом полулунной кости

2. Стадия, классификация и классификация вывиха запястья:

• Небольшое повреждение дуги: o I стадия: разрыв ладьевидно-лунной связки с ладьевидно-лунной дивергенцией ± ротационный подвывих; вскрытие пространства Пуарье (зона уязвимости из-за отсутствия связок на ладонной стороне между полулунной и головчатой ​​костями) o Стадия II: тыльный вывих головчатой ​​кости + расхождение полулунных суставов головчатой ​​кости (перилунарный вывих) o III стадия: разрыв полулунно-треугольной связки; полулунная кость отделяется от трехгранной (среднезапястный вывих) o Стадия IV: головчатая кость смещена проксимально; полулунная кость вообще не фиксирована и смещена в ладонной стороне

• Большое повреждение кабеля: o стадия I: трансладьевидный переломо-вывих o Стадия II: транскапитальный, транскапитальный перилунарный переломовывих o III стадия: чрезладьевидный, чресголовчатый, транстрехгранный переломо-вывих

(Слева) Переднезадняя рентгенограмма показывает многооскольчатый перелом пояса ладьевидной кости. Кистевые дуги разорваны, а форма полулунной кости напоминает треугольник. Обратите внимание на ловушки для пальцев, чтобы растянуть запястье и сопоставить осколки. (Справа) Рентгенограмма того же пациента в боковой проекции подтверждает вывих запястья со смещением головчатой ​​кости кзади, толкающей полулунную ладонь. Обратите внимание на небольшой фрагмент перелома головчатой ​​кости. Эта травма была описана как транскапитальный переломо-вывих средней части запястья. (Слева) Задне-передняя рентгенограмма показывает разрыв нормальных дуг запястья и небольшое перекрытие проксимального и дистального рядов запястья. Кроме того, бывают переломы пояска ладьевидной кости и шиловидного отростка локтевой кости. (Справа) Боковая рентгенограмма того же пациента подтверждает дорсальное вывих головчатой ​​кости без изменения положения полулунной лучевой кости. Эта травма классифицируется как трансульнарный дорсальный перилунарный переломо-вывих. (Слева) Задне-передняя рентгенограмма того же пациента показывает восстановление нормальной дуги запястья после вправления вывиха запястья. Переломы ладьевидной и локтевой кости видны сквозь материал шины. (Справа) На боковой рентгенограмме того же пациента после вправления виден дополнительный перелом по тыльной стороне ладьевидной кости. Возможно, это произошло во время первоначальной травмы или во время вправления. Эта травма известна как транслунарный трансладьевидный, транслунарный дорсальный перилунный переломо-вывих.

1. Проявления: • Типичные признаки/симптомы: о Локальная болезненность и боль о Деформация запястья

2. Демография: • Возраст: о молодой • Пол: или М>В • Эпидемиология: o Серьезные травмы дуги (переломо-вывихи) встречаются в два раза чаще, чем мелкие травмы дуги (вывихи запястья) o Частота вывиха запястья обратно пропорциональна тяжести повреждения связок: Перилунарные вывихи являются наиболее распространенными и связаны с минимальным повреждением связок – Лунные вывихи встречаются реже всего и сопровождаются наиболее тяжелым повреждением связок

3. Текущие и прогнозные: • Серьезной проблемой является случай с неустановленной серьезностью ущерба • Даже при адекватной репозиции и заживлении перелома имеются долгосрочные негативные последствия для кисти: о Снижение силы захвата или нестабильность о Ассоциированный остеоартрит

4. Лечение: • Срочное вправление, часто с отвлечением внимания • Закрытая репозиция редко дает удовлетворительные результаты • Внутренняя фиксация: o Открытая репозиция, артроскопическая репозиция и подкожная техника под рентгенологическим контролем могут быть успешными

1. Учитывайте: • Вывихи запястья часто не распознаются в отделениях интенсивной терапии; эти травмы всегда следует подозревать

2. Советы по интерпретации изображений: • Панорамная проекция: осмотр дуг запястья на предмет разрыва • Боковой вид: оценить соотношение луче-лунной-головчатой ​​кости

3. Рекомендации по отчетности: • Соблюдайте правила номенклатуры (например, транслучевой переломовывих, дорсальный перилунарный трансладьевидный вывих)

Ж) Список использованной литературы: 1. Кара А и др.: Хирургическое лечение тыльных перилунарных переломо-вывихов и прогностические факторы. Международная хирургия. 24 (часть А): 57–63, 2015 г 2. Muppavarapu RC и др.: Перилунарные дислокации и переломо-вывихи. Клин рука. 31(3):399-408, 2015 г 3. Sawardeker PJ и др.: Переломы-вывихи запястья: перилунарная травма. Orthop Clin North Am., 44(1):93-106, 2013 г

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector